Anemia Defisiensi BesiDevi karlina102011069email : [email protected] Kedokteran, Universitas Kristen Krida WacanaJalan Terusan Arjuna Utara 6, Jakarta Barat 11510
PendahuluanAnemia defisiensi besi (ADB) merupakan masalah defisiensi nutrien tersering pada anak di seluruh dunia terutama di negara sedang berkembang termasuk Indonesia. Penyakit ini disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh penderita. Secara epidemiologi, prevalens tertinggi ditemukan pada akhir masa bayi dan awal masa kanak-kanak diantaranya karena terdapat defisiensi besi saat kehamilan dan percepatan tumbuh masa kanak-kanak yang disertai rendahnya asupan besi dari makanan, atau karena penggunaan susu formula dengan kadar besi kurang. Selain itu ADB juga banyak ditemukan pada masa remaja akibat percepatan tumbuh, asupan besi yang tidak adekuat dan diperberat oleh kehilangan darah akibat menstruasi pada remaja puteri. Data SKRT tahun 2007 menunjukkan prevalens ADB . Angka kejadian anemia defisiensi besi (ADB) pada anak balita di Indonesia sekitar 40-45%. Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan prevalens ADB pada bayi 0-6 bulan, bayi 6-12 bulan, dan anak balita berturut-turut sebesar 61,3%, 64,8% dan 48,1%.1Skenario Seorang anak perempuan 6 tahun dibawa ibunya kepuskesmas dengan keluhan utama pucat sejak 3 bulan yang lalu. Selain itu anak sering merasa cepat lelah. Riwayat perdarahan dan demam di sangkal oleh ibu pasien. Tidak ada angota keluarga yang batuk-batuk lama. Pada PF ditemukan, BB 13 kg, suhu 36,8 C, nafas 22x/mnt, denyut nadi 110x/mnt, TD 90/60 mmHg, konjungtiva anemis (+), sklera dan kulit tidak terdapat ikterik, hepatosplenomegali tidak ada. Hipotesis Seorang anak perempuan 6 tahun mengalami anemia defisiensi besi
PembahasanAnamnesis
TTV Identitas KUGejala khas : A. Def besi : disfagia, atropo papil lidah, stomatitis angularis, kuku sendok A. Megaloblastik : glositis, gangg neurologik Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali, dan hepatomegali A. Aplastik : perdarahan dan tnda2 infeksi Gejala dasar : Infeksi cacing tambang : sakit perut, pembengkakan parotis, telapak tangan kuning. Cadangan zat besi pada waktu lahir Diare menahun Perdarahan Gangguan pertumbhanRPDRPKStaus sosial dan ekonomi
Working diagnosisAnemia defisiensi besi (Fe)Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang terbanyak baik di Negara maju maupun Negara yang sedang berkembang. Padahal besi merupakan suatu unsur terbanyak pada lapisan kulit bumi, akan tetapi defisiensi besi merupakan penyebab anemia yang tersering. Hal ini disebabkan tubuh manusia mempunyai kemampuan terbatas untuk menyerap besi dan seringkali tubuh mengalami kehilangan besi yang berlebihan yang diakibatkan perdarahan. Besi merupakan bagian dari molekul Hemoglobin, dengan berkurangnya besi maka sintesa hemoglobin akan berkurang dan mengakibatkan kadar hemoglobin akan turun. Hemoglobin merupakan unsur yang sangat vital bagi tubuh manusia, karena kadar hemoglobin yang rendah mempengaruhi kemampuan menghantarkan O2 yang sangat dibutuhkan oleh seluruh jaringan tubuh. Anemia defisiensi besi ini dapat diderita olehbayi, anak-anak, bahkan orang dewasa baik pria maupun wanita, dimana banyak hal yang dapat mendasari terjadinya anemia defisiensi besi. Dampak dari anemia defisiensi besi inisangat luas, antara lain terjadi perubahan epitel, gangguan pertumbuhan jika terjadi pada anak-anak, kurangnya konsentrasi pada anak yang mengakibatkan prestasi disekolahnya menurun, penurunan kemampuan kerja bagi para pekerja sehingga produktivitasnya menurun. Kebutuhan besi yang dibutuhkan setiap harinya untuk menggantikan zat besi yang hilang dari tubuh dan untuk pertumbuhan ini bervariasi, tergantung dari umur, jenis kelamin. Kebutuhan meningkat pada bayi, remaja, wanita hamil, menyusui serta wanita menstruasi. Oleh karena itu kelompok tersebut sangat mungkin menderita defisiensi besi jika terdapat kehilangan besi yang disebabkan hal lain maupun kurangnya intake besi dalam jangka panjang.
METABOLISME BESISenyawa-senyawa esensial yang mengandung besi dapat ditemukan dalam plasma dan di dalam semua sel. Karena zat besi yang terionisasi bersifat toksik terhadap tubuh, maka zat besi selalu hadir dalam bentuk ikatan dengan heme yang berupa hemoprotein (seperti hemoglobin, mioglobin dan sitokrom) atau berikatan dengan sebuah protein (seperti transferin, ferritin dan hemosiderin) Jumlah besi di dalam tubuh seorang normal berkisar antara 3-5 g tergantung dari jenis kelamin, berat badan dan hemoglobin. Besi dalam tubuh terdapat dalam hemoglobin sebanyak 1,5 3g dan sisa lainnya terdapat dalam plasma dan jaringan Kebanyakan besi tubuh adalah dalam hemoglobin dengan 1 ml sel darah merahmengandung 1 mg besi (2000 ml darah dengan hematokrit normal mengandung sekitar 2000 mg zat besi) Pertukaran zat besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang tertutup. Besi yang diserap usus setiap hari kira-kira 1-2 mg, ekskresi besi melalui eksfoliasi sama dengan jumlah besi yang diserap usus yaitu 1-2 mg. Besi yang diserap oleh usus dalam bentuk transferin bersama dengan besi yang dibawa oleh makrofag sebesar 22 mg dengan jumlah total yang dibawa tranferin yaitu 24mg untuk dibawa ke sumsum tulang untuk eritropoesis. Eritrosit yang terbentuk memerlukan besi sebesar 17 mg yang merupakan eritrosit yang beredar keseluruh tubuh, sedangkan yang 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena berupa eritropoesis inefektif. Secara umum, metabolisme besi ini menyeimbangkan antara absorbsi 1-2 mg/ hari dan kehilangan 1-2 mg/ hari. Kehamilan dapat meningkatkan keseimbangan besi, dimana dibutuhkan 2-5 mg besi perhari selama kehamilan dan laktasi. Diet besi normal tidak dapat memenuhi kebutuhan tersebut sehingga diperlukan suplemen besi.METABOLISME ZAT BESIPenyerapan besi oleh tubuh berlangsung melalui mukosa usus halus, terutama di duodenum sampai pertengahan jejunum, makin ke distal penyerapan akan semakin berkurang. Ada 2 cara penyerapan besi dalam usus, yaitu :1. Penyerapan dalam bentuk non heme ( + 90 % berasal dari makanan)Zat besi dalam makanan biasanya dalam bentuk senyawa besi non heme berupa kompleks senyawa besi inorganik (ferri/ Fe3+) yang oleh HCl lambung, asam amino dan vitamin C mengalami reduksi menjadi ferro (Fe2+ ). Bentuk fero diabsorpsi oleh sel mukosa usus dan di dalam sel usus, fero mengalami oksidasi menjadi feri yang selanjutnya berikatan dengan apoferitin menjadi feritin. Bentuk ini akan dilepaskan ke peredaran darah setelah mengalami reduksi menjadi fero dan di dalam plasma ion fero direoksidasi menjadi feri yang akan berikatan dengan 1 globulin membentuk transferin. Transferin berfungsi mengangkut besi untuk didistribusikan ke hepar, limpa, sumsum tulang serta jaringan lain untuk disimpan sebagai cadangan besi tubuh.Di sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam retikulosit yang akan bersenyawa dengan porfirin membentuk heme. Persenyawaan globulin dengan heme membentuk hemoglobin. Setelah eritrosit hancur, Hb akan mengalami degradasi menjadi biliverdin dan besi. Besi akan masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus seperti di atas.2. Penyerapan dalam bentuk heme ( + 10 % dari makanan)Besi heme di dalam lambung dipisahkan dari proteinnya oleh HCl lambung dan enzim proteosa. Besi heme teroksidasi menjadi hemin yang akan masuk ke sel mukosa usus secara utuh, lalu dipecah oleh enzim hemeoksigenasi menjadi ion feri dan porfirin. Ion feri akan mengalami siklus seperti di atas.Proses absorbsi besi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:1. Heme-iron akan lebih mudah diserap dibandingkan nonheme-iron2. Ferro lebih mudah diserap daripada ferri3. Asam lambung akan membantu penyerapan besi4. Absorbsi besi dihambat kompleks phytate dan fosfat5. Bayi dan anak-anak mengabsorbsi besi lebih tinggi dari orang dewasa karena proses pertumbuhan6. Absorbsi akan diperbesar oleh protein7. Asam askorbat dan asam organik tertentuJumlah total besi dalam tubuh sebagian besar diatur dengan cara mengubah kecepatan absorbsinya. Bila tubuh jenuh dengan besi sehingga seluruh apoferitin dalam tempat cadangan besi sudah terikat dengan besi, maka kecepatan absorbsi besi dari traktus intestinal akan menjadi sangat menurun. Sebaliknya bila tempat penyimpanan besi itu kehabisan besi, maka kecepatan absorbsinya akan sangat dipercepat.Di dalam tubuh, cadangan besi ada dua bentuk, yang pertama feritin yang ebrsifat mudah larut, tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati. Bentuk kedua adalah hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibanding feritin. Hemosiderin terutama ditemukan dalam sel Kupfer hati dan makrofag di limpa dan sumsum tulang. Cadangan besi ini akan berfungsi untuk mempertahankan homeostasis besi dalam tubuh.2Pada bayi, anak dan remaja yang mengalami masa pertumbuhan perlu ditambahkan kepada jumlah zat besi yang dikeluarkan lewat basal. Kebutuhan zat besi relatif lebih tinggi pada bayi dan anak daripada orang dewasa apabila dihitung berdasarkan per kg berat badan. Bayi yang berumur dibawah 1 tahun, dan anak berumur 6 16 tahun membutuhkan jumlah zat besi sama banyaknya dengan laki laki dewasa. Tetapi berat badannya dan kebutuhan energi lebih rendah daripada laki laki dewasa. Untuk dapat memenuhi jumlah zat besi yang dibutuhkan ini, maka bayi dan remaja harus dapat mengabsorbsi zat besi yang lebih banyak per 1000 kcal yang dikonsumsi.Kebutuhan zat besi pada anak balita dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel 1: Kebutuhan Zat Besi Anak BalitaUmur Kebutuhan
0 6 bulan 7 12 bulan 1 3 tahun 4 6 tahun 3 mg 5 mg 8 mg 9 mg
Sumber : Muhilal, et l 1993
Zat besi diserap di dalam duodenum dan jejunum bagian atas melalui proses yang kompleks. Proses ini meliputi tahap tahap utama sebagai berikut : a. Besi yang terdapat di dalam bahan pangan, baik dalam bentuk Fe3+ atau Fe2+ mula mula mengalami proses pencernaan. b. Di dalam lambung Fe3+ larut dalam asam lambung, kemudian diikat oleh gastroferin dan direduksi menjadi Fe2+ c. Di dalam usus Fe2+ dioksidasi menjadi FE3+. Fe3+ selanjutnya berikatan dengan apoferitin yang kemudian ditransformasi menjadi feritin, membebaskan Fe2+ ke dalam plasma darah. d. Di dalam plasma, Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+ dan berikatan dengan transferitin Transferitin mengangkut Fe2+ ke dalam sumsum tulang untuk bergabung membentuk hemoglobin. Besi dalam plasma ada dalam keseimbangan. e. Transferrin mengangkut Fe2+ ke dalam tempat penyimpanan besi di dalam tubuh (hati, sumsum tulang, limpa, sistem retikuloendotelial), kemudian dioksidasi menjadi Fe3+. Fe3+ ini bergabung dengan apoferritin membentuk ferritin yang kemudian disimpan, besi yang terdapat pada plasma seimbang dengan bentuk yang disimpan.
Pada bayi absorbsi zat besi dari ASI meningkat dengan bertambah tuanya umur bayi perubahan ini terjadi lebih cepat pada bayi yang lahir prematur dari pada bayi yang lahir cukup bulan. Jumlah zat besi akan terus berkurang apabila susu diencerkan dengan air untuk diberikan kepada bayi. Walaupun jumlah zat besi dalam ASI rendah, tetapi absorbsinya paling tinggi. Sebanyak 49% zat besi dalam ASI dapat diabsorbsi oleh bayi. Sedangkan susu sapi hanya dapat diabsorbsi sebanyak 10 12% zat besi. Kebanyakan susu formula untuk bayi yang terbuat dari susu sapi difortifikasikan denganzat besi. Rata rata besi yang terdapat diabsorbsi dari susu formula adalah 4%. Pada waktu lahir, zat besi dalam tubuh kurang lebih 75 mg/kg berat badan, dan reserve zat besi kira kir 25% dari jumlah ini. Pada umur 6 8 mg, terjadi penurunan kadar Hb dari yang tertinggi pada waktu lahir menjadi rendah. Hal ini disebabkan karena ada perubahan besar pada sistem erotropoiesis sebagai respon terhadap deliveri oksigen yang bertambah banyak kepada jringan kadar Hb menurun sebagai akibat dari penggantian sel sel darah merah yang diproduksi sebelum lahir dengan sel sel darah merah baru yang diproduksi sendiri oleh bayi. Persentase zat besi yang dapat diabsorbsi pada umur ini rendah karena masih banyaknya reserve zat besi dalam tubuh yang dibawah sejak lahir. Sesudah umur tsb, sistem eritropoesis berjalan normal dan menjadilebih efektif. Kadar Hb naik dari terendh 11 mg/100 ml menjadi 12,5 g/100 ml, pada bulan bulan terakhir masa kehidupan bayi. Bayi yng lhir BBLR mempunyai reerve zat besi yang lebih rendah dari bayi yang normal yang lahir dengan berat badan cukup, tetapi rasio zat besi terhadap berat badan adalah sama. Bayi ini lebih cepat tumbuhnya dari pada bayi normal, sehingga reserve zat besi lebih cepat bisa habis. Oleh sebab itu kebutuhan zat besi pada bayi ini lebih besar dari pada bayi normal. Jika bayi BBLR mendapat makanan yang cukup mengandung zat besi, maka pada usia 9 bulan kadar Hb akan dapat menyamai bayi yang normal. Prevalensi anemia yang tinggi pada anak balita umumnya disebabkan karena makanannya tidak cukup banyak mengandung zat besi sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhannya, terutama pada negara sedang berkembang dimana serelia dipergunakan sebagai makanan pokok. Faktor budaya juga berperanan penting, bapak mendapat prioritas pertama mengkonsumsi bahan makanan hewani, sedangkan anak dan ibu mendapat kesempatan yang belakangan. Selain itu erat yang biasanya terdapat dalam makanannya turut pula menhambat absorbsi zat besi.
a. BATASAN ANEMIA Anemia didefinisikan sebagai suatu keadaan kadar hemoglobin (Hb) di dalam darah lebih rendah daripada nili normal untuk kelompok orang yang bersangkutan. Kelompok ditentukan menurut umur dan jenis kelamin, seperti yang terlihat di dalam tabel di bawah ini.
Tabel 2. Batas normal Kadar HemoglobinKelompok Umur Hemoglobin
Anak Dewasa 6 bulan s/d 6 tahun 6 tahun s/d 14 tahun Laki-laki Wanita Wanita hamil 11 12 13 12 11
PATOFISIOLOGI ANEMIA Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut elektro (sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase). Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asymptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi. Tanda-tanda dari anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunya kadar feritin serum. Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar Rb.Menurut Bothwell dalam Soemantri (1982) perkembangan terjadinya anemia gizi digambarkan sebagai berikut: Gambar 1.Skema perkembangan tingkat terjadinya anemia gizi
Sumber: Bothwell dalam Soemantri (1982)Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang tersebut dalam keadaan anemia gizi bila kadar feritin serumnya 100 g/dl dapat terlihat. Penyebab paling sering dari peningkatan level sel merah protoporfirin adalah defisiensi besi yang absolut atau relatif dan menghasilkan peracunan.Level serum transferin receptor proteinKarena sel eritroid memiliki jumlah tertinggi dari reseptor transferin pda permukaan sel manapun di tubuh dan karena transferin receptor protein (TRP) dilepaskan oleh sel ke sirkulasi, level serum TRP mencerminkan total masa eritroid sumsum tulang. Kondisi lain dimana level TRP meningkat adalh pada defisiensi absolut. Nilai normalnya 4-9 g/dl dinilai dengan immunoassay.4
Gambar 3.Hapusan darah tepi pada anemia defisiensi besi. Tampakhipokromik mikrositik, anisositosis dan poikilositosis.
Pencegahan Tindakan pencegahan yang terpadu sangat diperlukan mengingat tingginya prevalensi defisiensi besi di masyarakat. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat tentang kebersihan lingkungan tempat tinggal dan higiene sanitasi masyarakat yang tingkat pendidikan dan faktor sosial ekonominya yang rendah yaitu dengan memberikan penyuluhan tentang pemakaian jamban terutama di daerah pedesaan, atau daerah yang terpencil Menganjurkan supaya memakai alas kaki terutama ketika keluar rumah, membiasakan cuci tangan pakai sabun sebelum makan. Juga dilakukan penyuluhan gizi yaitu penyuluhan yang ditujukan kepada masyarakat pedesaan mengenai gizi keluarga, yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi terutama yang berasal dari protein hewani,yaitu daging dan penjelasan tentang bahan bahan makanan apa saja yang dapat membantu penyerapan zat besi dan yang dapat menghambat penyerapan besi. Untuk anak sekolah dilakukan melalui UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) yang melibatkan murid, guru dan orang tua dengan cara mensosialisasikan tentang cara hidup sehat yaitu cuci tangan sebelum makan , makan makanan yang mengandung zat besi. Pemberian suplementasi besi pada ibu hamil dan anak balita. Pada ibu hamil diberikan suplementasi besi oral sejak pertama kali pemeriksaan kehamilannya sampai post partum, sedangkan untuk bayi diberikan ASI dan pemberian sayur, buah/ jus buah saat usia 6 bulan. Selain itu dilakukan upaya pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik, yang paling sering terjadi didaerah tropik.
TERAPIPemberian terapi haruslah tepat setelah diagnosis ditegakkan supaya terapi pada anemia ini berhasil. Dalam hal ini kausa yang mendasari terjadinya anemia defisiensi besi ini harus juga diterapi. Pemberian terapi ini dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu:1) Terapi kausal: terapi ini diberikan berdasarkan penyebab yang mendasari terjadinya anemia defisiensi besi. Terapi kausal ini harus dilakukan segera kalau tidak, anemia ini dengan mudah akan kambuh lagi atau bahkan pemberian preparat besi tidak akan memberikan hasil yang diinginkan.2) terapi dengan preparat besi: pemberiannya dapat secara:1. Oral : preparat besi yang diberikan peroral merupakan terapi yang banyak disukai oleh kebanyakan pasien, hal ini karena lebih efektif, lebih aman, dan dari segi ekonomi preparat ini lebih murah. Preparat yang ter sedia berupa: Ferro Sulfat : merupakan preparat yang terbaik, dengan dosis 3 x 200 mg, diberikan saat perut kosong [sebelum makan]. Jika hal ini memberikan efek samping misalkan terjadi mual, nyeri perut, konstipasi maupun diare maka sebaiknya diberikan setelah makan/ bersamaan dengan makan atau menggantikannya dengan preparat besi lain. Ferro Glukonat: merupakan preparat dengan kandungan besi lebih rendah daripada ferro sulfat. Harga lebih mahal tetapi efektifitasnya hampir sama. Ferro Fumarat, Ferro Laktat. Waktu pemberian besi peroral ini harus cukup lama yaitu untuk memulihkan cadangan besi tubuh kalau tidak, maka anemia sering kambuh lagi. Berhasilnya terapi besi peroral ini menyebabkan retikulositosis yang cepat dalam waktu kira-kira satu minggu dan perbaikan kadar hemoglobin yang berarti dalam waktu 2-4 minggu, dimana akan terjadi perbaikan anemia yang sempurna dalam waktu 1-3 bulan. Hal ini bukan berarti terapi dihentikan tetapi terapi harus dilanjutkan sampai 6 bulan untuk mengisi cadangan besi tubuh. Jika pemberian terapi besi peroral ini responnya kurang baik, perlu dipikirkan kemungkinan kemungkinannya sebelum diganti dengan preparat besi parenteral. Beberapa hal yang menyebabkan kegagalan respon terhadap pemberian preparat besi peroral antara lain perdarahan yang masih berkelanjutan (kausanya belum teratasi), ketidak patuhan pasien dalam minum obat (tidak teratur) dosis yang kurang, malabsorbsi, salah diagnosis atau anemia multifaktorial. 2. Parenteral Pemberian preparat besi secara parenteral yaitu pada pasien dengan malabsorbsi berat, penderita Crohn aktif, penderita yang tidak member respon yang baik dengan terapi besi peroral, penderita yang tidak patuh dalam minum preparat besi atau memang dianggap untuk memulihkan besi tubuh secara cepat yaitu pada kehamilan tua, pasien hemodialisis.(Bakta IM, Ada beberapa contoh preparat besi parenteral: Besi Sorbitol Sitrat (Jectofer) Pemberian dilakukan secara intramuscular dalam dan dilakukan berulang. Ferri hidroksida-sucrosa (Venofer) Pemberian secara intravena lambat atau infus. Harga preparat besi parenteral ini jelas lebih mahal dibandingkan dengan preparat besi yang peroral. Selain itu efek samping preparat besi parental lebih berbahaya. Beberapa efek samping yang dapat ditimbulkan dari pemberian besi parenteral meliputi nyeri setempat dan warna coklat pada tempat suntikan, flebitis, sakit kepala, demam, artralgia, nausea, vomitus, nyeri punggung, flushing, urtikaria, bronkospasme, dan jarang terjadi anafilaksis dan kematian. Mengingat banyaknya efek samping maka pemberian parenteral perlu dipertimbangkan benar benar. Pemberian secara infus harus diberikan secara hati-hati. Terlebih dulu dilakukan tes hipersensitivitas, dan pasien hendaknya diobservasi selama pemberian secara infus agar kemungkinan terjadinya anafilaksis dapat lebih diantisipasi. Dosis besi parenteral harus diperhitungkan dengan tepat supaya tidak kurang atau berlebihan, karena jika kelebihan dosis akan membahayakan si pasien. Menurut Bakta IM, perhitungannya memakai rumus sebagai berikut: Kebutuhan besi [ng]= (15-Hb sekarang) x BB x 33) Terapi lainnya berupa1. Diet: perbaikan diet sehari-hari yaitu diberikan makanan yang bergizi dengan tinggi protein dalam hal ini diutamakan protein hewani.2. Vitamin C: pemberian vitamin C ini sangat diperlukan mengingat vitamin C ini akan membantu penyerapan besi. Diberikan dengan dosis 3 x 100mg.3. Transfusi darah: pada anemia defisiensi besi ini jarang memerlukan transfusi kecuali dengan indikasi tertentu.2PROGNOSISPrognosa baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinisnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.
Diagnosis bandingThalesmia Thalasemia adalah penyakit bawaan yang diturunkan dari salah satu orang tua kepada anaknya sejak masih dalam kandungan. Jika pasangan suami istri adalah pembawa gen thalasemia , maka kemungkinan anaknya akan menderita thalasemia sebesar 25%, pembawa gen thalasemia 50 %, dan normal 25%.Hemoglobin merupakan suatu zat dalam sel darah merah yang berfungsi mengangkut oksigen dar paru keseluruh jaringan tubuh dan memberi warna merah pada eritrosit. Dalam keadaan normal , hemoglobin utama terdiri dari gugus heme dan mempunyai 2 rantai utama alfa dan beta. Thalasemia terjadi karena kelainan atau perubahan pada gen globin alfa atau beta yang mengtur produksi rantai alfa dan beta. Berkurang atau tidak terbentuk sama sekali rantai globin disebut thalasemia. Keadaan ini menyebabkan produksi hemoglobin terganggu dan umur eritrosit memendek. Dalam keadaan normal umur erotrosit berkisar 120 hari.
EPIDEMIOLOGIWHO (2006) meneliti kira-kira 5% penduduk dunia adalah carrier dari 300-400 ribu bayithalassemia yang baru lahir pertahunnya. Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia. Salah satu RS di Jakarta, sampai dengan akhir tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 % pasien thalassemia homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta thalassemia 1,3%. Sekitar 70-80 pasien baru, datang tiap tahunnya. Fakta ini mendukung thalasemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak dan menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat di seluruh negara di dunia termasuk Indonesia.
PATOFISIOLOGITalasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai dengankurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih, sehingga terjadi ketidakseimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin. Kerusakan pada salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan kerusakan pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot (-/-). Pada thalassemia homozigot, sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama sekali. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya kekurangan sintesis rantai akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa/carier.
Thalasemia alphaRantai globin yang berlebihan pada thalasemia adalah rantai dan yang kurang atau hilang sintesisnya dalah rantai . Rantai bersifat larut sehingga mampu membentuk hemotetramer yang meskipun relatif tidak stabil, mampu bertahan dan memproduksi molekul Hb yang lain seperti Hb Bart (4) dan Hb H (4). Perbedaan dasar inilah yang mempengaruhi lebih ringannya manisfestasi klinis dan tingkat keparahan penyakitnya dibandingkan dengan thalasemia beta.Patofisiologi thalasemia sebanding dengan jumlah gen yang terkena. Pada thalasemia homozigot (-/-) tidak ada rantai yang diproduksi. Pasiennya hanya memiliki Hb Barts yangtinggi dengan Hb embrionik. Meskipun kadar Hb nya tinggi tapi hampir semuanya adalah Hb Barts sehingga sangat hipoksik yang menyebabkan sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda hipoksia intrauterin. Bentuk thalasemia heterozigot (0 dan -+) menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantainya tetapi pasiennya dapat mampu bertahan dengan HbH dimana kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen.
Thalasemia betaSecara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari unit globin pada Hb A. Pada thalasemia heterozigot, sintesis globin kurang lebih separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia homozigot, sintesis globin dapat mencapai nol. Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total menurun dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan thalasemia homozigot mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi, maka sintesis rantai menjadi teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun sintesis rantai ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi. Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami perubahan dan tidak mampu membentuk Hb tetramer. Ketidak-seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya rantai bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai bebas ini mudah teroksidasi. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinz bodys), menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi dari sel darah merahimatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi menjadi berkurang sehingga sel darah merah yang beredar menjadi kecil, terdistorsi, dipenuhi oleh inklusi globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun dan memberikan gambaran dari Anemia Cooley/anemia mikrositik hipokrom yaitu hipokromik, mikrosisitk dan poikilositik.Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar, dan sumsumtulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah merah yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai umur yang lebih panjang. Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami hemolisasecara prematur. Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-sumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Namun mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas. Hasilnya adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru. Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal dari tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada pertumbuhan dan perkembangan, mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vital dari tempat-tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada jantung. Secara klinis terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan perkembangan, kegagalan jantung high output, kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi. Jika seseorang memiliki 1 gen beta globin normal, dan satu lagi gen yang sudah termutasi, maka orang itu disebut carier/traitTemuan Laboratorium Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilositosit yang terfragmentasi, aneh (bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrosit, yang merupakan presipitasi dari kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenectomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi kurang dari 5 g/dL kecuali jika transfusi diberikan. Kadar bilirubin serum tidak terkonjugasi meningkat. Kadar serum besi tinggi, dengan saturasi kapasitas pengikat besi. Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar Hb F yang sangat tinggi dalam eritrosit. Senyawa dipiridol menyebabkan urin berwarna coklat gelap, terutama pasca splenektomi.
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalasemia ialah:1. DarahPemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia adalah Darah rutinKadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit. Hitung retikulositHitung retikulosit meningkat antara 2-8 %. Gambaran darah tepiAnemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.
Gambar 3 Serum Iron & Total Iron Binding CapacityKedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan meningkat. LFTKadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.2. Elektroforesis HbDiagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar Hb A2. petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.3. Pemeriksaan sumsum tulangPada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3.4. Pemeriksaan roentgenAda hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat tranfusidijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkurang, dan dapat diperbaikidengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut dengan hair on end yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.
Gambar 4Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal ini disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom.Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fe didapatkan :Pucat tanpa organomegaliTidak tedapat besi dalam sumsum tulangBereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besiKLASIFIKASI THALASEMIA DAN PRESENTASI KLINISNYAThalassemia / minorPenghapusan 4 gen- hydrops fetalisPenghapusan 3 gen- penyakit Hb HPenghapusan 2 gen ( trait thalasemia )Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia + )Thalassemia Homozigot thalassemia mayorHeterzigot- trait thalassemia
Thalasemia merupakan salah satu jenis dari penyakit gangguan pembentukan hemoglobin yang memberikan gejala sebagai berikut :1. Anemia Pada thalasemia , produksi rantai globin alfa berkurang atau tidak ada, sehingga hemoglobin yang terbentuk sangat kurang dan menyebabkan anemia. Berlebihannya rantai globin yang tidak berpasangan menyebabkan eritrosit mudah dipecahkan oleh limpa.2. Pembesaran limpaOrgan limpa berfungsi membersihkan eritrosit yang rusak dan berperan dalam pembentukan eritrosit. Pembesaran limpa pada thalasemia dapat terjadi karena kerja limpa yang berlebihan.3. Fascies cooleysPada keadaan thalasemia yang berat dapat terjadi perubahan bentuk wajah yang di sebut Fascies cooleys. Sumsum tulang pipih merupakan salah satu tempat untuk memproduksi sel darah merah . pada thalasemia, sumsum tulang pipih memproduksi sel darah merah berlebihan, sehingga rongga sumsum membesar yang menyebabkan penipisan tulang dan penonjolan pada dahi.
Gambar 5Ada bebrapa jenis thalasemia, yaitu :1. Thalasemia alfa Terjadi jika adanya kelainan sintesis rantai globin alfa. Dikenal 4 macam thalasemia alfa berdasarkan banyaknya gen yang terganggu. Delesi 1 gen (silent carries) : kelainan hemoglobin sangat minimal dan tidak memberikan gejala. Keadaan ini hanya dapat dilihat dari pemeriksaan laboratorium secara molekuler. Delesi 2 gen (thalasemia alfa trait) : ditemukan adanya gejala anemia ringan atau tanpa anemia. Delesi 3 gen ( penyakit HbH) : bisa dideteksi setelah kelahiran, disertai anemia berat dan pembesaran limpa. Delesi 4 gen (hydrops fetalis) : biasanya bayi akan emninggal dalam kandungan atausetelah dilahirkan karena kadar hemoglobin normal tidak mungkin terbentuk.
Thalasemia Thalasemia homozigot (0)Sindrom hidrops Hb Barts biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup hanya dalam waktu pendek.
Gambar 6HbH diseaseDitandai anemia mikrositik hipokrom yang cukup berat (7-11 g/dL) dan splenomegali sedang dimana Hb H (4) dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan elektroforesis atau pada sediaan retikulosit.Karier thalasemia Bisa berasal dari thalasemia 0 (-/) atau thalasemia (-/-). Biasanya asimptomatis, di dapatkan anemia mikrositik hipokrom ringan dengan penurunan MCH dan MCV yang bermakna.Karier thalasemia silentBentuk heterozigot karier thalasemia + (/). Memiliki gambaran darah yang abnormal tetapi dengan elektroforesis normal.
Thalasemia Hampir semua anak dengan thalasemia homozigot dan heterozigot memperlihatkan gejala klinis sejal lahir yaitu gagal tumbuh, infeksi berulang, kesulitan makan, kelemahan umum. Bayi tampak pucat dan terdapat splenomegali. Bila menerima transfusi berulang, pertumbuhannya bisa normal hingga pubertas. Pada anak yang mendapat transfusi dan terapi chelasi (pengikat besi), anak bisa mencapai pubertas dan terus mencapai usia dewasa dengan normal. Bila terapi chelasi tidak adekuat, secara bertahap akan terjadi penumpukkan besi yang efeknya mulai nampak pada dekade pertama. Adolscent growth spurt tidak akan tercapai, komplikasi ke hati, endokrin, dan jantung.
Gambaran klinis pada pasien yang tidak mendapat terapi adekuat yaitu : Facies cooleyTerjadi keaktifan sumsum tulang yang luar biasa pada tulang muka dantulang tengkorak hingga nengakibatkan perubahan perkembangan tulangtersebut dan umumnya terjadi pada anak usia lebih dari 2 tahun
Pucat yang berlangsung lamaMerupakan gejala umum pada penderita thalassemia, yang berkaitan dengan anemia berat. Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis Hb A dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran selseleritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Perut membuncitPada anak yang besar tampak perut yang membuncit akibat pembesaran hati dan limpa. Hati dan limpa membesar akibat dari hemopoisis ekstrameduler dan hemosiderosis. Dan akibat dari penghancuran eritrosit yang berlebihan itu dapat menyebabkan terjadinya peningkatan biliribin indirek, sehingga menimbulkan kuning pada penderita thalassemia dan kadang ditemui trombositopenia.
Gambar 7 Gagal tumbuh dan mudah terkena infeksi Karena pendeknya umur eritrosit menyebabkan hiperurikemi dan gout sekunder sering timbul Sering terjadi gangguan perdarahan akibat rombositopenia maupun kegagalan hati akibat penimbunan besi, infeksi dan hemapoiesis ekstramedular. Bila pasien ini mencapai pubertas, akan timbul komplikasi akibat penimbunan besi yaitu Keterlambatan menarke (pada anak perempuan) dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder akibat dari hemosiderosis yang terjadi pada kelenjar endokrin. Selain pada kelenjar endokrin, hemosiderosis pada pankreas dapat menyebabkan diabetes mellitus. Siderosis miokardium menyebabkan komplikasi ke jantung.5,6
Anemia penyakit kronisAnemia penyakit kronis merupakan bentuk anemia derajat ringan sampai sedang yang terjadi akibat infeksi kronis, peradangan trauma atau penyakit neoplastik yang telah berlangsung 12 bulan dan tidak disertai penyakit hati, ginjal dan endokrin. Jenis anemia ini ditandai dengan kelainan metabolisme besi, sehingga terjadi hipoferemia dan penumpukan besi di makrofag. Secara garis besar patogenesis anemia penyakit kronis dititikberatkan pada 3 abnormalitas utama: (1) ketahanan hidup eritrosit yang memendek akibat terjadinya lisis eritrosit lebih dini, (2) adanya respon sumsum tulang akibat respon eritropoetin yang terganggu atau menurun, (3) gangguan metabolisme berupa gangguan reutilisasi besi.Pada pemeriksaan status besi didapatkan penurunan besi serum, transferin saturasi transferin, dan total protein pengikat besi, sedangkan kadar feritin dapat normal atau meningkat. Kadar reseptor transferin di anemia penyakit kronis adalah normal. Berbeda dengan defisiensi besi yang kadar total protein pengikat besi meningkat, sedangkan feritin menurun, dan kadar reseptor transferin meningkat.Terdapatnya peradangan dapat mengacaukan interpretasi pemeriksaan status besi. Proses terjadinya radang merupakan respon fisiologis tubuh terhadap berbagai rangsangan termasuk infeksi dan trauma. Pada fase awal proses infamasi terjadi induksi fase akut oleh makrofag yang teraktivasi berupa penglepasan sitokin radang seperti Tumor Necrotizing Factor (TNF)-, Interleukin (IL)-1, IL-6 dan IL-8. Interleukin-1 menyebabkan absorbsi besi berkurang akibat pengelepasan besi ke dalam sirkulasi terhambat, produksi protein fase akut (PFA), lekositosis dan demam. Hal itu dikaitkan dengan IL-1 karena episode tersebut kadarnya meningkat dan berdampak menekan eritropoesis. Bila eritropoesis tertekan, maka kebutuhan besi akan berkurang, sehingga absorbsi besi di usus menjadi menurun. IL-1 bersifat mengaktifasi sel monosit dan makrofag menyebabkan ambilan besi serum meningkat. TNF- juga berasal dari makrofag berefek sama yaitu menekan eritropoesis melalui penghambatan eritropoetin. IL-6 menyebabkan hipoferemia dengan menghambat pembebasan cadangan besi jaringan ke dalam darah.Pada respon fase akut sistemik diperlihatkan bahwa akibat induksi IL-1, TNF-dan IL-6, maka hepatosit akan memproduksi secara berlebihan beberapa PFA utama seperti C-reactiveprotein, serum amyloid A (SAA) dan fibrinogen. Selain itu terjadi pula perangsangan hypothalamus yang berefek menimbulkan demam serta perangsangan di sumbu hipothalmus-kortikosteroid di bawah pengaruh adrenocorticotropic hormone(ACTH) yang berefek sebagai akibat umpan balik negatif terhadap induksi PFA oleh hepatosit.Selain CRP, SAA, dan fibrinogen, protein fase akut lain yang berhubungan penting dengan metabolisme besi antara lain: apoferritin, transferin, albumin dan prealbumin.Pada proses infllamasi sintesis apoferritin oleh hepatosit dan makrofag teraktivasi meningkat. Kadar fibrinogen meningkat 23 kali normal, sedangkan transferin, albumin dan prealbumin merupakan protein fase akut yang kadarnya justru menurun saat proses inflamasi.
Hubungan antara anemia penyakit kronis dan anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronis sering bersamaan dengan anemia defisiensi besi dan keduanya memberikan gambaran penurunan besi serum. Oleh karena itu penentuan parameter besi yang lain diperlukan untuk membedakannya. Rendahnya besi di anemia penyakit kronis disebabkan aktifitas mobilisasi besi sistem retikuloendotelial ke plasma menurun, sedangkan penurunan saturasi transferin diakibatkan oleh degradasi transferin yang meningkat. Kadar feritin pada keadaan ini juga meningkat melalui mekanisme yang sama. Berbeda dengan anemia defisiensi, gangguan metabolisme besi disebabkan karena kurangnya asupan besi atau tidak terpenuhinya kebutuhan besi sebagai akibat meningkatnya kebutuhan besi atau perdarahan.
PembahasanPemeriksaan cadangan besi sumsum tulang merupakan alat penunjang diagnostik yang paling baik untuk membedakannya. Di anemia defisiensi besi, cadangan besi sangat berkurang. Sebaliknya di anemia penyakit kronis, cadangan besi meningkat. Namun, oleh karena teknik pemeriksaan yang invasif menyebabkan cara ini tidak digunakan dalam pelayanan rutin. Reseptor transferin terlarut lebih banyak digunakan dibandingkan dengan sumsum tulang untuk mengetahui cadangan besi meskipun pada kondisi tertentu tidak memberikan korelasi positif terhadap gambaran cadangan besi.7
Tabel .Perbandingan data Laboratorium anemia penyakit kronis dan anemia defisiensi besi Anemia Penyakit Kronis
Anemia defisiensi Besi
Kombinasi
HemoglobinMCV dan MCHBesi serumKIBTFeritin Besi sumsum tulangSideroblasRespon besiReseptor Transferin
Biasanya 25 atau sering >50Normal atau tinggikurangTidak adameningkat
BervariasiSelalu rendahRendahSelalu tinggi
