Pendahuluan
Rheumatoid arthritis (RA) atau artritis rheumatoid (AR) adalah penyakit yang lebih sering disebut dengan penyakit rematik, yang merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, di mana sendi merupakan target utamanya. Penyebab/etiologi dari AR masih belum diketahui dengan pasti. Manifestasi utama yang dapat dilihat dari AR adalah poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki.1,2Skenario yang didapat adalah sebagai berikut:Seorang perempuan, 21 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada jari-jari tangan, dan pergelangan tangan pada tangan kanan dan kiri sudah berlangsung selama 4 bulan ini. Pasien mengatakan ibunya juga sering nyeri sendi terutama pada lutut kirinya.Pada makalah kali ini akan dibahas secara singkat mengenai artritis reumatoid, mulai dari anamnesis pasien terkait skenario, diagnosis, hingga penjelasan mengenai artritis reumatoid mulai dari epidemiologi, hingga prognosis dan terapi farmakologis ataupun non-farmakologis yang diberikan.
AnamnesisAnamnesis adalah tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien (auto-anamnesis), maupun secara tidak langsung melalui keluarga atau relasi terdekat (allo-anamnesis). Anamnesis sangat penting dilakukan karena berguna untuk menegakkan diagnosis. Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.Hal-harl yang bersangkutan dengan anamnesis yaitu :1. Identitas pasien seperti nama, tempat / tanggal lahir, status perkawinan,pekerjaan, jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan terakhir, dan alamat.1. Pernyataan dalam bahasa pasien tentang keluhan yang dialami.3.Riwayat penyakit sekarang (RPS): Pasien menjelaskan keluhan berdasarkan kualitas, kuantitas, latar belakang, waktu termasuk kapan keluhan mulai muncul, faktor yang mempengaruhi keluhan, konstan atau tidaknya keluhan, dan sebagainya. Informasi sebaiknya dalam susunan yang kronologis, termasuk obat-obatan yang sebelumnya telah dikonsumsi pasien juga harus ditanyakan. Keluhan sampingan seperti demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, dan sebagainya juga dapat menunjang pemeriksaan. RPS harus ditanyakan sedetail mungkin agar keluhan pasien dapat segera diketahui sumbernya.1. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Pernahkah pasien mengalami nyeri sendi sebelumnya.1. Riwayat keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup / mati), dan penyakit yang ada atau pernah diderita pada anggota keluarga.1. Riwayat sosial: stressor (lingkungan kerja, sekolah, atau tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan makanan sembarangan, merokok, peminum, dll).1
Gejala klinis yang terlihat pada AR adalah berupa poliartritis pada bagian perifer seperti pada sendi jari-jari tangan, dan bersifat simetris, tidak hanya mengenai pada salah satu sisi saja, melainkan pada kedua sisi. Biasanya lama kelamaan akan menyebabkan kerusakan pada sendi dan cacat fisik. Sehingga pada anamnesis harus menanyakan sendi apa saja yang terkena, satu sisi atau kedua sisi. Selain itu pada AR didapatkan kaku pada pagi hari sekitar 1 jam.1,2
Pada penyakit AR juga terdapat pengaruh dari faktor genetik, sehingga perlu ditanyakan apakah memiliki riwayat keluarga yang sama dengan yang dialami oleh pasien.1Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi 4 macam, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Untuk pemeriksaan fisik dalam pasien AR, yang harus dilakukan adalah inspeksi dan palpasi pada sendi-sendi yang terkena. Pada inspeksi dilihat apakah terdapat pembengkakan pada sendi terutama pada jari-jari tangan dan kaki. Selanjutnya melihat apakah adanya perubahan/deformitas pada sendi-sendi jari tangan yang menjadi ciri khas dari AR, seperti adanya deformitas leher angsa/swan neck dan deformitas boutonniere, 2 dari beberapa deformitas yang bisa ditemukan pada pasien AR. Swan neck adalah hiperekstensi PIP (proximal interphalangeal) dan fleksi DIP (distal interphalangeal), sedangkan deformitas boutonniere adalah fleksi PIP dan hiperekstensi DIP. Untuk palpasi pada pasien AR memang ditujukan untuk melihat adanya tanda-tanda peradangan seperti kalor dan dolor. Namun pasien AR biasanya sudah mengeluh sangat kesakitan jika disentuh sedikit saja, sehingga palpasi sedikit sulit dilakukan pada pasien AR.1
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada tes diagnostik tunggal yang definitif untuk konfirmasi diagnosis AR. The American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi antara lain: daraf perifer lengkap (complete blood cell count), faktor reumatoid (RF), laju endap darah atau C-reactive protein (CRP). Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal juga direkomendasikan karena akan membantu dalam pemilihan terapi. Bila pemeriksaan RF dan anti-CCP negatif, maka bisa lanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33 untuk membedakan penderita AR yang memiliki risiko tinggi mengalami prognosis buruk.1Pada pasien AR yang kronis dapat terjadi anemia, dan merupakan tolak ukur progresivitas penyakit dalam pasien tersebut. Pada serangan akut juga dapat ditemukan CRP dan LED yang meningkat. CRP dan LED yang meningkat berhubungan erat dengan aktivitas penyakit dalam pasien. Jika angkanya meninggi terus-menerus, maka prognosis pasien juga memburuk. Hitung leukosit pada pasien AR dapat menunjukkan nilai meninggi ataupun normal, bahkan pada kasus sindrom Felty didapatkan nilai yang sangat menurun.3Adanya faktor reumatoid merupakan penanda penting pada pasien AR, merupakan sebuah autoantibody terhadap Fc region pada IgG. RF biasanya positif pada 50% kasus dan sekitar 20-35% sisanya menjadi positif setelah 6 bulan terdiagosa AR. RF bukanlah penanda pasti karena tidak spesifik untuk AR dan dapat juga positif pada penyakit lainnya. Berikut merupakan beberapa penyakit/kondisi yang dapat menunjukkan hasil positif palsu pada pemeriksaan RF:31. Penyakit reumatik: AR, Sjgren syndrome, SLE, dan lain-lain.2. Infeksi virus: hepatitis C, EBC (Epstein-Barr virus), parvovirus, influenza.3. Infeksi bakteri: endocarditis, osteomielitis.4. Kondisi inflamasi yang kronis.5. Penyakit hepar, penyakit inflamasi saluran pencernaan.6. Penuaan.
Karena RF tidak spesifik, maka ditemukanlah autoantibody yang lebih spefisik pada pasien AR, yaitu terhadap citrullinated protein, sehingga dinamakan anticyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies. Anti-CCP biasanya terdapat pada 60-70% pasien AR saat terdiagnosa, dan 90-98% spesifik untuk pasien AR. Selain itu anti-CCP juga biasanya sudah positif beberapa tahun sebelum terdiagnosa AR.3Pemeriksaan cairan sendi pada pasien AR tidak begitu spesifik, karena hanya berupa tanda-tanda inflamasi, seperti peningkatan leukosit hingga 50.000 dengan 2/3nya merupakan sel neutrofil.3Pemeriksaan pencitraan (imaging) yang dapat digunakan untuk menilai pasien AR antara lain foto polos (plain radiograph) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi pada pemeriksaan foto polos, tetapi dengan berlanjutnya penyakit, maka akan lebih banyak ditemukannya kelainan. Sekitar 70% penderita AR mengalami erosi tulang dalam 2 tahun pertama penyakit. Erosi bisa tampak pada semua sendi, tapi paling sering adalah pada sendi metacarpophalangeal, metatarsophalangeal, dan pergelangan tangan. Foto polos bermanfaat dalam menentukan prognosis, menilai kerusakan sendi, dan bila diperlukan terapi pembedahan. Pemeriksaan MRI menunjukkan sensitivitas terbaik untuk melihat adanya sinovitis dan efusi sendi. Perubahan pada jaringan lunak ini terlihat lebih dahulu sebelum terlihatnya erosi tulang pada x-ray. Mahalnya pemeriksaan MRI membatasi penggunaannya dalam pemeriksaan klinis rutin.1,2
Working DiagnosisRhematoid ArthritisArtritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dengan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Manifestasi klinik klasik AR adalah poliartriitis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru, dan mata. Mortalitasnya meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, penyakit ginjal, keganasan dan adanya kormodibitas. Menegakkan diagnosis dimulai terapi sedini mungkin, dapat menurunkan progesifitas penyakit. Metode terapi yang dianut saat ini adalah pendekatan piraid terbalik (reverse pyramid), yaitu pemberian DMRAD sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit. Bila tidak mendapat terapi yang adekuat, akan terjadi destruksi sendi, deformitas dan disabilitas. Mordibitas dan mortilitas AR berdampak terhadap kehidupan sosial dan ekonomi. Kemajuan yang cukup pesat dalam pengembangan DMARD biologik, memberi harapan baru dalam penatalaksanaan penderita AR.Different DiagnosisOsteoarthritisOsteoarthritis merupakan penyakit arthritis yang paling sering terjadi. Sering disebut juga degeneratif osteoarthritis atau hipertropic OA. OA merupakan radang sendi yang bersifat kronis dan progresif disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa integrasi (pecah) dan perlunakan progresif permukaan sendi dengan pertumbuhan tulang rawan sendi ( osteofit) di tepi tulang.Pada umumnya penderita OA mengatakan bahwa keluhannya sudah berlangsung lama tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Penderita OA biasanya mengeluh pada sendi yang terkena yang bertambah dengan gerakan atau waktu melakukan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Selain itu juga terdapat kaku sendi dan krepitus, bentuk sendi berubah dan gangguan fungsi sendi. Pada derajat yang lebih berat, nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas penderita.OA sendi lutut ditandai oleh nyeri pada pergerakan yang hilang bila istirahat, kaku sendi terutama setelah istirahat lama atau bangun tidur, krepitasi sewaktu pergerakan dan dapat disertai sinovitis dengan atau tanpa efusi cairan sendi. Nyeri akan bertambah jika melakukan kegiatan yang membebani lutut seperti berjalan, naik turun tangga, berdiri lama. Gangguan tersebut mulai dari yang paling ringan sampai yang paling berat sehingga penderita tidak bisa berjalan.OA sendi lutut merupakan kelainan sendi yang mempunyai dampak terhadap kehidupan sehari-hari penderitanya.Walaupun belum ada pengobatan medis yang dapat menyembuhkan dan menghentikan progresifitas OA, banyak hal yang bisa dilakukan untuk menghilangkan nyeri, menjaga mobilitas dan meminimalkan disabilitas.
Pirai/GoutGout ditandai oleh meningkatnya kadar asam urat plasma dengan serangan artritis berulang. Kelainan ini disebabkan oleh kelainan metabolisme bawaan dan secara dominan menyerang laki-laki.Secara umum, gejala penyakit gout adalah sendi yang membengkak dan nyeri biasanya pada sendi metatarsofalang (MTP) pertama dan hiperurisemia asimptomatik. Perubahan radiologi terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi pada sendi MTP pertama, walaupun pergelangan kaki, lutut, suku, dan sendi lainnya juga terlibat. Film polos dapat memperlihatkan efusi dan pembengkakan sendi; erosi yang cenderung menimbulkan penampakan punched out yang berada terpisah dari permukaan artikular; densitas tulang tidak mengalami perubahan; dan ditemukan tofi yang mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar sendi.Gout dapat merusak ginjal sehingga dapat ditemukan batu ginjal pada pemeriksaan radiologi.
PsedougoutPseudogout adalah gejala radang sendi yang mirip dengan gout tetapi penyebabnya lain yaitu adalah Kristal kalsium piropospat sehingga disebut radang sendi CPPD (Calcium Pyrophospate Deposition Disease). Karena gejalanya mirip seringkali didiagnosa sebagai arthritis gout, arthritis rheumatoid, atau osteoarthritis. Pseudogout disebabkan karena jumlah kalsium pirofosfat erlebihan dan mengkristal pad sendi yang rusak sehingg menyebabkan gangguan grakan dan rasa nyeri. Kondisi ini sering terjadi pada mereka yang berusia lanjut. Namun, dapat uga terjadi pada usia muda dengan pemicunya penyakit tiroid, akromegali, okronosi, hemokromatosis, paratirois, dan penyakit Wilson.
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) Gambaran klinis SLE dapat membingungkan, terutama pada awalnya. Gejala yang paling sering adalah artritis simetris atau atralgia. Nodul subkutan juga jarang ditemukan pada penyakit SLE.Gejala konstitusional adalah demam, rasa lelah, lemah, dan berkurangnya berat badan yang biasanya timbul pada awal penyakit dan dapat berulang dalam perjalanan penyakit ini. Manifestasi kulit mencakup ruam eritematosa yang dapat timbul di wajah, leher, ekstremitas, atau pada tubuh. Dapat timbul alopesia yang dapat menjadi berat. Juga dapat terjadi ulserasi pada mukosa mulut dan nasofaring. Pleuritis dapat timbul akibat proses peradangan kronik dari SLE. SLE juga dapat menyebabkan karditis yang mehyerang miokardium, endokardium, atau perikardium.Fenomena Raynaud timbul pada sekitar 40% pasien. Vaskulitis dapat menyerang semua ukuran arteria dan vena. Kira-kira 65% padien SLE akan mengalami gangguan pada ginjalnya. SLE juga dapat menyerang sistem saraf pusat maupun perifer. Gangguan reumatologik lain dapat meyebabkan ANA menjadi postif, namun anti-dsDNA dan anti-Sm jarang ditemukan kecuali pada SLE. Antibodi dsDNA merupakan uji spesifik untuk SLE. Laju endap darah pada pasien SLE biasanya meningkat, merupakan uji nospesifik untuk mengukur peradangan dan tikda berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit.Uji laboratorium yang kadang masih dipakai sampai sekarang adalah uji faktor LE. Sel LE dapat juga ditemukan pada gangguan sistemik lain dari penyakit golongan reumatik yang juga diperantarai oleh imunitas. Urin diperiksa untuk mengaetahui adanya protein, leukosit, eritrosit, dan silinder. Uji ini dilakukan untuk menentukan adanya kompliksi ginjal dan untuk pemantauan perkembangan penyakit.
Septic ArthritisInfeksi bakteri piogenik (penghasil nanah) akut pada sendi yang jika tidak segera ditangani dapat berlanjut menjadi kerusakan pada sendi. Gejala klinis yang tampak pada bayi berbeda dengan pada anak-anak dan dewasa. Dapat ditemukan kekakuan pada sendi yang terkena, nyeri pada pergerakan sendi, dapat terjadi demam, namun gejala ini bukan patokan utama, dapat terjadi dislokasi patologik pada sendi pada minggu kedua. Sedangkan pada anak-anak dan orang dewasa dapat memberitahu lokasi terjadinya sakit dan nyeri yang timbul saat pergerakkan. Karena sendi sakit, maka tubuh secara otomatis berusaha untuk melindunginya dengan mengontraksikan otot-otot disekitar sendi. Kekakuan sendi jelas terlihat, adanya demam,subluksasi lebih sering terjadi daripada dislokasi. Bakteri yang paling sering menyebabkan terjadinya penyakit ini adalah Stafilokokus aureus. Bakteri lain yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit ini adalah golongan Streptokokus, Pneumokokus, dan Salmonella.. Faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya penyakit ini adalah HIV, AIDS, dan penggunaan terapi adenokortikosteroid jangka panjang secara intravena.2
Kriteria Diagnostik Pada penelitian klinis, AR didiagnosis secara resmi dengan menggunakan tujuh krtiteria dari America collage of Rheumatoid. Pada penderita AR stadium awal (early) mungkin sulit menegakkan diagnosa definitif dengan menggunakan kriteria ini. Pada kunjungan awal, penderita harus ditanyakan tentang derajat nyeri, durasi dari kekakuan dan kelemahan serta keterbatasan fungsional. Pemeriksaan sendi dilakukan secara teliti untuk mengamati adanya ciri-ciri seperti yang disebutkan diatas.
Epidemiologi
AR terjadi pada usia dewasa muda sekitar 0,5-1% dari total penduduk dunia. Berbagai bukti telah menunjukkan bahwa insiden terjadinya AR sudah menurun dalam 10 tahun terakhir, sedangkan prevalensinya masih sama karena penderita AR hidup lebih lama. Insiden dan prevalensi AR bervariasi tergantung lokasi geografis, hingga etnis. Sebagai contoh, prevalensi AR sekitar 7% pada orang-orang di Amerika utara, sedangkan hanya 0.2-0.4% pada orang Asia dan Afrika.2Seperti penyakit autoimun lainnya, AR terjadi lebih banyak pada wanita (2-3:1). Teorinya berpusat pada peran estrogen dalam meningkatkan sistem imun, yaitu dengan menstimulasi produksi TNF-alfa, yang merupakan sitokin utama yang dikeluarkan dalam pathogenesis AR.2
Gambaran Klinis
Insiden terjadinya AR meningkat pada usia 25-55 tahun, kemudian plateau hingga umut 75 tahun, dan kemudian menurun. Gejala yang muncul pada pasien AR biasanya berupa inflamasi pada sendi, tendon, dan bursa. Pasien mengeluh nyeri sendi pada pagi hari sekitar 1 jam dan akan berkurang ketika mulai beraktivitas fisik. Sendi yang pertama terkena adalah sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Pola awal terjadinya artritis pada AR dapat berupa monoartritis, oligoartritis (4 sendi), atau poliartritis (5 sendi), dan biasanya terjadi simetris.2Pada pasien AR juga sering mengeluh gejala konstitutional berupa weight loss, demam, kelelahan, malaise, depresi, dan pada kasus yang parah dapat berupa cachexia.2Keseluruhan gejala/gambaran klinis yang dapat terlihat pada pasien AR telah dirangkumkan dalam sebuah gambar di bawah ini.
Gambar 1. Manifestasi Klinis AR.2Deformitas yang terjadi pada pasien AR adalah karena kerusakan pada struktur artikular dan periartikular (tendon & ligamentum). Bentuk-bentuk terjadinya deformitas dapat dilihat pada gambar di bawah ini.1
Gambar 2. Bentuk Deformitas pada AR.1Patologi & Patogenesis
Mekanisme patogenik dari inflamasi sinovial merupakan hasil dari keterlibatan yang cukup kompleks antara faktor genetik, lingkungan, dan imunologi yang pada akhirnya menyebabkan sebuah disregulasi dari sistem imun dan gangguan pada self tolerance. Penyebab pastinya masih menjadi sebuah misteri.2Pada RA, hal yang dapat dideteksi pertama kali pada masa preklinis adalah terjadinya gangguan dalam self tolerance. Ide ini didukung dengan ditemukannya autoantibodi, seperti RF dan anti-CCP antibodi, pada serum pasien cukup lama sebelum gejala klinis dimulai. Meskipun begitu, target antigenik dari anti-CCP dan RF tidak terbatas hanya pada sendi, dan peran mereka dalam patogenesis AR masih bersifat spekulatif. Diagram lengkap pathogenesis AR dapat dilihat pada gambar di bawah ini.2
Gambar 3. Diagram Patogenesis AR.2Pada pemeriksaan sendi secara histologis, sendi yang terkena menunjukkan gambaran sinovitis papilaris kronis, yang memiliki karakteristik sebagai berikut:51. Hyperplasia dan proliferasi sel sinovial.2. Inflamasi perivascular karena infiltrasi sel pada sel sinovium yang terdiri dari sel T CD4+, sel plasma, dan makrofag.Peningkatan vaskular karena angiogenesis.3. Neutrofil dan agregat berupa fibrin pada permukaan sinovial dan dalam celah sendi.4. Peningkatan aktivitas osteoklas, menyebabkan erosi tulang periartikular.
Gambaran klasik yang dapat dilihat adalah adanya pannus, yang dibentuk dari proliferasi sel-sel permukaan sinovial yang bercampur dengan sel-sel inflamasi, jaringan granulasi, dan jaringan penyambung fibrosa. Gambaran lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar di bawah ini.5
Gambar 4. Gambaran Histologi pada AR.5
Komplikasi
Dokter harus dapat mengantisipasi komplikasi yang dapat terjadi pada pasien AR. Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien AR dirangkumkan dalam gambar-gambar berikut ini.1
Gambar 5. Komplikasi pada Pasien AR.1
Penatalaksanaan
AR tidak hanya menyerang sendi, melainkan juga memiliki gangguan lain yang sifatnya sistemik. Pemberian AINS dapat mengurangi nyeri dan mempertahankan fungsi sendi namun tidak mencegah kerusakan tulang rawan sendi tulang. Saat ini dikenal obat antirematik yang tidak hanya bersifat simptomatik, tetapi ikut menghambat proses memburuknya penyakit. Berbeda dengan AINS, obat ini bekerja dengan lambat. Efek baru akan terasa sekitar 6 minggu sampai 6 bulan setelah pengobatan, meskipun beberapa biologic agents dapat memberikan efek dalam 2 minggu atau kurang.6,7Obat untuk terapi farmakologi pada pasien AR termasuk pada golongan disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) seperti metrotrexate, azathioprine, klorokuin dan hidroksiklorokuin, cyclophospamide, siklosporin, leflunomid, mycophenolate mofetil, dan sulfasalazine. Garam emas, yang dahulu sering digunakan, kini tidak lagi direkomendasikan karena toksisitasnya. Terdapat juga biologic DMARD , yaitu sebagai T-cell modulator (abatecept), B-cell cytotoxic agent (rituximab), anti IL-6 receptor antibody (tocilizumab), dan sisanya merupakan TNF-alfa blocking agents. Berikut adalah gambar rangkuman obat-obat tersebut.2,7
Gambar 6. Terapi Farmakologi pada AR.2
Pada gambar selanjutnya akan dijelaskan bagaimana tahap-tahapan dalam memberikan terapi pada pasien AR.
Gambar 7. Langkah Terapi pasien AR.3
Prognosis
Prediktor prognosis buruk pada stadium dini AR antara lain: skor fungsional yang rendah, status sosialekonomi rendah, tingkat pendidikan rendah, ada riwayat keluarga dekat menderita AR, melibatkan banyak sendi, nilai CRP atau LED tinggi saat permulaan penyakit, RF atau anti-CCP positif, ada perubahan radiologis pada awal penyakit, ada nodul reumatoid/manifestasi eksktraartikuler lainnya. Penderita dengan AR yang berat seperti ini akan sulit memberikan hasil terapi yang baik dibandingkan dengan pasien yang menderita AR ringan.1
C. Kesimpulan
Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit yang tidak hanya terjadi pada sendi, melainkan memiliki gejala yang sifatnya sistemik. Pada skenario didapatkan nyeri pada jari-jari tangan dan pergelangan tangan baik kanan maupun kiri. Ini merupakan salah satu ciri khas pada penyakit AR, ditambah pasien memiliki riwayat keluarga dekat yang memiliki gangguan nyeri sendi. Sehingga dapat dipastikan bahwa pasien pada skenario menderita penyakit artritis reumatoid.
