Home >Documents >Makalah Seminar 6 OMSK Paralisis N VII

Makalah Seminar 6 OMSK Paralisis N VII

Date post:11-Oct-2015
Category:
View:44 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
moduk mtht
Transcript:

Seorang Laki Laki dengan Keluhan Wajah Mencong ke Kanan sejak 6 Bulan LaluKELOMPOK 12

03008238

Teguh Imanuddin E N

03008245

Trinda Paramitha

03009137

Lusiana Jeannette C

03009138

M Evan Ewaldo

03009139

M Agung Santara

03009140

Made Ayu Intan Winayati G

03009141

Malvin Giovanni

03009142

Marco Indrakusuma

03009143

Margo Sebastian Chandra

03009144

Maria Ulfa Noor Alika

03009251

Tasya Rahmani

03009278

Yudha Gautama putra

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 14 Maret 2012 BAB I

PENDAHULUAN

Telinga kita berfungsi sebagai alat pendengaran dan keseimbangan. Fungsi keseimbangan kita adalah lebih mendasar dan lebih penting daripada fungsi pendengaran. Suatu organisme dapat bertahan hidup tanpa pendengaran, tapi tidakdapat bertahan tanpa keseimbangan dengan lingkungannya. Karena itu secara filogenetik, mekanisme keseimbangan sebagai bagian dari orienasi organisme terhadap lingkungan berkembang lebih dahulu dari pendengaran. Telinga mengandung bagian vestibulum dari keseimbangan, namun orientasi kita terhadap lingkungan juga ditentukan oleh kedua mata kita dan alat perasa pada tendon dalam. Jadi telinga adalah organ pendengaran dan keseimbangan.

Reseptor untuk dua modalitas sensorik, pendengaran dan keseimbangan, berada di telinga. Telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam berperan dalam pendengaran. Kanalis semisirkularis, utrikulus dan sakulus telinga berperan dalam keseimbangan. Reseptor di kanalis semisirkularis mendeteksi percepatan rotasi, reseptor di utrikulus mendeteksi percepatan linier dalam arah horizontal dan reseptor di sakulus mendeteksi percepatan linier dalam arah vertical. Reseptoruntuk pendengaran dan keseimbangan adalah sel rambut dan terdapat enam kelompok sel rambut di setiap telinga dalam : satu di masing-masing dari tiga kanalis semisirkularis, satu di utrikulus, satu di sakulus dan satu di koklea.

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke RS dengan keluhan wajah mencong ke kanan sejak 6 bulan terakhir.

Anda adalah seorang dokter umum yang sedang bertugas di unit emergensi tht rumah sakit swasta di Jakarta.Nama

: Tuan Budi

Usia

: 50 tahun

Pendidikan: SMA

Alamat

: Jl. Kampung Melayu, Jakarta Timur

Dari anamnesis didapatkan keluhan:

Wajah mencong ke kanan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluh telinga kiri berair disertai bau tidak enak sejak sekolah dasar. Sering kali keluar cairan dari telinga pada saat pasien batuk pilek atau setiap kemasukan air sehabis berenang. Saat ini pendengaran pada telinga kiri sangat menurun sehingga untuk komunikasi pasien lebih mengandalkan telinga kanan.

Sakit kepala hebat, muntah proyektil dan gangguan keseimbangan tidak dirasakan oleh pasien. Selama ini pasien sering mengobati sendiri dengan obat tetes telinga yang dapat dibeli bebas.

Tidak ada riwayat trauma sebelumnya pada kepala maupun rasa kebas/kesemutan pada kaki dan tangan. Pasien juga tidak merasakan timbulnya bintik-bintik yang berisi cairan pada daerah leher dan wajah (vesikel)

Status generalis:

Keadaan umum dan kesadaran: Sakit sedang, kompos mentis

Tinggi & berat badan

: 170 cm/60 kg

Tanda vital

:

- Suhu

: 38,5 C

Tensi

:140/80mmHg

Pernafasan: 18x/menit

Nadi

: 100x/menit

Kepala

: Lihat status THT

Thorax

: Normal

Abdomen

: Normal

Ekstremitas

: Normal

Pemeriksaan wajah

Pada saat inspeksi wajah pasien asimetris dalam keadaan diam. Sulkus nasolabial kiri mendatar. Ketika pasien diminta mengerutkan dahi, tampak kerutan dahi dan kedua alis mata asimetris, dimana pada sisi kiri lebih rendah.

Tidak dijumpai adanya vesikel di sekitar leher dan wajah pasien.

Status THT

Pada pemeriksaan THT telinga kanan dalam batas normal dan telinga kiri didapatkan liang telinga terisi banyak sekret purulen. Setelah dibersihkan tampak membran timpani hiperemis dan terdapat perforasi marginal. daerah retroaurikuler kanan dan kiri tenang serta tidak nyeri pada penekanan.

Pemeriksaan hidung didapatkan kedua kavum nasi lapang, konka inferior media eutrofi serta tidak didapatkan sekret pada kedua rongga hidung.

Pemeriksaan tenggorok dalam batas normal.

Pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapati pembengkakan.

Pemeriksaan lab:

Hb

: 14 gr/dl

Lekosit

: 14000 uL

Trombosit: 250.000

LED

: 20 ml/jam

Pemeriksaan radiologi mastoid

Kesan : Mastoid kanan pneumatik

Mastoid kiri sklerotik dan tampak bayangan sugestif kolesteatoma

Pemeriksaan fungsi nervus fasialis

Terdapat kelumpuhan nervus fasialis kiri perifer setinggi infra korda dengan fungsi motorik terbaik 70 %.

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama: Tuan Budi

Usia : 50 tahun

Pendidikan: SMA

Alamat: Jalan Kampung Melayu, Jakarta timur

B. Interpretasi Anamnesis

Pada pasien, anamnesis dapat dilakukan secara autoanamnesis karena di dapatkan pasien dianggap mampu mendeskripsikan apa yang ia rasakan, selain itu, kesadaran pasien juga dalam keadaan yang compos mentis.1. Identitas Pasiena. Tingkat Pendidikan PasienPasien berpendidikan hanya sampai SMA, tingkat pendidikannya mungkin menyebabkan ketidaktahuan mengenai masalah kesehatannya sehingga walaupun ia mengeluhakan penyakitnya sejak dahulu, beliau tidak kunjung berobat dan hanya mengobati dirinya dengan tetes telinga yang dijual bebas. Penanganan yang tidak tepat dapat menyebabkan penyakitnya tidak kunjung sembuh dan berlanjut menjadi kronik. b. Tempat Tinggal PasienKemungkinan tempat tinggal pasien di Kampung Melayu dapat menjadi faktor resiko penyebab terjadinya penyakit yang dialami pasien. Misalnya saja faktor kebersihan lingkungan tempat tinggal pasien.

2. Keluhan UtamaKeluhan utama yang membawa pasien datang ke rumah sakit adalah pasien mengeluh mulutnya mencong ke kanan sejak 6 bulan. Kemungkinan mulut Tuan Budi yang mencong ke kanan ini disebabkan oleh kelumpuhan nervus fasialis (N VII). Kelumpuhan N. VII dapat terjadi secara sentral maupun perifer. Kelumpuhan N.VII secara perifer dapat terjadi pada penyakit seperti stroke dan kelumpuhan secara perifer dapat terjadi oleh karena infeksi (misalnya: otitis media supuratif kronis, sindrom Ramsay-Hunt), tumor intrakranial, fraktur pars petrosa os temporal, gangguan pembuluh darah (trombosis arteri carotis, arteri cerebri media), idiopatik (Bells palsy).13. Riwayat Penyakit SekarangRiwayat penyakit sekarang yang didapatkan adalah:

a. Pasien mengeluh telinga kiri berair disertai bau tidak enak sejak masih sekolah dasar dan sering kambuh keluar cairan dari telinga pada saat pasien sakit batuk pilek atau setiap kemasukan air pada sehabis berenang.Keluarnya cairan dari telinga dapat diartikan sebagai otore. Sekret yang sedikit biasanya berasal dari infeksi telinga tengah sedangkan sekret yang mukoid umumnya berasal dari telinga tengah. Sekret yang berbau tidak enak dapat mengindikasikan kemungkinan adanya kolesteatom.1Kemungkinan keadaan infeksi seperti batuk dan pilek dan berenang ini menjadi faktor pencetus terjadinya infeksi penyebab kekambuhan seringnya keluar cairan pada telinga pasien. b. Saat ini pendengaran pada telinga kiri sangat menurun sehingga untuk komunikasi pasien lebih mengandalkan telinga kanan. Pendengaran yang menurun pada telinga kiri menunjukkan pasien mengalami gangguan pendengaran/tuli akibat penyakit yang dialaminya. Gangguan pendengaran terjadi terjadi akibat adanya kelainan di bagian telinga luar, tengah maupun dalam, namun untuk memastikannya diperlukan pemeriksaan lebih lanjut berupa audiometri. c. Sakit kepala hebat, muntah proyektil dan gangguan keseimbangan tidak dirasakan oleh pasien.Tidak adanya sakit kepala hebat, muntah proyektil dan gangguan keseimbangan membuktikan bahwa penyakit yang dialami pasien tidak meluas sampai ke cerebri maupun cerebellum. Anamnesis ini juga dapat menyingkirkan kemungkinan terjadinya kelumpuhan N. VII akibat adanya tumor intrakranial.

d. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya pada kepala maupun rasa kebas/kesemutan pada kaki dan tangan

Tidak adanya riwayat trauma menyingkirkan kemungkinan penyebab kelumpuhan N. VII akibat adanya trauma dan rasa kebas / kesemutan menyingkirkan penyebab kelumpuhan N.VII seperti stroke. Apabila terjadi stroke biasanya dapat terjadi rasa kebas/ kesemutan pada kaki dan tangan.

e. Pasien juga tidak merasakan timbulnya bintik-bintik yang berisi cairan pada daerah leher dan wajah (vesikel).Tidak adanya bintik-bintik yang berisi cairan pada daerah leher dan wajah dapat menyingkirkan kecurigaan awal sindrom Ramsay Hunt sebagai penyebab kelumpuhan N.VII. Sindrom Ramsay Hunt disebabkan oleh virus Herpes zooster yang mengenai wajah. Sindrom Ramsay Hunt umumnya mengenai tempat yang dipersyarafi oleh ganglion genikulatum. Gejala yang umumnya timbul adalah adanya vesikel yang berkelompok pada daerah yang dipersyarafi saraf yang terkena.24. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mengalami otitis media akut sewaktu SD. Hal ini iberdasarkan anamnesis bahwa pasien mengeluhkan telinga kiri berair disertai bau tidak enak sejak masih sekolah dasar. Cairam dari telinga sering kambuh pada saat pasien sakit batuk pilek atau setiap kemasukan air pada sehabis berenang. 5. Riwayat Pengobatan

Selama ini pasien sering mengobati sendiri dengan obat tetes telinga yang dapat dibeli bebas.Banyak ahli yang berpendapat bahwa semua obat tetes yang dijual di pasaran saat ini mengandung antobiotika yang ototoksik. Tuan Budi mengobati sendiri penyakit telinganya dengan obat tetes telinga yang dijual bebas yang kemungkinan besar mengandung antibiotik. Hal ini kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya resistensi terhadap antibiotik dan dapat menjadi penyulit dalam pengobatan Tuan Budi.

C. Anamnesis Tambahan

Agar keadaan pasien yang sebenarnya dapat dipastikan, maka, diperlukan anamnesis tambahan berupa:

1. Identitas

Apa pekerjaan pasien?

Pertanyaan ini penting diajukan karena berhubungan dengan penatalaksanaan yang akan dilakukan sesuai dengan tingkat ekonomi pasien. 2. Riwayat Penyakit Sekarang

Apakah pasien memiliki riwayat penyakit sistemik seperti diabetes? (Hal ini dapat menjadi hal yang memperberat penyakit pasien ataupun dapat menjadi faktor resiko dari penyakit lain seperti otitis media eksterna)

Bagaimana jumlah dari sekret yang dikeluarkan? (Apabila banyak hal ini mengindikasikan suatu proses yang masih akut)

Bagaimana konsistensi dari sekret yang dikeluarkan? (Apabila bersifat mukoid, kemungkinan sekret berasal dari telinga tengah dan apabila terdapat darah perlu dicurigai adanya infeksi akut yang berat atau tumor)

Apakah gangguan pendengaran yang dialami oleh Tuan Budi timbul tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap?

Apakah terdapat otalgia ataupun nyeri pada telinga?

Apakah Tuan Budi pernah mengalami stroke sebelumnya? Apakah Tuan Budi cukup menjaga hygiene telinganya? Sejak kapan Tuan Budi mengalami hipertensi?

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pasien memiliki penyakit telinga yang lain?

Apakah pasien pernah mengalami cacar sebelumnya? (mengindikasikan dapat terjadinya penyakit herpes zooster dikemudian hari saat tua yang dapat menyebabkan terjadinya Sindrom Ramsay Hunt)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah dalam keluarga terdapat penyakit yang sama ? (indikasi adanya infeksi yang menular)5. Riwayat Lingkungan

Apakah banyak orang yang mengalami hal yang sama dengan pasien di sekitar tempat tinggal pasien ? (indikasi adanya infeksi menular ataupun faktor higienitas lingkungan yang buruk)6. Riwayat Kebiasaan

Apakah pasien sering mengorek telinganya terlalu dalam atau membersihkannya dengan lidi? (Mengorek telinga terlalu dalam ataupun dengan benda yang tajam dapat menyebabkan terjadinya infeksi di telinga tersebut)

7. Riwayat Pengobatan

Obat tetes kuping apa yang selama ini Tuan Budi gunakan? Apa kandungannya?

Sebelum berobat ke rumah sakit apakah Tuan Budi pernah menerima pengobatan lain?D. Daftar Masalah dan HipotesisDaftar MasalahDasar MasalahHipotesis Penyakit

Mulut Mencong Anamnesis:

Wajah mencong ke kanan sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit

Pemeriksaan Fisik:

Inspeksi didapatkan wajah pasien asimetris dalam keadaan diam dan ketika diminta untuk mengerutkan dahi tampak kerutan dahi dan kedua alis mata asimetris dimana sisi kiri lebih rendah.

Pemeriksaan Penunjang:

Terdapat kelumpuhan N.VII kiri perifer setinggi infra korda Kelumpuhan N.VII Sentral:

Stroke

Kelumpuhan N.VII Perifer:

Infeksi (otitis media supuratif kronis, Sindrom Ramsay-Hunt)

Tumor intrakranial

Trauma

Gangguan pembuluh darah (mis: a. Carotis media)

Idiopatik (Bells palsy)

Infeksi telingaAnamnesis:

Riwayat otitis medis sejak SD

Riwayat keluar cairan dari telinga (otorea) saat pasien batuk-pilek atau setiap kemasukan air

Terdapat penurunan pendengaran pada telinga kiri

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan sakit sedang

Demam

Telinga kiri didapatkan liang telinga terisi banyak sekret purulen

Membran timpani hiperemis dan terdapat perforasi marginal

Pemeriksaan Penunjang:

Leukositosis

LED meningkat

Ro: Mastoid kiri sklerotik dan tampak bayangan sugestif kolesteatoma

Audiometri mengindikasikan telinga kiri mengalami tuli campuran Otitis Media Supuratif Kronik

Otitis Media Serosa Kronik

Hipertensi Grade IIPemeriksaan Fisik:

TD: 140/80 mmHg Hipertensi Primer

Hipertensi Sekunder

KolesteatomaAnamnesis:

Sekret dari telinga berbau tidak enak sejak SD

Pemeriksaan Penunjang:

Mastoid kiri sklerotik dan tampak bayangan sugestif kolesteatoma Otitis Media Supuratif Kronik

Gangguan Tuba

Trauma sewaktu operasi di telinga tengah

Gangguan PendengaranAnamnesis:

Saat ini pendengaran pada telinga kiri sangat menurunPemeriksaan Penunjang:

Audiometri: Menunjukkan kesan tuli campur Infeksi (Otitis Media Supuratif Kronik)

Trauma

Terpajan Bising

Riwayat pemakaian obat ototoksik

Terapi yang tidak adekuatAnamnesis

Selama ini pasien sering mengobati sendiri dengan obat tetes telinga yang dapat dibeli bebasPenyakit infeksi berlangsung kronis

Otitis Media Supuratif Kronik

Perjalanan N.VII dimulai dari hemisfer cerebri kanan dan kiri. nervus ini akan berjalan kontralateral menuju nukleusnya di antara pons dan MO. Setelah sampai di nukleus nanti akan ada 3 serabut yang berjalan menuju ke daerah wajah khusus untuk daerah dahi N.VII memberikan persarafan bilateral dari ke dua nukleus, jadi secara singkatnya dari hemisfer kanan akan menuju ke nukleus kiri karena saraf ini berjalan kontralateral dan dari hemisfer kiri akan menuju ke nukleus kanan. Lalu dari nukleus kanan akan memberikan persarafan ke dahi kanan dan dahi kiri serta daerah wajah bagian bawah kanan begitu juga sebaliknya dari nukleus kiri akan memberikan persarafan ke dahi kanan dan kiri serta daerah wajah bawah sebelah kiri. sehingga bila ada kerusan pada jalur saraf ini kita bisa tau masalhnya ada di sentra (UMN) atau ada di perifer (LMN). Kalo ada di sentra berarti sebelum sampai di nukleus terjadi kerusakan maka yang rusa hanya daerah wajah bagian bawah sisi kontra lateral dari hemisfer yang rusak. Misalnya hemisfer kanan yang rusak maka persarafan ke nukleus kiri terhenti dan wajah bagian kiri tidak mendapat persarafan tapi masih bisa mengkerutkan dahi karena masih mendapat persarafan dari nukleus kanan. bila kerusan di perifer berarti terjadi setelah nukleus maka kerusakan akan terjadi pada wajah yang artinya tidak bisa mengkerutkan wajah dan juga kelumpuhan pada wajah bagian bawah. Pada kasus ini terjadi kelumpuhan di sisi kiri karenan wajah mencong ke kanan yang artinya otot wajah sebelah kanan lebih kuat dari pada otot wajah bagian bawah sebelah kiri dan pada kasus ini juga terjadi kerusakan di perifer dengan ditemukanya tidak dapat mengerutkan dahi sebelah kiri. 3Perjalanan N.VII di daerah telingga tengahNervus fasialis akan turun menuju kanalis acustikus internus bersama dengan N.VIII. nervus fasialis akan memberikan 3 cabang di daerah ini sebelum memberikan cabang N.VII membentuk ganglion geniculatum lalu baru memberikan cabang ke n.petrosus superfisialis mayor yang akan mempersarafi kelenjar lakrimalis. Setelah itu akan memberikan cabang ke M.stapedius yang berfungsi untuk menahan bila ada suara yang keras sehingga tidak merusak koklea. Dan yang terakhir memberikan cabang pada glandula submandibula (air liur) dan memberikan cabang untuk mempersarafi lidah. Lalu N.VII akan keluar melalui foramen stilomastoid menuju ke daerah wajah bagian anterior.jadi bila terjadi kerusakan pada nervus ini maka akan timbul dampak pada organ2 yang mendapakan persarafan dari saraf ini. 1E. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Keadaan umum & kesadaran : sakit sedang pasien dalam keadaan demam, dan terjadi kelumpuhan pada setengah wajahnya kompos mentis tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada permasalahan di sister saran pusat Tb & bb : 170/60 BMI 20,76 normal Tanda Vital : Suhu : 38,5 (n = 36,5-37,2) demam menandakan adanya infeksi, pada pasien dicurigai adanya OMSK Tensi : 140/80 ( n=: telinga kiriDengan masking

Dengan masking( : telinga kanan

[ : telinga kanan( : telinga kiri

] : telinga kiriHasil pemeriksaaan Audiometri pada pasien:

Pada umumnya, pemeriksaan audiometri digunakan untuk mengetahui jenis tuli, dan derajat ketulian.

Derajat ketulian dapat di hitung dengan:

AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz + AD 4000 Hz

4

Dengan hasil:

0-25 dB : normal

>25 40 dB : tuli ringan

>40 - 55 dB : tuli sedang

>55 - 70 dB : tuli sedang berat

>70 90 dB : tuli berat

>90 dB : tuli sangat berat

Pada pemeriksaan yang telah dilakukan, diketahui bahwa pada telinga kanan memiliki ambang dengar < 25 dB, maka dapat dikatakan bahwa telinga kanan pasien dalam keadaan normal. Pada umumnya keadaan normal ditunjukkan dengan AC-BC yang berhimpit. Dalam hal ini, terdapatnya gap disebabkan karena hantaran AC yang memang berjalan lebih cepat dibanding BC, sehingga terdapat keadaan yang menggambarkan terdapatnya gap antara AC dan BC.5Pada pemeriksaan telinga kiri diketahui bahwa hambatan AC dan BC lebih dari 25 dB dan terdapat gap antara kedua hambatan, hal ini pada umumnya terjadi pada tuli campuran. Gap antara kedua hambatan kira-kira terdapat kurang dari 10 dB, namun, apabila dilihat dari perjalanan penyakit keadaan ini tetap dianggap sebagai tuli campuran, sebab, berdasarkan hipotesis yang diambil tentang adanya OMSK, maka terjadi gangguan di telinga tengah yang memiliki potensi penyebaran kerusakan pada telinga dalam, sehingga juga dapat terjadi kerusakan pada telinga dalam yang dapat menyebabkan kerusakan pada saraf-saraf yang terdapat disitu, sehingga dapat terjadi tuli campuran pada pasien.5c. Pemeriksaan Fungsi Nervus Faciallis

Terdapat kelumpuhan nervus faciallis kiri perifer setinggi infra korda dengan fungsi motorik terbaik 70%.

Kelumpuhan perifer setinggi infra korda menunjukkan bahwa kerusakan pada pasein terjadi setelah percabangan nervus VII ke telinga, sehingga kelumpuhan yang terjadi bersifat lower motor neuron.

Kerusakan setinggi infra korda berarti kerusakan terjadi sebatas infra korda kebawah. Hal ini berarti pada bagian central neuron tidak terjadi kerusakan berarti yang dapat dibuktikan dengan tidak adanya ketidaknormalan pada lidah yang dipersarafi oleh saraf-saraf sebelum terjadi percabangan pada nervus VII. Hal ini juga berarti kerusakan saraf terjadi sebatas infra korda hingga persarafan dibawah infra korda.

Fungsi motorik dapat diperiksa dengan pemeriksaan pada fungsi saraf motorik, tonus, sinkinesis, dan hemispasme. Fungsi motorik dikatakan normal apabila tiap sisi wajah orang normal seluruhnya berjumlah 50% tiap satu sisi wajah. Maka akan mencapai nilai normal apabila memiliki nilai 100% (kedua sisi wajah).1Pasien pada kasus ini memiliki nilai normal 70%, hal ini berarti pasien masih memiliki beberapa nilai normal pada aspek-aspek pemeriksaan pada fungsi motorik. Hal ini juga berarti kerusakan yang terjadi pada pasien belum terlalu parah dan kemungkinan tidak terjadi pada kedua sisi wajah pasien. Keadaan ini dapat dilihat pula dari pasien masih dapat mengerutkan otot dahi yang menunjukkan tonus otot pasien masih bagus hanya saja memang terdapat penurunan pada sisi kiri.1H. Diagnosis

Berdasakan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, kelompok kami menyimpulkan bahwa pasien ini menderita OMSK (Otitis Media Supuratif Externa) tipe maligna dengan komplikasi paralisis N. facialis sinistra, tuli campur sedang berat dan kolesteatoma. Dengan Diagnosa banding Otitis Externa MalignaBerdasarkan anamnesis, didapatkan bahwa wajah Tn. Budi mencong ke kanan sejak 6 bulan yang lalu, kemungkinan besar hal ini bisa terjadi karena terjadi paralisis N. facialis perifer. Kemudian pasien mengeluh adanya cairan yang keluar dari telinga pada saat pasien sakit batuk - pilek atau setiap kemasukan air setiap habis berenang, kelompok kami menduga adanya suatu infeksi yang terjadi di telinga seperti OMSK (Otitis Media Supuratif Externa) dan Otitis Externa Maligna sehingga keluar cairan yang diakibatkan dari infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) serta karena menurunnya higinitas di telinga pada saat berenang. Dan juga pasien mengulah bahwa pendengaran pada telinga kiri sangat menurun sehingga komunikasi pasien lebih mengandalkan telinga kanan, kami menduga hal ini terjadi karenanya adanya suatu infeksi oleh OMSK, Otitis Externa Maligna atau neoplasma sehingga terjadi penurunan pendengaran pada telinga kiri. Tapi pasien juga tidak merasakan adanya sakit kepala hebat, muntah proyektil, dan gangguan keseimbangan sehingga hipotesis neoplasma bisa dihilangkan pada pasien iniBerdasarkan hasil pemeriksaan fisik, pada status generalis didapatkan keadaan umum sakit sedang dan suhu pasien 38,50 C hal ini menunjukan adanya infeksi. Pada pemeriksaan wajah, pada saat inspeksi didapatkan wajah pasien asimetris dalam keadaan diam, sulcus nasolabial kiri mendatar, dan ketika pasien diminta untuk mengerutkan dahi, tampak kerutan dahi dan kedua alis mata asimetris dimana pada sisi kiri lebih rendah, menurut kelompok kami adanya paralisis N. facialis sinistra yang disebabkan oleh infeksi OMSK atau Otits Externa Maligna. Dan pada status THT didapatkan liang telinga kiri terisi banyak sekret purulen dan setelah dibersihkan tampak membran timpani hiperemis dan terdapat perforasi marginal, hal ini memperkuat hipotesis OMSK karena pada OMSK terjadi perforasi marginal dan adanya membran timpani yang hiperemis, sedangkan pada Otitis Externa Maligna tidak terjadi perforasi marginal.6Berdasarkan pemeriksaan penunjang, pada pemeriksaan lab didapatkan peningkatan pada leukosit dan LED, hal ini menunjukan adanya suatu infeksi akut. Pada pemeriksaan radiologi mastoid didapatkan mastoid dextra penumatik, menunjukan adanya udara di mastoid hal ini normal. Pada mastoid sinistra sklerotik dan tampak bayangan sugestif kolesteatoma, hal ini menunjukan adanya kolesteatoma pada mastoid sinistra, karena sifatnya yg bersifat osteolitik maka dapat menginvasi mastoid sehingga terjadi suatu respon sklerotik. Pada pemeriksaan audiometri didapatkan adanya tuli campur sedang berat. Pada pemeriksaan fungsi nervus fasialis didapatkan kelumpuhan nervus facialis sinistra setinggi infra korda dengan fungsi motorik terbaik 70%, hal ini menunjukan bahwa terjadi kerusakan N. facialis dibawah dari percabangan korda timpani.I. Patofisiologi

Otitis media supuratif kronis (OMSK) diawali oleh otitis media akut (OMA) yang rekuren. Pasien sejak sekolah dasar sering mengeluh keluar cairan dari telinga kiri disertai bau tidak enak dimana seing kali keluar cairan tersebut pada saat pasien sakit batuk-pilek atau setiap kemnasukan air sehabis berenang. Hal ini menunjukkan mungkin pasien sering mengalami OMA namun tidak sembuh sempurna. Pada OMA terjadi iritasi dan inflamasi pada mukosa telinga tengah. Respon inflamasi yang terjadi menyebabkan oedem mukosa. Karena tidak sembuh sempurna, inflamasi yang ada terus berlanjut yang akan berakibat pada timbulnya ulkus pada mukosa dan kerusakan jaringan epitel. Tubuh pasien akan berusaha untuk mengatasi infeksi atau inflamasi yang berlangsung dengan cara membentuk jaringan granulasi, yang mana dapat berkembang menjadi polip pada telinga tengah. Siklus inflamasi, ulserasi, infeksi, dan pembentukan jaringan granulasi akan berlanjut, dimana pada hal tersebut akan menghancurkan daerah disekitarnya yang akhirnya menyebabkan komplikasi dari OMSK seperti yang telah terjadi pada pasien yaitu paralisis nervus facialis, mastoid yang sklerotik, dan kemungkinan adanya kolesteatoma.6,7Proses peradangan pada otitis media menyebabkan retraksi dan sobekan pada membrana tympani (khususnya pada bagian marginal) sehingga epitel skuamosa pada membrana tympani menjadi tertanam pada telinga tengah yang nantinya akan berkembang menjadi cholesteatoma. Cholesteatoma akan terus membesar, menimbulkan erosi pada tulang dan merusak jaringan sekitarnya. Ada dua mekanisme terjadinya erosi tulang oleh cholesteatoma yang pada pasien menyebabkan mastoid kirinya sklerotik. Pertama, efek tekanan yang ditimbulkan oleh cholesteatoma akan menyebabkan remodeling tulang. Kedua, aktifitas enzimatik pada tepi cholesteatoma meningkatkan aktifitas osteoklastik, dimana akan sangat meningkatkan kecepatan dari resorpsi tulang. Jumlah enzim osteolitik ini nampaknya meningkat apabila cholesteatomanya terinfeksi.8Inflamasi pada telinga tengah dapat menyebar ke canalis facialis dari tulang temporal (melalui kanal ini berjalan nervus facialis bersama dengan nervus steatoacousticus). Inflamasi akan menyebabkan saraf tersebut terpajan pada edema dan tekanan tinggi sehingga menyebabkan paralisis perifer dimana letak jejasnya ipsilateral dengan daerah wajah yang mengalami paralisis.9 Pada kasus ini OMSK terjadi pada telinga kiri dan kelumpuhan nervus facialis perifernya juga sebelah kiri.

Pada pasien dikarenakan oleh proses inflamasinya telah terjadi perforasi pada membran tympani sehingga hantaran gelombang suara melalui hantaran udara terganggu. Selain itu, proses inflamasi yang telah berlangsung terus-menerus ditambah dengan adanya cholesteatoma yang bersifat destruktif pada jaringan sekitarnya telah merusak sampai area telinga dalam di mana terdapat saraf pendengaran. Kerusakan pada kedua organ pendengaran tersebut menyebabkan pasien menderita tuli campuran.J. Penatalaksanaan

Medikamentosa

1. Terapi konservatif

Pada pasien terdapat banyak sekret purulen maka, pertama, harus dilakukan pembersihan sekret dengan pencucian telinga dengan larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang pengobatan baru dapat dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga. 10 Antibiotik yang dapat digunakan adalah dalam bentuk tetes telinga berupa Ampicilin atau Eritromisin untuk menghindari adanya antibiotik yang bersifat ototoksik.10 Pada pasien diketahui bahwa pasien telah menggunakan obat tetes telinga sebelumnya yang dicurigai mengandung antibiotik, maka, untuk menghindari adanya resistensi terhadap golongan antibiotik tertentu, dilakukan uji kultur untuk mengetahui antibiotik apa yang tepat untuk pasien. Selama menunggu hasil kultur, dapat diberikan antibiotik golongan lain yang kira-kira sesuai dengan bakteri penyebab OMSK, yaitu bakteri gram positif, maka, perlu diberikan juga antibiotik gram positif seperti penggunaan klindamisin untuk penggunaan antibiotik peroral, atau penggunaan siprofloksasin, gentamisin, atau kloramfenikol untuk pemberian antibiotik topikal.Terapi ini diberikan sekitar 1 2 minggu sampai pasien dalam keadaan tenang sehingga dapat dilakukannya terapi pembedahan.

2. Bedah Mastoidektomi Radikal Pembedahan ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau adanya kolesteatoma yang telah meluas. Pada pasien keadaan OMSK yang dialaminya merupakan OMSK maligna aktif, selain itu, telah terjadi perluasan kolesteatom sampai ke mastoid. Dari beberapa kenyataan yang di temukan, maka, pasien merupkan indikasi dilakukannya pembedahan mastoidekstomi radikal.11 Bertujuan untuk mengeradikasi seluruh penyakit di mastoid dan telinga tengah. Di mana rongga mastoid, telinga tengah, dan liang telinga luar digabungkan menjadi satu ruangan sehingga dreinase lebih mudah dan membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intracranial. Kerugian pembedahan ini adalah pasien tidak dapat lagi berenang seumur hidupnya dan pendengaran pasien akan berkurang sekali. Non Medikamentosa

1. Edukasi

Menjaga kebersihan dari oral dan telinganya

Pasien harus menjaga kebersihan dirinya, sebab OMSK merupakan penyakit dengan tingkat rekurensi yang tinggi terutama apabila higienitas pasien tidak terjaga dengan baik. Pasien harus datang teratur untuk control, agar tidak terjadi infeksi kembali

Tidak boleh berenang seumur hidupnya

Hal ini disebabkan karena ini merupakan satu kerugian dari dilakukannya mastoidektomi radikal. Pada saat pembedahan, kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik, sehingga, dinding batas antara telinga luar, telinga tengah, dan tulang mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga ruangan ini akan menjadi satu ruangan. Hal ini akan sangat berbahaya apabila terdapat air yang masuk karena dapat menyebabkan berbagai gangguan dan menyebabkan masuknya fokus infeksi tertentu.

Pasien juga harus diedukasi apabila operasi ini akan menyebabkan pendengarannya berkurang, sehingga dapat menjadi pertimbangan apakah pasien akan menggunakan alat bantu pendengaran atau tidak.

K. Komplikasi

Jalan penyebaran penyakit :

1. Penyebaran hematogan, yaitu melalui osteotromboflebitis

2. Penyebaran melalui erosi tulang misal karena kolesteatoma

3. Penyebaran malalui jalan yang sudah ada, missal : foramen rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimf, duktus endolimf

Klasifikasi komplikasi OMSK menurut Adam

A. Komplikasi di telinga tengah

1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi di telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirintitis supuratif

3. Tuli saraf (sensorineural)

C. Komplikasi di ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hidrosefalus otitis

L. Prognosis Ad vitam : ad Bonam

Karena tidak ada tanda-tanda penurunan kesadaran maupun komplikasi di daerah kranial. Dalam hal ini, permasalahan sementara tidak menyebabkan ancaman gangguan jiwa pada pasien.Ad sanationam : dubia ad malamPenyakit ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi terutama apabila terjadi infeksi ISPA ataupun kebersihan telinga yang buruk.

Ad functionam : dubia ad MalamDalam hal ini, fungsi pendengaran pada pasien tidak akan kembali seperti semula, sebab, tindak pembedahan mastoidektomi radikal dapat menyebabkan penurunan tingkat pendengaran pada pasien yang tidak dapat diperbaiki kecuali penggunaan alat bantu. Namun, kelumpuhan pada nervus faciallis masih dapat diperbaiki karena penyebab kelumpuhan tersebut adalah adanya kolesteatoma, maka, apabila dilakukan pengangkatan kolesteatom, nervus VII dapat bekerja dengan baik kembali.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Telinga TengahTelinga tengah terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis. Telinga tengah terdiri dari cavum tympani, yakni rongga yang terletak langsung di sebelah dalam membran tympani dan recessus epitympanicus. Ke arah depan, telinga tengah berhubungan dengan nasopharynx melalui tuba eustachii. Ke arah posterosuperior cavum tympani berhubungan dengan cellulae mastoidea melalui antrum mastoideus. Cavum tympani dilapisi membran mukosa yang berkesinambungan dengan membran mukosa pelapis tuba eustachii, cellulae mastoidea, dan antrum mastoideum.11Di dalam telinga tengah terdapat:

Ossicula auditoria (maleus, incus, stapes)

Musculus stapedius dan musculus tensor tympani

Chorda tympani, cabang nervus VII

Plexus tympanicus pada promontorium

1.1 Cavum Tympani

Telinga tengah yang berbentuk seperti kotak sempit, memiliki sebuah atap, sebuah dasar, dan empat dinding. Atapnya (dinding tegmental) dibentuk oleh selembar tulang yang tipis, yakni tegmen tympani, yang memisahkan cavum tympani dari dura pada fossa cranii media. Dasarnya (dinding jugular) dibentuk oleh selapis tulang yang memisahkan cavum tympani dari bulbus superior vena jugularis interna.

Dinding lateral dibentuk hampir seluruhnya oleh membrana tympani. Dinding medial atau dinding labirintal memisahkan cavum tympani dari auris interna. Dinding anterior (dinding karotid) memisahkan cavum tympani dari canalis carotid, pada bagian superior dinding ini terdapat ostium pharyngeum tubae auditoriae dan terusan untuk musculus tensor tympani. Dinding posterior (dinding mastoid) dihubungkan dengan antrum mastoideus melalui aditus dan selanjutnya dengan cellulae mastoidea di dalam processus mastoideus.111.2 Tuba Eustachii

Tuba eustachii menghubungkan cavum tympani dengan nasopharynx, muaranya terdapat di bagian belakang meatus nasalis inferior pada cavum nasi. Bagian sepertiga posterior tuba eustachii terdiri dari tulang dan sisanya berupa tulang rawan. Tuba eustachii dilapisi membran mukosa yang ke posterior berhubungan dengan membran cavum tympani dan ke anterior berhubungan dengan membran mukosa nasopharynx.

Tuba eustachii berfungsi sebagai pemerata tekanan dalam telinga tengah dan tekanan udara lingkungan, dan dengan demikian menjamin bahwa membran tympani dapat bergerak secara bebas. Dengan memungkinkan udara memasuki dan meninggalkan cavum tympani, tekanan di kedua sisi membran tympani disamakan.

Arteri-arteri tuba eustachii berasal dari arteri pharyngea ascendens, cabang arteri carotis externa, dan dari arteri meningea media dan arteri canalis pterygoidea, keduanya adalah cabang dari arteri maxillaris. Vena-vena menyalurkan darah dari tuba eustachii ke plexus venous pterygoideus. Saraf-saraf berasal dari plexus tympanicus yang dibentuk oleh serabut nervus cranialis VII dan nervus IX. Tuba eustachii juga menerima serabut dari ganglion pterygoideum.

1.3 Tulang-Tulang Pendengaran (Ossicula Auditori)Tulang-tulang pendengaran yaitu maleus, incus, dan stapes membentuk sebuah rangkaian tulang yang teratur melintang di dalam cavum tympani, dari membrana tympani ke fenestrata vestibuli. Malleus melekat pada membrana tympani, dan stapes menempati fenestrata vestibuli. Incus terdapat di antara dua tulang tersebut dan bersendi dengan keduanya. Ossicula auditoria dilapisi membran mukosa yang juga melapisi cavum tympani.

Bagian superior malleus yang agak membulat, yakni caput mallei terletak di dalam recessus epitympanicus. Collum malei terdapat pada bagian membrana tympani yang kendur, dan manubrium mallei tertanam di dalam membrana tympani dan bergerak bersamanya. Caput mallei bersendi dengan incus, dan tendo musculus tensor tympani berinsersi pada manubrium mallei. Chorda tympani menyilang permukaan medial collum mallei.

Corpus incudis yang besar, terletak di dalam recessus epitympanicus dan di sini bersendi dengan caput mallei. Crus longum incudis bersendi dengan stapes, dan crus breve incudis berhubungan dengan dinding posterior cavum tympani melalui sebuah ligamnetum.

Basis stapedis, tulang pendengaran terkecil, menempati fenestrata vestibuli pada dinding medial cavum tympani. Caput stapedis yang mengarah ke lateral bersendi dengan incus. Malleus berfungsi sebagai pengungkit yang lengan panjangnya terletak pada membrana tympani. Basis stapedis berukuran jauh lebih kecil daripada membran tympani. Akibatnya ialah bahwa gaya getar stapes menjadi sekitar 10 kali gaya getar membran tympani. Maka ossicula auditoria meningkatkan gaya getaran, tapi menurunkan amplitudo getaran yang disalurkan dari membran tympani. Dua otot yang menggerakkan tulang pendengaran adalah musculus tensor tympani dan musculus stapedius.12

B. Fisiologi Pendengaran

Telinga terdiri dari 3 bagian: telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam. Bagian luar dan telinga tengah menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam yang berisi cairan, untuk memperkuat energi suara dalam proses tersebut. Telinga dalam berisi dua sistem sensorik yang berbeda: Koklea, yang mengandung reseptor-reseptor untuk mengubah gelombang suara menjadi impuls-impuls saraf sehingga kita dapat mendengar dan aparatus vestibularis, yang penting untuk sensasi keseimbangan.12Telinga luar terdiri dari auricula, meatus acusticus externus, dan membrana timpani. Auricula adalah suatu lempeng tulang rawan terbungkus kulit, mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke Meatus Acusticus Externus. Pintu masuk ke Meatus Acusticus Externus dijaga oleh rambut-rambut halus. Kulit yang melapisi saluran telinga mengandung kelenjar-kelenjar keringat termodifikasi yang menghasilkan serumen yaitu suatu sekresi lengket yang menangkap partikel-partikel asing yang halus.

Membran timpani, yang teregang menutupi pintu masuk telinga tengah, bergetar sewaktu terkena gelombang suara. Tekanan udara istriahat di kedua sisi mebrana timpani harus setara agar membrana dapat bergerak bebas sewaktu gelombang suara mengenainya. Bagian luar gendang telinga terpajan ke tekanan atmosfer yang mencapainya melalui saluran telinga. Bagian dalam gendang telinga yang berhadapan dengan rongga telinga tengah juga terpajan ke tekanan atmosfer melalui tuba eustachii, yang menghubungkan telinga tengah ke faring. Tuba eustachii dalam keadaan normal tertutup, tetapi dapat dibuat terbuka dengan gerakan menguap, mengunyah, atau menelan. Pembukaan tersebut memungkinkan tekanan udara di dalam telinga tengah menyamakan diri dengan tekanan atmosfer, sehingga tekanan di kedua sisi membran setara.

Telinga tengah memindahkan gerakan bergetar membrana timpani ke cairan di telinga dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yang terdiri dari 3 tulang yang dapat bergerak yaitu maleus, inkus, dan stapes yang berjalan melintasi telinga tengah. Tulang pertama yaitu maleus melekat ke membrana timpani dan tulang terakhir yaitu stapes melekat ke foramen ovale. Foramen ovale adalah pintu masuk ke koklea yang berisi cairan. Ketika membrana timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai-rantai tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan frekuensi gerakan tersebut dari membrana timpani ke foramen ovale.

Beberapa otot halus di telinga tengah berkontraksi secara refleks sebagai respons terhadap suara keras (lebih dari 70 dB), menyebabkan membrana timpani menegang dan pergerakan tulang-tulang di telinga tengah dibatasi. Pengurangan pergerakan struktur-struktur telinga tengah ini menghilangkan transmisi gelombang suara keras ke telinga dalam untuk melindungi pergerakan sensorik yang sangat peka dari kerusakan.

Bagian koklearis telinga dalam yang berbentuk seperti siput adalah suatu sistem tubulus bergelung yang terletak di dalam tulang temporalis. Di seluruh panjangnya, koklea dibagi menjadi tiga kompartemen longitudinal yang berisi cairan. Duktus koklearis yang buntu, yang juga dikenal sebagai skala media, membentuk kompartemen tengah. Saluran ini berjalan di sepanjang bagian tengah koklea, hampir mencapai ujungnya. Kompartemen atas, yakni skala vestibuli mengikuti kontur bagian dalam spiral. Dan skala timpani atau kompartemen bawah mengikuti kontur luar spiral.

Cairan di dalam duktus koklearis disebut endolimfe. Skala vestibuli dan skala timpani keduanya mengandung cairan yang sedikit berbeda yaitu perilimfe. Daerah di luar ujung duktus koklearis tempat cairan di kompartemen atas dan bawah berhubungan dengan helikotrema. Skala vestibuli disekat dari rongga telinga tengah oleh foramen ovale. Membrana vestibularis yang tipis memisahkan duktus koklearis dari skala vestibuli. Membrana basilaris membentuk lantai duktus koklearis, memisahkannya dari skala timpani. Membrana basilaris sangat penting karena mengandung organ corti.

Organ corti di seluruh panjangnya mengandung sel-sel rambut yang merupakan reseptor untuk suara. Sel-sel rambut menghasilkan sinyal saraf jika rambut di permukaannnya secara mekanis mengalami perubahan bentuk berkaitan dengan gerakan cairan di telinga dalam. Rambut-rambut ini secara mekanis terletak di dalam membrana tektorial yaitu suatu tonjolan mirip tenda rumah yang menggantung di atas sepanjang organ corti.

Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap foramen ovale menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan foramen ovale menonjol ke dalam yaitu perubahan posisi jendela bundar dan defleksi membrana basilaris. Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di kompartemen atas kemudian mengelilingi helikotrema, dan ke kompartemen bawah tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar ke dalam rongga telinga tengah untuk mengompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan menarik foramen ovale ke luar ke arah telinga tengah, perilimfe mengalir ke arah berlawanan mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam. Jalur ini tidak menyebabkan timbulnya persepsi suara tetapi hanya menghamburkan tekanan.

Sel-sel rambut adalah sel-sel reseptor khusus yang berkomunikasi melalui sinaps kimiawi dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius. Depolarisasi sel-sel rambut meningkatkan kecepatan pengeluaran zat perantara mereka, yang menaikkan kecepatan potensial aksi di serat-serat aferen. Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi.

Dengan demikian telinga mengubah gelombang suara di udara menjadi gerakan-gerakan berosilasi membrana basilaris yang membengkokan pergerakan maju-mundur rambut-rambut di sel reseptor. Perubahan bentuk mekanis rambut-rambut tersebut menyebabkan pembukaan dan penutupan saluran di sel reseptor, yang menimbulkan perubahan potensial berjenjang di sel reseptor, sehingga mengakibatkan perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. Dengan cara ini, gelombang suara diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang dapat dipersepsikan oleh otak sebagai sensasi suara.12C. Otitis Media Supuratif Kronik

Definisi

Otitis media supuratif kronik ( OMSK ) ialah radang kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah (otorea) terus-menerus atau hilang timbul, sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah lebih dari 2 bulan.

Epidemiologi

Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang

berkembang.

Patogenesis

Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini(otitis media, OM). Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius iniberfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekananudara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ketelinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa. Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat,seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan selmastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah.Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yangdihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana,menjadi pseudostratifiedrespiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antarasel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yangbersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana. Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah, keadaan tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.

Letak perforasi

Letak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipe / jenis OMSK. Perforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah sebagai berikut : sentral, marginal, atau atik. Oleh karena itu disebut perforasi sentral, marginal atau atik.

1. Perforasi sentral

Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan diseluruh tepi perforasi masih ada sisa membran timpani. Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total.

2. Perforasi marginal

Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sulkus timpanikum. Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.133. Perforasi atik

Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma. Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK :

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.

Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.

Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.

Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.(8)

OMSK dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu :

1.OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna = tipe tumbotimpanal)

Biasanya tipe ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani. Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Tidak terdapat kolesteatoma.

2.OMSK tipe bahaya(tipe tulang = tipe maligna = Tipe atikoantral)

Yang dimaksud dengan OMSK tipe bahaya ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada OMSK tipe bahaya letaknya marginal atau di atik. Kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK denganperforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe bahaya.

Berdasarkan aktivitas sekret yang keluar dibagi 2 :101. OMSK aktif

OMSK aktif ialah OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif. Aktif merujuk pada adanya infeksi dengan pengeluaran secret telinga atau otorrhea akibat perubahan patologi dasar seperti kolesteatomaatau jaringan granulasi.

2.OMSK tenang / inaktif

OMSK tenang / inaktif adalah keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering. Seringkali terdapat gangguan pendengaran. Mungkin terdapat gejala lain seperti vertigo, tinnitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.

Komplikasi OMSK

Komplikasi OMSK terbagi atas:

1. Komplikasi intratemporal (komplikasi ekstrakranial) terdiri dari parese n. fasial dan labirinitis.

2. Komplikasi ekstratemporal (komplikasi intrakranial) terdiri dari abses ekstradural, abses subdural, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak, hidrosefalus otitis.

Pada OMSK walaupun telinga berair sudah lama terjadi telinga tidak merasa sakit, apabila didapati telinga terasa sakit disertai demam, sakit kepala hebat dan kejang menandakan telah terjadi komplikasi ke intrakranial

Penatalaksanaan

Prinsip mendasar penatalaksanaan medis pada OMSK dilakukan aural toilet, yaitu pembersihan telinga dari sekret dan terapi antimikroba topikal, yaitu pemberian tetes telinga antibiotik topikal.

Penatalaksanaan bedah dari OMSK adalah secara operasi mastoidektomi, yang terdiri dari

1. Mastoidektomi sederhana

Bertujuan untuk mengevakuasi penyakit yang hanya terbatas pada rongga mastoid.

2. Mastoidektomi radikal

Bertujuan untuk mengeradikasi seluruh penyakit di mastoid dan telinga tengah, di mana rongga mastoid, telinga tengah, dan liang telinga luar digabungkan menjadi satu ruangan sehingga drainase mudah.

3. Untuk kasus-kasus yang akan dilakukan perbaikan fungsi pendengaran dilakukan timpanoplasti

Otitis Media Supuratif Kronis Tipe Maligna

Definisi

Yang dimaksud dengan OMSK tipe bahaya ialah OMSK yang disertaidengan kolesteatoma. Perforasi biasanya letaknya marginal atau di atik.Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal bisa timbul

Tanda klinis

Mengingat OMSK tipe bahaya seringkali menimbulkan komplikasi yangberbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pastibaru dapat ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK tipe bahaya, yaitu perforasi padamarginal atau pada atik. Tanda ini biasanya merupakan tanda dini dariOMSK tipe bahaya, sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terlihatabses atau fistel retroaurikuler, polip atau jaringan granulasi di liang telingayang berasal dari dalam telinga tengah (sering terlihat di epitimpanum),sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma), atau terlihatbayangan kolesteatoma pada rontgen mastoid.

Gejala klinis

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yangbercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan poliptelinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya.Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membrane. timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus.Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatanpengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atauancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembangkomplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosissinus lateralis.

4. Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbulbiasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau padapenderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karenaperforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalamlabirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.D. Kolesteatoma

Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar.

Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh johanes muller pada tahun 1838 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang ternyata bukan.

Beberapa istilah lain yang diperkenalkan para ahli antara lain adalah keratoma (schucknecht), squamous epiteliosis (barrel, 1958), kolesteatoma (barrel 1958), epidermoid kolesteatoma (friedman 1959), kista epidermoid (ferlito 1970), epidermosis (sumarkin 1988)

Pathogenesis

Banyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang pathogenesis kolesteatoma, antara lain adalah : teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi, dan teori implantasi.

Teori tersebut akan mudah dipahami bisa diperhatikan definisi kolesteatoma menurut Gray (1964) yang mengatakan ; kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah, atau menurut pemahaman penulis kolesteatoma dapat terjadi oleh karena adanya epitel kulit yang terperangkap.

Sebagai mana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit (keratinizing stratified squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka/ terpapar dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah cul de sac sehingga apabila terdapat dalam serumen pada di liang telinga dalam waktu yang lama dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma

Klasifikasi

Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis :

1. kolesteatoma congenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membrane timpani utuh tanpa tanda tanda infeksi. Lokasi kolesteatoma biasanya di kavum timpani, daerah petrosus mastoid atau di cerebelloponting angle. Kolesteatoma di cerebelloponting angle sering ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli bedah saraf.

2. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah anak lahir , jenis ini terbagi atas dua:

a. Kolesteatoma akuisial primer

Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane timpani. Kolesteatoma timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrane timpani pars flaksida karena adanya tekanan negative di telinga tengah akibat gangguan tuba (teori invaginasi)

b. Kolesteatoma akuisial sekunder

Kolesteatoma terbentuk setelah adanya perforasi membrane timpani. Kolesteatoma terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membrane timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (teori metaplasi)BAB V

KESIMPULAN

Pada kasus ini pasien mengalami kelumpuhan pada nervus VII perifer yang disebabkan oleh adanya Otitis Media Supuratif Kronik. Pasien telah lama menderita pemyakit ini, yaitu sejak pasien bersekolah di tingkat SD, namun, penyakit ini baru mencapai fase aktif saat ini. Penyakit ini telah menimbulkan beberapa komplikasi lain selain adanya kelumpuhan, yaitu berupa ketulian pada telinga kiri pasien.Ketulian yang dialami pasien merupakan tuli campur yang dapat dilihat pada pemeriksaan audiometri yang telah dilakukan. Gejala ketulian juga diakui pasien pada anamnesis yang menyatakan saat ini pasien lebih mendendengar menggunakan telinga bagian kanannya. Karena kondisi pasien sudah mencapai tahap maligna dengan kolesteatom yang menyebar sampai mastoid, maka, pasien harus dilakukan pembedahan mastoidektomi radikal. DAFTAR PUSTAKA1. Sjarifuddin, Bashiruddin J, Bramantyo B. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (editor). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.p.115-7.2. Gorlin RJ. Penyakit Rongga Mulut. Dalam: Effendi H (editor). Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC; 1997.p. 294.3. Mathias B, Michael F. Nervus kranialis. Duus Diagnosis Topik in Neurologi:Anatomy,Physiology,Signs,Symptoms. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2010 .p. 148-52.

4. Priyana A. Patalogi Klinik untuk Kurikulum Pendidikan Dokter Berbasis Kompetensi. Jakarta: Penerbit Universitas Trisakti; 2007.p. 7-11

5. Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (editor). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.p.19-22.

6. Meyerhoff WL, Kim CS, Paparella MM. Pathology of chronic otitis media. Ann Otoi Rhinoi Laryngoi. Nov-Dec 1978;87(6 Pt 1):749-60.7. Kenna MA. Microbiology of Chronic Suppurative Otitis Media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1988;97 (suppl 131):9-10.

8. Golz A, Goldenberg D, Netzer A, et al. Cholesteatomas associated with ventilation tube insertion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jul 1999;124(7):754-7.

9. Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 25 th ed. Boston: Mc Graw-Hill; 2003.p. 113-5.

10. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (editor). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.p.69-74

11. Moore KL, Agur AMR. Kepala. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002 .p. 403-6.

12. Sherwood L. Sistem saraf Perifer: Divisi Aferen; Indera. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC; 1996 .p. 176-89.13. Parry D. Chronic Supurative Otitis Media. Update at: 13 Oktober 2011. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview. Accessed at: 14 Maret 2012.

.3

Embed Size (px)
Recommended