BAB IPENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangPenatalaksanaan anastesi pada pediatrik sedikit berbeda bila dibandingkan dengan dewasa. Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan mendasar antara anak dan dewasa, meliputi perbedaan anatomi, fisiologi, respon farmakologi dan psikologi disamping prosedur pembedahan yang berbeda pada anak. Walaupun terdapat perbedaan yang mendasar, tetapi prinsip utama anestesi yaitu : kewaspadaan, keamanan, kenyamanan, dan perhatian yang seksama baik pada anak maupun dewasa adalah sama.
Beberapa tahapan anastesi pediatrik seperti tahapan evaluasi, persiapan pra bedah, dan tahapan premedikasi-induksi merupakan tahapan yang paling menentukan keberhasilan dati tindakan anastesia yang akan kita lakukan. Berjalannya setiap tahap dengan baik akan menentukan untuk tahap selanjutnya.
Adaptasi fisiologis dalam sistem jantung dan pernafasan anak-anak untuk memenuhi peningkatan permintaan merupakan hal fisiologis yang harus diperhatikan. Salah satu perbedaan paling penting antara pasien anak dan dewasa adalah konsumsi oksigen yang, pada bayi dapat melebihi 6ml/kg/min, dua kali lipat dari orang dewasa.Perbedan-perbedaan inilah yang mengakibatkan tindakan anastesi pada neonatus dan anak adalah istimewa.1.1 Tujuan a. Tujuan Umum
Untuk melengkapi persyaratan tugas kepanitraan klinik stase Anastesi Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Lubuk Pakam.
b. Tujuan Khusus
Memberikan penjelasan tentang ANASTESI PEDIATRIKBAB II
TINJAUAN PUSTAKAAnestesia pada bayi dan anak berbeda dengan anestesia pada orang dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini1. Seperti pada anestesia untuk orang yang dewasa, anestesia anak dan bayi khususnya harus diketahui betul sebelum melakukan anestesia karena alasan itu anestesia pediatri seharusnya ditangani oleh dokter spesialis anestesiologi atau dokter yang sudah berpengalaman.Pembagian pediatri berdasarkan perkembangan biologis:11. Orok ( neonatus )usia dibawah 28 hari
2. Bayi ( infant)usia 1 bulan - 1 tahun
3. Anak ( child)usia 1 tahun -12 tahun
2.1. ANASTESI PADA NEONATUSNeonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system.Neonatus bukanlah miniatur orang dewasa, bahkan bukan pula miniatur anak. Neonatus mengalami masa perubahan dari kehidupan didalam rahim yang serba tergantung pada ibu menjadi kehidupan diluar rahim yang serba mandiri. Masa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke 24-72 pertama. Transisi ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system pernafasan sirkulasi, ginjal dan hepar. Maka dari itu sangatlah diperlukan penataan dan persiapan yang matang untuk melakukan suatu tindakan anestesi terhadap neonatus.a. Sistem PernafasanJalan Nafas Otot leher bayi masih sangat lunak, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala, dengan tulang occipital yang menonjol. Lidah neonatus relative besar, epiglottis berbentuk U dengan proyeksi lebih ke posterior dengan sudut sekitar 450, relatif lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung. Akibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi kadangkala diperlukan pengangkatan epiglottis untuk visualisasi. Sementara lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relatif sempit, sehingga dapat meningkatkan resistensi jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh adanya sekret atau edema. Trakea neonatus yang pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit adalah pada bagian cricoid.2
Pernafasan :Pada neonatus sangkar dada lemah dan ukurannya kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negatif intratorakal dan volume paru rendah, sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negatif dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung.
Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) sementara volume tidalnya relatif tetap. Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas, karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas. Peningkatan frekuensi nafas juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relative tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih pada neonatus prematur, karena adanya stress dingin maupun sumbatan jalan nafas.b. Sistem Sirkulasi Dan HematologiAliran darah fetal bermula dari vena umbilikalis, akibat tahanan pembuluh paru yang besar (lebih tinggi dibanding tahanan vaskuler sistemik =SVR) hanya 10% dari keluaran ventrikel kanan yang sampai paru, sedang sisanya (90%) terjadi shunting kanan ke kiri melalui ductus arteriosus Bottali.
Pada waktu bayi lahir, terjadi pelepasan dari plasenta secara mendadak (saat umbilical cord dipotong/dijepit), tekanan atrium kanan menjadi rendah, tahanan pembuluh darah sistemik (SVR) naik dan pada saat yang sama paru mengembang, tahanan vaskuler paru menyebabkan penutupan foramen ovale (menutup setelah beberapa minggu), aliran darah di ductus arteriosus Bottali berbalik dari kiri ke kanan. Kejadian ini disebut sirkulasi transisi. Penutupan ductus arteriosus secara fisiologis terjadi pada umur bayi 10-15 jam yang disebabkan kontraksi otot polos pada akhir arteri pulmonalis dan secara anatomis pada usia 2-3 minggu.
Pada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang ditoleransi. Manajemen cairan pada neonatus harus dilakukan dengan secermat dan seteliti mungkin. Tekanan sistolik merupakan indicator yang baik untuk menilai sirkulasi volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap penggantian volume. Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada tekanan sistemik antara 60-130 mmHg. Frekuensi nadi bayi rata-rata 120 kali/menit dengan tekanan darah sekitar 80/60 mmHg.c. Sistem Ekskresi Dan ElektrolitAkibat belum matangnya ginjal neonatus, filtrasi glomerulus hanya sekitar 30% disbanding orang dewasa. Fungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap natrium, glukosa, fosfat organic, asam amibo dan bikarbonas juga rendah. Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan mengencerkan urine seperti orang dewasa. Kematangan filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur 20 minggu dan kematangannya sedah lengkap setelah 2 tahun.. (Cote CJ,2000)
Karena rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-obatan juga menjadi diperpanjang. Oleh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air, kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan cepat jatuh pada dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. (Warih,1992). Pemberian cairan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan kecermatan lebih disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian cairan.d. Fungsi HatiFungsi detoksifikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolik. Hipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia.
Cadangan glikogen hati sangat rendah. Kadar gula normal pada bayi baru lahir adalah 50-60%. Hipoglikemia pada bayi (dibawah 30 mg%) sukar diketahui tanda-tanda klinisnya, dan diketahui bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang. Sintesis vitamin K belum sempurna. Pada pemberian cairan rumatan dibutuhkan konsentrasi dextrose lebih tinggi (10%). Secara rutin untuk bedah bayi baru lahir dianjurkan pemberian vitamin K 1 mg intra muscular. Hati-hati penggunaan opiat dan barbiturat, karena kedua obat tersebut dioksidasi dalam hati.e. Sistem SyarafWaktu perkembangan system syaraf, sambungan syaraf, struktur otak dan myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada neonatus belum sempurna, baru matang dan lengkap pada usia 3-4 tahun), sedangkan berat otak sampai 80% akan dicapai pada umur 2 tahun. Waktu-waktu ini otak sangat sensitive terhadap keadaan-keadaan hipoksia.
Persepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat melokalisasinya dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa. Perkembangan yang belum sempurna pada neuromuscular junction dapat mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing.
Syaraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga aktivitas parasimpatis lebih dominan, yang mengakibatkan kecenderungan terjadinya refleks vagal (mengakibatkan bradikardia; nadi 0,5ml/kgBB/jam), berat jenis urin (1tahun 70 cc/kg
Dewasa55-60 cc/kg
PENERAPAN ANESTESI PADA PEDIATRIK1. Tahap Pra BedahKunjungan pra-anestesia dilakukan sekurang-kurangnya dalam waktu 24 jam sebelum tindakan anestesia. Perkenalan dengan orang tua penderita .sangat penting untuk memberi penjelasan mengenai masalah pembedahan dan anestesia yang akan dilakukan. Pada kunjungan tersebut kita mengadakan penilaian tentang keadaan. umum, keadaan fisik dan mental penderita.
A. Premedikasi pada anakAnak-anak dan orang tuanya sering merasa cemas saat-saat pre operatif. Kecemasan saat pre-operasi dapat bervariasi dengan berbagai macam cara. Sesuai dengan umurnya, bentuk-bentuk kecemasan ini dapat berupa verbal atau tingkah laku. Menangis, agitasi, retensi urine, nafas dalam, tak mau bicara, pernafasan dalam, merupakan bentuk dari anak yang cemas. Kecemasan ini dapat mencapai puncaknya saat induksi anestesi. Ada berbagai cara untuk menekan kecemasan pre-operatif ini.
Tujuan dan definisi dari premedikasi ini bervariasi pada tiap tenaga medis, dan pasien dan orangtuanya memiliki persepsi sendiri terhadap arti premedikasi 5,7. Bagi tenaga medis, premedikasi berfungsi untuk pendekatan psikologis memberikan penjelasan pada pasien dan keluarganya, tentang apa yang akan dilakukan sebelum dan sesudah operasi beserta yang akan terjadi kemudian. Dan juga untuk memisahkan sang pasien dari orang tuanya dengan tenang pada saat akan dilakukan operasi, dan juga penggunaan obat-obatan analgesi dan hipnotik yang bertujuan untuk membuat amnesia ataupun mengurangi nyeri post operasi. Tujuan lainnnya dapat berupa menekan biaya obat yang akan digunakan, anti emesis, memudahkan saat induksi, dan hal-hal lain yang tak diinginkan.
B. Indikasi , Keuntungan dan Kerugian pada PremedikasiPasien anak-anak yang memerlukan premedikasi dan sedasi untuk membuat mereka menjadi kooperatif, adalah yang termasuk di bawah ini:
Anak-anak yang memiliki riwayat operasi sebelumnya sehingga menjadi terlalu takut akan ketidaknyamanan akan perawatan di rumah sakit dan operasi berikutnya.
Anak-anak di bawah usia sekolah yang tidak dapat dipisahkan dari orang tuanya secara mudah, dimana ahli anestesi merasa kehadiran orang tuanya pada saat induksi tidak akan menguntungkan.
anak-anak yang terbatas komunikasinya yang disebabkan karena keterbelakangan mental (misalnya autisme), dan orang tua berperan sebagai perantara untuk berkomunikasi dengan sang anak saat induksi Keadaan-keadaan dimana induksi harus dilakukan tanpa ada usaha perlawanan dari ataupun sikap tidak kooperatif, atau menangis dari sang anak. Remaja yang menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi. Remaja sering merasa ketakutan akan kehilangan penampilan tubuhnya, kematian.
Tidak ada kesepakatan yang pasti akan keuntungan dari premedikasi pada anak-anak. Terutama pada bayi. Namun seorang anak yang kooperatif dan ter-sedasi, dapat mengurangi level kecemasan pada orang tuanya sendiri yang mungkin dapat berpengaruh terhadap persiapan pre-operasi atau bahkan terhadap sikap anaknya sendiri. Anak-anak dan orang tuanya mendapatkan keuntungan yang berbeda dari premedikasi: amnesia, analgesia, mengurangi cemas (baik terhadap pasien sendiri ataupun orang tuanya), dan sikap kooperatif.
Para pekerja medis, baik tiu ahli anestesiologi dan perawat pre-operasi, mengetahui keuntungan dan resiko dari pengurangan cemas pre-operasi. Keamanan obat, onset obat, reaksi disforik, mual, muntah harus di pertimbangkan sebelum melakukan premedikasi. Premedikasi ideal untuk anak-anak adalah dengan administrasi yang baik, onset dan panjang durasi yang dapat diramalkan, dan komplikasi yang minimal. Seringkali tujuan dari premedikasi adalah menciptakan seorang pasien anak-anak yang tenang, kooperatif , dan mudah dipisahkan dari orang tuanya dan menuruti instruksi dari sang ahli anestesi. Namun kebutuhan dan metode dari premedikasi akan berbeda berdasarkan kebutuhan pasien, orang tua pasien, prosedur bedah, dan juga tempramen sang ahli anestesi.
Meskipun premedikasi merupakan hal yang penting dalam menurunkan kecemasan, namun bukan berarti premedikasi adalah satu-satunya komponen. Sebagai contoh, seorang anak mungkin memiliki pikiran yang bercampur aduk tentang premedikasi, dan permintaan mereka mungkin bahwa mereka ingin ditangani oleh pekerja medis yang telah mereka kenal. Pada kasus ini , tidak diperlukan obat-obatan sedative atau pengurang rasa cemas, sehingga tidak ada efek samping atau pun komplikasi-komplikasi yang akan dihadapi atau dikhawatirkan.
Bedah emergensi, lambung yang penuh, trauma kepala dan trauma abdomen merupakan kelemahan, atau batasan dari indikasi premedikasi. Pada anak normal dan sehat, resiko tentu saja minimal, dan bila komplikasi terjadi, biasanya karena over dosis atau suatu proses patologi yang tak diketahui.
C. Anak-anak Yang Cenderung Mengalami KomplikasiAda beberapa kelompok anak-anak yang memiliki kecenderungan lebih untuk mengalami komplikasi, dan perhatian lebih tentu harus diberikan sebelum premedikasi dilakukan.
Riwayat spesifik seperti obstruksi saluran pernafasan atas, aspirasi, control refleks yang buruk, batuk dan muntah yang tak terkoordinasi, harus diperhatikan sebelum pemberian premedikasi. Riwayat apnoe, obstruksi, merupakan kontraindikasi yang absolute. Anak-anak yang memiliki kelainan seperti di bawah ini harus diperlakukan secara berhati-hati dalam pemberian premedikasi:
1. Hipertropi AdenoidSeorang anak dengan hipertropi adenoid memiliki resiko lebih besar untuk mengalami obstruksi jalan nafas dari tingkat sedang sampai parah. Komplikasi yang sama juga dapat dialami oleh anak-anak yang memiliki hipertropi tonsil.
2. Macroglossia FungsionalBaik karena sindrom hipertropi lidah ataupun syndrome hipomandibularisme relative, obstruksi jalan nafas merupakan komplikasi potensial pada pasien-pasien ini.
3. Pasien dengan Kelainan NeurologiRespon dari anak yang mengalami kelainan neurology berbeda-beda. Dapat terjadi aspirasi, diskoordinasi menelan, batuk, yang membuat kelompok anak-anak yang memiliki kelainan ini sulit diramalkan sewaktu diberikan sedasi, bahkan dengan dosis yang telah dikurangi.
4. Distrofi muscular.Pasien pada kelompok ini , bila mereka menggunakan kursi roda, dokter harus lebih berhati-hati , terutama terhadap efek depresi respiratorik.
5. Bayi dengan berat badan kurang dari 10 kgBayi dengan berat badan kurang dari 10 kg tidak memerlukan sedasi pre operasi, karena mereka dapat dipisahkan dengan mudah dari orang tuanya dengan tingkat kecemasan yang rendah,. Onset , durasi, efek samping obat-obatan terhadap anak-anak ini tak dapat diramalkan.
D. Cara Pemberian ObatBanyak cara pemberian obat dalam premedikasi. Oral dan rectal merupakan cara yang sering dipilih. Meskipn begitu, bukan berarti kedua cara di atas merupakan cara yang paling aman, dimana tidak dapat diramalkan karena fluktuasi dari bioavalabilitas dan substansi first past effect.
a. Cara OralBiasanya merupakan cara yang paling dapat diterima. Hal-hal yang perlu diperhatikan berupa jumlah obat , onset, durasi, tingkah laku selama penyembuhan, interaksi dengan obat lain, dan efek samping. Kadang kala anak membuang kembali obat yang telah ditelan. Biasanya ini terjadi karena kurang kooperatifnya anak ataupun kurang lembutnya sikap sang premedikator. Obat-obat yang sering digunakan per-oral dapat dilihat pada table 5. 5Nama ObatAgenCara PemberianDosisOnset (menit)Efek
BenzodiazepinMidazolam
DiazepamOral
Nasal0,3-0,7mg/kgBB
0,1-0,2mg/kgBB15-30
5-10Depresi system pernafasan, eksitasi postoperative
eksitasi
DissosiatifKetaminOral
IM3-8mg/kgBB
2-5mg/kgBB10-15
2-5Eksitasi
Meningkatkan TD, tekanan intra cranial meningkat
OpioidsMorfin
Meperidin
FentanilIM
IM
oral0,1-0,2 mg/kgBB
0,5-1 mg/kgBB
10-15 g/kgBB15-30
15-30
5-15 Depresi system pernafasan
Depresi system pernafasan
Depresi sitem pernafasan
BarbituratPentobarbital
TiopentalOral
Rectal3mg/kgBB
30mg/kgBB60
5-10Eksitasi postoperative yang memanjang
Depresi system pernafasan, Eksitasi postoperative yang memanjang
AntikolinergikAtropin
ScopolaminOral
IM
IV
IM20g/kgBB
20g/kgBB
10-20g/kgBB
20g/kgBB15-30
5-15
30
15-30Flushing
Mulut kering
Rasa gembira
halusinasi
H2 AntagonisCimetidine
RanitidineOral
Oral7,5mg/kgBB
2 mg/kgBB60
60
Keterangan : IM : Intra MuscularIV : Intra VenaTD : Tekanan DarahTabel 5. Nama obat-obat premedikasi, dosis, cara pemberian dan efeknya 5 MidazolamObat makan yang sering digunakan. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5mg/kgBB sampai 20mg/kgBB. Dosis ini hamper selalu efektif dan mempunyai batas aman yang luas. Efek sedasi dan hilangnya cemas dapat timbul 10 menit setelah pemberian. Patel dan Meakin 5 telah membandingkan midazolam oral dan diazepam-droperidol sampai trimeprazine, dan mendapatkan hasil yang lebih baik pada pre-operatif dan post-operatif pada midazolam dalam menghilangkan kecemasan dan menimbulkan efek sedasi.
FentanylTelah banyak berhasil digunakan. Memiliki efikasi yang sama dengan obat oral cair meperidine, diazepam dan atropine. Namun efek samping yang tak dapat diramalkan berupa depresi pernafsan, pruritus dan mual muntah merupakan kerugian sehingga tidak diterima secara universal.
KetaminBentuk oral merupakan alternative yang popular. Gutstein dan koleganya membandingkan efek placebo dari 3 sampai 6 mg/kgBB dari ketamin oral. Ketamin tidak berefek terhadap depresi pernafasan, dan takikardi. Ketamin juga dapat diberikan bersamaan dengan permen pada dosis 5-6mg/kgbb tanpa hambatan.
BarbituratTelah digunakan selama bertahun-tahun sebagai obat premedikasi. Memiliki onset of action yang lambat, dan durasi yang lama. Pentobarbital 3mg/kgBB sampai 30mg/kgBB memiliki onset satu jam dan durasi samapai 6 jam 5 .Kerugiannya adalah efek sedasi yang panjang dan tidak cocok untuk pembedahan yang singkat atau emergensi yang memerlukan persiapan yang cepat.
b. Cara NasalPremedikasi Intranasal dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu tetes dan inhalasi. Dosis yang tepat tentu diperlukan dan onset yang berulang dapat dicapai jika cara nasal digunakan. Namun, pasien biasanya akan merasakan rasa yang tidak nyaman, meskipun hanya sebentar. Sewaktu midazolam 100g/kgBB intranasal dibandingkan dengan 10g/kgBB afentanyil intranasal, efek sedasi yang didapatkan sama, namun tidak ditemukan rasa hidung terbakar pada anak-anak yang menerima alfentanil, dimana 70% dari anak-anak yang mengunakan midazolam merasakan rasa hidung terbakar 5c. Cara RectalCara ini kadangkala bergantung pada sang ahli anestesi sendiri. Telah dilaporkan bahwa cara rectal merupakan cara yang popular di Eropa,sedangkan di Negara-negara lain tidak 5Cara rectal telah dibandingkan dengan midazolam oral oleh Khazin dan Ezra 5 yang menemukan bahwa keduanya sama efektif, namun cara rectal lebih di toleransi. Pada anak dewasa, cara rectal tidak begitu dianjurkan karena alas an estetika dan volume yang dibutuhkan untuk menghantarkan dosis yang adekuat.
d. Cara Intramuskular dan Subkutan Cara ini tidak begitu dianjurkan mengingat anak-anak sangat takut denga jarum, dan bahkan dapat membuat rasa ketakutan yang berlebih pada tindakan tindakan selanjutnya. Keuntungan cara ini adalah tidak dibutuhkannya sikap kooperatif dari pasien , dan tanpa harus mengkhawatirkan pasien tersebut memuntahkan kembali obat yang telah diberi secara oral 5e. Cara SublingualMeskipun cara ini memiliki keuntungan , yaitu onset yang lebih cepat, namun tidak begitu popular karena sulit memberikannya pada anak yang tidak kooperatif.
E. Puasa Merupakan hal yang tidak menyenangkan bagi pasien anak. Dulu pentingnya puasa tidak begitu diapresiasi dengan baik. Namun setelah ada laporan bahwa regurgitasi dan refluks gaster yang sering terjadi pada anak yang tidak dipuasakan, akhinya puasa menjadi suatu persiapan pre operasi yang mulai banyak digunakan 5Lamanya puasa yang dibutuhkan tergantung dari banyak factor, seperti jenis operasi, waktu makan terakhir samapi terjadinya cedera (pada operasi emergensi), tipe makanan, dan pengobatan yang diberikan pada pasien sebelum operasi.
Tipe makananRekomendasi lama puasa
Cairan
Pasien sehat
Pasien sakit
Operasi emergensiMinimum 2 jam
Minimum 4 jam
Penganganan tersendiri (pasang NGT, dll)
Susu
ASI
Susu non ASIMinimum 4 jam
Minimum 6 jam
Padat
Operasi elektif
Operasi emergensi1 hari sebelum operasi
Penanganan tersendiri
Tabel 6. Rekomendasi waktu puasa pada tahap pra-bedah dikutip dari5F. Induksi Pada PediatriCara induksi pada pasien pediatric tergantung pada umur, status fisik ,dan tipe operasi yang akan dilakukan (ijo). Ahli anestesi tentu memiliki cara dan taktik tersendiri dalam menginduksi pasien pediatric, namun juga harus memiliki rencana kedua jika rencana pertama gagal dilakukan yang mungkin disebabkan oleh situasi klinik tertentu.
Namun, apapun jenis situasi klinik yang dialami, tujuan dari induksi adalah sama, yaitu 5:
Memisahkan sang pasien dari orangtuanya sebisa mungkin Pasien bersikap kooperatif saat dilakukan induksi Induksi yang berjalan mulus tanpa komplikasi apapun Pencapaian dan pemantauan system respirasi, kardiovaskular, dan cairan yang stabil selama induksi Tercapainya efek hipnotik, sedative dan relaksasiPersiapan induksiAhli anestesi harus memiliki informasi yang adekuat dari pasien yang akan diinduksi, minimal umur dan berat badan pasien, jenis pembedahan, apakah emergensi atau elektif, status fisik dan mental (kooperatif/tidak) pasien.
Dari informasi ini, tentu dapat dipersiapkan keperluan-keperluan seperti pipa ETT, pemanjangan anestesi, manajemen nyeri post operatif, ventilasi, dan perawatan intensif yang memadai. Jika hal-hal ini telah terpenuhi, tentu intubasi akah berjalan dengan lancar dan dengan komplikasi yang minimal.
Persiapan-persiapan yang harus dilakukan tersebut meliputi 5:
Persiapan kamar operasi Rencana untuk mendapatkan sikap kooperatif dari pasien Penggunaan klinik dari agen-agen induksi Obat adjuvant untuk induksi anestesi Monitoring pasien Rencana-rencana tambahan dalam menghadapi berbagai macam situasi klinik yang tak terduga.
Persiapan Kamar OperasiPersiapan kamar operasi merupakan hal yang esensial, dan tergantung pada ukuran tubuh dan status fisik pasien, metode induksi, dan rencana airway manajemen. Mesin anestesi harus diperiksa terlebih dahulu dan ventilator diatur sesuai tubuh pasien, ukuran face mask yang sesuai, dan juga oral airway.
Laringoskop harus di cek apakah berfungsi dengan baik, dan ukuran blade yang sesuai harus dipersiapkan. Obat obatan , tube trakea, stylet yang sesuai juga merupakan hal yang esensial dalam persiapan. Peralatan untuk resusitasi, obat-obat emergensi juga harus dipersiapkan.
Karena permukaan tubuh anak lebih besar daripada dewasa, yangcenderung untuk terjadinya hipotermi, suhu di ruangan operasi tentu harus disesuaikan juga, dan alat pemanas dapat disediakan untuk dapat menjaga suhu pasien.
Keberadaan Orang Tua PasienSalah satu tujuan dari anestesi pediatric adalah menyediakan tahap pre-operatif sebaik dan semulus mungkin. Keberadaan orang tua di sisi pasien, merupakan salah satu cara untuk menghilangkan kecemasan pada pasien, selain dengan menggunakan obat-obatan. Banyak rumah sakit yang telah menyediakan video tentang petunjuk baik bagi sang pasien ataupun orang tuanya, tentang apa dan bagaimana persiapan preoperative yang sebenar dan sebaiknya 5. Hal ini dapat membantu terutama pada pasien usia pra sekolah.
Anak yang berusia lebih dari 4 tahun dengan orang tua yang memiliki tingkat kecemasan lebih rendah mendapatkan keuntungan untuk mengurangi kecemasan pada sang pasien sendiri. Namun jika orang tua pasien memiliki kecemasan yang berlebih tentu hal ini tak akan membantu , atau bahkan menjadi lebih sulit.
Jika pasien telah ter sedative, keberadaan orang tua tak lagi diperlukan, dimana hal ini tidak akan berpengaruh terhadap kecemasan pasien. Keberadaan orang tua saat induksi sangat tergantung dari tipe orang tua tersebut, instruksi yang diberikan, pasien dan sang ahli anestesi sendiri.
Penggunaan klinik dari agen-agen induksiInduksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya ada yang membantu. Induksi diusahakan agar berjalan mulus dengan trauma yang sekecil mungkin. Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau seintravena.
Induksi inhalasi.Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari venanya atau pada yang takut disuntik. Diberikan halotan dengan oksigen atau campuran N20 dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mula-mula rendah 1 vol% kemudian dinaikkan setiap beberapa kali bernafas 0,5 vol % sampai tidur. Sungkup muka mula-mula jaraknya beberapa sentimeter dari mulut dan hidung, kalau sudah tidur barn dirapatkan ke muka penderita.
Induksi intravena.Dikerjakan pada anak yang tidak takut pada suntikan atau pada mereka yang sudah terpasang infus. Induksi intravena biasanya dengan tiopenton (pentotal) 2~4 mg/kg pada neonatus dan 4-7 mg/kg pada anak
Induksi dapat juga dengan ketamin (ketalar) 1-2mg/kg.LV. Kadang-kadang ketalar diberikan secara intra muskular. 1Banyak ahli anestesi pediatrik, yang terampil dalam menangani vena yang kecil, lebih suka induksi intra vena (tiopenton 3-5 mg/kg). Yang lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai dengan campuran kaya oksigen disertai atau tanpa nitrogen oksida. Entluran efektiftetapi kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang lebih tinggi. Siklopropan 50% dalam oksigen masih sering dipakai dibeberapa tempat, tctapi dapat menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disediakan.
Banyak ahli anestesi pediatrik, yang terampil dalam menangani vena yang kecil, lebih suka induksi intra vena (tiopenton 3-5 mg/kg). Yang lain lebih suka menggunakan induksi inhalasi disertai dengan campuran kaya oksigen disertai atau tanpa nitrogen oksida. Entluran efektif tetapi kurang kuat dan harus menggunakan kadar yang lebih tinggi. Siklopropan 50% dalam oksigen masih sering dipakai dibeberapa tempat, tetapi dapat menimbulkan ledakan, sehingga seringkali tidak disediakan. 4G. Intubasi.Anestesi sebelum intubasi tidak penting bagi anakanak dengan berat badan kurang dari 5 kg, dan dapat berbahaya.Risiko stridor meningkat karena pembengkakan mukosa pada saluran pernapasan kecil akibat ititasi laring oleh pipa, perala tan atau uap. Pipa tak bertutup yang cukup kecil untuk pengeluaran gas dapat dipakai. Suatu bungkus tenggorokan akan menghentikan cairan melalui pipa yang masuk ke paru-paru. Bayi kecil yang berat badannya kurang dari 5 kg tidak dapat mempertahankan pemapasan spontan dengan pipa trakea yang sempit, sehingga hams diberikan ventilasi. 4Para abli anestesi harus memutuskanantara penggunaan masker anestesi dan intubasi. Penggunaan intubasi dapat dicapai dengan atau tanpa bantuan relaksan otot. Pada anak yang kecil, atau jika terdapat kelainan sa luran pemapasan, paling aman untuk memperdalam anestesi sampai pipa dapat disisipkan sementara pernapasan spontan berlangsung. Jika terdapat keraguan tentang kemampuan saluran pernapasan untuk dilalui pipa, seorang ahli anestesi barus memperlibatkan babwa ia dapat memberikan ventilasi pada paru menggunakan kantong, dan masker sebelum membuat penderita menjadi lumpuh dengan relaksan otot
Laringoskopi pada bayi dan anak tidak membutuhkan bantal kepala. Kepala bayi terutama neonatus oksiputnya menonjol. Dengan adanya perbedaan anatomis padajalan nafas bagian atas, lebih mudah menggunakan laringoskop dengan bilah lurus pada bayi.
Blade laringkoskop yang lebib kecil'digunakan untuk anak, jenisnya tergantung pada piliban ahli anestesi dan adanya gangguan saluran pernapasan. Pipa trakea dipilih berdasarkan prinsip babwa pipa yang dapat dibengkokkan tidak digunakan di bawab nomor 7, dan dua nomor lebih rendah harus disiapkan bila diperlukan. Daerah aliran udara paling sempit pada anak kecil adalah di bawah pita suara
Intubasi dalam keadaan sadar dikerjakan pada keadaan gawat atau diperkirakan akan menjumpai kesulitan. Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar pada neonatus usia kurang dari 10-14 hari . Hati-hati terhadap hipertensi dan meningginya tekanan intrakranial yang mungkin dapat menyebabkan perdarahan dalam otak akibat laringoskopi dan intubasi.
Lebih digemari intubasi sesudah tidur dengan atau tanpa pelumpuh otot. Kalau tidak menggunakan pelumpuh otot, bayi atau anak ditidurkan sampai dalam lalu diberikan analgesia topikal barn dikerjakan intubasi. Dengan pelumpuh otot digunakan suksinil-kolin dosis 2 mg/kgBB secara intravena setelah bayi/anak tidur.Pipa trakea pada bayi dan anak dipakai yang tembus pandang tanpa cuff. Untuk usia diatas 5-6 tahun boleh dengan cuff pada kasus-kasus laparotomi atau jika ditakutkan akan terjadi aspirasi. Secara kasar ukuran besarnya pipa trakea .sama dengan besarnya jari kelingking atau besarnya lubang hidung.
Bayi prematur menggunakan pipa bergaris tengah 2.0-3.0 mm, bayi cukup bulan 2.5-3.0 mm. Sampai 6 bulan 4.0 mm dan sam pail tahun 4.5 mm. Untuk usia diatas 1 tahun digunakan minus sebagai berikut: Garis tengah bagian dalam pipa trakea ialah : umur dalam tahun /4+ 4. 5 mm. Pilihlah pipa trakea yang paling besar yang dapat masuk dengan sedikit longgar dan pada tekanan inspirasi 20-25 em H20 terjadi sedikit kebocoran. Dianjurkan menggunakan pipa mulut faring untuk fiksasi pipa trakea supaya tidak terlipat. Intubasi hidung tidak dianjurkan, karena dapat menyebabkan trauma, perdarahan adenoid dan infeksi.
Peralatan dengan ruang rugi minimal, dan resistensi rendah seperti model T-Jackson Rees harus digunakan. Neonatus harus dijaga agar tetap hangat, karena daerah permukaan kulit yang luas dibandingkan massa tubuhnya, perkembangan system pengaturan suhu yang belum berkembang, dan lemaknya masih merupakan penyekat tubuh yang buruk. Suhu ruang bedah sekurang-kurangnya 22C (75F), selimut, dan kasur hangat digunakan
2. Tahap Intra BedahA. Pemeliharaan anestesia.Anestesia neonatus sangat dianjurkan dengan intubasi dan nafas kendali. Penggunaan sungkup muka dengan nafas spontan pacta bayi hanya untuk tindakan ringan yang tidak lama.
Gas anestetika yang umum digunakan adalah N20 dic;ampur dengan 02 perbandingan (0-65%) dan (35-100%). Walapun N20 mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat anestetikanya sangat lemah. Karena itu sering dicampur dengan halotan, enfluran atau isofluran.
Narkotika hanya diberikan untuk usia diatas 1 tahun atau pacta berat diatas 10 kg .Morfin dengan dosis 0,1 mg/kg atau per dosis 1-2 mg/kg. Pelumpuh otot non depolarisasi sangat sensitif, karena itu haus diencerkan dan diberikan secara sedikit demi sedikit.
Infus.Banyaknya cairan yang harus diberikan per infus disesuaikan dengan banyaknya cairan yang hilang. Untuk bedah kecil, ringan sebentar dengan perdarahan yang sangat minimal tidak diperlukan terapi cairan. Apalagi segera setelah pembedahan diperbolehkan mmum. Walaupun demikian diperlukan jalur vena terbuka untuk memasukkan obat-obatan pacta waktu anestesia, atau kalau diperlu kan infus segera dapat diberikan. Biasanya dipasang semprit berisi NaCI fisiologis dengan jarum sayap
Terapi cairan dimaksudkan untuk mengganti cairan yang hilang pada waktu puasa, pada waktu pembedahan (translokasi), adanya perdarahan dan oleh sebab-sebab lain misalnya adanya cairan lambung, cairan fistula dan lain-lainnya.
Besamya cairan yang hilang akibat trauma bedah/anestesia yang hams diganti menurut Lockhart1Cairan yang seharusnya masuk,karena puasa harus dtganti. Misalnya puasa 6 jam harus diganti 25% dari kebutuhan.dasar 2,.4 jam.
Cara menggantinya sebagai berikut:
Pada jam I diberikan 50% nya Pada jam II diberikan 25% nya Pada jam III diberikan 25% oya
Cairan hilang akibat perdarahan yang kurang dari 10 % diganti dengan cairan kristaloid dalam dekstrosa, misalnya cairan dekstrosa 5% dalam Ringer-Iaktat
Banyaknya perdarahan dapat diperkirakan dengan1:
mengukur darah dalam botol penyedot, menimbang kain kasa sebelum dan sesudah kena darah dengan bantuan kolorimeter. Jumlahkan keduanya kemudian tambahkan 25% untuk darah yang sulit dihitung misalnya yang menempel di tangan pembedah, yang melengket di kain penutup dan lain-lain. mengukur hematokrit secara serial. Perdarahan melebihi 10% pada neonatus harus diganti dengan darah.
3. Tahap Pasca BedahA. Pengakhiran anestesia.Setelah pembedahan selesai, obat anestetika dihentikan pemberiannya. Berikan zat asam murni 5-15 menit. Bersihkan rongga hidung dan mulut dari lendir kalau perlu.
Kalau menggunakan pelumpuh otot, netralkan dengan prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh narkotika-analgetika netralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi.
Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan. bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat. Ekstubasi dalam keadaan anestesia ringan, akan menyebab kan batuk-batuk, spasme laring atau bronkus. Ekstubasi dalam keadaan anestesia dalam digemari karena kurang traumatis. Dikerjakan kalau nafas spontannya adekuat, keadaan umumnya baik dan diperkirakan tidak akan menimbulkan kesulitan pasca intubasi
B. Perawatan di Ruang Pulih.Setelah selesai anestesia dan keadaan umum baik, penderita dipindahkan ke ruang pulih. Disini diawasi seperti di kamar bedah, walaupun kurang intensif dibandingkan dengan pengawasan sebelumnya. Untuk memindahkan penderita ke ruangan biasa dihitung dulu. skomya menurut Lockhart1Yang DinilaiNilai
Pergerakan
Gerak bertujuan
Gerak tak bertujuan
Diam2
1
0
Pernafasan
teratur, batuk , menangis
depresi
perlu dibantu2
1
0
Warna
merah muda
pucat
sianosis2
1
0
Tekana Darah
berubah sekitar 20%
berubah 20-30%
berubah lebih dari 30%2
1
0
Kesadaran
benar-benar sadar
bereaksi
tak bereaksi2
1
0
4. KomplikasiSemua pasien, terutama yang diintubasi, lebih memiliki resiko untuk mengalami komplikasi pada anestesi pediatric. Biasanya hal ini dapat ditanggulangi dengan acetaminophen 2Mual dan munatah adalah hal yang paling sering terjadi, terutama pada pasien berumur 2 tahun ke atas. Terjadi karena pipa ETT dipasang terlalu erat, sehingga mukosa trachea menjadi bengkak
Laringospasme adalah salah satu komplikasi yang mungkin terjadi. Biasanya terjadi pada anestesi stadium II. Jika terjadi, suksinilkolin dapat digunakan, bersama dengan atropine untuk mencegah brakikardi.
BAB IIIPENUTUP3.1. kesimpulan Penatalaksanaan anastesi pada pediatrik sedikit berbeda bila dibandingkan dengan dewasa. Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan mendasar antara anak dan dewasa, meliputi perbedaan anatomi, fisiologi, respon farmakologi dan psikologi disamping prosedur pembedahan yang berbeda pada anak. Walaupun terdapat perbedaan yang mendasar, tetapi prinsip utama anestesi yaitu : kewaspadaan, keamanan, kenyamanan, dan perhatian yang seksama baik pada anak maupun dewasa adalah sama Anestesia pada bayi dan anak berbeda dengan anestesia pada orang dewasa, karena mereka bukanlah orang dewasa dalam bentuk mini1 Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system tahapan anastesi pediatrik seperti tahapan evaluasi, persiapan pra bedah, dan tahapan premedikasi-induksi merupakan tahapan yang paling menentukan keberhasilan dati tindakan anastesia yang akan kita lakukan. Berjalannya setiap tahap dengan baik akan menentukan untuk tahap selanjutnya.
3.2. Saran
Demikianlah makalah yang telah kami susun mengenai anestesi pada pediatrik, yang meliputi berbagai macam klasifikasinya.demi kesempurnaan makalah ini kami harapkan kritikan serta saran yang membangun. Saran dari penulis kami harapkan agar pembaca dapat memaknai makalah ini. Semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.DAFTAR PUSTAKA
1. Said A L, Suntoro A. Anestesi Pediatrik. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta. 1989: 115-122.
2. Anonimus, Pediatric Anesthesiolgy:The Basics. http://www.anesthesia.wisc.edu/ med3/ Peds/ pedshandout.html. Diakses pada tanggal 3 Februari 2007
3. Anonimus. Anatomy of The Respiratory System. http://www.ohsuhealth.com/dch/ health/ respire/acute_lower_bronchio. html Diakses pada tanggal 5 Mei 20114. Boulton TB. Anestesiologi. Alih Bahasa : Oswari J. Editor: Wulandari WD. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1994 : 134-141.
5. Bissonette B, Dalens BJ. Pediatric Anesthesia: Principles And Practice. McGraw-Hill Medical Publishing Division. New York.2002 : 405-413, 483-503
6. Anonimus. Parent Present Induction. http://www.archildrens.org/ medical_services/clinical/anesthesia/parent_present_induction.asp. Diakses pada tanggal 8 Mei 20117. Krane E. Orientation to Pediatric Anesthesia. http://anesthesia.stanford.edu/ kentgarman/ clinical/ped%20orient.htm. Diakses pada tanggal 8 Mei 2011ANESTESI PEDIATRIK27
