Top Banner
Fraktur Antebrachii Dekstra Yossie Firmansyah 102010328/ C2 Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No 6, Jakarta 11510 Pendahuluan Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas/ keutuhan tulang. Fraktur merupakan salah satu masalah kedaruratan yang harus segera ditangani. Berbagai musibah dan bencana alam yang terjadi di Indonesia menuntut kita untuk belajar dan mencari tahu lebih dalam tentang penanganan medis bagi para korban. Salah satu masalah yang sering dialami para korban adalah kasus patah tulang, selain luka-luka tentunya. Namun keterbatasan pengetahuan tentang bagaimana menolong korban patah tulang, membuat kita hanya bisa terdiam karena tidak tahu apa yang harus dilakukan.
55

makalah muskuloskeletal

Sep 04, 2015

Download

Documents

yossie

a
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

Fraktur Antebrachii Dekstra

Yossie Firmansyah102010328/ C2MahasiswiFakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No 6, Jakarta 11510

Pendahuluan Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas/ keutuhan tulang. Fraktur merupakan salah satu masalah kedaruratan yang harus segera ditangani. Berbagai musibah dan bencana alam yang terjadi di Indonesia menuntut kita untuk belajar dan mencari tahu lebih dalam tentang penanganan medis bagi para korban.Salah satu masalah yang sering dialami para korban adalah kasus patah tulang, selain luka-luka tentunya. Namun keterbatasan pengetahuan tentang bagaimana menolong korban patah tulang, membuat kita hanya bisa terdiam karena tidak tahu apa yang harus dilakukan. Masalah-masalah fraktur yang banyak terjadi antara lain adalah fraktur pada kaki dan tangan. Misalnya, pada bagian femur dan distal tangan.

AnamnesisPenyakit sistem muskuloskeletal bisa bermanifestasi sebagai: Nyeri (khususnya pada sendi) Deformitas; Pembengkakan Mobilitas berkurang Fungsi menurun (misalnya tak dapat berjalan) Gambaran sistemik seperti ruam atau demam1

1. Data demografi. Data ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis transportasi yang digunakan, dan orang yang terdekat dengan klien.2. Keluhan utama: keterbatasan aktivitas, gangguan sirkulasi, rasa nyeri, dan gangguan neurosensori.3. Riwayat perkembangan. Data ini untuk mengetahui tingkat perkembangan pada neonates, bayi, prasekolah, remaja, dewasa, dan tua.Adakah riwayat kelainan sendi atau tulang sebelumnya? Pernahkah pasien menjalani operasi seperti penggantian sendi?4. Obat-obatan. Tanyakan pada pasien mengenai analgesik, OAINS, kortikosteroid, imunosupresan lain, penisilamin, emas, dan klorokuin.5. Penyelidikan fungsional. Tanyakan secara khusus mengenai gambaran sistemik penyakit seperti demam, penurunan berat badan, ruam.Adakah penyakit genitourinarius atau saluran cerna (misalnya pada sindrom Reiter)?6. Riwayat sosial. Data ini meliputi pendidikan dan pekerjaan. Seseorang yang terpapar terus menerus dengan agent tertentu dalam pekerjaannya, status kesehatannya dipengaruhi.7. Riwayat penyakit keturunan. Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan hubungan genetic yang perlu diidentifikasi (misalnya penyakit diabetes mellitus merupakan predisposisi penyakit sendi degenerative; TBC, arthritis, riketsia, osteomielitis, dll). 8. Riwayat diet (nutrisi). Identifikasi adanya kelebihan berat badan karena kondisi ini dapat mengakibatkan stress pada sendi penyangga tubuh dan predisposisi terjadinya instabilitas ligament, khususnya pada punggung bagian bawah. Kurangnya asupan kalsium dapat menimbulkan fraktur karena adanya dekalsifikasi. Bagaimana menu makan sehari-hari dan konsumsi vitamin A, D, kalsium, serta protein yang merupakan zat untuk menjaga kondisi musculoskeletal.9. Aktivitas kegiatan sehari-hari. Identifikasi pekerjaan pasien dan aktivitasnya sehari-hari. Kebiasaan membawa benda-benda berat yang menimbulkan regangan otot dan trauma lainnya. Kurangnya melakukan aktivitas mengakibatkan tonus otot menurun. Fraktur atau trauma dapat timbul pada olahraga sepak bola dan hoki, sedangkan nyeri sendi tangan dapat timbul akibat olahrga tenis. Penakaian hak sepatu yang terlalu tinggi dapat menimbulkan kontraksi pada tendon achiles dan dapat terjadi dislokasi. Perlu dikaji pula aktivitas hidup sehari-hari, saat ambulasi apakah ada nyeri pada sendi, apakah menggunakan alat bantu (kursi roda, tongkat, walker).10. Riwayat kesehatan masa lalu. Data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tentang adanya efek langsung atau tidak langsung terhadap musculoskeletal (jatuh, infeksi, trauma dan fraktur), cara penanggulangan, dan penyakit (diabetes mellitus).11. Riwayat kesehatan sekarang. Sejak kapan timbul keluhan, apakah ada riwayat trauma. Hal-hal yang menimbulkan gejala. Timbulnya gejala mendadak atau perlahan. Timbul untuk pertama kalinya atau berulang, lokasi, obat yang diminum, dan cara penanggulangan. Perlu ditanyakan pula tentang ada-tidaknya gangguan pada sistem lainnya. Kaji klien mengungkapkan alasan klien memeriksakan diri atau mengunjungi fasilitas kesehatan. keluhan utama pasien dengan gangguan musculoskeletal meliputi:a. Nyeri. Identifikasi lokasi nyeri. Nyeri biasanya berkaitan dengan pembuluh darah, sendi, fasia, atau periosteum. Tentukan kualitas nyeri apakah sakit yang menusuk atau berdenyut. Nyeri berdenyut biasanya berkaitan dengan tulang dan sakit berkaitan dengan otot, sedangkan nyeri yang menusuk berkaitan dengan fraktur atau infeksi tulang. Identifikasi apakah nyeri timbul setelah diberi aktivitas/ gerakan. Nyeri saat bengkak merupakan suatu tanda masalah persendian. Tanyakan kapan nyeri makin meningkat, apakah pagi atau malam hari. Inflamasi pada bursa atau tendon makin meningkat pada malam hari. Tanyakan apakah nyeri hilang saat istirahat. Apakah nyerinya dapat diatasi dengan obat tertentu.b. Kekuatan sendi. Tanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya kekakuan tersebut, dan apakah selalu terjadi kekakuan. Beberpa kondisis seperti spondilitis ankilosis terjadi remisi kekakuan beberapa hari sekali. Bagaimana dengan perubahan suhu dan aktivitas. Suhu dingin dan kurang aktivitas biasanya meningkatkan kekakuan sendi. Suhu panas biasanya menurunkan spasme otot.c. Bengkak. Tanyakan berapa lama terjadi pembengkakan, apakah juga disertai dengan nyeri, karena bangkak dan nyeri sering menyertai cedera pada otot. Penyakit degenerasi sendi sering kali tidak timbul bengkak pada awal serangan, tetapi muncul setelah beberapa minggu terjadi nyeri. Dengan istirahat dan meninggikan bagian tubuh, ada yang dipasang gips. Identifikasi apakah ada panas atau kemerahan karena tanda tersebut menujukkan adanya inflamasi, infeksi, atau cedera.d. Deformitas dan imobilitas. Tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau bertahap, apakah menimbulkan keterbatasan gerak. Apakah semakin membururk dengan aktivitas, apakah dengan posisi tertentu makin memburuk. Apakah klien menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, dll).e. Perubahan sensori. Tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh tertentu. Apakah menurunnya rada atau sensasi tersebut berkaitan dengan nyeri. Penekanan pada saraf dan pembuluh darah akibat bengkak, tumor atau fraktur dapat menyebabkan menurunnya sensasi.2Pemeriksaan fisikKeadaan umum dan kesadaran, keadaan integument (kulit dan kuku), kardiovaskular (hipertensi dan takikardia), neurologis (spasme otot dan kebas/ kesemutan), keadaan ekstremitas, dan hematologi.Observasi/ temukanLetak frakturNyeri, nyeri tekan, edemaKulit terbuka atau utuhWarna dan suhu tubuh disekitar jaringanAdanya denyutan distal pada daerah patah tulangKebas, kesemutanPendarahan, hematomaKeterbatasan, keterbatasan mobilitasPosisi ekstremitas abnormalTanda-tanda syok: hipotensi, takikardia3Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara sistematis untuk menghindari kesalahan. Jika mungkin, gunakan ruangan yang cukup luas sehingga pasien dapat bergerak bebas saat pemeriksaan gerakan atau berjalan. Teknik inspeksi dan palpasi dilakukan untuk mengevaluasi integritas tulang, postur tubuh, fungsi sendi, kekuatan otot, cara berjalan, dan kemampuan pasien melakukan aktivitas hidup sehari-hari.Dasar pengkajian adalah perbandingan simetris bagian tubuh. kedalaman pengkajian bergantung pada keluhan fisik pasien dan riwayat kesehatan dan semua petunjuk fisik yang ditemukan. Pemeriksa harus melakukan eksplorasi lebih jauh. Hasil pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dengan cermat dan informasi tersebut diberitahukan kepada dokter yang akan menentukan diagnosis dan penatalaksanaan lebih lanjut.Pengkajian skeletal tubuhHal-hal yang perlu dikaji pada skelet tubuh, yaitu:1. Adanya deformitas dan ketidaksejajaran yang dapat disebabkan oleh penyakit sendi.2. Pertumbuhan tulang abnormal. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya tumor tulang.3. Pemendekan ekstremitas, amputasi, dan bagian tubuh yang tidak sejajar secara anatomis.4. Angulasi abnormal pada tulang panjang, gerakan pada titik bukan sendi, teraba krepitus pada titik gerakan abnormal, menunjukkan adanya patah tulang.Periksa tanganLakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, kelainan kuku, nyeri tekan sendi (termasuk menekan lembut di sekitar sendi MCP), dan pembengkakan.Cari pengecilan otot (misalnya tonjolan tenar atau hipotenar) dan fasikulasi. Periksa gerak: fleksi, ekstensi, aduksi, dan oposisi ibu jari. Periksa fleksi, ekstensi, aduksi, dan abduksi jari tangan. Kepalkan tangan dan lakukan gerak mencubit. Periksa fungsi tangan pasien (misalnya menulis dan mengancingkan pakaian).Periksa pergelangan tanganLakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, bengkakan, dan nyeri tekan. Periksa gerak fleksi, ekstensi, deviasi ulnaris, dan deviasi radialis.Periksa sikuLakukan inspeksi untuk mencari deformitas. Periksa gerak fleksi, ekstensi, pronasi dan sejenisnya.Pengkajian sistem persendianPengkajian sistem persendian dengan pemeriksaan luas gerakan sendi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan.

Penyebab deformitas sendiKontraktur (pemendekan struktur sekitar sendi)Dislokasi (lepasnya permukaan sendi)Subluksasi (lepasnya sebagian permukaan sendi)Disrupsi struktur sekitar sendi

Sumber: Klien gangguan sistem musculoskeletal: seri asuhan keperawatan hal 202Pemeriksaan sendi menggunakan alat goniometer, yaitu busur derajat yang dirancang khusus untuk evaluasi gerak sendi. 1. Jika sendi diekstensi maksimal namun masih ada sisa fleksi, luas gerakan ini dianggap terbatas. Keterbatasan ini dapat disebabkan oleh deformitas skeletal, patologik sendi, kontraktur otot dan tendon sekitarnya.2. Jika gerakan sendi mengalami gangguan atau nyerim harus diperiksa adanya kelebihan cairan dalam kapsulnya (efusi), pembengkakan, dan inflamasi. Tempat yang paling sering terjadi efusi adalah pada lutut.Palpasi sendi sambil sendi digerakkan secara pasif akan member informasi mengenai integritas sendi. Suara gemelutu dapat menunjukkan adanya ligament yang tergelincir di antara tonjolan tulang. Pengkajian sistem ototPengkajian sistem otot meliputi kemampuan mengubah posisi, kekuatan dan koordinasi otot, serta ukuran masing-masing otot. Kelemahan sekelompok otot menunjukkan berbagai kondisi seoeru polineuropati, gangguan elektrolit, miastenia grafis, poliomyelitis, dan distrofi otot.Palpasi otot dilakukan ketika ekstremitas rileks dan digerakkan secara pasif, tonus otot akan terasa. Kekuatan otot dapat diukur dengan meminta pasien menggerakkan ekstremitas dengan atau tanpa tahanan. Misalnya, otot bisep yang diuji dengan meminta klien meluruskan lengan sepenuhnya, kemudian fleksikan lengan melawan tahanan yang diberikan oleh perawat.Lingkar ekstremitas harus diukur untuk memantau pertambahan ukuran akibat edema atau pendarahan, penurunan ukuran akibat atrofi, dan dibandingkan ekstremitas yang sehat. Pengukuran otot dilakukan di lingkaran terbesar ekstremitas, pada lokasi yang sama, pada posisi yang sama, dan otot dalam keadaan istirahat.Kotak Gradasi ukuran kekuatan otot

0 zeroTidak ada kontraksi saat palpasi, paralisis

1 traceTerasa adanya kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan

2 poorDengan bentuan atau menyangga sendi dapat melakukan gerakan sendi (range of motion, ROM) secara penuh

3 fairDapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara penuh dengan melawan gravitasi, tetapi tidak dapat melawan tahanan

4 goodDapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara penuh dan dapat melawan tahanan yang sedang.

5 normalDapat melakukan gerakan sendi (ROM) secara penuh dan dapat melawan gravitasi dan tahanan

Sumber: Klien gangguan sistem musculoskeletal: seri asuhan keperawatan hal 212

Pemeriksaan diagnostic/ penunjangRontgen untuk mengetahui lokasi dan luas cedera, CT scan, MRI, arteriogram, pemindaian tulang, darah lengkap, kreatinin, dan pemeriksaan laboratorium lengkap untuk persiapan operasi.Pemeriksaan laboratoriumPada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering rendah akibat pendarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P meningkat di dalam darah.UjiNilai Normal DewasaAbnormalitas

Kalsium serum8-10,5 mg/ dl atau 4,5-5,5 mg/lHiperkalsemia: metastase kanker pada tulang, stadium penyembuhan frakturHipokalsemia: osteoporosis, osteomalasia

Fosfor2,5-4,0 mg/ dl dalam serumHiperfosfatemia: fase penyembuhan fraktur, tumor tulang, akromegaliHipofosfatemia: osteomalasia

Alkalin fosfatase30-90 IU/ IMeningkat: metastase kanker pada tulang, osteomalasia, penyakit paget

Laju endap darah (LED)WestergenPria: 0-15 mm/ jamWanita: 0-20 mm/ jamWintrobePria: 0-9 mm/ jamWanita: 0-15 mm/ jamMeningkat: infeksi/ peradangan, karsinoma, kerusakan pada sel

Enzim otot (creatine phospokinase)15-150 IU/ IMeningkat: trauma otot, distrofi otot progesif, efek elektromiografi

LDH (lactate dehidrogenase)60-150 IU/ IMeningkat: nekrosis otot skeletasl, karsinoma, distrofi otot progesif

SGOT (serum glutamic oxalotransminase)10-50 mu/ mlMeningkat: trauma otot skeletal, distrofi otot progesif

Aldolase1,3-8,2 U/ alMeningkat: poliomyelitis dan dermatomiositis, distrofi otot

Sumber: Klien gangguan sistem musculoskeletal: seri asuhan keperawatan hal 232

Pemeriksaan sinar-XPemeriksaan sinar-X penting untuk mengevaluasi kelainan musculoskeletal. Sinar-X menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan perubahan hubungan tulang. Sinar-X multiple diperlukan untuk pengkajian paripurna struktur yang sedang diperiksa. Sinar-X korteks tulamg dapat menunjukkan adanya pelebaran, penyempitan, dan tanda iregularitas. Sinar-X sendi dapat menunjukkan adanya cairan, iregularitas, penyempitan, dan perubahan struktur sendi. Pemeriksaan sinar-X tulang tidak memerlukan persiapan khusus bagi pasien.

Computed tomography (CT scan)Prosedur ini menunjukkan rincian bidang tertentu dari tulang yang sakit dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cedera ligament atau tendon. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya payah tulang di daerah yang sulit dievaluasi, misalnya asetabulum. Pemeriksaan dilakukan dengan atau tanpa zat kontras dan berlangsung sekitar 1 jam.

BiopsySpecimen pada biopsy tulang diambil secara mikroskopik. Ada dua teknik, yaitu tertututp menggunakan jarum dan terbuka dengan insisi. Biopsy dilakukan untuk menentukan struktur dan komposisi tulang, otot, sinovium untuk membantu menentukan penyakit tertentu. Persiapan pasien meliputi pemberian penjelasan tentang prosedur yang digunakan.Perawatan setelah pemeriksaan:1. Observasi pendarahan dan edema. Jika terjadi pendarahan dan edema, beri kompres es.2. Pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri atau tidak nyaman.3. Observasi tanda-tanda vital tiap 2-4 jam.4. Ganti balutan tiap hari, sekaligus observasi tanda infeksi.Elektromiografi (EMG)Pemeriksaan ini member informasi mengenai potensi listrik otot dan sarafnya. Tujuan prosedur ini adalah menentukan setiap abnormalitas fungsi unit. Pasien perlu dijelaskan bahwa prosedur ini dapat menimbulkan rasa tidak nyaman karena jarum electrode masuk ke otot.Perawatan setelah pemeriksaan:1. Beri kompres hangat, dapat membantu mengatasi rasa nyeri.2. Jika terjadi hematoma pada bekas tusukan jarum, beri kompres dingin.AtroskopiArtroskopi merupakan prosedur endoskopis yang memungkinkan pandangan langsung ke dalam sendi. Prosedur ini dilakukan di kamar operasi dalam kondisi steril dan perlu injeksi anestesi local atau anestesi umum. Jarum dengan lubang besar dimasukkan dan sendi diregangkan dengan memasukkan cairan salin. Artroskop kemudian dimasukkan. Struktur sendi, sinovium, dan permukaan sendi dapat dilihat melalui artroskop. Setelah prosedur dilakukan, luka ditutup dengan balutan steril. Sendi dibalut dengan balutan tekan untuk menghindari terjadinya pembengkakan. Jika perlu, kompres dengan es untuk mengurangi edema dan rasa tidak nyaman. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi, hemartrosis, tromboflebitis, bengkak sendi, dan penyembuhan luka yang lama.

Magnetic resonance imaging (MRI)MRI adalah teknik pencitraan khusus yang non-invasif, menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk melihat abnormalitas berupa tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak, seperti otot, tendon, dan tulang rawan. Oleh karena yang digunakan electromagnet, pasien yang mengenakan implant logm, brace, atau pacemaker tidak dapat menjalani pemeriksaan ini.

Ultrasonografi (USG)Prosedur USG dilakukan untuk mendeteksi gangguan pada jaringan lunak (adanya massa, dll). Pemeriksaan USG menggunakan sistem gelombang suara yang menghasilkan gambaran jaringan yang diperiksa.

Angiografi Angiografi pemeriksaan struktur vascular. Arteriografi adalah pemeriksaan sistem arteri. Suatu bahan kontras radiopaque diinjeksikan ke dalam arteri tertentu, dan alirannya difoto dengan sinar-X. prosedur ini sangat bermanfaat untuk mengkaji perfusi arteri dan untuk tingkat amputasi yang dilakukan.

ArtrografiPenyuntikan bahan radiopaque atau udara ke dalam rongga sendi untuk melihat struktur jaringan lunak dan kontur sendi. Sendi diletakkkan dalam kisaran pergerakannya sambil diambil gambar sinar-X serial. Artrogram sangat berguna untuk mengidentifikasi adanya robekan akut atau kronis kapsul sendi atau ligament penyangga lutut, bahu, tumit, pinggul, dan pergelangan tangan. Jika terdapat robekan, bahan kontras akan mengalami kebooran keluar dari sendi dan akan telihat melalui sinar-X. Setelah dilakukan artrogram, sendi diimobilisasi selama 12-14 jam dan diberi balutan tekan elastic.

Artrosentesis (aspirasi sendi)Prosedur ini dilakukan untuk memperoleh cairan synovial untuk keperluan pemeriksaan atau untuk menghilangkan nyeri akibat efusi. Dengan menggunakan teknik asepsis, dokter memasukkan jarum ke dalam sendi dan melakukan aspirasi cairan. Selanjutnya, dipasang balutan steril setelah dilakukan aspirasi.Normalnya, cairan synovial jernih, pucat berwarna sperti jerami, dan volumenya sedikit. Cairan tersebut lalu diperiksa secara makroskopis mengenai volume, warna, kejernihan, dan adanya bekuan musin. Selanjutnya, diperiksa secara mikroskopis untuk memeriksa jumlah sel, mengidentigikasi sel , pewarnaan gram, dan elemen penyusunnya. Pemeriksaan cairan synovial sangat berguna untuk mendiagnosis arthritis rheumatoid, atrofi, inflamasi lain, dan adanya hemartrosis.1,2

Pengertian frakturMenurut definisi, fraktur adalah putusnya kesinambungan suatu tulang, umumnya akibat trauma, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur. Trauma yang cukup untuk menyebabkan fraktura, hampir tak dapat dielakkan menimbukan cedera jaringan lunak. Sehingga untuk penilaian fraktura akut dan rehabilitasi setelah fraktura, maka diperlukan pengetahuan tentang komponen otot, vascular dan neurologi cedera. Lebih lanjut, banyak fraktura akibat trauma hebat, serta evaluasi neurologi, pernapasan, sirkulasi, abdomen dan genitourinarius sering merupakan komponen perawatan lengkap.5Fraktur adalah suatu patahan pada kontunuitas struktur tulang berupa retakan, pengisutan ataupun patahan yang lengkap dengan fragmen tulang bergeser. Fraktur digolongkan sesuai jenis dan arah garis fraktur.4

Klasifikasi fraktur2,5Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis.1. Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan di sekitarFraktur dapat dibagi menjadi: a. Fraktur tertutup (closed/ simple), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, tidak merusak kulit di atasnya.b. Fraktur terbuka (open/ compound/ kompleks/ komplikata) bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit, merusak kulit di atasnya. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat ( R. Gustillo), yaitu: Derajat I:Luka < 1 cmKerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remukFraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringanKontaminasi minimal Derajat II:Laserasi > 1 cmKerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulseFraktur kominutif sedangKontaminasi sedang Derajat III:Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi atas:i. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/ flap/ avulse atau fraktur segmental/ sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.ii. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi massif.iii. Luka pada pembuluh arteri/ saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

2. Berdasarkan bentuk patahan tulanga. Transversal Fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips.b. Spiral Fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak.c. Oblik Fraktur yang memiliki patahan arahanya miring dimana garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.d. Segmental Faktur berdekaran pada satu tulang, ada segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah/e. KominutaFraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang (fragmen multiple).f. GreenstickFraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak lengkap di mana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga periosteum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak-anak di mana tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapat berupa bengkokan tulang di satu sisi dan patahan korteks di sisi lainnya. Tulang dapat juga melengkung tanpa disertai patahan yang nyata (fraktur torus).g. Fraktur Impaksi Fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada di antaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya. Fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis fraktur yang jelas (ada fragmen yang terpendam dalam substansi yang lain).h. Fraktur KompresiDimana tulang itu hancur, umumnya mengenai tulang vertebra.i. Fraktur DepresiFraktur yang fragmen tulangnya terdorong ke dalam (tulang terngkorak dan wajah).j. Fraktur FissuraFraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang berarti, fragmen biasanya tetap ditempatnya setelah tindakan reduksi.

3. Berdasarkan lokasi pada tulang fisis6Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng pertumbuhan, bagian ini relative lemah sehingga strain pada sendi dapat berakibat pemisahan fisis pada anak-anak. Fraktur fisis dapat terjadi akibat jatuh atau cedera traksi. Fraktur fisis juga kebanyakan terjadi karena kecelakaan lalu lintas atau pada saat aktivitas olahrga. Klasifikasi yang paling banyak digunakan untuk cedera atau fraktur fisis adalah klasifikasi fraktur menurut SalterHarris: Tipe I Fraktur melewati lempeng pertumbuhan tanpa termasuk metafisis atau epifisis Terjadi dengan cedera traumatic ringan, paling sering pada fibula distal Prognosis sangat baik setelah dilakukan reduksi tertutup.Tipe II Fraktur meluas melalui sebagian lempeng pertumbuhan,termasuk metafisis. Terjadi sebagai akibat dari trauma berat seperti kecelakaan mobilm jatuh daru papan luncur (radius distal dan humerus proksimal). Prognosis juga sangat baik dengan reduksi tertutup.Tipe III Fraktur longitudinal melalui permukaan artikularis dan epifisis dan kemudian secara transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan. Terjadi selama trauma berat secara moderat (humerus) Prognosis cukup baik meskipun hanya dengan reduksi anatomi.Tipe IV Fraktur melalui epifisis, lempeng pertumbuhan dan terjadi melalui tulang metafisis. Terjadi sebagai alonat dari jatuh, kecelakaan papan perluncur atau sepeda. Reduksi terbuka biasanya penting dan mempunyai risiko gangguan pertumbuhan lanjut yang lebih besar (kerusakan serius).Tipe V Lempeng pertumbuhan mengeras (cedera, remuk) insidens dari gangguan pertumbuhan lanjut adalah tinggi.Untuk lebih jelasnya tentang pembagian atau klasifikasi fraktur dapat dilihat pada gambar berikut ini: Gambar 1. Fraktur Berdasarkan Hubungan Tulang Sumber: http://pertolonganpertamanya.blogspot.com/2009/04/pertolongan-pertama-pada-patah-tulang.htmlGambar 2. Fraktur Berdasarkan Bentuk Patahan Tulang

Sumber:http://dadangoblog.blogspot.com/2011/06/fraktur.html http://dadangoblog.blogspot.com/2011/06/fraktur.html

Gambar 3 Fraktur menurut Salter-HarrisSumber: http://drhasan.wordpress.com/2009/02/01/fraktur-pada-anak/

Working DiagnosisFraktur regio antebrachii dekstraSeperti dalam daerah skeleton lain, fraktura tangan diklasifikasi sebagai terbuka atau tertutup serta oleh jenis dan tempat garis fraktura. Di samping itu, fraktura harus dinamai sebagai intraartikular atau ekstraartikular, jika suatu sendi terlibat. Pada anak yang sedang tumbuh, uraian epifisis mungkin perlu dicakup. Jika fraktura atau dislokasi dicurigai, maka pemeriksaan fisik seharusnya mencakup uraian pembengkakan dan nyeri tekan local, rentang gerakan, keselarasan rotasi dan angulasi serta keadaan neurovascular.Fraktur radius dan ulna distalRadius dan ulna distal sering fraktur bila pasien jatuh di atas ekstremitas atas. Pada anak yang sedang tumbuh, epifisis radius distal mungkin terlokasi. Diagnosis dikonfirmasi dengan rontgenografi, serta reposisi tertutup biasanya mudah dicapai di bawah anestesi blok local atau tanpa anestesi. Gips lengan yang panjang dipasang selama 3 minggu serta gips lengan yang pendek untuk tambahan 3 minggu lagi.51. Apabila kemampuan pronasi dan supinasi ingin dipertahankan pada lengan bawah, reduksi yang mendekati anatomis dari kedua fraktur harus dikerjakan.2. Pada anak-anak dengan kemampuan mereka yang besar untuk tumbuh dan remodeling, beberapa tingkatan perubahan letak dapat diterima.3. Pada orang dewasa, hanya sedikit pemendekan anatomis pada reduksi yang dapat diterima.4. Reduksi terbuka dengan fiksasi internal diindikasikan jika posisi yang baik yang didapat pada reduksi tertutup tidak dapat dipertahankan dengan plester.7 Fraktur radius distal yang paling lazim adalah fraktur Colles, fraktura transversa radius dan ulna distal dengan pergeseran dorsal dan radial fragmen distal. Apeks fraktura terletak volar. Cedera ini paling lazim dalam individu tua. Pemeriksaan menunjukkan nyeri tekan local, pembengkakan, gerakan terbatas, mungkin krepitus dan kompresi nervus medianus. Rontgenogram mengidentifikasi kekacauan permukaan sendi radius. Kebanyakan fraktura radius dan ulna distal dapat diterapi dengan anesti local atau regional serta manipulasi. 5

Differential DiagnosisFrakturdislokasi radius ulna1. Fraktur ulna dengan dislokasi kaput radii (fraktur Montegia).Frakur ulna, terutama jika terjadi di dekat pertemuan segitiga tengah dan sepertiga atas dari diafisis, dapat dipersulit oleh dislkokasi kaput radii. Fraktur ini biasa digolongkan menjadi empat jenis (Bado):Type I : Angulasi ke anterior dari fraktur ulna dan dislokasi ke anterior dari kaput radialType II : Angulasi ke posterior dari fraktur ulna dan dislokasi ke posterior dari kaput radial.Type III: Fraktur metafisis proksimal ulna dan dislokasi ke lateral dari kaput radial. Type IV : Dislokasi ke anterior dari kaput radial dan fraktur kedua radius dan ulna.

Gambar 4: Klasifikasi fraktu MontegiaSumber: http://startreadingfirst.blogspot.com/2010/12/klasifikasi-fraktur-monteggia.htmla. Dislokasi kaput ke anteriorBiomekanisme: Meskipun lesi ini dapat disebabkan oleh kekerasan langsung pada dorsum lengah bawah, ia dapat disebabkan oleh pronasi kuat.Terapi: Reduksi memadai biasanya dapat dicapai dengan manipulasi tertutup pada anak-anak dan kadang-kadang pada orang dewasa. Suatu plaster splint posterior dipasang mulai dari lipat aksiler sampai kaput metacarpal dengan siku difleksikan 130 derajat den lengan bawah dalam midrotasi atau sedikit supinasi.b. Dislokasi kaput radii ke posteriorLesi ini disebabkan oleh kekerasan langsung pada permukaan voler lengan bawah. Terapinya adalah dengan reduksi tertutup. Suatu plaster cast tubuler atau plaster splint posteror yang kuat dipasang dari kaput metacarpal ke aksila dengan siku ekstensi penuh dan lengan bawah dalam midposisi. c. Reduksi terbukaJika reduksi yang tepat dari fraktur dan dislokasi tidak dapat dicapai dengan metode tertutup, reduksi terbuka dengan fiksais interna dan imobilisasi dengan gips sebagai pembantu tulang benar-benar sedang terjadi.

2. Fraktur diafisis radii dengan dislokasi kaput ulnaePada fraktur diafisis radii di dekat pertemuan sepertiga tengah dan sepertiga bawah yang disertai dislokasi kaput ulnae (fraktur Dupuytren, fraktur Galeazi), apeks dari angulasi utama biasanya mengarah ke anterior sedangkan kaput ulnae terletak di bagian voler dari ujung distal radius (angulasi dorsal konveks dengan kaput ulnae terletak posterior terhadapa ujung bawah radius jarang terjadi).a. Reduksi tertutupKesegarisan anatomic sulit untuk dicapai dengan manipulasi tertutup dan sulit untuk dipertahankan dengan gips, tetapi cara-cara ini harus dicoba sebelum melakukan reduksi terbuka.b. Reduksi terbukaBila reduksi anatomic tidak dapat dicapai dengan metode tertutup, maka metode terapi yang dianjurkan adalah reduksi terbuka dari fraktur radius yang baru saja terjadi itu.8Cedera pada daerah pergelangan tangan1. Fraktur CollesSecara klasik fraktur ini terjadi setelah jatuh bertumpu pada tangan yang teregang. Garis fraktur mungkin transversal atau oblik, berkalan melintasi bagian distal os radius, biasanya berada 2,5 cm di sebelah proksimal pergelangan tangan dan fragmen distalnya berpindah ke posterior (deformitas menyerupai garpu bila dilihat dari samping) dan ke radial.8 Fraktur Colles adalah trauma yang sering terjadi pada pergelangan tangan manula yang biasanya mengalami osteoporosis. Seringkali disertai beberapa derajat pemendekan tulang akibat impaksi beberapa bagian komponen.8,9Biasanya terdapat fraktur avulsi styloid ulnaris yang berkaitan pada bagian distal os ulna. Perluasan garis fraktur ke dalam incisura ulnaris dapat menggangu artikulasio radioulnaris distal. Karpus berpindah brsama-sama dengan fragmen distal radius. Prpindahan yang jelas pada tempat fraktur memyebabkan dislokasi artikulasio radioulnaris dan ulnokarpalis distalis, dan robekan fibrokartilago triangularis, kedua ligamentum radioulnaris, dan ligamentum ulnokarpalis volaris.Bila prosessus styloideus ulna tidak fraktur, ligamentum ulnaris kolateris dapat terobek. Kaput ulnae terletak dibagian anterior dari fragmen distal os radius.Komplikasi: gangguan artikulasio radioulnar distal merupakan penyulit yang paling sering terjadi. Cedera langsung pada nervus medianus oleh spikulum tulang tidak sering terjadi. Penekanan saraf oleh pendarahan dan udem atau oleh fragmen tulang yang berpindah tempat sering terjadi dan dapat menyebabkan semua tingakat paralisis motorik dan sensorik. Terapi awal dari fraktur ini dengan imobiliasasi pergelangan tangan dalam sikap fleksi tajam dapat menjadi faktor penting falam memperberat penekanan tersebut.8a. Anestesi untuk reduksi dapat diperoleh dengan melakukan blok hematoma atau blok Bier.b. Untuk reduksi, lakukan traksi longitudinal dengan traksi kontra pada siku. Tingkatan deformitasnya dengan dorsofleksi secara paksa dari pergelangan tangan. Pada posisi hiperekstensi ini, fragmen distal dapat didoring ke arah palmar sampai pada posisi yang sesuai dengan radius proksimal. Kemudian pergelangan tangan difleksikan, dan fragmen distal dari radius dibentuk kea rah palmar dan ulnar untuk mengoreksi angulasi dan perubahan letak radius.c. Bidai lengan pendek yang dibentuk dengan baik atau bidai penjepit gula biasanya adekuat untuk mengurangi ketidaknyamanan pada pasien tua, namun bidai lengan panjang mungkin lebih baik bagi fraktur kominutiva. Bidai harus dibelah untuk mencegah timbulnya iskemia akibat pembengkakan.d. Sekarang tidak dilakukan lagi meletakkan tangan pada fleksi palmar dan deviasi ulnar yang ekstrim; hal ini dapat membantu mempertahankan reduksi, tetapi menyebabkan pergelangan tangan jadi kaku, suatu posisi yang buruk untuk pasien tua.7

2. Fraktur Smith (kebalikan fraktur colles)Pada lesi ini fraktur terjadi pada os radius 1-2,5 cm di atas sendi pergelangan tangan. Lekukan voler yang normal dari bagian bawah os radius lebih menonjol karena apeks angulasi pada tempat fraktur adalah ke posterior. Kaput ulnae menonjol ke arah dorsal, dan mungkin ada gangguan pada artikulasio radioulnaris inferior. Lesi ini harus dibedakan dari frakturdislokasi Barton.Fraktur ini dapat direduksi dengan manipulasi tertutup dan diimobilisasikan dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi. Fraktur yang tidak stabil mungkin memerlukan distraksi skeletal pada saat permulaan. Fraktur yang tidak dapat direduksi secara memadai dengan metode tertutup mungkin memerlukan reduksi terbuka dan bone plating.Biomekanik:Jatuh dengan tangan menahan badan, posis tangan volar fleksi pada pergelangan tangan dan pronasi (jatuh pada punggung tangan)Jatuh pada permukaan tangan sebelah dorsal menyebabkan dislokasi fragmen distal ke arah volarGaris patah transversal, kadang-kadang intraartikularKlasifikasi Thomas1. Type I ekstraartikulat fraktur dengan sudut volar dan displacement dari fragmen distal2. Type II Intraartikular fraktur dengan volar dan displacement ke proksimal dari fragmen distal bersamaan dengan karpal (mirip fraktur Barton).3. Type III Ekstraartikular fraktur dengan volar displascement dari fragmen distal dan karpal (garis fraktur lebih oblik daripada type I). Frakturdislokasi artikulasio radiokarpalisDislokasi artikulasio radiokarpalais tanpa fraktur jarang terjadi. Dislokasi tanpa cedera pada salah satu tulang karpal biasanya disertai fraktur permukaan anterior radius atau ulna. Fraktur kominuta pada bagian distal radius dapat mengenai korteks anterior maupun posterior dan meluas ke dalam sendi pergelangan tangan. Subluksasi karpus dapat terjadi pada saat yang sama. Frakturdislokasi sendi pergelangan tangan yang paling sering terjadi mengenai margo posterior atau anterior dari fasies artikularis radii.1. Frakturdislokasi anterior dari artikulasio radiokarpalis (fraktur Barton) ditandai oleh fraktur margo volaris fasies artikularis karpalis radii. Garis fraktur berjalan kea rah proksimal di dalam bidang koronal dengan arah oblik, sehingga fragmen bebasnya mempunyai konfigurasi berbentuk baji. Karpus pindah ke voler dan proksimal dengan fragmen artikularis. Cedera yang jarang terjadi ini harus dibedakan deri fraktur Smith daengan pemeriksaan rontgenologis.Terapi dengan reduksi tertutup mungkin berhasil, terutama pada kasus-kasus di mana fragmen bebas dari os radius tidak mencakup sebagian besar fasies artikularis. Imobilisasinya dengan plaster cast tubuler yang berjalan dai lipatan fleksi palmnar sempai di atas siku dengan pergelangan tangan dalam fleksi voler dan siku membentuk 90 derajat.2. Frakturdislokasi posterior dari artikulasio radiokarpalis harus dibedakan dari fraktur Colees dengan pemeriksaan rontgenologis. Pada kebanyakan kasus fragmen marginal lebih kecil daripada pada cedera anterior dan sering mencakup aspek medial dimana muskuulus ekstensor polisis longus melintasi bagian distal os radius. Bila reduksinya tidak anatomic, terkoyaknya tendo pada tingkat ini dapat menimbulkan rupture di kemudian hari.Terapinya adalah dengan reduksi manipulative seperti untuk fraktur Colees dan imobilisasi dengan gips sarung tangan yang pas, dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi.8Etiologi fraktur Etiologi fraktur yang dimaksud adalah peristiwa yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur diantaranya peristiwa trauma (kekerasan) dan peristiwa patologis.Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Jatuh dan cedera olahraga adalah penyebab umum fraktur traumatic (misalnya pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter mendadak, konraksi otot ekstrim).Menurut Oswari,; Penyebab fraktur adalah:1. Peristiwa Trauma (kekerasan)a. Kekerasan langsungKekerasan langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya kekerasan itu, misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil, maka tulang akan patah tepat di tempat terjadinya benturan. Patah tulang demikian sering bersifat terbuka, dengan garis patah melintang atau miring.b. Kekerasan tidak langsungKekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam hantaran vector kekerasan. Contoh patah tulang karena kekerasan tidak langsung adalah bila seseorang jatuh dari ketinggian dengan tumit kaki terlebih dahulu. Yang patah selain tulang tumit, terjadi pula patah tulang pada tibia dan kemungkinan pula patah tulang paha dan tulang belakang. Demikian pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai penyangga, dapat menyebabkan patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan bawah.c. Kekerasan akibat tarikan ototKekerasan tarikan otot dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah tulang akibat tarikan otot biasanya jarang terjadi. Contohnya patah tulang akibat tarikan otot adalah patah tulang patella dan olekranon, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi.2. Peristiwa patologisBeberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang lemah. Hal ini disebut fraktur patologis. Fraktur patologis sering terjadi pada lansia yang mengalami osteoporosis, atau individu yang mengalami tumor tulang, infeksi, atau penyakit lain.a. Kelelahan atau stress fraktur (fatique)Fraktur ini terjadi dapat terjadi pada tulang normal pada orang yang melakukan aktivitas/ stress tingkat rendah berulang-ulang pada suatu daerah tulang atau menambah tingkat aktivitas yang lebih berat dari biasanya.Fraktur stress biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, atau permulaan aktivitas fisik yang baru.Tulang akan mengalami perubahan structural akibat pengulangan tekanan pada tempat yang sama, atau peningkatan beban (kekuatan otot) secara tiba-tiba pada suatu daerah tulang (meningkat lebih cepat daripada kekuatan tulang) sehingga akan terjadi retak tulang.Fraktur stress dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respons terhadap peningkatan level aktivitas yang hanya sedikit. Individu yang mengalami fraktur stress harus didorong untuk mengikuti diet sehattulang dan diskrining untuk mengetahui adanya penurunan densitas tulang.10b. Kelemahan tulangFraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal karena lemahnya suatu tulang akibat penyakit infeksi, penyakit metabolisme tulang misalnya osteoporosis, osteogenesis imperfekta, dan tumor pada tulang. neuroblastoma metastatic, sarcoma Ewing, sarcoma osteogenik, cedera katena penggunaan berlebih. Sedikit saja tekanan pada daerah tulang yang rapuh maka akan terjadi fraktur.6Epidemiologi Kejadian terjatuh dan fraktur merupakan persoalan penting kesehatan masyarakat yang terus meningkat. Kecenderungan tulang untuk mengalami fraktur bergantung pada kekuatan tulang itu sendiri dan beratnya trauma yang mengenai tulang tersebut.Distribusi frekuensia. Berdasarkan orangFraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan umur di bawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor. Mobilisasi yang lebih banyak dilakukan oleh laki-laki menjadi penyebab tingginya risiko fraktur. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang berhubungan dengan meningkatnya insidens osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormone pada menopause.Tahun 2001, di Amerika Serikat terdapat lebih dari 135.000 kasus cedera yang disebabkan oleh olahrafa papan selancar dan skuter. Di mana kasus cedera terbanyak adalah fraktur 39% yang sebagian besar penderitanya laki-laki dengan umur di bawah 15 tahun. Di Indonesia, jumlah kasus fraktur yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas 4 kali lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada perempuan.b. Berdasarkan tempat dan waktuDi negara-negara Afrika kasus fraktur lebih banyak terjadi pada wanita karena peristiwa terjatuh berhubungan dengan penyakit osteoporosis. Di kamerun pada tahun 2003, perbandingan insidens fraktur pada kelompok umur 50-64 tahun yaitu pria 4,2 per 100.000 penduduk, wanita 5,4 per 100.000 penduduk.Di Indonesia jumlah kasus fraktur akibat kecelakaan lalu lintas meningkat seiring pesatnya peningkatan jumlah pemakai kendaraan bermotor. Berdasarkan laporan penelitian dari Depkes RI tahun 2000, di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung terdapat penderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas sebanyak 444 orang. Determinan fraktura. Faktor manusiaBeberapa faktor yang berhubungan dengan orang yang mengalami fraktur atau patah tulang antara lain dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, aktivitas olah raga dan massa tulang.Umur Pada kelompok umur muda lebih banyak melakukan aktivitas yang berat daripada kelompok umur tua. Aktiviats yang banyak akan cenderung mengalami kelelahan tulang dan jika ada trauma benturan atau kekerasan, tulang bisa saja patah. Aktivitas masyarakat umur muda di luar rumah cukup tinggi dengan pergerakan yang cepat pula dapat meningkatkan risiko terjadinya benturan atau kecelakaan yang menyebabkan fraktur. Insidens kecelakaan yang menyebabkan fraktur lebih banyak pada kelompok umur muda pada waktu berolahraga, kecelakaan lalu lintas, atau jatuh dari ketinggian. Fraktur ekstremitas atas terjadi sebanyak 75% dari semua fraktur yand didapat oleh anak dan seringnya terjadi saat jatuh dengan tangan terulur.Jenis kelaminLaki-laki umumnya lebih banyak mengalami kecelakaan yang menyebabkan fraktur tiga kali lebih besar daripada perempuan. Pada umumnya laki-laki lebih aktif dan lebih banyak melakukan aktivitas daripada perempuan..Aktivitas olahragaAktivitas yang berat dengan gerakan yang cepat pula dapat menjadi risiko penyebab cedera pada otot dan tulang. Daya tekan pada saat berolahraga seperti hentakan, loncatan atau benturan dapat menyebabkan cedera dan jika hentakan atau benturan yang timbul cukup besar maka dapat mengarah pada fraktur. Setiap tulang yang mendapat tekanan terus menerus di luar kapasitasnya dapat mengalami keretakan tulang. Kebanyakan terjadi pada kaki, misalnya pada pemain sepak bola yang sering mengalami benturan kaki antar pemain.Massa Tulang Massa tulang yang rendah akan cenderung mengalami fraktur daripada tulang yang padat. Dengan sedikit benturan dapat langsung menyebabkan patah tulang karena massa tulang yeng rendah tidak mampu menahan daya dari benturan tersebut. Massa tulang berhubungan dengan gizi tubuh seseorang. Dalam hal ini peran kalsium penting bagi penguatan jaringan tulang. Massa tulang yang maksimal dapat dicapai apabila konsumsi gizi dan vitamin D tercukupi pada masa kanak kanak dan remaja.

b. Faktor Perantara Agent yang menyebabkan fraktur sebenarnya tidak ada karena merupakan peristiwa penyakit tidak menular dan langsung terjadi. Namun bisa dikatakan sebagai suatu perantara utama terjadinya fraktur adalah trauma benturan. Benturan yang keras sudah pasti menyebabkan fraktur karena tulang tidak mampu menahan daya atau tekanan yang ditimbulkan sehingga tulang retak atau langsung patah.

c. Faktor lingkunganFaktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya fraktur dapat berupa kondisi jalan raya, permukaan jalan yang tidak rata atau berlubang, lantai yang licin dapat menyebabkan kecelakaan fraktur akibat terjatuh.Patofisiologi2Menurut Black dan Matassarin serta Patrick dan Woods. Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi pendarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang di bawah periosteum dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cedera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk ke dalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamine pada otot yang ishemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke dalam interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung saraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebakan syndrome compartement.

Trauma langsung dan tak langsung

Fraktur terbuka/ tertutup

Pendarahan/ hematomaEdemaNekrotilk

Gangguan hantaran ke bagian distal

Manifestasi gejala klinis (sindrom kompartemen) pada pengkajian

Fraktur terjadi ketika resistensi tulang untuk melawan tekanan berpindah mengikuti gaya tekanan tersebut.11Fraktur paling sering disebabkan oleh trauma. Hantaman yang keras akibat kecelakaan yang mengenai tulang akan mengakibatkan tulang menjadi patah dan fragmen tulang tidak beraturan atau terjadi discontinuitas di tulang tersebut.Penyebab fraktur dapat bermacam-macam, termasuk (1) dorongan langsung pada tulang; (2) kondisi patologis yang mendasarinya, seperti rakitis, yang mengarah pada fraktur spontan; (3) kontraksi otot yang kuat dan tiba-tiba; dan (4) dorongan tidak langsung (misalnya teroukul benda terbang) dari jarak jauh. Penyebab lainnya adalah penganiayaan anak, neuroblastoma metastatic, sarcoma Ewing, sarcoma osteogenik, osteogenesis imperfekta, defisiensi tembaga, osteomielitis, cedera karene penggunaan berlebih, dan imobilisasi yang mengakibatkan osteoporosis.6

Manifestasi klinisTemuan pengkajian1. Manifestasi klinisa. Lima tanda yang terlihat pada semua jenis fraktur adalah nyeri, denyut nadi, pucat, parestesia, dan paralisis.b. Temuan karakteristik lainnya antara lain deformitas, bengkak, memar, spasme otot, nyeri tekan, nyeri, gangguan sensasi, kehilangan fungsi, mobilitas abnormal, krepitus, syok, atau tidak mau berjalan (pada anak yang lebih kecil).11c. Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatic dan cedera jaringan lunak. Spasme otot dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Pada fraktur stress, nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri.d. Posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami mungkin tampak jelas.e. Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi.f. Ganggguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan saraf. Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktur. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindrom kompartemen walaupun adanya denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.g. Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakkan karena ujung-ujung patahan tulang bergeser satu sama lain.102. Temuan pemeriksaan diagnostic dan laboratoriuma. Pemeriksaan radiografik menyatakan adanya awal cedera dan kemajuan proses penyembuhan sebelumnya. Perbandingan dengan foto ekstremitas lain yang sehat sering digunakan untuk melihat adanya perubahan tak terlihat pada ekstremitas yang sakit.b. Pemeriksaan darah menyatakan perdarahan (penurunan hemoglobin dan hematokrit) dan kerusakan otot (peningkatan aspartat transminase (AST) dan lactic dehidrogenase (LDH).Perubahan fisiologis dan manifestasi klinis akibat frakturPerubahan fisiologisManifestasi klinis

Peningkatan permeabilitas kapilerEdema

Pelepasan histaminPeningkatan edema

Peningkatan aliran darahPeningkatan denyut, jaringan darah

Penekanan ujung sarafNyeri

Peningkatan tekanan jaringanNyeri

Perfusi jaringan menurunaEdema meningkat

Kadar oksigen jaringan menurunPucat

Produksi asam laktat meningkatDenyut tidak pasti, postur tubuh fleksi

Metabolisme anaerobikSianosis

VasodilatasiEdema meningkat

Aliran darah meningkatOtot tegang dan bengkak

Penekanan jaringan meningkatKesemutan, kebas

Edema meningkatParestesia

Iskemia ototNyeri yang hebat

Nekrosis jaringan Paresis

Sumber: Klien gangguan sistem musculoskeletal: seri asuhan keperawatan hal 154

Penatalaksanaan Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Fraktur pada tulang dapat menyebabkan edema jaringan lemak, persarafan ke otot dan sendi terganggu, dislokasi sendi, rupture tendo, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah yang mempersulit penanganannya.Manifestasi klinis meliputi nyeri terus-menerus, hilangnya fungsi (fungsiolaesa), deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan local, dan perubahan warna.Ada empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan untuk menangani fraktur, yaitu:1. Rekognisi, yaitu menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kecelakaan dan selanjutnya di rumah sakit dengan melakukan pengkajian terhadap riwayat kecelakaan, derajat keparahan, jenis kekuatan yang berperan pada peristiwa yang terjadi, serta menentukan kemungkinan adanya fraktur melalui pemeriksaan dan keluhan dari klien.2. Reduksi fraktur (mengembalikan posisi tulang ke posisi anatomis)a. Reduksi terbuka. Dengan pembedahan, memasang alat fiksasi interna (pen, kawat, sekrup, plat, paku dan batangan logam).b. Reduksi tertutup. Ekstremitas dipertahankan dengan gips, traksi, brace, bidai, dan fiksator eksterna.3. Imobilisasi. Setelah direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar hingga terjadi penyatuan. Metode imobilisasi dilakukan dengan fiksasi eksterna dan interna.4. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi:a. Mempertahankan reduksi dan imbolisasib. Meninggikan daerah fraktur untuk meminimalkan pembengkakanc. Memantau status neuromusculard. Mengontrol kecemasan dan nyerie. Latihan isometric dan setting ototf. Kembali ke aktivitas semula secara bertahap 2Tujuan perbaikan frakur adalah:1. Memulihkan susunan tulang (reduksi)2. Mempertahankan reduksi tulang sampai terjadi pemyembuhan 3. Mempertahankan dan memulihkan fungsi ototrangka.Terdapat dua kelompok besar fraktur: fraktur terbuka dan tertutup. Fraktur tertututp tidak berhubungan (communicate) dengan lingkungan eksternal, sedangkan fraktur terbuka berhubungan. Diperlukan klasifikasi lebih lanjut mengenai jenis dan luas fraktur serta cedera jaringan lunak untuk menentukan pilihan terapi terbaik yang ada.Reduksi tertutupFraktur sederhana pada sebuah tulang panjang yang sedikit atau tidak menyebabkan pergeseran tulang dapat diterapi dengan teknik reduksi tertutup. Untuk kenyamanan pasien biasanya dilakukan anestesi umum, tetapi dapat juga dilakukan anestesi spinal atau blok. Fraktur direduksi melalui manipulasi manual, dibantu oleh fluoroskopi, dan dimobilisasi dengan gips.Pin dan gipsKadang-kadang diindikasikan reduksi tertutup pada lengan bawah atau pergelangan tangan dan fraktur yang terjadi memerlukan stabilisasi tambahan dengan pemasangan pin perkutis.TraksiFraktur sederhana yang menyebabkan pergeseran ringan ujung-ujung tulang dan kerusakan jaringan lunak minimal dapat direduksi dan dimobilisasi melalui traksi kulit atau tulang. Traksi tulang memerlukan pemasangan satu atau lebih pin steril ke dalam tulang tulang yang terletak distal dari tempat fraktur. Walaupun mengurangi kemungkinan infeksi yang inheren pada prosedur terbuka, namun teknik traksi memerlukan imobilisasi berkepanjangan dan meningkatkan risiko yang berkaitan dengan tirah baring jangka panjang.

Fiksasi EksternalFiksasi eksternal memberikan stabilisasi yang kaku pada tulang melalui alat-alat eksternal jika bentuk lain imobilisasi, karena berbagai alasan, dianggap tidak sesuai. Teknik ini paling sering digunakan untuk fraktur yang disertai kerusakan jaringan lunak yang cukup banyak. Fiksasi eksternal memungkinkan tungkai dan status luka diawasi secara langsung dan memungkinkan terapi yang agresif dan simultan terhadap cedera tulang dan jaringan lunaknya terhadap kemungkinan infeksi yang timbul.Penyulit utama yang berkaitan dengan fiksasi eksternal adalah infeksi lubang pin, gangguan neurovascular, dan perlambatan penyatuan tulang.Indikasi1. Fraktur terbuka yang parah.2. Fraktur yang disertai luka bakar hebat.3. Fraktur yang memerlukan flap, tandur, atau prosedur rekonstruktif lain.4. Fraktur tertentu yang memerlukan distraksi untuk mempertahankan panjang.5. Pemanjangan anggota badan.6. Artrodesis.7. Fraktur yang terinfeksi atau tidak menyambung.Reduksi Terbuka dan Fiksasi InternalReduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) adalah metode yang luas digunakan untuk terapi fraktur. Metode ini memerlukan reduksi pembedahan terbuka dan pemasangan pin, sekrup, kawat, paku, batang, dan/ atau lempeng untuk mempertahankan reduksi. Perangkat fiksasi internal tersedia dalam berbagai bentuk dan konfigurasi untuk digunakan pada berbagai ukuran tulang dan jenis fraktur.IndikasiIndikasti ORIF meliputi reduksi fraktur yang tidak stabil dan jenis fraktur yang apabila ditangani dengan metode terapi lain, terbukti tidak memberi hasil yang memuaskan. Kelompok yang terakhir adalah fraktur leher femoralis, fraktur lengan bawah distal, dan fraktur intraartikular disertai pergeseran. Indikasi ketiga adalah untuk fraktur avulse mayor disertai oleh gangguan signifikan pada struktur otot tendon.Metode ORIF untuk terapi fraktur memungkinkan ahli bedah melihat secara langsung kerusakan pada struktur-struktur di sekitar fraktur, untuk membersihkan dan memperbaiki tempat fraktur sesuai keperluan dan untuk melakukan penyatuan anatomis fraktur yang kompleks. Selain itu, proses penyembuhan tidak memerlukan imobilisasi berkepanjangan. Kerkurangan ORIF meliputi perlunya anestesi umum dan peningkatan risiko infeksi yang terjadi pada semua prosedur terbuka. Fiksasi pin dan kawat. Untuk fiksasi fraktur kecil di daerah metafisis dan epifisis kaki distal, lengan bawah, dan tangan sering digunakan kawat Kirschner atau pin Steinmann. Keduanya juga dapat digunakan bersama dengan reduksi tertutup fraktur falang dan metacarpal yang mengalami pergeseran. Kawat dan pin dapat dimasukkan secara perkutis di bawah fluoroskopi, atau digunakan bersama dengan perangkat fiksasi lain pada prosedur terbuka.Sekrup. Sekrup kortikal dirancang untuk digunakan pada tulang kortikal dan biasanya berlaur di seluruh panjangnya. Sekrup reticular (cancellous), yang dirancang untuk digunakan pada tulang reticular berongga, memiliki alur yang lebih besar dan alurnya tidak terdapat di seluruh panjangnya. Sekrup maleolar adalah sekrup tipr reticular dengan ujung trefin selftapping. Lempeng. Sekrup dapat digunakan tersendiri atau bersama dengna lempengan/ pelat untuk memfiksasi berbagai jenis fraktur.12

Langkah-langkah penanganan fraktur111. Kaji adanya kerusakan sirkulasi (sianosis, kedinginan, bercak-bercak, penurunan denyut perifer, kulit tampak pucat atau putih, edema tidak dapat disembuhkan dengan elevasi, nyeri, atau kram).2. Kaji adanya kerusakan neurologis (kurangnya sensasi atau gerakan, nyeri atau nyeri tekan, atau kebas dan kesemutan).3. Beri obat analgesic.4. Beri penjelasan penatalaksaan fraktur pada anak dan keluarga.Topic bergantung pada jenis kerusakan dan lokasinya, perbaikan (dengan proses penyusunan kembali atau reduksi) dapat dilakukan dengan menggunakan reduksi terbuka atau tertutup dilanjutkan imobilisasi dengan menggunakan bidai, traksi, atau gips.5. Pertahankan integritas kulit dan cegah kerusakan. Lakukan tindakan yang tepat untuk gips dan perawatannya.6. Cegah komplikasia. Cegah kerusakan sirkulasi dengan pengkajian denyut nadi, warna, dan suhu, serta laporkan segera perubahan yang terjadi.b. Cegah sindrom kompresi saraf dengan menguji fungsi motorik dan sensasi, termasuk gejala-gejala nyeri subjektif, kelemahan muscular, sensasi rasa terbakar, rentang gerak terbatas, dan perubahan sensasi. Perbaiki kesejajaran tubuh untuk menghilangkan tekanan jika tepat, dan informasikan hal tersebut kepada pemberi perawatan kesehatan.c. Cegah sindrom kompartemen dengan pengkajian pada kelemahan otot dan nyeri dari cedera. Deteksi dini adalah penting untuk mencegah kerusakan jaringan.(1) Penyebab sindrom kompartemen antara lain balutan atau gips terlalu ketat, pendarahan, trauma, luka bakar, dan pembedahan.(2) Pengobatannya memerlukan pereda tekanan, yang kadang-kadang memerlukan tindakan faskiotomi.d. Cegah infeksi, antara lain osteomielitis, dengan menggunakan tindakan pengendalian infeksi.e. Cegah batu ginjal dengan menganjurkan untuk banyak minum, pemantauan asupan dan haluaran cairan, dan mobilisasi anak sesering mungkin.f. Cegah emboli pulmonal melalui pemantauan dengan cermat pada remaja dan anak-anak yang mengalami fraktur multiple. Emboli umumnya terjadi dalam 24 jam pertama.KomplikasiKomplikasi awal:a. Kehilangan darah, Syok: dapat berakibat fatal dalam beberapa jam setelah edema.b. Emboli lemak: dapat terjadi 24-72 jamc. Sindrom kompartemen: perfusi jaringan dalam otot kurang dari kebutuhand. Infeksi dan tromboembolie. Koagulopati intravascular diseminata.13Sindrom emboli lemakEmbolus lemak dapat timbul setelah patah tulang, terutama tulang panjang. Embolus lemak dapat timbul akibat pajanan sumsum tulang, atau dapat terjadi akibat aktivasi sistem saraf simpatis yang menimbulkan stimulasi mobilisasi asam lemak bebas setelah trauma. Embolus lemak yang timbul setelah patah tulang panjang sering tersangkut di sirkulasi paru dan dapat menimbulkan gawat napas dan gagal napas. Gejala dari sindrom emboli lemak mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah, marah, bingung), takikardia, demam, ruam kulit ptekie.Sindrom KompartemenKomplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehinggga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot. Sindrom kompartemen ditandai oleh kerusakan atau destruksi saraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh pembengkakan dan edema di daerah fraktur. Dengan pembengkakan interstisial yang interns, tekanan pada pembuluh darah yang menyuplai daerah tersebut dapat menyebabkan pembuluh darah tersebut kolaps. Hal ini menimbulkan hipoksia jaringan dan dapat menyebabkan kematian saraf yang mempersarafi daerah tersebut. Biasanya timbul nyeri hebat. Individu mungkin tidak dapat menggerakan jari tangan atau jari kakinya. Sindrom kompartemen biasanya terjadi pada ekstremitas yang memiliki restriksi volume yang ketat, seperti lengan. Risiko terjadinya sindrom kompartemen paling besar apabila terjadi trauma otot dengan patah tulang karena pembengkakan yang terjadi akan hebat. Pemasangan gips pada ekstremitas yang fraktur yang terlalu dini atau ketat dapat menyebabkan peningkatan tekanan di kompartemen ekstremitas, dan hilangnya fungsi secara permanen atau hilangnya ekstremitas dapat terjadi. Gips harus segera dilepas dan kadang-kadang kulit ekstremitas harus dirobek. Untuk memeriksa sindrom kompartemen, hal berikut dapat dievaluasi dengan sering pada tulang yang cedera atau digips: nyeri, pucat, parestesia, dan paralisis.10

Komplikasi lanjutan2,5,13a. Malunion/ non-unionb. Delayed unionc. Artritis pascatraumad. Nekrosis avaskular tulange. Pertumbuhan terhambatf. Distrofi simpatik (refleks) pascatraumag. Reaksi terhadap alat fiksasi internaNon-union, delayed union atau mal-union tulang dapat terjadi, yang menimbulkan deformitas atau hilangnya fungsi.10Non unionPenyatuan tulang tidak terjadi, cacat diisi oleh jaringan fibrosa. Kadang-kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan non union adalah tidak adanya imobilisasi, interposisi jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen contohnya patella dan fraktur yang bersifat patologis.Non-union nantinya terhadap gerakan atau distraksi berlebihan bisa memerlukan intervensi bedah untuk graft tulang atau bisa berhasil diterapi dengan rangsangan listrik.MalunionMalunion timbul bila ada ketidakselaran rotasi atau angulasi berlebihan yang mengikuti penyembuhan (penyerasian buruk yang menimbulkan deformitas, angulasi atau pergeseran). Mal-union bisa menimbulkan masalah fungsional atau kosmetik yang tak dapat diterima, dan mungkin diperlukan osteotomi dan reduksi. Delayed union/ Penyatuan tertundaKeadaan ini umum terjadi dan disebabkan oleh banyak faktor, pada umumnya banyak di antaranya mempunyai gambaran hyperemia dan dekalsifikasi yang terus menerus. Faktor yang menyebabkan penyatuan tulang tertunda antara lain karena infeksi, terdapat benda asing, fragmen tulang mati, imobilisasi yang tidak adekuat, distraksi, avuskularitas, fraktur patologik, gangguan gizi dan metabolic.Arthritis pascatraumaArthritis pascatrauma bisa timbul bila fraktur meluas melalui permukaan sendi serta penyembuhan menyebabkan ketidakteraturan sendi. Untuk fraktur intra-artikular, terapi bedah biasanya diperlukan untuk reduksi tepat.Nekrosis AvaskularNekrosis avaskular pada tulang bisa menyebabkan fraktura tertentu, di mana suplai darah ke bagian tulang terputus. Komplikasi ini paling sering terlihat dalam kaput femoris dengan fraktura kollum femoris, dan dalam os skafoideum karpi. Karena nekrosis avaskular mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu yang lama, pasien mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia keluar dari rumah sakit. Perkembangan nekrosis avaskular menyebabkan kebutuhan untuk artoplasti protesa. Pemendekan ekstremitas setelah fraktura sering terjadi. Pada ekstremitas atas, pemendekan tulang normalnya tidak diperhatikan serta bukan masalah fungsional. 5

PrognosisPada fraktur tulang panjang, gerakan tungkai spontan biasanya tidak ada. Refleks Moro juga tidak dijumpai pada tungkai yang terlibat. Mungkin juga disertai kerterlibatan pada persarafan. Bidai efektif untuk menangani fraktur lengan bawah atau kaki. Penyembuhan biasanya disertai dengan pembentukan kalus yang berlebihan. Prognosis sangat baik untuk fraktur ekstremitas.14 Hasil terapi sangat ditentukan oleh pergeseran fraktur dan kualitas reposisi.

KesimpulanFraktur merupakan diskontinuitas tulang, umumnya akibat trauma, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur. Trauma yang cukup untuk menyebabkan fraktura, hampir tak dapat dielakkan menimbukan cedera jaringan lunak. Sehingga untuk penilaian fraktura akut dan rehabilitasi setelah fraktura, maka diperlukan pengetahuan tentang komponen otot, vascular dan neurologi cedera.Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis.Kejadian terjatuh dan fraktur merupakan persoalan penting kesehatan masyarakat yang terus meningkat. Fraktur ekstremitas atas terjadi sebanyak 75% dari semua fraktur yand didapat oleh anak dan seringnya terjadi saat jatuh dengan tangan terulur.Penatalaksanaan tergantung pada jenis kerusakan dan lokasinya, perbaikan (dengan proses penyusunan kembali atau reduksi) dapat dilakukan dengan menggunakan reduksi terbuka atau tertutup dilanjutkan imobilisasi dengan menggunakan bidai, traksi, atau gips.Hasil yang diharapkan adalah nyeri berkurang, perfusi jaringan adekuat, peningkatan mobilitas fisik, memperlihatkan ansietas minimal dan menghubungkan rencana untuk penatalaksanaan kesehatan kontinu.

Daftar pustaka1. Gleadle J. At a Glance Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Safitri A, editor. Jakarta: Penrbit Erlangga, 2003. h. 40-41.2. Suratun, Heryati, Manurung S, Raenah E. Klien gangguan sistem musculoskeletal: seri asuhan keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2008. h. 148-57.3. Ester M. Standar perawatan pasien: proses keperawatan, diagnosis dan evaluasi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004.h. 435.4. Tambayong Jan. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004. h. 124.5. Sabiston DC. Buku Ajar bedah. Ronardy DH, editor. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002. h. 362-73.6. Betz CL, Sowden LA. Buku saku keperawatan pediatric. Yudha EG, editor. Edisi ke-5 Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2009. h. 177-184.7. ELiastam M, Sternbach GL, Bresler MJ. Penuntun kedaruratan medis. Wulandari WD, Chandranata L, editor. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998. h. 213.8. Schrock TR. Ilmu Bedah. Dharma A, Gunawan PL, penterjemah. Edisi ke-7. Jakarta: Penerbit Buku Kedoktetan EGC, tahun.h. 446-50.9. Faiz O, Moffat D. Anatomy at a Glance. Safitri A, editor. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2002. h. 60.10. Corwin EJ. Patofisiologi: buku saku. Yudha EG, editor. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2009. h. 335-9.11. Muscari ME. Panduan belajar: keperawatan pediatric. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005.h. 375-7.12. Gruendemann BJ, Fernsebner B. Buku ajar keperawtan perioperatif. Yudha EK, Hany A, editor. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005. h. 288-93.13. Grace PA. Borley NR. At glance ilmu bedah. Safitri A. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2006.h. 35.14. Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi ke-15Wahab AS, editor. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000. h. 581.