Makalah imunologi dx typhoid

Evaluasi Terhadap Beberapa Rapid Tes

Diagnostik untuk Demam Typhoid

Terjemahan

DISUSUN OLEH :

Nurul Ayuningtyas 011001037

Prasetyaningrum Adilistiani 011001013

D3 ANALIS MEDIS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

2013

Evaluasi Terhadap Beberapa Rapid Tes Diagnostik untuk

Demam Typhoid

(Evaluation of Rapid Diagnostic Tests for Typhoid Fever)Sonja J. Olsen,1 Jim Pruckler,1 William Bibb,1 Nguyen Thi My Thanh,2

Tran My Trinh, 2 Nguyen Thi Minh,3 Sumathi Sivapalasingam,1 Amita Gupta, 1 Phan Thu

Phuong,4 Nguyen Tran Chinh,5 Nguyen Vinh Chau, 5 Phung Dac Cam,4 and Eric D. Mintz1

Foodborne and Diarrheal Diseases Branch, Centers for Disease Control and

Prevention, Atlanta, Georgia,1 and Pasteur Institute2 and Hospital for Tropical

Diseases,5 Ho Chi Minh City, Cai Lay Medical Center, Cai Lay,3 and National

Institute of Hygiene and Epidemiology, Hanoi,4 Vietnam

Received 10 September 2003/Returned for modification 7 January 2004/Accepted

12 January 2004

ABSTRAK

Untuk menegakkan diagnosa laboratorium demam tifoid diperlukan isolasi

dan identifikasi terhadap bakteri Salmonella enterica serotipe Typhi. Banyak

daerah endemik terhadap penyakit ini yang kualitas laboratoriumnya terbatas.

Kemajuan terbaru dalam bidang imunologi molekuler telah menemukan metode

identifikasi penanda yang sensitif dan spesifik untuk demam tifoid dan teknologi

untuk memproduksi kit praktis dan murah untuk mendeteksi secara cepat (rapid

detection). Dalam penelitian ini, diadakan evaluasi terhadap tiga kit komersial

untuk diagnosis serologi demam tifoid. Pasien yng diperiksa yaitu pasien dengan

demam >4hari yang terdaftar pada dua rumah sakit di Vietnam Selatan. Bahan

yang digunakan dalah darah sampel dari pasien dengan serotyphi yang telah

diisolasi dan kontrol yang digunakan adalah sampel dari pasien yang telah

dinyatakan sakit dan telah dikonfirmasi pada laboratorium lainnya. Isolat dari

serotipe Typhi telah diuji dan dikonfirmasi untuk kerentanan antimikroba di

Institut Pasteur di Ho Chi Minh City. Untuk Widal tes nantinya juga dilaksanakan

di rumah sakit dan Institut Pasteur. Serum yang telah dibekukan dikirim ke Pusat

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (the Centers for Disease Control and

Prevention) dan diuji dengan menggunakan multi-test Dipstick untuk mendeteksi

immunoglobulin G (igG), TyphiDot untuk mendeteksi IgG dan IgM, dan Tubex

untuk mendeteksi IgM. Masing-masing tes dilaksanakan sesuai intruksi protokol

atau prosedur kerja yang sudah menjadi satu paket dalam kit. Sampel yang

digunakan dalam penelitian ini sebanyak 59 pasien dengan 21 kontrol. Sensitivitas

dan spesifisitas yang dihasilkan adalah sebagai berikut: 89 dan 53% untuk Multi-

Test Dipstick, 79 dan 89% untuk TyphiDot, 78 dan 89% untuk Tubex, dan 64 dan

76% untuk Widal pengujian di rumah sakit dan 61% dan 100% untuk pengujian

Widal di Institut Pasteur. Untuk semua tes, sensitivitas tertinggi didapatkan pada

minggu kedua demam tifoid. Tes Widal tidak sensitif dan menampilkan

variabilitas yang tinggi. Dua kit rapid tes, TyphiDot dan Tubex, menunjukan hasil

yang menjanjikan untuk diagnosa laboratoriumnya.

PENDAHULUAN

Demam tifoid yang disebabkan oleh serotipe enterica Salmonella typhi,

merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian di seluruh dunia,

diperkirakan 16.6 juta infeksi baru dan 600.000 kematian setiap tahun (14). Di

Vietnam, demam tifoid sangat endemik, pada provinsi-provinsi Selatan yang

sangat dipengaruhi. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di provinsi Dong

Thap pada tahun 1995 dan 1996, angka kejadian pada infeksi yang telah

dikonfirmasi serotipe Typhi adalah 198 per 100.000 untuk segala usia (11).

Isolasi serotipe Typhi dari darah, air seni atau kotoran adalah cara yang

paling dapat diandalkan dalam mengkonfirmasikan infeksi. Namun, hal ini

memerlukan peralatan laboratorium dan pelatihan teknis yang memadai

disamping fasilitas kesehatan yang paling utama di negara berkembang.

Kebanyakan serotipe Typhi yang menginfeksi, didiagnosis murni atas dasar klinis

dan diperlakukan presumptively (berdasarkan dugaan). Sebagai akibatnya,

diagnosis mungkin tertunda atau tertiggal, sementara penyakit demam lain

terdiagnosa positif, dan pasien tanpa demam tifoid mungkin menerima terapi

antimikroba yang tidak perlu dan tidak seharusnya. Munculnya resistensi obat

diantara strain serotipe Typhi yang beredar di Vietnam (6, 15) dan di tempat lain

(16) memperumit pengobatan penyakit demam tipus dan perlunya diagnosis yang

cepat, akurat, tepat, dan selektif untuk penggunaan agen mikrobial yang

organismenya sejauh ini masih peka.

Serodiagnosis dari demam tifoid telah diupayakan sejak abad ke-19 ketika

widal dan sicard menunjukkan bahwa serum pasien dengan demam tifoid typhoid

agglutinated tipus basil ( 20 ). Sayangnya, baik tes widal, yang tetap di tersebar

luas di negara berkembang, maupun salah satu dari serodiagnostic tes yang telah

dikembangkan, terbukti cukup sensitif, spesifik, dan praktis untuk menjadi nilai di

daerah di mana penyakit ini endemik ( 9 ). Kemajuan terbaru dalam imunologi

molekuler telah menghasilkan identifikasi penanda yang berpotensi lebih sensitif

dan spesifik dalam darah dan urin pasien dengan demam tifoid dan telah

memungkinkan pembuatan kit praktis dan murah untuk deteksi. Di sini kita

melaporkan hasil evaluasi dari tiga komersial serodiagnostic assays untuk

diagnosis akut infeksi serotipe typhi dengan spesimen yang dikumpulkan di

vietnam selatan.

MATERIAL DAN METODE

Pengumpulan spesimen. Spesimen yang dikumpulkan dari pasien di dua

rumah sakit di Vietnam Selatan: rumah sakit distrik Cai Lay (180 tempat tidur) di

Provinsi Tien Giang dan rumah sakit untuk penyakit-penyakit tropis (rumah sakit

Cho Quan) (500 tempat tidur) di kota Ho Chi Minh. Pasien berusia ≥ 3 tahun

dengan keadaan demam 4 hari, antara Oktober 2000 dan April 2002, yang

memenuhi syarat untuk partisipasi. Pasien yang memenuhi kriteria diminta untuk

memberikan persetujuan dan menjawab quesioner singkat tentang tanda-tanda

klinis dan gejala, pengobatan antimikroba dan sejarah demam tifoid dan vaksinasi.

Peserta memberikan 5 ml darah (3 ml dari anak-anak berusia 3 sampai 5 tahun)

dari venapungsi rutin untuk kultur darah. Hanya pasien dengan etiologi yang

dikonfirmasi laboratorium dari demam mereka yang dimasukkan dalam analisis.

Sampel darah tersebut disentrifugasi, dan serum dibagi menjadi aliquots dan

disimpan di -20oC. Untuk meminimalkan degradasi antibodi serum, spesimen

segera dibekukan dan tetap beku sampai saat pengujian. Dengan interval yang

rutin, petugas dari Institut Pasteur memperoleh isolat dan serum spesimen dari

rumah sakit; serum disimpan di -70 C. Semua isolat dikonfirmasi di Institut

Pasteur, dan serum dievaluasi kembali dengan menggunakan tes Widal. Serum

spesimen dari semua pasien, telah dikonfirmasi laboratorium sedang sakit, yang

terkumpul dan dikirim di dalam es setiap beberapa bulan ke Pusat Pengendalian

dan Pencegahan Penyakit (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) di

Atlanta, Ga., untuk pengujian lebih lanjut dengan tes komersial. Pasien dengan

serotipe Typhi terisolasi dari darah dibandingkan dengan pasien yang didiagnosis

laboratorium lain patogen oleh tiga kit komersial untuk cepat diagnosis akut

demam tifoid.

Analisis laboratorium. (i) Kultur darah. Cai Lay Hospital, 5 ml darah

pasien ditambahkan ke medium kultur darah (biphasic tryptic kedelai agar-agar

dan pusat jantung yang disuntik kaldu dengan SPS [0.6 mg/ml]) yang disediakan

oleh Institut Pasteur. Kultur darah dalam botol kemudian diinkubasi di 37 C

selama 24 jam sebelum dimiringkan sehingga cairan mengalir di atas media padat.

Kaldu dikultur pada agar darah setelah 1, 2, 3, dan 7 hari, dan media padat yang

dilakukan subkultur sewaktu-waktu akan terlihat ada sebuah koloni pada

kemiringan tersebut. Mengisolasi dengan pewarnaan Gram dan diidentifikasi

dengan metode biokimia standar. Uji serotipe dilakukan dengan menggunakan

aglutinasi terhadap Salmonella O, H, dan Vi antisera. Jika tidak ada pertumbuhan

setelah 10 hari, kultur dianggap negatif. Pada Rumah Sakit untuk Penyakit-

Penyakit Tropis menggunakan sistem BACTEC dan mengamati hasil setelah 5

hari. Jika ada pertumbuhan, koloni dikultur pada agar-agar darah dan

diidentifikasi seperti dijelaskan di atas.

(ii) Konfirmasi dan kerentanan antimikroba pengujian isolat di Institut

Pasteur. Hasil identifikasi isolat yang diduga serotipe Typhi, dikonfirmasi di

Institut Pasteur dengan standar tes biokimia dan Salmonella serotipe. Uji

kerentanan antimikroba dilakukan dengan menggunakan metode difusi cakram

Kirby-Bauer. Agen antimikroba (zona ukuran untuk perlawanan) yang

digunakan: ampicillin (≥17 mm), Tetrasiklin (≥19 mm), kloramfenikol (≥18 mm),

ceftriaxone (≥21 mm), siprofloksasin (≥21 mm), ofloxacin (≥16 mm), norfloxacin

(≥17 mm), nalidixic asam (≥19 mm), dan gentamisin (≥15 mm).

(iii) Konfirmasi laboratorium dari patogen lain. Konfirmasi patogen lain

dilakukan sebagai berikut: hapusan darah untuk malaria, Basil Tahan Asam

(BTA) hapusan sputum untuk kultur tuberkulosis, darah atau urine untuk bakteri

patogen lain, atau serum Antibodi M (IgM) dideteksi dengan antibodi-capture

enzim immunosorbent assay (MAC EIA) untuk demam dengue. BTA smear dan

kultur darah dan urin dilakukan di rumah sakit, Serum dikirim dari rumah sakit

Cai Lay ke Pusat Obat Pencegahan (Center for Preventive Medicine) di Provinsi

Tien Giang untuk pengujian demam dengue dengan menggunakan sebuah kit

MAC EIA yang dihasilkan oleh Institut Pasteur (divalidasi oleh perbandingan

untuk Omega, UK, kit komersial). Rumah sakit untuk Penyakit-Penyakit Tropis

tidak menguji atau merujuk spesimen untuk serologi demam dengue.

(iv) Tes widal. Pengujian widal dilakukan dengan menggunakan alat tes

aglutinasi kualitatif Sanofi (Bio-Rad) dengan dua metode yang berbeda. Dalam

metode kedua, serum diencerkan secara berurutan, mulai dari 1/10, dalam cairan

garam fisiologis dan kemudian 1/10 diencerkan lebih lanjut, kemudian

ditamabahkan suspense serotipe Typhi O dan H antigen, secara terpisah. Rumah

sakit Cai Lay menggunakan teknik sentrifugasi cepat di mana tabung

disentrifugasi pada rpm 3.000 selama 5 menit. Meresuspensikan endapan dengan

menekan bagian bawah tabung; Jika terlihat aglutinasi, hasil dianggap positif.

Rumah sakit untuk Penyakit-Penyakit Tropis dan Pasteur Institute menggunakan

teknik klasik dengan inkubasi di mana tabung diinkubasi dalam penangas air 37˚C

selama 2 jam untuk suspensi H dan pada suhu kamar selama semalam untuk

suspensi O. Jika terlihat aglutinasi , hasil dianggap positif.

(v) Rapid test. Serum dievaluasi dengan menggunakan tiga komersial rapid

diagnostic kit, yaitu : Multi-Test Dipstick (PANBIO INDX, Inc, Baltimore, Md.),

TUBEX (IDL biotek, Sollentuna, Swedia) dan TyphiDot (Malaysia Biodiagnostic

Research SDN BHD, Singapura, Malaysia). Secara singkat, Multi-Test Dipstick

menguji untuk lima patogen, termasuk Salmonella serotipe Typhi. Tes ini

berformat dipstick yang mendeteksi anti-O, anti-H, anti-Vi, IgM, atau antibodi

IgG dalam serum pasien, plasma, atau darah heparin. Peneliti hanya mengevaluasi

kit IgG. TyphiDot adalah DOT enzim immunoassay yang dapat mendeteksi

antibodi IgM atau IgG terhadap antigen khusus pada protein membran luar

serotipe Typhi. Untuk spesimen yang tak tentu (IgM negatif dan positif IgG), tes

konfirmasi, TyphiDot-M disarankan oleh produsen. Karena ada masalah dengan

produksi TyphiDot-M, maka hanya TyphiDot yang digunakan dalam evaluasi ini.

Ini pertama kalinya dua tes, yang multi-test dipsticks dan typhidot, menguji secara

kualitatif. Tes ketiga adalah Tubex, tes semiquantitative yang menggunakan

partikel polistirena aglutinasi untuk mendeteksi IgM antibodi terhadap O9

antigen. Spesimen diperiksa sesuai dengan prosedur yang tercantum pada paket

sisipan (kit insert).

Multi-Dipstick

Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda

dimana dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi

dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S.

typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized

sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah

distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di

tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.

TUBEX TES

TUBEX merupakan alat diagnostik demam tifoid yang diperoduksi oleh

IDL Biotech,Sollentuna, Sweden. Tes ini sangat cepat 5-10min, simpel, dan

akurat. Tes TUBEX ini menggunakan sistem pemeriksaan yang unik dimana

tes ini mendeteksi serum antibody immunoglobulin M (Ig M) terhadap antigen

O9 (LPS) yang sangat spesifik terhadap bakterisalmonella typhi. Pada orang

yang sehat normalnya tidak memiliki Ig M anti-O9 LPS ( Lim,et al., 1998;

Tam,et al., 2008).

Metode dari tes TUBEX ini adalah mendeteksi antibody melalui

kemampuannya untuk memblok ikatan antara reagent monoclonal anti-O9

s.typhi (antibody-coated indicator particle) dengan reagent antigen O9 s.typhi

(antigen-coated magnetic particle) sehingga terjadi pengendapan dan pada

akhirnya tidak terjadi perubahan warna (Tam,et al., 2008; IDL Botech, 2005).

Protokol kerja dari tes TUBEX adalah sebagai berikut :

1. Masukkan 45µl antigen-coated magnetic particle (Brown reagent) pada

reactioncontainer yang disediakan (satu set yang terdiri dari enam tabung

berbentuk V)

2. Masukan 45µl serum sampel (serum harus jernih), lalu campurkan

keduanya denganmenggunakan pipette tip

3. Inkubasi dalam 2 menit

4. Tambahkan 90µl antibody-coated indicator particle (Blue reagent)

5. Tutup tempat reaksi tersebut dengan menggunakan strip, lalu ubah posisi

tabung darivertikal menjadi horisontal dengan sudut 90°. Setelah itu

goyang-goyangkan tabung kedepan dan kebelakang selama 2 menit.

Perlakuan ini bertujuan utuk memperluas bidang reaksi.

6. Pada akhir proses reaksi ini tabung berbentuk V ini diletakkan diatas

magnet stand, lalu diamkan selama 5 menit untuk membiarkan terjadi

proses pemisahan (pengendapan). Pembacaan skor hasil dari reaksi ini

dilakukan dengan cara mencocokkan warna yang terbentuk pada akhir

reaksi dengan skor yang tertera pada color scale (IDL Botech, 2005).

Gambar 1. Sekema dari protokol kerja tes TUBEX (IDL Biotech, 2005) dan Sekema dari

protokol kerja tes TUBEX(IDL Biotech 2005)

Hasil tes TUBEX akan bernilai positive (pasien terindikasi menderita

penyakitdemam tifoid) apabila tidak terjadi perubahan warna (tetap berwarna

biru). Hal inimenunjukan terdapatnya anti-s typhi O9 antibody yang mampu

menghambat ikatan antara antigen-coated magnetic particle dengan blue latex

antibody-coated indicator particle. Sehingga pada akhir reaksi blue latex

particle tidak ikut tersedimentasi pada dasar tabung, sehingga warna tabung

tetap berwarna biru (Lim,et al., 1998).

Tes TUBEX merupakan tes yang subjektif dan semiquantitative dengan

cara membandingkan warna yang terbentuk pada reaksi dengan TUBEX color

scale yang tersedia. Range dari color scale adalah dari nilai 0 (warna paling

merah) hingga nilai 10 (warna paling biru) (Lim,et al., 1998).

Adapun cara membaca tes TUBEX adalah sebagai berikut menurut IDL

Biotech 2008:

1. Nilai <2 menunjukan nilai negative (tidak ada indikasi demam tifoid)

2. Nilai 3 inconclusive score dan memerlukan pemeriksaan ulang.

3. Nilai 4 menunjukan positif lemah

4. Nilai >5 menunjukan nilai positif (indikasi kuat terjadi demam

tifoid)

Nilai TUBEX yang menunjukan nilai positive ditambah dengan

symptom dan signyang sesuai dengan gejala demam tifoid, merupakan indikasi

yang sangat kuat terjadinyademam tifoid.

TyphiDot

The TYPHIDOT Rapid IgG / IgM uji imunokromatografi adalah fase

padat inderect. Antibodi dan reagen S untuk menangkap anti-S. typhi IgM dan

IgG yang bergerak ke selulosa nitrat membrane sebagai uji garis. Ketika

sampel uji ditambahkan ke pad sampel, sampel bermigrasi ke atas bersama

dengan pewarna konjugasi S. typhiantigens. Jika antibodi spesifik terdapat

dalam sampel uji (serum atau plasma), membentuk sebuah ikatan antigen

antibodi-kompleks dengan antigen terkonjugasi. Kompleks antibodi-antigen

kemudian ditangkap di zona jendela tes oleh antibodi immobil dan reagen,

memberikan pita berwarna merah muda keunguan-setelah buffer mencuci

kelebihan konjugat.

Langkah kerja penggunaan TyphiDOT :

1. Bawa uji kaset dan reagen penyangga (buffer) pada suhu kamar (jika

terdapat endapan pada reagen penyangga (buffer), kocok botol dan

jika memungkinkan lakukan untuk pemanasan lebih lanjut).

2. Buka kantong dengan memotong sisi disegel kantong

3. Label perangkat tes dengan nama sampel.

4. Lanjutkan dengan prosedur uji seperti yang digambarkan

Sampel Serum / Plasma

Tambahkan serum 30μl pada sumuran/ pad.

Pastikan bahwa tidak ada gelembung udara.

Setelah 15 detik tambahkan 1 tetes buffer.

Sampel akan mulai bergerak naik. Baca hasil

dalam waktu 15 menit.

Sampel darah lengkap

Tambahkan 40μl darah pada sumuran/ pad.

Pastikan bahwa tidak ada udara gelembung.

Tambahkan 1 tetes buffer setelah 15 detik.

Sampel akan mulai bergerak naik. Baca hasil

dalam waktu 15 menit.

[Catatan: Jika sampel berhenti meresap naik

sementara, tambahkan setetes reagen penyangga]Gambar 2. TyphiDot Rapid

(kit insert Rezon Diagnostics

International Sdn. Bhd., 2011)

Gambar 3. Interpretasi hasil (kit insert Rezon Diagnostics International Sdn. Bhd., 2011)

Tinjauan Etis. Protokol penelitian telah disetujui oleh lembaga peninjau

dari CDC dan Institut Nasional Ilmu Kesehatan dan Epidemiologi (National

Institute of Hygiene and Epidemiology), Hanoi, Vietnam.

Analisis statistik. Analisis dilakukan menggunakan SPSS versi 11.0.1

(SPSS, Inc, Chicago, Illinois). Median dibandingkan dengan menggunakan tes

rata-rata untuk data nonparametric yang dihitung dengan Statistik Chi-kuadrat.

Untuk setiap assay, peneliti menghitung sensitivitas, spesifisitas dan nilai-nilai

prediktif positif dan negatif. Fleiss kuadrat 95% keyakinan berkala yang dihitung

dengan menggunakan Epi Info 6 (CDC, Atlanta, GA). Usia pasien dihitung

dengan menggunakan periode pertengahan tanggal lahir dan tanggal wawancara.

HASIL

Terdaftar 59 kasus serotipe Typhi dan 20 kontrol dikonfirmasi laboratorium

penyakit demam lainnya. Diagnosa kontrol sebagai berikut: 7 subjek dengan

demam berdarah, 4 subjek dengan Escherichia coli kultur dari darah, 1 subjek

dengan E. coli kultur dari urin, 2 subjek dengan malaria (Plasmodium

falciparum), 2 subjek dengan tuberkulosis, 2 subjek dengan Klebsiella

pneumoniae kultur dari darah, dan 2 subjek dengan S. enterica serotipe Paratyphi

A dari kultur darah.

Karakteristik demografis dari pasien serotipe Typhi dan kontrol tercantum

dalam tabel 1. Di rumah sakit untuk Penyakit-Penyakit Tropis ada waktu sedikit

lebih lama, tetapi tidak signifikan, antara onset demam dan jumlah yang terdaftar

dibandingkan di rumah sakit Cai Lay (rata-rata jumlah hari, 11 versus 8 [P=0,07]).

Dua puluh lima pasien meminum antibiotik setelah onset demam (10 dari 15

kasus banding 6 dari 10 kontrol), namun, 74 dari 75 (99%) melaporkan meminum

beberapa obat pada minggu yang sama. Kebanyakan orang (54 dari 79 [68%])

tidak tahu jika mereka meminum obat antibiotik atau tidak. Tanggal terjadinya

demam pada pasien dengan serotipe Typhi berkisar dari Januari 2001 sampai

Maret 2002, memuncak pada April-Oktober (Fig. 1). Tak satu pun dari para

peserta melaporkan vaksinasi untuk demam tifoid, satu pasien dan dua kontrol

dilaporkan memiliki sejarah demam tifoid.

Perbandingan dari tiga tes di disajikan dalam tabel 2. Sebuah pendingin

diperlukan untuk penyimpanan semua kit tetapi sangat sedikit peralatan tambahan

yang diperlukan. Metode Multi-Test Dipstick memerlukan water bath, dan

TyphiDot memerlukan pipet yang telah dikalibrasi. Sekitar $ 10 per tes, Multi-Tes

Dipstick adalah yang paling mahal, diikuti oleh TUBEX di sekitar $4 per tes dan

TyphiDot di sekitar $1 per tes.

Sensitivitas, spesifisitas dan nilai-nilai prediksi yang ditampilkan dalam

tabel 3. Meskipun kepekaan dari Multi-Test Dipstick cukup tinggi (89%), namun

spesifisitasnya rendah (50%). TyphiDot dan TUBEX memiliki sensitivitas tinggi

(79 dan 78%, masing-masing) dan spesifisitas (89 dan 94%, masing-masing). Tes

Widal adalah tes paling sensitif dari assay, dan variasi hasil berdasarkan tempat

pelaksaan (64% sensitif dan 76% di rumah sakit dan 61% sensitif dan 100% di

Institut Pasteur).

Peneliti memeriksa sensitivitas dari alat tes menurut minggu setelah demam

awal ( gambar 2 ). Ini bukanlah tes yang dilakukan pada spesimen dari pasien

yang sama pada Minggu 1, 2, dan 3 tetapi hasil gabungan satu sampel

dikumpulkan pada satu waktu titik dari setiap pasien. Sensitivitas dari semua tes

tertinggi adalah serum spesimen yang diperoleh selama minggu kedua penyakit.

Angka-angka itu terlalu kecil untuk melakukan evaluasi spesifisitas alat tes pada

minggu setelah demam awal (data tidak ditampilkan).

Tidak ada perbedaan yang terlihat antara 10 kontrol dengan hasil positif

palsu pada salah satu tes tiga komersial dan 9 kontrol lain, meskipun angka-angka

itu kecil. Kontrol dengan hasil positif palsu usianya sedikit lebih muda (rata – rata

usia, 31 banding 37 tahun [P 0.6]) dan cenderung pada perempuan (50% banding

55%, P 1.0); perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Sembilan dari

sepuluh kontrol yang positif pada Multi-Test Dipstick, dan empat di antaranya

punya demam berdarah. Satu control dengan hasil positif palsu dilaporkan

memiliki sejarah demam tifoid.

Kerentanan antibiotik. Sebanyak 58 dari 59 serotipe Typhi isolat yang

tersedia untuk pengujian. Dari 58 isolat yang diujikan 14 (24%) adalah

pansensitive. 44 sisa isolat tersebut yang tahan terhadap asam nalidixic; 33 juga

tahan terhadap kloramfenikol dan tetrasiklin, dan 29 ini juga tahan terhadap

ampicillin. Hanya dua isolat yang juga tahan terhadap cefotaxime, salah satunya

adalah juga tahan terhadap norfloxacin. Antara 57 kasus dengan hasil serologi,

tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam hasil uji tipus oleh

sensitivitas seperti yang didefinisikan oleh pansensitivity atau perlawanan untuk

setidaknya satu agen antimikroba.

DISKUSI

Peneliti mengevaluasi tiga kit komersial diagnostik rapid untuk serotipe

Typhi dengan serum yang merupakan pasien dengan demam akut selama >4hari di

dua rumah sakit di Vietnam. Secara keseluruhan, TyphiDot dan Tubex, yang

keduanya mendeteksi Antibodi IgM, menunjukkan hasil paling akurat. Namun,

kinerja dari uji TyphiDot sudah tidak optimal karena kita tidak mampu memeriksa

15 spesimen tak tentu (tujuh sampel dan delapan kontrol) pada uji TyphiDot-M

untuk konfirmasi. Hanya Multi-Test Dipstick yang mendeteksi antibodi IgG yang

dievaluasi dalam penelitian ini, memiliki spesifisitas yang rendah. Sedangkan,

Multi-Test Dipstick untuk mendeteksi IgM tidak dievaluasi. Tes Widal memiliki

sensitivitas rendah dan sangat tergantung pada kemampuan operator. Jika tiga tes

lain (multi-test dipstick, tubex, dan tiphyDOT) dilakukan hanya pada satu

laboratorium, kita tidak bisa menilai variabilitas operator mereka.

Rumah sakit yang berpartisipasi dalam evaluasi ini cukup berbeda-beda dan

memiliki potensi untuk mengikutkan pasien di berbagai tahap penyakit. Cai Lay

merupakan rumah sakit kecil, rumah sakit pedesaan dengan kemampuan

laboratorium yang minimal, sedangkan Rumah Sakit Penyakit Tropis (Tropical

Diseases) adalah rumah sakit besar, rumah sakit rujukan di perkotaan dengan

kemampuan laboratorium yang baik. Meskipun demikian, ada beberapa perbedaan

dalam karakter pasien-pasien yang terdaftar. Pasien di Rumah Sakit untuk

Penyakit Tropis sedikit lebih tua, lebih banyak pasien perempuan, dan rata-rata

pasien datang 2 hari setelah mereka sakit.

Dalam evaluasi ini, sensitivitas TyphiDot tinggi pada awal minggu pertama

sakit. Dimungkinkan karena TyphiDot mengandalkan lebih banyak pada hasil

IgM yang terjadi pada awal perjalanan penyakit, sedangkan IgG naik kemudian,

namun, peneliti tidak melihat efek ini pada uji Tubex, yang juga mendeteksi

antibodi IgM. Pada uji Widal, aglutinin O dan H (antibodi O dan H) biasanya

muncul sekitar hari ke-8 dan 10 sampai 12 hari. Multi-Test Dipstick adalah tes

yang paling mahal, mungkin karena dipstick ini mengukur antibodi terhadap lima

patogen yang berbeda. Meskipun ketiga tes relatif mudah digunakan, Tubex

adalah yang paling sederhana. Keterbatasan dari Tubex tes, yang menggunakan

reaksi kolorimetrik, adalah potensi terjadinya kesulitan dalam menafsirkan hasil

pada sampel yang hemolisis. Kekhawatiran lain Tubex tes adalah hasil yang

positif palsu pada orang yang baru terinfeksi S.entericaserotipe Enteritidis dan

mengakibatkan pengobatan antibiotik yang tidak sesuai (13). Idealnya, tes Widal

harus dikerjakan pada fase akut dan fase sembuh untuk mendeteksi peningkatan

titer aglutinasi (antibodi). Namun, untuk menginformasikan keputusan

pengobatan sebelum sampel fase penyembuhan diperoleh, umumnya satu sampel

serum fase akut yang akan diperiksa. Hasil dari satu sampel sulit untuk

menafsirkan karena tingginya tingkat variasi pada sirkulasi antibodi terhadap

serotipe Typhi atau Salmonella serotipe lainya yang dapat menghasilkan hasil

positif palsu. Di Vietnam, daerah yang endemis tinggi, tes Widal tunggal dapat

menyebabkan banyak hasil positif palsu dan negatif palsu (17). Variabilitas

pemeriksa juga berkontribusi terhadap hasil yang dapat dipercaya, sebagaimana

dibuktikan dalam penelitian ini.

Masing-masing dari ketiga kit komersial yang sebelumnya telah dievaluasi

namun, untuk kita ketahui, ini adalah waktu yang pertama kalinya mereka (3 alat

rapid tes) semua dikerjakan bersama-sama dalam evaluasi yang sama. Baru-baru

ini evaluasi multi-Test Dipstick di Singapura, variasi sensitivitas sangat

tergantung pada definisi kasus (5). Jika dikerjakan secara klinis dan kultur darah

yang positif angka kejadiannya 51%, sedangkan pada kultur darah saja yang

positif angka kejadiannya 78%. Spesifisitas antara pasien kontrol yang memiliki

klinis diagnosis tifus tetapi hasil biakan negatif, memiliki diagnosa laboratorium

lainnya, atau demam yang tidak diketahui penyebabnya adalah 81%. TyphiDot

telah dievaluasi di Pakistan dan Singapura dengan menggunakan berbagai definisi

kasus (2, 5). Sensitivitas berkisar 59-93% untuk TyphiDot dan 73-84% dengan

penambahan TyphiDot-M. Spesifisitas secara konsisten lebih tinggi ketika

TyphiDot-M digunakan, 89% dibandingkan dengan 77% atau lebih rendah dengan

hanya Typhi-Dot. Evaluasi dari TyphiDot di India adalah 100% sensitif dan 80%

spesifik dibandingkan dengan kultur darah "golden standart" (8). Dalam evaluasi

awal, Tubex menunjukkan sensitivitas 100% dan spesifisitas (10). Namun, hal ini

sebelum kit tersedia secara komersial. Di Vietnam, 87% sensitif antara kultur

darah positif pasien dan 76% sensitif antara pasien rawat inap dengan demam (7).

Salah satu keterbatasan dalam evaluasi sebelumnya dan saat ini bahwa

kejadian penyakit pada kultur darah-konfirmasi digunakan sebagai golden

standart. Karena kultur darah kurang sensitif dibandingkan kultur sumsum tulang

untuk mendiagnosis demam tifoid (4), hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Ada kemungkinan bahwa diagnostik rapid tes lebih sensitif dibandingkan kultur

darah. Jika demikian, hasil tes yang tampaknya positif palsu dibandingkan pada

kultur darah mungkin sebenarnya positif benar. Hipotesis ini membutuhkan

evaluasi yang lebih lanjut. Atau, positif palsu pada tes mungkin merupakan hasil

dari infeksi masa lalu dengan serotipe Typhi atau nontyphoidal lain Salmonella

serotipe yang membagi antigen umum. Para peneliti terus mencari rapid tes yang

ideal untuk mendiagnosis demam tifoid akut. Beberapa tes urin telah

dikembangkan (1, 3, 12, 18), meskipun tidak terbukti optimal. Di lapangan, ada

keuntungan pasti untuk mengumpulkan urin daripada darah, pengumpulan urin

sederhana, lebih tidak invasif dibandingkan venapuncture, dan lebih sedikit

membutuhkan pelatihan dan peralatan. Selain itu, beberapa antigen dapat

diekskresikan dalam konsentrasi yang lebih tinggi dalam urin. Dengan adanya

genom terbaru dari seluruh serotipe Typhi, sekarang dimungkinkan untuk

mengidentifikasi antigen lainnya, seperti antigen asfimbrial, yang mungkin

menghasilkan respon antibodi spesifik untuk serotipe Typhi (19). Teknik

molekuler yang lebih canggih untuk diagnosis, seperti PCR, juga sedang

diexplorasi. Namun, penggunaannya dalam mengembangkan negara kemungkinan

besar akan terbatas.

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami berterima kasih Tran Thi My Trinh dan Bui Thu Hien o dari Pasteur

Institute di Kota Ho Chi Minh untuk bantuan mereka pada pengujian

laboratorium.

REFERENCES

1. Barrett, T. J., J. D. Snyder, P. A. Blake, and J. C. Feeley.1982. Enzyme-

linked immunosorbent assay for detection of Salmonella typhiVi antigen in

urine from typhoid patients. J. Clin. Microbiol.15:235–237.

2. Bhutta, Z. A., and N. Mansurali.1999. Rapid serologic diagnosis of pediatric

typhoid fever in an endemic area: a prospective comparative evaluation of

two dot-enzyme immunoassays and the Widal test. Am. J. Trop. Med. Hyg.

61:654–657.

3. Fadeel, M. A., J. A. Crump, F. J. Mahoney, I. A. Nakhla, A. M. Mansour,

B. Reyad, D. E. Melegi, Y. Sultan, E. D. Mintz, and W. F. Bibb.2004. Rapid

diagnosis of typhoid fever by enzyme-linked immunosorbent assay detection

ofSalmonella serotipe Typhi antigens in urine. Am. J. Trop. Med. Hyg.

70:323–328.

4. Gilman, R. H., M. Terminel, M. M. Levine, P. Hernandez-Mendoza, and

R. B. Hornick.1975. Relative efficacy of blood, urine, rectal swab, bone-marrow,

and rose-spot cultures for recovery ofSalmonella typhiin typhoid

fever. Lancet i:1211–1213.

5. Gopalakrishnan, V., W. Y. Sekhar, E. H. Soo, and S. Devi.2002. Typhoid

fever in Kuala Lumpur and a comparative evaluation of two commercial

diagnostic kits for detection of antibodies toSalmonella typhi.Singapore

Med. J.43:354–358.

6. Hoa, N. T., T. S. Diep, J. Wain, C. M. Parry, T. T. Hien, M. D. Smith, A. L.

Walsh, and N. J. White.1998. Community-acquired septicaemia in southern

Viet Nam: the importance of multidrug-resistantSalmonella typhi.Trans. R.

Soc. Trop. Med. Hyg.92:503–508.

7. House, D., J. Wain, V. A. Ho, T. S. Diep, N. T. Chinh, P. V. Bay, H. Vinh,

M. Duc, C. M. Parry, G. Dougan, N. J. White, T. T. Hien, and J. J.

Farrar.2001.

Serology of typhoid fever in an area of endemicity and its relevance to

diagnosis. J. Clin. Microbiol.39:1002–1007.

8. IDL Botech, 2005. A review article of Rapid Detection of Typhoid fever

9. Jesudason, M., E. Esther, and E. Mathai.2002. Typhidot test to detect IgG

and IgM antibodies in typhoid fever. Indian J. Med. Res.116:70–72.

10. Levine, M. M., and W. A. Orenstein.1999. Typhoid fever vaccines, p. 781–

814.InS. A. Plotkin (ed.), Vaccines, 3rd ed. W. B. Saunders Co., Philadel-phia,

Pa.

11. Lim, Pak-Leong, et al. 1998. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-

SpesificAntibodies Based on Particle Separation in Tube. Journal of Clinical

Microbiology.1998: 2271-2278

12. Lim, P. L., F. C. Tam, Y. M. Cheong, and M. Jegathesan.1998. One-step

2-minute test to detect typhoid-specific antibodies based on particle separa-tion in

tubes. J. Clin. Microbiol. 36:2271–2278.

13. Lin, F. Y., A. H. Vo, V. B. Phan, T. T. Nguyen, D. Bryla, C. T. Tran, B. K.

Ha, D. T. Dang, and J. B. Robbins.2000. The epidemiology of typhoid fever in

the Dong Thap Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am. J. Trop.

Med. Hyg.62:644–648.

14. Nguyen, N. Q., P. Tapchaisri, M. Chongsa-nguan, V. V. Cao, T. T. Doan,

Y. Sakolvaree, P. Srimanote, and W. Chaicumpa.1997. Diagnosis of enteric

fever caused bySalmonellaspp. in Vietnam by a monoclonal antibody-based

dot blot ELISA. Asian Pac. J. Allergy Immunol.15:205–212.

15. Oracz, G., W. Feleszko, D. Golicka, J. Maksymiuk, A. Klonowska, and H.

Szajewska.2003. Rapid diagnosis of acute Salmonella gastrointestinal infec-tion.

Clin. Infect. Dis. 36:112–115.

16. Pang, T., M. M. Levine, B. Ivanoff, J. Wain, and B. B. Finlay .1998.

Typhoid fever–important issues still remain. Trends in Microbiology 6:131–133.

17. Parry, C., J. Wain, N. T. Chinh, H. Vinh, and J. J. Farrar.1998.

Quinolone-resistantSalmonella typhiin Vietnam. Lancet 351:1289.

18. Parry, C. M., T. T. Hien, G. Dougan, N. J. White, and J. J. Farrar.2002.

Typhoid fever. N. Engl. J. Med.347:1770–1782.

19. Parry, C. M., N. T. Hoa, T. S. Diep, J. Wain, N. T. Chinh, H. Vinh, T. T.

Hien, N. J. White, and J. J. Farrar.1999. Value of a single-tube Widal

test in diagnosis of typhoid fever in Vietnam. J. Clin. Microbiol.37:2882–

2886.

20. Rockhill, R. C., L. W. Rumans, M. Lesmana, and D. T. Dennis.1980.

Detection ofSalmonella typhiD, Vi, and d antigens, by slide coaggluti-nation, in

urine from patients with typhoid fever. J. Clin. Microbiol.

11:213–216.

21. Tam, Frankie, et al. 2008. Modification of the TUBEX Typhoid Test to

Detect AntibodiesDirectly from Haemolytic Serum and Whole Blood.Journal of

ClinicalMicrobiology.2008:57:1349-1353

22. Wain, J., D. House, J. Parkhill, C. Parry, and G. Dougan.2002. Unlocking

the genome of the human typhoid bacillus. Lancet Infect. Dis. 2:163–170.

23. Widal, F.1896. Serodiagnostique de lafievre typhoide. Semaine Med.16:

259