Daftar Isi Hal.Kata Pengantar .................................................................................................. 3BAB I. Pendahuluan ..................................................................................... 4 - 5BAB II. Tinjauan Pustaka2.1 Diare akut .................................................................................... 62.1.2 Epidemiologi ............................................................................ 6 - 82.1.3 Etiologi ..................................................................................... 82.1.4 Fisiologi usus ........................................................................... 9 - 142.1.5 Mekanisme Patogenesis Diare yang di akibatkan infeksi 14 - 162.1.6 Patogenesis 16 - 192.1.7 Manifestasi Klinis 19 - 232.1.8 Penatalaksanaan penderita diare 23 - 342.1.9 Pencegahan Diare .. 34BAB III. Kesimpulan ...................................................................................... 35BAB IV. Daftar Pustaka ................................................................................. 36
KATA PENGANTARPuji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Saya juga berterima kasih kepada seluruh dokter, perawat dan staf yang bertugas, yang telah membimbing saya selama beberapa minggu terakhir ini sehingga saya dapat menyelesaikan proses belajar dan pembuatan referat ini dengan baik.Pada kesempatan ini secara khusus saya mengucapkan terima kasih kepada Dr. Sri Wahyuni Sp A, Dr. Pulung S Sp A, Dr. Kristyaningesti Sp A, Dr. Budi S Sp A, Dr. Theresia A Sp A, Dr Sri Wahyuni, Dr Kesty; atas bimbingannya selama kepaniteraan klinik.Saya menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna, masih banyak kekurangan saya yang harus diperbaiki. Oleh karena itu saya mohon kepada seluruh dokter, perawat dan staf serta rekan-rekan mahasiswa untuk dapat memberi masukan dan kritik yang membangun sehingga saya dapat memperbaiki kesalahan baik yang disadari maupun yang tidak disadari.Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu bagi semua yang membacanya.
Jakarta, 20 September 2010
Penulis
BAB IPENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangDiare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari dengan atau tanpa darah dan dengan/tanpa lendir dalam tinja. 1 Terdapat beberapa macam diare yang akan dibahas lebih rinci di malah ini. Kata diare yang dalam bahasa inggris di sebut Diarrhea merupakan kata yang bahasa aslinya adalah diarrhoia (dari bahasa latin) yang berarti menggalir terus.1,2,4Pada negara berkembang diare masih merupakan suatu masalah, diperkirakan 1,3 milyar angka kasus diare dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Jika dinilai secara menyeluruh maka anak-anak ini mengalami 3,3 episode diare pertahun, dan dibeberapa daerah bisa mencapai 9 episod pertahun. Pada daerah yang tinggi angka kedian diare ini, seorang anak bisa menghabiskan 15 persen waktunya dengan diare. 1Angka kejadian diare dipengaruhi juga oleh keadaan ekonomi, krisis ekonomi yang terjadi di berbagai negara termasuk Indonesia meningkatkan angka kejadian diare. Diare bisa menyebabkan kekurangan gizi yang cukup berarti pada anak. Hal ini disebabkan karena adanya anoreksia sehingga asupan makan berkurang, dan terjadi penurunan kemampuan penyerapan makan. Kekurangan gizi ini mempengaruhi pertumbuhan dan imunitas dari seorang anak. Episod diare yang berkepanjangan, maka dampat pada pertumbuhan akan semakin besar. Diare terutama pada balita sangat berbahaya. Karena dapat menyebabkan kematian akibat kekurangan cairan.Kematian akibat diare dapat dicegah. Secara umum diare pada anak dapat disembuhkan hanya dengan pemberian cairan dan meneruskan pemberian makanan saja. Penyebab diare di antaranya keracunan, imunodeficiensi, malabsorbsi, dll. Diare juga dapat disebabkan oleh infeksi oleh bakteri, virus atau parasit. Alergi terhadap makanan atau susu tertentu. 1Penatalaksanaan diare juga merupakan hal yang sangat penting. Kebanyakan dokter menggunakan antibiotik dan anti-diare sebagai terapi, yang sebetulnya bukan merupakan standar dari terapi diare ini. Hal ini mugkin terjadi karena ketidakpercayaan diri dokter jika hanya memberikan oralit tanpa antibiotik. Untuk perlu lebih diperhatikan tatalaksana yang sesuai standar agak efek negatif dari pemberian antibiotik yang tidak rasional ini tidak terjadi. 2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. Diare akut 2.1.1. Definisi Diare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari dengan atau tanpa darah dan dengan/tanpa lender dalam tinja. 3Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. 4Diare kronik adalah diare intermiten (hilang-timbul) yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih tanpa adanya infeksi. 4Diare persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. 4Disentri adalah diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah secara kasat mata. 4Kata diare yang dalam bahasa inggris di sebut Diarrhea merupakan kata yang bahasa aslinya adalah diarrhoia (dari bahasa latin) yang berarti menggalir terus. 42.1.2 . EpidemiologiDi Indonesia, menurut data Risetkes sampai 2008, diare merupakan penyakit yang menyebabkan kematian tertinggi kedua setelah pneumonia. Persentasi kematian anak kelompok usia 11-29 bulan mencapai 31,4 persen, kelompok umur 1-4 tahun mencapai angka 25,2 persen, dan kelompok umur 5-14 tahun mencapai 11,3 persen. Sampai saat ini penyakit diare atau sering juga disebut gastroenteritis masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama dari masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan puskesmas/balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok penyebab utama bagi masyarakat yang berkunjung ke sana. Angka kesakitannya adalah sekitar 200 400 kejadian diare diantara 1000 penduduk setiap tahunnya. Di Indonesia dapat ditemukan sekitar 60 juta kejadian setiap tahun pasien penderita diare, 70 - 80% dari penderita ini adalah anak di bawah lima tahun (+- 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kejadian diare. Antara 1 - 2% akan jatuh ke dalam dehidrasi dan bila tidak segera ditolong 50 - 60% di antaranya dapat meninggal.Hal inilah yang menyebabkan sejumlah 3500.000 500.000 anak di bawah lima tahun meninggal setiap tahunnya. 1Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan minuman yang tercemar. Di Negara yang sedang berkembang, prevalensi yang tinggi dari penyakit diare merupakan kombinasi dari sumber air yang tercemar, kekurangan protein dan kalori yang menyebabkan turunnya daya tahan badan. 3Tiga faktor saling berkaitan yang berhubungan dengan penyebaran penyakit ini:1. Agen penyebab Diare3 Bakteri Virus Protozoa
2. Faktor penjamu yang meningkatkan kerentanan terhadap diare3
3. Faktor lingkungan dan perilaku :Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan dua faktor yang dominan, yaitu sarana air bersih dan pembuangan tinja kedua faktor ini akan berinteraksi bersama dengan perialku manusia. Apabila faktor lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula. Yaitu melalui makanan dan minuman, maka dapat menimbulkan kejadian penyakit diare. 32.1.3. EtiologiPada saat yang lalu kuman-kuman patogen hanya dapat diidentifikasi dari 25% tinja penderita diare akut. Pada saat ini dengan menggunakan teknik baru bisa diidentifikasi dari 75% dari orang yang dating berobat ke pusat kesehatan dan 50% dari kasus-kasus ringan di masyarakat. Penelitian menunjukan bahwa sekita 20-80% diare akut disebabkan oleh Rotavirus, dan di Indonesia pada penelitian di 6 rumah sakit menunjukan angka sebesar 55%.3,4
Penyebab Diare3,4
2.1.4. Fisiologi ususSecara patofisiologis terjadinya diare disebabkan adanya gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus sehingga terjadinya peningkatan frekuensi defekasi. Untuk melakukan tatalaksana diare maka kita perlu mengetahui mekanisme transport air dan elektrolit dalam usus. 3Pada penderita diare terjadi gangguan di usus halus dan usus besar yang seharusnya masing-masing melakukan fungsinya masing-masing. Usus halus berfungsi menyerap nutrisi yang telah mengalami reaksi-reaksi enzimmatis. Pada usus besar terjadi penyerap kembali air, dari 500ml bahan yang masuk ke usus besar maka akan diserap air sekitar 350ml dan akan menghasilkan feces 150 gram. Di sepanjang usus terdapat gerakan segmentasi dan perilstatik Segmentasi adalah suatu gerakan motilitas utama usus halus yang mencampur dan sedikit mendorong kimus (cairan kental campuran makanan dan getah pencernaan). Peristaltik yang merupakan gerakan kompleks motilitas migratif yang merupakan suatu gerakan yang lambat, proses ini memerlukan waktu 100-150 menit bergerak mulai dari lambung sampai pada akhir usus halus. Pada diare fungsi ini terganggu maka feces menjadi cair dan nutrusi yang diserap menjadi terbuang karena terjadi peningkatan motilitas usus. 2
Gerakan segmentasi dan peristaltik. 2Mekanisme daya tahan tubuh pada system pencernaan.Tubuh memiliki mekanisme sendiri untuk melindungi diri. Pada usus juga terdapat proses yang sama, jadi infeksi bakteri atau virus pada usus tidak selamanya akan menimbulkan kelainan misalnya diare. Mekanisme daya tahan tubuh ini mencakup non imunologis dan imunologis. Pertahanan non imunologis antara lain adalah flora usus, sekresi mucin, asama lambung, dan gerakan peristaltik. Sistem imonologik juga berperan penting dalam mekanisme ini, misalnya Immunoglobulin, dan Cell Mediated Immunity (CMI). 3,4Keseimbangan cairan normalDalam keadaan normal absorpsi dan sekresi air dan elektrolit tinja terjadi di sepanjang usus. Sebagai contoh, seorang dewasa sehat menyerap 2 liter cairan setiap hari. Air ludah dan sekresi lambung, pangkreas dan hati berjumlah lebih kurang 7 liter, sehingga jumlah cairan yang masuk ke dalam usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Di dalam usus, air dan elektrolit secara serentak diabsorpsi oleh vili dan disekresi oleh kripta epitel mukosa. Hal ini menyebabkan aliran air dan elektrolit antara usus dan darah bersifat dua arah. Karena absorpsi cairan lebih besar daripada sekresinya hasil akhirnya adalah absorpsi cairan lebih besar. 3Biasanya lebih dari 90% cairan yang masuk ke usus halus di serap dan sekitar 1 liter sampai ke usus besar. Di usus besar terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 ml air dikeluarkan setiap hari dalam bentuk tinja. Setiap perubahan dalam arus dua arah air elektrolit dalam usus halus (seperti bertambahnya sekresi, berkurangnya absorpsi atau keduanya) menghasilkan baik berkurangnya absorpsi neto atau memang benar-benar sekresi neto dan mengakibatkan bertambahnya peningkatan volume cairan yang masuk ke usus besar. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorpsi usus besar terjadilah diare. 3Penyerapan air dan elektrolitAbsorpsi air di usus halus disebabkan karena derajat osmolaritas yang terjadi apabila bahan terlarut (khususnya natrium) diabsorpsi secara aktip dari lumen usus oleh sel epitel vili. Ada beberapa mekanisme agar Na diabsorpsi di usus halus. Untuk masuk sel epitel, natrium terkait dengan penyerapan ion klorida atau diabsorpsi langsung sebagai ion natrium atau ditukar dengan Ion hidrogen atau terkait dengan absorpsi bahan organik seperti glukosa atau asam amino tertentu. penambahan glukosa ke larutan elektrolit dapat meningkatkan penyerapan natrium di usus halus sebanyak tiga kali. 3
Mekanisme absorpsi dan sekresi air dan elektrolit dalam epitel usus halus. 3Setelah diabsorpsi, natrium dikeluarkan dari sel epitel melalui pompa ion yang disebut sebagai Na+ K+ ATPase. Pengeluaran natrium ke cairan ektraseluler ini menignkatkan osmolaritasnya dan menyebabkan air dan eletrolit lainnya mengalir secara pasien dari lumen usus halus melalui saluran interseluler ke dalam cairan ekstraseluler. Proses ini menjaga keseimbangan osmotik antara cairan intraluminer usus dan cairan ekstraseluler. 3Sekresi air dan elektrolitSekresi air dan elektrolit biasanya terjadi di dalam kripta epitel usus halus. Disini natrium klorida diangkut dari cairan ekstraseluler ke sel epitel melewati membran basolateral (lihat gambar 2,3). Natrium kemudian di pompa kembali ke dalam cairan ekstraseluler melalui Na+ K+ ATPase. Proses sekresi merupakan kebalikan proses absorpsi. Penyerapan pasangan NaCl akan meningkatkan anion Cl didalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan Na akan dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzin Na-K-ATPase. Sekresi Cl didalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya intracellular messenger (berupa cyclic nucleotide, misalnya cAMP cGMP, yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas set kripta), sehingga Cl dengan mudah keluar lumen usus. Pada saat yang sama rangsangan sekresi menyebabkan perubahan tekanan osmotik yang menyebabkan air dan elektrolit lain mengalur secara pasif dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus melalui saluran interseluler. 3
Transport di kripta dan Villus. 3
Tranport Cl dan Na. 3
2.1.5. Mekanisme Patogenesis Diare yang di akibatkan infeksi.Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering terjadinya infeksi. Bakteri yang menginfeksi usus ini bisa merusak mukosa (bakteri atau parasit non invasif), tapi terdapat juga bakteri yang tidak merusak mukosa (bakteri non-invasif). 2
Diare karena bakteri non Invasif (Enterotoksikgenik). Pada kondisi ini mukosa usus tidak terjadi kerusakan, tapi toksin yang di keluarkan bakteri ini menempel di mukosa setelah 5-30 menit diproduksi. Enterotoksin ini menyebabkan reaksi yang berlebihan dari nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding usus, sehingga meningkat kadar adenosisn 3 5-siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida dalam lumen usus yang diikuti air, kalium, natrium, dan bikarbonat. Contoh bakterinya adalalah V. cholera Eltor, Enterotoxicgenic E. coli (ETEC), dan C. Perfringens. 5Diare karena bakteri Invasif (Enterovasif). Diare pada kasus disebabkan karena adanya kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulseratif. 5Virus Beberapa jenis virus seperti rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus menskresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim dissakaridase, menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama iaktosa. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang. 3
Bakteri Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigan yang menyerupai rambut getar, disebut pili atau fimbria yang melekat pada reseptor, di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E coli enterotoksigenik dan V cholerae 01. pada beberapa keadaan, penempelan dimukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasita penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan (misalnya infeksi E coli enteropatogenik atau enteroaggregasi). 3 Toxin yang menyebabkan sekresi. E coli enterotoksigenik, V.cholerae 01 dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit (lihat unit 2). Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari. 3
Protozoa Penempelan mukosa G. Lambia dan Cryptosporidium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili, yang kemungkinan menyebabkan diare. Invasi mukosa. E histolitica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon (atau ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Namun begitu 90% infeksi terjadi oleh strain yang tidak ganas; dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala/tanda-tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya. 3
2.1.6. PatogenesisAda 2 prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu sekretorik dan osmotik. Meskipun dapat melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering ditemukan pada infeksi saluran cerna. Begitu pula kedua mekanisme tersebut dapat terjadi bersamaan pada satu anak. 3Diare sekretorikDiare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagian tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus halus toksin bakteri seperti toksin Escherichia coli dan Vibrio cholera 01 atau virus (rotavirus). Pada diare sekretorik, toksin merangsang c-AMP atau c-GMP untuk mensekresikan secara aktif air dan elektrolit ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare. 3Diare sekresi (secretory diarrhea), disebabkan oleh: 3a. Infeksi virus, kuman-kuman pathogen dan apatogen seperti terlihat pada bagan Ib. Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalu asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya.c. Difesiensi imun terutama SIgA (Secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flora usus dan kamur, terutama Candida.
Diare osmotikKenaikan tekanan osmotik dalam lumen usus akibat fermentasi makanan yang tidak diserap akan menarik air sel kedalam lumen usus sehingga terjadi diare. Diare jenis ini terjadi karena kita menelan makanan yang sulit diserap, baik karena memang makanan tersebut sulit diserap (magnesium, fosfat, laktulosa, sorbitol) atau karena terjadi gangguan penyerapan di usus (penderita defisiensi laktose yang menelan laktosa). Karbohidrat yang tidak diserap di usus ini akan difermentasi di usus besar, dan kemudian akan terbentuk asam lemak rantai pendek. Meskipun asam lemak rantai pendek ini dapat diserap oleh usus, tetapi jika produksinya berlebihan, akibatnya jumlah yang diserap kalah banyak dibandingkan jumlah yang dihasilkan, sehingga menyebabkan peningkatan osmolaritas di dalam usus. Peningkatan osmolaritas ini akan menarik air dari dalam dinding usus untuk keluar ke rongga usus. Akibatnya, terjadi diare cair yang bersifat asam, dengan osmolaritas yang tinggi (> 2x[Na + K]), tanpa disertai adanya leukosit di feses. Contoh diare jenis ini adalah diare pada penderita defisiensi enzym laktase yang mengkonsumsi makanan yang mengandung laktosa. Ciri diare jenis ini adalah diare akan berhenti jika penderita puasa (menghentikan memakan makanan yang menyebabkan diare tersebut). 3
Mekanisme diare osmotik.2Diare osmotik (osmotic diarrhea) disebabkan oleh:3a. Malabsorpsi makanan (lihat bagan 2,4) b. KKP (kekurangan kalori protein)c. BBLR (bayi berat badan lahir rendah) dan bayi baru lahirBagan 2,4 Berbagai macam makanan sebagai penyebab diare3.Osmotic DiarrheaSecretory Diarrhea
Volume of stool200 mL/24 hr
Response to fastingDiarrhea stopsDiarrhea continues
Stool Na*70 mEq/L
Reducting substances *PositiveNegative
Stool pH6
Perbedaan Diare Osmotik dan Sekretorik. 3
2.1.7. Menifestasi KlinisMula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi., anus dan sekitainya lecet karena tinja makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus. ,1,2,4Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering. 1,2,4Jika melihat dari patofisiologi di atas, terjadinya diare akan menggangu homeostatis tubuh karena terjadinya kehilangan air, tidak ada penyerapapan makanan dan terbuangnyazat-zat yang di butuhkan tubuh. Karena terjadinya hal-hal seperti di atas maka akan terjadinya dehidrasi, gangguan asam-basa, hipoglikemia, dan gangguan gizi. 1,2,4
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. Untuk menilai tingkat keparahan dari dehidrasi ini dapat kita nilai melalui gejala-gelaja yang ada, untuk dapat menilainya sistematis maka bisa di gunakan nilai skor Maurice King atau Kehilangan berat badan. 31. Kehilangan berat badan:a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat'badan 2 1/2 %. b. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2 1/2 - 5 %. c. Dehidrasi sedang, bila terjadi peuurunan berat badan 5 - 10%. d. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10%.
2. Skor Maurice KingBagian TubuhYang diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan
012
Keadaan umumSehatGelisah, cengeng,apatis, ngantukMengigau, koma atau syok
Kekenyalan kulitNormalSedikit kurangSangat kurang
MataNormalSedikit cekungSangat cekung
Ubun-ubun besarNormalSedikit cekungSangat cekung
MulutNormalKeringKering & siarrosis
Denyut nadi/menitkuat < 120Sedang (120-140)Lemah > 140
Skor Maurice King.1,2,4Catatan : 4a. Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut 'dijepit' antara ibu jari dan telunjuk selama 30 - 60 detik, kemudian di lepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu- 1 detik : turgor agak kurang (dehidrasi ringan) - 1- 2 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)- 2 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)
b. Berdasarkan skor yang terdapat pada seorang penderita dapat ditentukan derajat dehidrasinya :- Jika mendapat nilai 0 - 2 : dehidrasi ringan- Jika mendapat nilai 3 - 6 : dehidrasi sedang- Jika mendapat nilai 7 - 12: dehidrasi berat(Nilai/gejala tersebut adalah gejala/nilai yang terlihat pada dehidrasi isotonik dan hipotonik dan keadaan dehidrasi yang paling banyak terdapat, masingmasing 77,8 % dan 9,5 %).c. Pada anak-anak dengan ubun-ubun besar sudah menutup, nilai untuk ubun-ubun besar diganti dengan banyaknya/frekuensi kencing.
Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis). Karena terjadinya asidosidosis metabolik ini maka pernapasan akan menjadi lebih cepat, teratur dan dalam. Pada saat diare terjadinya pembuangan bikarbonat bersamaan dengan tinja. Metabolik asidosis ini terjadi karena: 4a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinjab. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempuna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuhc. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringand. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria)e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler. 3,4
Hipoglikemia. Hipoglikemia terjadi pada 2 - 3 % dari anak-anak yang menderita diare. Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik. Pada bayi atau anak yang kurang gizi maka kondisi ini akan menjadi lebih berbahaya, karena sebelumnya telah terjadinya kekurangan kalium. Hal ini terjadi karena: 3,4 a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu b. Adanya gangguan absorpsi glukosa (walaupun jarang terjadi).Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala-gejala hipoglikemia tersebut dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsaing, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma. Terjadinya hipoglikemi ini perlu dipertimbangkan jika terjadi kejang yang tiba-tiba tanpa adanya panas atau penyakit lain yang disertai dengan kejang. 3,4Gangguan gizi. Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan karena: 3,4a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah hebat. Orang tua sering harya memberikan air teh saja (teh diet).b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicema dan diabsorpsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.
Infeksi. Dari setiap bakteri ato virus yang menginfeksi usus, maka akan menunjukan gejala-gejala yang berbeda-beda. 3
Gejala khas Diare Akut oleh berbagai penyebab. 4Ket: ETEC : Enterotoxigenic Escherichia coli EIEC : Enteroinvasive Escherichia coli2.1.8. Penatalaksanaan penderita diare1. AnamnesisKepada penderita atau keluarganya perlu ditanyakan mengenai riwayat perjalanan penyakit antara lain: 3,4 Lamanya sakit/diare (sudah berapa jam, hari ) Frekuensinya (berapa kali sehari) Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap kali buang air besar, misalnya berapa ml/sendok/gelas dan sebagainya) Warnanya (biasa, kuning berlendir, berdarah, seperti air cucian beras dan sebagainya). Baunya (amis, asam busuk) Buang air kecil (banyaknya, wamanya, kapan terakhir kencing, dan sebagainya) Ada tidaknya batuk, panas pilek dan kejang (sebelum, selama atau setelah diare) Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman sebelum dan sesudah dan sakit Penderita diare di sekitar rumah Berat badan sebelum sakit (bila diketahui).
2. Penatalaksanaan Dalam tatalaksana diare, berdasarkan PELATIHAN NASIONAL Tatalaksana Terkini Diare dan Kolestasis di Yogyakarta, 23-24 Mei 2009 ditulis terdapat Lima Lintas Tatalaksana yang penting untuk dia. 2 Rehidrasi Dukungan Nutrisi Suplementasi Antibiotik Selektif Edukasi Terapi lain yang digunakan dengan pertimbangan tertentu. a. RehidrasiPada tatalaksana ini terdapat lima jenis rencana terapi, sesuai dengan derajat dehidrasi. Untuk menentukan derajat dehidrasi pada tatalaksana ini digunakan tatalaksana sebagai berikut: . 2
KATEGORI TANDA DAN GEJALA
Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut : Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat ( 2 detik )
Dehidrasi tak berat Dua atau lebih tanda berikut : Gelisah Mata cowong Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat
Derajat Dehidrasi. 2
Setelah menentukan derajat dehidrasi maka kita lakukan rencana terapi dengan rencan A, B, dan C. Lakukan rencana A jika tidak terdapat dehidrasi sesuai table di atas, dengan rencana B jika dehidrasi tidak berat, dan rencana C untuk dehidrasi berat. Dalam terapi-terapi ini diberikan rehidrasi oral dalam bentuk pemberian oralit dengan formula yang baru karena pada formula oralit yang lama bisa terjadi Hipernatremia. Pada formula yang baru ini osmolaritasnya lebih rendah dengan perbandingan sebagai berikut: . 2
Oralit Lama Oralit Baru
Untuk Kolera Untuk kolera dan non kolera
Risiko hipernatremia pada non kolera Dibuat karena banyak laporan hipernatremia
Osmolaritas lebih tinggi Osmolaritas lebih rendah
Natrium 90 mmol/LKalium 20 mmol/LSitrat 10 mmol/LKlorida 80 mmol/LGlukosa 111 mmol/Losmolaritas 311 mmol/L Natrium 75 mmol/L Kalium 20 mmol/L Sitrat 10 mmol/L Klorida 65 mmol/L Glukosa 75 mmol/Losmolaritas 245 mmol/L
Oralit. 2a.1. Rencana Terapi A.
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU: 2 Teruskan mengobati anak diare di rumah Berikan terapi awal bila terkena diare MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI. 2 Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair). Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah. Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.
2. BERI TABLET ZINC 2 Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Cara pemberian tablet zinc: Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.
Referat Diare pada Anak / 4
3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI2 Teruskan ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6 bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu. Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat: Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi. Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk. Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari. Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT : 2 Buang air besar cair lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah 5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA: 2 Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C. Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk. Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah. JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH, MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU2Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut: Natrium: 75 mmol/LKlorida: 65 mmol/LGlukosa, anhidrous: 75 mmol/LKalium: 20 mmol/LSitrat: 10 mmol/LTotal Osmolaritas: 245 mmol/LKETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU: 2 Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar. Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang. TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT2 Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok tiap 2-3 menit). Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain sepertidijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit. 2
a.2. Rencana Terapi B.Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. 2 Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama Jika anak minta minum lagi, berikan. 2 Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral2 Berikan minum sedikit demi sedikit Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta Setelah 4 jam : 2 Nilai ulang derajat dehidrasi anak Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi Mulai beri makan anak di klinik Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B2 Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah. Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A. Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya Beri tablet zinc Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan. 2
a.2. Rencana Terapi C.Untuk terapi C ikuti alogarit seperti di bawah ini. 2
b. Dukungan nutrisiPada penderita diare walaupun adanya malabsorbsi usus, pemberian makan bisa memperbaiki permukaan absorpsi usus. Karena itu pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus. Pemberian makan dalam jumlah kecil dengan kalori tinggi sangat membantu. 2c. Suplementasi Zinc
Pemberian zinc2 Mengurangi lama dan beratnya diare Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan Mengembalikan nafsu makan anak Dosis zinc untuk anak 2 Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh dari diare 2 Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD) 2 Stabilisator intramolekular 2 Mencegah pembentukan ikatan disulfida Berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) Mampu menghambat sintesis nitric oxide (NO) oleh enzim nitric oxide synthase type-22 Zinc berperan : 2 Antioksidan Penguat sistem imun Aktivasi limfosit T Menjaga keutuhan epitel usus. d. Antibiotik Selektif 2 Indikasi : 2diare berdarah (disentri) dan kolera Disentri 2Beri antibiotik selama 5 hari yang masih sensitif terhadap shigella menurut pola setempat. Berdasarkan WHO 2 golongan Quinolon seperti Ciprofloxacin dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari Pantau setelah 2 hari pengobatan : demam, diare berkurang, darah dalam feses, peningkatan nafsu makan Membaik HENTIKAN ANTIBIOTIK Tidak membaik hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area Jika kedua jenis antibiotika tersebut di atas tidak memberikan perbaikan maka amati kembali adanya penyulit atau penyebab selain disentri Pada pemberian antibiotika secara irasional makan bisa memperpanjang diare dikarenakan menggangu keseimbangan flora usus dan mengakibatkan tumbuhnya Clostridium difficile. Dampak lain juga adalah mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik. 2e. Nasihat Kepada Orang Tua
Memberitahu pada orang tua jika terjadi tanda-tanda seperti Tinja berdarah, Munta berulang, asupan makan hanya sedikit, diare makin hebat, dan jika belum membaik dalam 3 hari. 2
f. Terapi lainAnti Diare dapat mengurangi diare. Dasar kerja obat ini adalah untuk obat anti-sekretorik dan obat pengeras tinja (adsorbent). Pada obat sekretorik ini mekanisme kerjanya adalah menghambat sekresi Ca dependent. Karena proses sekresi ini terjadi karena adanya enterotoksin yang merangsang cAMP, dan Calsium Dependet. Pada obat anti sekretorik ini dia menghambat terjadinya cAMP dan sekresi Ca dependent. Pada efek obat ini terjadinya penurunan dari motilias usus maka penggeluaran mikroorganisme terhambat, sehingga bisa terjadi overgrowth dari mikroorganisme ini. Untuk itu penggunaan pada pasien dengan infeksi harus berhati-hati. Contoh obat jenis anti sekretorik ini adalah Stomatostatin, difenoksilat hidroklorida, dan Loperamid. 4,7Obat pengeras tinja (adsorbent) berfungsi untuk melindungi mukosa usus karena dapat mengikat toksin, walaupun konsistensi tinja menjadi lebih baik tapi ada bukti yang pasti yang bisa menunjukan ada penggurangan kehilangan air dan elektrolit pada diare. Obat lain yang dapat merugikan karena obat ini dapat mengikat obat, enzim pencernaan, dan mikro nutrient. Obat yang termasuk pada golongan ini adalah Kaolin, Pectin Attapulgitt dan Smectite. 4,6
2.1.9. Pencegahan DiareHasil penelitian terakhir menunjukkan, bahwa cara pencegahan yang benar dan efektif yang dapat dilakukan adalah : 4,6 Memberikan ASI Memperbaiki makanan pendamping ASI Menggunakan air bersih yang cukup Mencuci tangan Menggunakan jamban Membuang tinja bayi yang benar Memberikan imunisasi campak. 4
BAB IIIKESIMPULAN Diare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari dengan atau tanpa darah dan dengan/tanpa lender dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi atau anak yang sebelumnya sehat. Diare kronik adalah diare yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah. Penyabab terjadi diare bisa dikarenakan ada infeksi (bakteri, virus, parasit), malabsorbsi, alergi, dan beberapa hal lain. Dari setiap jenis infeksi yang ada akan menimbulkan gejala klinis yang khas. Diare akan akan menimbulkan manifestasi klinis berupa dehidrasi karena adanya air yang terbuang. Pada dehidrasi tingkat keparahannya dapat dinilai melalui skor king Maurice, sehingga tatalaksana diarenya akan berbeda. Selain terbuangnya air terbuang juga zat-zat seperti nutrisi dan kalium makan bisa terjadi kekurangan gizi dan hipokalemi. Jika bikarbonat banyak yang terbuang maka akan menimbulkan asidosis metabolik.
BAB IVDAFTAR PUSTAKA1. Juffrie Mohammad, Soenarto Yati Supar Sri, Oswari Hanifah, Arief Sjamsul, Rosalina Ina, Mulyani Sri Nenny. Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi Jilid 1. Cetakan Pertama. UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI 2010. Badan Penerbit IDAI 2010. Bab VI Diare Akut hal. 87 119 dan Bab VII Diare Kronis dan Persisten hal. 121 135.2. Tim Pendidikan Medik Pemberatasan Diare. Buku Ajar Diare. 1999.3. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2.4. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2006.5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1985. Bab 16 Gastroenterologi hal. 283 - 312
