MAKALAH FARMAKOTERAPI I
DIABETES MELITUS DAN HIPERLIPIDEMIA
Disusun Oleh:
Kelas Farmakoterapi I A Apoteker LXX
DEPARTEMEN FARMASI FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS INDONESIA 2009
BAB I ETIOLOGI DAN GEJALA DIABETES MELITUS
A. ETIOLOGI Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit kronik metabolik yang dikarakterisasi oleh hiperglikemia kronik dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein sebagai akibat adanya kerusakan dalam sekresi insulin, sensitivitas reseptor insulin, ataupun keduanya. Pada keadaan normal terjadi metabolisme seimbang dari glukosa, asam lemak bebas, dan asam amino untuk menjaga kadar glukosa dalam darah dalam batas yang normal. Sedangkan pada penderita diabetes, glukosa dalam darah tidak dapat diatur dengan baik karena gangguan pada hormon insulin sehingga mengakibatkan kadar glukosa dalam darah meningkat. Diabetes Melitus dapat diakibatkan oleh: 1. Pengrusakan (destruksi) sel-sel beta pankreas yang dimediasi oleh imun akibat defisiensi absolut insulin. 2. Terjadinya resistensi pada reseptor insulin bersamaan dengan defisiensi relatif insulin. 3. Penyebab-penyebab lain tak umum: a. b. c. Penyakit-penyakit endokrin (akromegali, sindrom cushing) Penyakit pankreas eksokrin (pankreatitis) Pengobatan (golongan glukokortikoid, pentamidin, niasin, dan -interferon) Mekanisme Pelepasan Insulin Insulin diproduksi oleh sel pulau langerhans pada pankreas. Pelepasan insulin dari sel terutama dirangsang oleh adanya glukosa. Sel memiliki saluran K+ yang diatur oleh ATP intraselular (Kanal/saluran KATP ). Ketika kadar glukosa darah meningkat, semakin banyak glukosa yang masuk ke dalam sel . Glukosa masuk ke dalam sel melalui GLUT 2 transporter (lokasi jaringan hati, sel langerhans, usus halus, ginjal). Glukosa yang masuk kemudian difosforilasi oleh glukokinase dan menghasilkan ATP. Semakin banyak glukosa yang masuk ke
dalam sel maka jumlah ATP intraselular meningkat. Peningkatan jumlah ATP intraselular ini menutup kanal KATP . Akibat penutupan kanal KATP terjadi depolarisasi sel yang memprakarsai masuknya ion Ca2+ melalui kanal Ca2+ yang sensitif terhadap voltase dan merangsang pelepasan insulin.
Gambar 1. mekanisme pelepasan insulin di sel pulau langerhans Reseptor insulin merupakan glikoprotein yang terbagi atas sub unit dan sub unit . Setelah insulin terikat pada sub unit , kompleks insulin-reseptor masuk ke dalam sel di mana insulin dipecah oleh enzim lisosomal. Pengikatan insulin kepada reseptor mengaktifkan tirosin kinase dari sub unit dan merangsang kompleks reaksi rantai yang menimbulkan kerja dari insulin.
B. GEJALA Gejala-gejala diabetes melitus antara lain: 1. Glukosuria, yaitu terdapat glukosa dalam urin (yang dalam keadaan normal tidak ada).2. Poliuria, yaitu peningkatan pengeluaran urin. Hal ini terjadi karena kadar
gula yang tinggi dalam darah sehingga glukosa akan sampai ke air kemih. Glukosa yang bersifat diuretik osmosis akan menarik air di sekitarnya sehingga ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa tersebut. Karena ginjal menghasilkan air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam jumlah yang banyak. Hal tersebut menyebabkan dehidrasi dan hilangnya elektrolit pada penderita. 3. Polidipsi, yaitu peningkatan rasa haus yang disebabkan karena dehidrasi. 4. Polifagia, yaitu peningkatan rasa lapar. Hal ini terjadi karena viskositas darah yang tinggi menyebabkan aliran darah lambat mencapai otak sehingga otak kekurangan oksigen dan nutrisi. Hal ini akan merangsang respon lapar di hipotalamus. 5. Badan lemas dan lesu akibat insulin tidak dapat bekerja untuk memasukkan glukosa ke dalam sel sebagai sumber energi. 6. Berat badan menurun karena lemak dipecah untuk memenuhi kebutuhan energi dalam sel.
C. KLASIFIKASI Penyakit Diabetes Melitus dapat digolongkan menjadi 4 tipe, yaitu: 1. DM Tipe 1 : IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Diabetes melitus tipe 1 merupakan penyakit karena gangguan autoimun yang berkembang pada masa anak-anak, remaja maupun masa awal dewasa. Diabetes melitus tipe 1 merupakan penyakit hiperglikemia akibat ketiadaan absolut insulin. Kasus DM tipe 1 terjadi sekitar 10 % dari seluruh kasus DM. Pada umumnya DM tipe 1 diawali dengan pemaparan genetis terhadap individu yang rentan terhadap DM, pun karena agen lingkungan pencetus serta autoimunitas dari sel pulau langerhans.
Pasien DM tipe 1 harus mendapat insulin pengganti. DM tipe I biasanya dijumpai pada orang yang tidak gemuk berusia kurang dari 30 tahun, dengan perbandingan laki-laki lebih banyak daripada wanita. Insiden DM tipe I memuncak pada usia remaja dini, maka dahulu bentuk ini disebut sebagai diabetes juvenilis. Namun, DM tipe I dapat timbul pada segala usia. Penyebab DM Tipe 1 DM tipe 1 diperkirakan timbul akibat destruksi autoimun sel-sel pulau langerhans yang dicetuskan oleh lingkungan. Serangan autoimun dapat timbul setelah infeksi virus misalnya gondongan, rubella, sitomegalovirus kronik atau setelah pajanan obat atau toksin (misalnya golongan nitrosamin yang terdapat pada daging yang diawetkan). Pada saat dilakukan diagnosis DM tipe 1, ditemukan antibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans pada sebagian besar pasien. Penyebab seseorang dapat membentuk antibodi terhadap sel-sel pulau langerhans belum diketahui secara pasti. Salah satu kemungkinannya adalah bahwa terdapat suatu agen lingkungan yang secara antigenis mengubah sel-sel pankreas untuk merangsang pembentukan autoantibodi. Kemungkinan juga para individu yang mengidap DM tipe 1 memiliki kesamaan antigen antara sel-sel beta pulau langerhans mereka dengan virus atau obat tertentu. Sewaktu merespon terhadap virus atau obat tersebut, sistem imun gagal mengenali bahwa sel-sel pulau langerhans adalah bukan antigen. Selain itu, terdapat pula kecendrungan genetik untuk DM tipe 1. Sebagian orang mungkin memiliki gen diabetogenik, yaitu suatu profil genetik yang menyebabkan mereka rentan mengidap DM tipe 1 (atau mungkin penyakit autoimun lainnya). Karakteristik DM tipe 1 Pengidap DM tipe 1 memperlihatkan penanganan glukosa yang normal sebelum penyakit muncul. Namun, ketika penyakitnya muncul, pankreas sedikit atau tidak mengeluarkan insulin. Kadar glukosa darah meningkat karena tanpa insulin glukosa tidak dapat masuk ke sel. Pada saat yang sama, hati mulai melakukan glukoneogenesis (sintesis glukosa baru) menggunakan substrat yang tersedia berupa asam amino, asam lemak, dan glikogen. Substrat-substrat ini
mempunyai konsentrasi yang tinggi dalam sirkulasi karena efek katabolik glukagon tidak dilawan oleh insulin. Hal ini menyebabkan sel-sel mengalami kelaparan walaupun kadar glukosa darah sangat tinggi. Hanya sel otak dan sel darah merah yang tidak kekurangan glukosa karena keduanya tidaka memerlukan insulin untuk memasukkan glukosa. Semua sel lain kemudian menggunakan asam lemak bebas untuk menghasilkan energi. Metabolisme asam lemak bebas di siklus Krebs menghasilkan adenosine trifosfat (ATP) yang diperlukan untuk menjalankan fungsi sel. Pembentukan energi yang hanya mengandalkan asam-asam lemak menyebabkan produksi badan keton oleh hati meningkat. Keton bersifat asam sehingga pH plasma turun.
2. DM Tipe 2 : NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus) Pada DM tipe 2, pankreas tetap menghasilkan insulin namun tubuh mengalami resistensi terhadap insulin sehingga tubuh menganggap kebutuhan insulin kurang. Resistensi insulin terjadi karena penurunan kemampuan insulin merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat glukosa oleh hati. DM tipe 2 biasanya dimulai pada orang berusia lebih 30 tahun dan akan lebih progresif terjadi pada usia lebih lanjut. Sekitar 15% dari pasien berusia lebih dari 70 tahun mengalami DM tipe 2. Pasien dari latar belakang ras dan etnis tertentu memiliki resiko lebih tinggi mengalami DM tipe 2. Kulit hitam, penduduk asli Amerika, dan Hispanik yang tinggal di Amerika Serikat memiliki resiko dua sampai tiga kali lipat terhadap DM tipe 2. DM tipe 2 juga cenderung terjadi dalam satu keluarga. Obesitas (kelebihan berat badan) merupakan faktor utama terjadinya DM tipe 2. Sekitar 8090% pasien yang mengalami DM tipe 2 adalah pasien dengan obesitas. Obesitas menyebabkan resistensi terhadap insulin sehingga tubuh memerlukan jumlah insulin yang lebih besar untuk mencapai kadar gula normal darah. Pankreas pada pasien ini masih memproduksi insulin, namun memerlukan
pengendalian diri, latihan fisik dan penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan produksi insulin dan memperbaiki penggunaan glukosa. Kelainan dan penggunaan obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi tubuh dalam penggunaan insulin dan dapat menyebabkan DM tipe 2. Kortikosteroid dosis tinggi (dari penyakit Cushing atau mengkonsumsi obat kortikosteroid) dan kehamilan adalah penyebab paling umum terjadinya perubahan penggunaan insulin oleh tubuh. DM tipe 2 juga dapat terjadi pada pasien dengan kelebihan produksi hormon pertumbuhan (acromegali) dan pada orang yang mensekresi hormon tertentu penyebab tumor. Pankreatitis kronis atau berulang dan penyakit lainnya yang secara langsung merusak pankreas dapat menyebabkan DM tipe 2. Karakteristik DM Tipe 2 Orang-orang dengan DM tipe 2 mungkin tidak mengalami gejala apapun selama bertahun-tahun atau puluhan tahun sebelum mereka didiagnosis. Pada awalnya terjadi peningkatan urinasi dan rasa haus yang ringan dan secara bertahap akan semakin memburuk selama beberapa minggu atau bulan. Akhirnya, orang merasa sangat lelah, penglihatan kabur, dan mengalami dehidrasi. Kadang-kadang selama tahap awal diabetes, kadar gula darah rendah, atau mengalami kondisi yang disebut hipoglikemia. Lazimnya penyakit ini dimulai pada usia di atas 40 tahun dengan insidensi lebih besar pada orang gemuk (overweigh) dengan Q.I >27 dan pada usia lanjut. Oleh karena proses menua banyak pasien jenis ini mengalami penyusutan sel-sel beta yang progresif serta penumpukan amiloid di sekitar sel-sel beta. Sel beta yang tersisa umumnya masih aktif, tapi sekresi insulinnya semakin berkurang. Selain itu kepekaan reseptornya menurun. Mungkin juga berkaitan dengan suatu infeksi virus pada masa muda. Antara 70-80% dari semua kasus diabetes termasuk jenis ini, dimana faktor keturunan memegang peranan besar dengan kemungkinan penurunan penyakit adalah 1:20. Orang yang malas dan kurang gerak lebih besar lagi risiko terkena DM tipe 2.
Tabel 1. Perbandingan DM tipe 1 dan tipe 2 Karakteristik 1. Tingkat sekresi insulin 2. Usia awitan yang lazim 3. Persentase pasien 4. Keterkaitan dengan kegemukan 5. Faktor genetik dan lingkungan penting untuk mencetuskan penyakit 6. Kecepatan perkembangan gejala 7. Timbulnya ketosis 8. Defek dasar Sering jika tidak diobati Destruksi sel beta pankreas Jarang Penurunan kepekaan sel sasaran terhadap insulin 3. DM Dalam Kehamilan / DM Gestasional DM Gestational adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan resistensi insulin. DM Gestasional terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes. Sekitar 50% wanita pengidap kelainan ini akan kembali ke status nondiabetes setelah kehamilan berakhir. Namun, resiko mengalami DM tipe 2 pada waktu mendatang lebih besar daripada orang normal. Penyebab DM Gestasional dianggap berkaitan dengan peningkatan kebutuhan energi dan kadar estrogen dan hormon pertumbuhan yang terus menerus tinggi selama kehamilan. Hormon pertumbuhan dan estrogen merangsang pengeluaran insulin dan dapat menyebabkan gambaran sekresi berlebihan insulin seperti DM tipe 2 yang akhirnya menyebabkan penurunan responsivitas sel. Hormon pertumbuhan memiliki beberapa efek anti insulin, misalnya perangsangan glikogenolisis (penguraian glikogen) dan penguraian jaringan lemak. Semua faktor Cepat Lambat Ya Ya 10-20% Tidak 80-90% Umumnya ya DM tipe 1 Tidak ada atau hampir tidak ada Anak-anak DM tipe 2 Mungkin normal atau melebihi normal Masa dewasa
ini mungkin berperan menimbulkan hiperglikemia pada DM Gestasional. Wanita yang mengidap DM Gestasional mungkin sudah memiliki gangguan subklinis pengontrolan glukosa bahkan sebelum diabetes muncul. DM Gestasional dapat menimbulkan efek negatif pada kehamilan dengan meningkatkan resiko malformasi konginetal, lahir mati, dan bayi bertubuh besar, yang dapat menimbulkan masalah saat persalinan. DM Gestasional secara rutin diperiksa pada pemeriksaan medis pranatal. DM Gestasional terjadi bila dua atau lebih nilai berikut ditemukan atau dilampaui setelah pemberian 75 gram glukosa oral: Puasa : 105 mg/dl 1 Jam : 190 mg/dl 2 jam : 165 mg/dl 3 jam : 145 mg/dl 4. DM Tipe Lain Termasuk dalam golongan ini adalah diabetes melitus yang disebabkan oleh berbagai hal, antara lain: a. Cacat genetik fungsi sel beta: 1). 2). Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) Defek/cacat genetik fungsi sel beta akibat mutasi DNA mitokondria
(DNA adalah molekul pembawa sifat genetik yang terdapat dalam inti sel; mitokondria adalah organel sel yang berfungsi untuk pernafasan sel dan pembuatan energi sel) b. Cacat genetik kerja insulin c. Penyakit eksokrin (suatu kelenjar yang mengeluarkan hasil produksinya melalui pembuluh) pankreas: 1). 2). 3). Pankreatitis (radang/inflamasi pada pankreas) Tumor/pankreatektomi (pankreas telah diangkat) Pankreatopati fibrokalkulus (adanya jaringan ikat dan batu pada
pankreas) d. Endokrinopati
1). 2). tubuh) 3). 4).
Akromegali (terlampau banyak hormon pertumbuhan) Sindrom Cushing (terlampau banyak produksi kortikosteroid dalam Feokromositoma (tumor kelenjar anak ginjal, yang antara lain Hipertiroidisme
berfungsi menghasilkan hormon steroid [kortikosteroid]) e. Karena obat/zat kimia: 1). Vacor, pentamidin, asam nikotinat 2). Glukokortikoid, hormon tiroid 3). Tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain f. Infeksi: Rubela (campak Jerman) kongenital (dialami sejak dalam kandungan), cytomegalovirus (CMV) g. Sebab imunologi yang jarang Antibodi anti insulin (tubuh menghasilkan zat anti terhadap insulin, sehingga insulin tidak dapat bekerja memasukkan glukosa ke dalam sel). h. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes melitus: Sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner dan lain-lain.
BAB II LIPOPROTEIN
A.
DEFINISI DAN FUNGSI LIPOPROTEIN Kolesterol dan unsur lemak lain yang tidak dapat larut di dalam darah (seperti trigliserida dan fosfolipid) harus berikatan dengan protein agar dapat diangkut ke dalam aliran darah, sehingga disebut dengan lipoprotein. Lipoprotein merupakan perpaduan biokimia yang mengandung lipid dan protein. Lipid atau turunannya mungkin secara kovalen dan non-kovalen terikat pada protein. Banyak enzyme, transporters, struktur protein, antigen dan toxin merupakan lipoprotein. Seperti contoh yang termasuk pada High Density (HD) atau Low Density (LD) Lipoprotein yang memungkinkan lemak menjadi pembawa dalam sirkulasi darah sistemik, protein transmembran dari mitokondria. Hampir semua lipoprotein dibentuk di dalam hati, yang merupakan tempat sebagian kolesterol plasma, fosfolipid, dan trigliserida (kecuali trigliserida yang diabsorpsi dari usus dalam bentuk kliomikron) disintesis. Sejumlah lipoprotein densitas tinggi juga disintesis di dalam epitel usus selama absorpsi asam lemak dalam usus. Fungsi utama dari lipoprotein adalah untuk mengangkut komponenkomponen lipidnya di dalam darah. Lipoprotein densitas sangat rendah mengangkut trigliserida yang disintesis di dalam hati terutama dalam jaringan adipose, sedangakn lipoprotein yang lain terutama penting dalam tahap-tahap transport fosfolipid dan kolesterol yang terdapat dalam hati menuju jaringan perifer atau dari jaringan perifer kembali ke hati. Bila asupan kolesterol tidak mencukupi, sel hati akan memproduksinya. Dari hati, kolesterol diangkut oleh LDL (Low Density Lipoprotein) untuk dibawa ke sel-sel tubuh yang memerlukan termasuk selotot jantung, otak dan lain-lain. Sedangkan bila terjadi kelebihan kolesterol, kolesterol ini akan diangkut kembali oleh HDL (High Density Lipoprotein) untuk dibawa ke hati yang selanjutnya diuraikan lalu dibuang ke dalam kandung empedu sebagai asam (cairan) empedu. Protein utama yang membentuk LDL yaitu Apo-B (Apolipoprotein-B) dan LDL ini
dapat menyebabkan penempelan kolesterol di dinding pembuluh darah sehingga dianggap sebagai lemak jahat. Sedangkan protein utama yang membentuk HDL yaitu Apo-A (Apolipoprotein-A) dan HDL ini dapat membersihkan kelebihan kolesterol dari dinding pembuluh darah dengan mengangkutnya kembali ke hati sehingga dianggap sebagai lemak baik.
Gambar 2. Struktur lipoprotein Tabel 2. Jenis-jenis Apoprotein
B.
KLASIFIKASI LIPOPROTEIN 1. Kilomikron Merupakan lipoprotein dengan berat molekul terbesar, lebih dari 80% komponennya terdiri dari trigliserida yang berasal dari makanan dan kurang dari 5% kolesterol ester. Kilomikron membawa trigliserida dari makanan ke jaringan lemak dan otot rangka juga membawa kolesterol makanan ke dalam hati. 2. VLDL (lipoprotein pre- Very Low Density Lipoprotein) Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 15% kolesterol, dibentuk dari asam lemak bebas di hati. Karena asam lemak dan gliserol dapat disintesis dari karbohidrat, maka makanan kaya karbohidrat akan meningkatkan jumlah VLDL. 3. IDL (Intermediet Density Lipoprotein) Merupakan zat perantara yang terjadi sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi LDL. Adanya IDL dapat dilihat dari kekeruhan plasma yang didinginkan. 4. LDL (Lipoprotein Low Density Lipoprotein) Merupakan lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar pada manusia yaitu sekitar 70%. LDL merupakan metabolit VLDL yang berfungsi membawa kolesterol ke dalam jaringan perifer. 5. HDL (Lipoprotein High Density Lipoprotein) Komponen HDL adalah 13% kolesterol, kurang dari 5% trigliserida dan 50% merupakan protein. HDL penting untuk bersihan trigliserida dan kolesterol serta untuk transport dan metabolisme ester kolesterol dalam plasma, HDL membawa 20 25% kolesterol darah dan berfungsi mengangkut kolesterol dari jaringan perifer masuk ke dalam hati.
Gambar 3. Kilomikron, VLDL, IDL, LDL dan HDL Tabel 3. Perbedaan lipoproteinDensitas (g/mL) >1.063 1.019-1.063 1.006-1.019 0.95-1.006 SGOT. Nilai normal SGOT dan SGPT tergantung cara dan umur: Cara Karmen : SGOT > 35 IU/ml, SGPT 6-32 IU/ml
Cara Reitman dan Frankel : SGOT 8 -40 IU/ml, SGPT 7-35 IU/ml Umur bayi : SGOT 0-120 IU/ml, SGPT 0-90 IU/ml. 3. LDH (Laktat Dehidrogenase) LDH (Laktat Dehidrogenase)diperiksa untuk mengetahui apakah terjadinya keelainan pada jantung karena enzim ini terdapat dalam sel otot jantung, otot skelet, hati, ginjal, eritrost dan jaringan tumor. Yang ditetapkan yaitu isozim LDH yaitu LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5. LDH yang tinggi dalam darah menunjukkan bahwa proses glikolisis anaerob berlangsung dominan di jantung dan mengindikasikan jantung mengalami iskemia. Kadar normal 85 300 IU/L (Wrobleski), 70-240 IU/L (King) 4. Serum Kreatinin Tes ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada gangguan pd nefron ginjal akibat TD tinggi dan dapat merusak nefron ginjal sehg terjadi gangguan sekresi & absorbsi pd ginjal. Kadar kreatinin tinggi atau melebihi batas normal menunjukkan kreatinin tidak diekskresi sempurna oleh ginjal. Kadar kreatinin serum: ringan sedang tinggi : : : 250-300 mol/L 300-700 mol/L > 700 mol/L
5. CPK (Kreatinin fosfokinase) CPK banyak terdapat di otot skelet, jantung, dan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kelainan pada otot jantung. Dikenal 3 macam isozim CPK yang tersusun dari dua sub unit dan M, yaitu : CPK 1 subunit B3 : CpK1 meningkat pada kelainan otak. CPK 2 subunit M3 : CPK2 meningkat pada kelainan jantung CPK3 subunit M : CPK3 meningkat pada kelainan otot
6. Asam Urat
Di dalam darh, asam urat akan diberikan dengan natrium membentuk garam (Natrium Uric) untuk diekskresikan melalui urin. Pada pasien diabetes melitus dan kolesterol, karena adanya gula dan lemak dalam darah maka darah akan menjadi kental dan terjadi retensi Na. Oleh karena itu asam urat yang harusnya diekskrsikan menjadi tertahan menyebabkan garam urat terakumulasi didalam darah dan terjadi hipertensi. Selain itu terakumulasi dipersendiaan sehingga menyebabkan rasa nyeri dipesendiaan.Kadar asam urat yang normal adalah 3-6 mg/dl. 7. Tekanan Darah Tekanan darah diperiksa untuk mengetahui normal tidaknya tekanan darah pada pasien. Peningkatan tekanan darah dapt mengindikaasikan penurunan elastisitas pembuluh darah. Tekanan darah tinggi (hipertensi) lebih banyak ditemukan pada diabetes dibanding non diabetes. Pasien DM mempertahnkan tekanan darah agar tidak lebih dari 140/90 mmHg karena tekanan darah yang tinggi dapat merusak atau memberi lesi pada endotel yang sebelumnya sudah abnormal. Tabel 7. Klasifikasi Tekanan Darah untuk yang berumur 18 tahun atau lebih. Kategori Optimal Normal Normal-tinggi Sistolik (mmHg) 110 Diastolik (mmHg)
