Laporan kasus Lesi Desak Ruang atau Space Occupying Lesion
(SOL)RSAL Dr MintohardjoSub Departemen NeurologiI. Identitas
pasienNama: Tn MJenis kelamin: Laki-lakiUmur : 58 tahunStatus
pernikahan: MenikahAlamat : Kompleks Marinir Blok III No 16
RT03/06, Rangkapan Jaya, Pancoran, Depok, Jawa Barat.Pekerjaan :
Pensiunan Marinir. Sekarang sebagai karyawan logistik Rumah
SakitAgama : IslamTarikh masuk rumah sakit: 22 February 2014II.
Subjektif Keluhan utama: lemah di tangan dan kaki kiri Keluhan
tambahan: susah bicara, muntah-muntah, belum BAB, sakit kepala,
penglihatan buram, dan penglihatan dobel. Riwayat penyakit
sekarang: Lemah tangan dan kaki sebelah kiri sejak 2 minggu SMRS.
Muncul saat pasien lagi jalan-jalan . Keluhan semakin hari semakin
bertambah berat. Saat ini pasien tidak bisa berjalan. 1 bulan SMRS
pasien masih bisa berjalan. Lemah didahului dari tangan kiri. Lemah
menetap tidak hilang timbul, tidak membaik saat istirehat. Nyeri
(-). Sejak 12 jam SMRS pasien muntah-muntah sebanyak 4 kali. Muntah
berisi makanan. Diare (-). Trauma kepala (-). Riwayat Kejang (-).
Pasien belum BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengeluh penglihatan
agak berkurang dan terihat dobel. Pasien nyeri kepala sejak 1 bulan
SMRS, dirasakan Pusing tidak berputar. Nyeri kepala di sebelah
kanan. Nyeri kepala tidak menjalar. Pasien sulit bicara sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Sulit bicara diawali dengan
keluhan lidah terasa kaku, dan gejala ini berkembang dengan
perlahan dan semakin memburuk. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, pasien tidak bisa menyebut huruf A, I, E, O. Riwayat
penyakti dahulu: Riwayat trauma kepala 23 tahun yang lalu. Pasien
dirawat inap selama 6 hari. Riwayat muntah (-). Setelah keluar dari
rumah sakit pasien mengeluh sakit kepala sampai sekarang. Untuk
mengurangi sakit kepala pasien minum teh hijau. 7 minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien berobat di Klinik Dokter Umum, Dr Syifa
dengan keluhan lemas anggota badan sebelah kiri dan muntah-muntah.
Riwayat stroke ringan. 6 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
berobat di Rumah Sakit Permata Depok dengan Dokter Spesialis
Saraf,dengan tensi 170/90 mmHg dan di diagnose Stroke Ringan.
Dokter Umum, Dr Syifa dengan tensi 170/90 mmHg. Pasien dirujuk ke
Rumah Sakit Cilandak dan didiagnosa SNH oleh Dokter spesialis
saraf. Riwayat penyakit penyerta Hipertenti tidak terkontrol
Gangguan fungsi ginjal Sakit maag Riwayat penyakit keluarga Ibu
pasien menderita sakit jantung dan hipertensi Riwayat kebiasaan
Merokok 1 bungkus per hari Kadang-kadang minum kopi 3 gelas per
minggu Minum teh hijau sejak 23 tahun yang lalu setelah dirawat
kerana trauma kepala Olahraga rutin, jalan kaki 2hari/ sekali
Riwayat kerja lembur dan stress saat bekerjaIII. Objektif1. Status
pasien Kesadaran: Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)Tekanan darah:
120/80 mmHgNadi : 68x/menitPernafasan: 20x/menitSuhu : 36 OC Status
generalis Kepala Normosefali Pupil bulat, isokor, diameter 3mm,
reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Leher
KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP dalam batas normal Thorax
BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) SN Vesikuler, Rhonki
-/-, wheezing -/- Abdomen Supel, BU (+) meningkat 4x/menit, NT (-)
Ektrimitas Akral hangat (+) di keempat-empat ektrimitas Edema () di
keempat-empat ekstrimitas2. Status psikikus Cara berpikir :
Realistis Perasaan hati : Euthyme Tingkah laku : Normoaktif Ingatan
: Cukup Kecerdasan: Cukup3. Status neurologis
A. Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-) Laseq (-) Kernig (-)B. Kepala Bentuk: Normosefali
Nyeri tekan (-) Pulsasi: teraba pulsasi Simetris (+)C. Leher Sikap:
tegak Pergerakan: leher rotasi ke kiri tidak ada hambatan. Rotasi
ke kanan ada hambatanD. Afasia motorik: (-) Afasia sensorik: (-)
Disartria : (+)E. Nervi kranialiskanankiri
N. Olfactorius (N.I)- subjektif- Dengan beban Dalam batas
normalTidak diperiksaDalam batas normalTidak diperiksa
N. Opticus (N.II) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat
warna Fundus okuli Sulit dinilai Sesuai dengan pemeriksa Tidak
diperiksa Tidak diperiksa Sulit dinilai Sesuai dengan pemeriksa
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
N. Okulomotorius (N.III) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus
Nistagmus Eksoftalmus PupilbesarBentuk Reflex cahaya konsensual
Reflex cahaya konvergensi Melihat kembarTidak ptosisTidak
terhambat(-)(-)(-)
3mmBulat(+)(+)(-)Tidak ptosisTidak terhambat(-)(-)(-)
3 mmBulat(+)(+)(-)
N. Trokhlearis (N.IV) Pergerakan mata (kebawah-kedalam) Sikap
bulbus Melihat kembarBaik
BaikSulit dinilaiBaik
BaikSulit dinilai
N. Trigeminus (N.V) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks
kornea Sensibilitas mukaBisa, tidak trismusBisa , tidak ada
gangguanBisa, tidak ada gangguanTidak diperiksaTidak ada
lateralisasiBisa, tidak trismusBisa , tidak ada gangguanBisa, tidak
ada gangguanTidak diperiksaTidak ada lateralisasi
N. Abducen (N.VI) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus
Melihat kembarTidak ada hambatanOrtoforia(-)Tidak ada
hambatanOrtoforia(-)
N. Facialis (N.VII) Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan
gigi Bersiul Perasaan lidah (2/3 hadapan) hiperakusisBisa Bisa
Tidak bisaTidak bisaTidak diperiksa(-)BisaBisaTidak bisaTidak
bisaTidak diperiksa(-)
N. Vestibulokoklearis (N.VIII) Detik arloji Suara berbisik Tes
Swabach Tes Rinne Tes WeberTidak dilakukanBisa didengarTidak
dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanBisa
didengarTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan
N. Glossofaringeus (N.IX) Perasaan lidah (1/3 belakang)
Sensibilitas laringTidak diperiksaTidak diperiksaTidak
diperiksaTidak diperiksa
N. Vagus (N.X) Arkus faring Berbicara Menelan Nadi Refleks
okulokardiakSimetris kanan dan kiri, uvula ditengahDisartria +Tidak
disfagia72x/menitTidak diperiksa
N. Accesorius (N.XI) Mengangkat bahu Memalingkan kepalaBisa kiri
dan kananBisa ke arah kiri dan kanan tanpa hambatan
N. Hypoglossus (N.XII) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi
Lidah sulit dijulurkan, dan sulit digerakkan ke semua
arah(-)Pelo
F. Badan dan anggota gerakKananKiri
1. Badan Respirasi Gerak kolumna vertebralisKulit
lembabbebasKulit lembabbebas
2. Anggota gerak atasMotorik Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus
Aktif +, pasif +, tidak ada hambatan
gerak2254Eutrofinormotoni
Tidak bisa digerakkan1112Eutrofinormotoni
3. Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna ++++++++
4. Reflek patologiHofman-tromner(-)(-)
5. Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2
titikBaikBaikBaikTidak diperiksaBerkurang Berkurang Berkurang Tidak
diperiksa
6. Anggota gerak bawahMotorik Pergerakan Kekuatan Trofi
Tonus
Aktif +, pasif +, tidak ada hambatan
gerak2244EutrofiNormotoni
Tidak bisa digerakkan1111Eutrofinormotoni
7. Refleks fisiologis Patella Achilles ++++
8. Refleks patologis Refleks Babinsky Refleks Chaddock Refleks
Gordon Refleks Oppenheim Refleks Schaeffer Refleks Mendel Refleks
Bechtrew Refleks Rossolino(-)(-)(-)(-)(-)Tidak dilakukanTidak
dilakukanTidak dilakukan(-)(-)(-)(-)(-)Tidak dilakukanTidak
dilakukanTidak dilakukan
9. Klonus Paha Kaki (-)(-)(-)(-)
10. Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titikBaik
BaikBaikTidak dilakukan BerkurangBerkurangBerkurangTidak
dilakukan
11. Koordinasi, gait, keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg
Disdiadokokinesia Ataksia Rebound phenomenon DismetriSulit
dilakukanSulit dilakukanSulit dilakukan(-)Terhahan (-)Sulit
dilakukanSulit dilakukanSulit dilakukan(-)Sulit dilakukan(-)
12. Gerak abnormal Tremor Athetose Mioklonik
Chorea(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
13. Alat vegetatif Miksi Defekasi Refleks anal Refleks kremaster
Refleks bulbocavernosusBaikBelum bisa BAB Tidak diperiksaTidak
diperiksaTidak diperiksa
14. Laseque Patrick Kontra patrick (-)(-)(-)(-)
IV. Pemeriksaan penunjangA. Hasil pemeriksaan laboratorium
tanggal 22/2/2014 SGOT 15 U/I SGPT 89 UI (meningkat) Ureum 131
mg/dl Creatinin 2.4 mg/dl Elektrolit Na 142 mmol/l K+ 4.2 mmol/l Cl
116 mmol/l (meningkat) Leukosit 22.100/micro literB. Hasil MRI
tanggal 18/2/2014MRI Sagittal
MRI DIFFUSSION
MRI AxT2 FLAIR
MRI AxT1
MRI AxT1 Propeller
Deskripsi MRI Tampak lesi hypointens inhomogen berbatas kurang
tegas irreguler pada T1W1, T2W1, dan FLAIR di Ganglia Basalis
kanan, subcortical temporal kanan & periventrikuler lateralis
kanan yang berukuran 45x44x35mm dan di Mesencephalon kanan
berukuran 8x7x8mm yang memberikan mass effect dengan mendesak dan
menyempitkan Ventrikuler III dan Ventrikel Lateralis kanan,
disertai area hyperintens inhomogen berbatas relatif tegas
disekitarnya. Septum nasi ditengah Sinus maksilaris, ethmoidalis,
sphenoidalis maupun frontalis cerah Mastoid air cells cerah Bulbus
oculi simetris, Nn. Optici maupun fat retrobulbi normal. Sulci
perifer, sistem cysterna, fissura interhemisfer & Sylvii
hemisfer Cerebri kanan agak menyempit, kiri masih tampak normal.
Ventrikel lateralis kiri & ventrikel IV normal Tak jelas tampak
lesi hipo/hiperintens yang mencurigakan
perdarahan/infark/malformasi vaskular pada parenchym cerebri Sella
Tursica, Parasella & CPA tampak normal Cerebellum & Pons
masih normal Tak tampak Midline ShiftKesan MRI Lesi Intraaksial di
Ganglia Basalis kanan, subcortical temporal kanan, &
periventrikuler lateralis kanan yang berukuran 45x44x35mm dan di
Mesencephalon kanan berukuran 8x7x8mm Massa primer dengan
metastasis glioma disertai edema perifokal.IV. Assesment Dx1
Diagnosis klinik: hemiparesis sinistra, hemifacial spasme sinistra,
disartria. Diagnosis etiologi: SOL Diagnosis topis: ganglia
basalis, mesencephalon dextra, subcortical temporal dextra,
periventrikal lateral dextra Diagnosis patologis: massa primer
dengan suspek metastasis glioma Dx2: Pyelonephritis dextra Dx3:
Bronchitis kronikV. Ringkasan: Seorang pasien laki-laki, Tn. M
berusia 58 tahun dengan keluhan lemah tangan dan kaki sebelah kiri
sejak 2 minggu SMRS. Muncul secara perlahan-lahan dan progresif.
Saat ini pasien tidak bisa berjalan. 1 bulan SMRS pasien masih bisa
berjalan. Lemah didahului dari tangan kiri. Lemah menetap tidak
hilang timbul, tidak membaik saat istirehat. Nyeri (-). Sejak 12
jam SMRS pasien muntah-muntah sebanyak 4 kali berisi makanan.
Pasien belum BAB sejak 4 hari SMRS. Pasien mengeluh penglihatan
agak berkurang dan terihat dobel. Pasien nyeri kepala sejak 1 bulan
SMRS, dirasakan Pusing tidak berputar. Nyeri kepala di sebelah
kanan. Nyeri kepala tidak menjalar. Pasien sulit bicara sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Ada riwayat stroke ringan.
Riwayat trauma kepala 23 tahun yang lalu. 7 minggu sebelum masuk
rumah sakit pasien berobat di Klinik Dokter Umum dengan keluhan
lemas anggota badan sebelah kiri kemudian dirujuk di Rumah Sakit
Permata Depok dengan Dokter Spesialis Saraf,dengan tensi 170/90
mmHg dan di diagnose Stroke Ringan.. Pasien disertati riwayat
hipertenti tidak terkontrol, gangguan fungsi ginjal dan Sakit
maag.Ibu pasien menderita sakit jantung dan hipertensi. Riwayat
kebiasaan: Merokok 1 bungkus per hariKadang-kadang minum kopi 3
gelas per minggu. Minum teh hijau sejak 23 tahun yang lalu setelah
dirawat kerana trauma kepala. Olahraga rutin. Riwayat kerja lembur
dan stress saat bekerja. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran compos mentis dengan GCS 15 (E4v5m6). Tangan dan kaki
kanan dapat digerakkan dengan aktif dan pasif dan tidak ada
hambatan gerak dengan kekuatan 2254 tangan dan kekuatan 2244 pada
kaki kanan. Tangan dan kaki sebelah kiri Tidak bisa digerakkan
dengan kekuatan 1112. Pada pemeriksaan N. Hypoglossus (N.XII) lidah
sulit dijulurkan, dan sulit digerakkan ke semua arah dan pasien
bicara pelo.VI. PlanningA. TERAPI Tirah baring Infus RL 20 tetes
per menit ondansentron drip 8 mg/kolff injeksi ranitidine ampul 2x1
betahistin tab 3x1 dramamin tab 3x1 injeksi cefoperazon 2x1 gr
Konsul rehabilitasi medikB. Diagnostik Konsul Dokter spesialis
Penyakit dalam Konsul dokter spesialis penyakit paru Foto thorax
PAC. Monitoring Tanda-tanda Vital, terutamanya Tekanan darah Lab
darah rutin (Hb, Leukosit, Ht, Trombosit) Lab profile lipid (LDL,
HDL, Kolestrol total) Ureum Creatinin setiap 2 hariD. Edukasi
Latihan bicara aaaa Latihan gerak tungkai atas dan bawah Kurangi
makanan asin Kurangi makan berlemak