luka bakar

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DENGAN LUKA BAKAR PADA An. S DI IGD RS PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-

benda yang menghasilkan panas (api, cairan dan panas, listrik dan listrik) atau zat-zat yang

bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).

Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun

jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas

atau penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas

kulit dan kematian sel-sel.

B. Etiologi

Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga amat

mempengaruhi seluruh sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan

reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar. Dan pada pasien dengan luka

bakar yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkomposisi sehingga timbul berbagai

macam komplikasi.

Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bekas dipengaruhi

oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal : suhu benda yang membakar, jenis

pakaian yang terbakar, sumber panas, api, air panas, minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi,

kondisi ruangan saat terjadi, kebakaran, ruangan yang tertutup. Faktor-faktor yang menjadi

penyebab beratnya luka bakar antara lain :

1. Keluasan luka bakar.

2. Kedalaman luka bakar

3. Umur pasien

4. Agen penyebab

5. Fraktur atau luka-luka lain yang menyerupai

6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti : diabetes, jantung, ginjal dan lain-lain

7. Obesitas

8. Adanya trauma inhalasi

Keparahan cidera luka di klasifikasikan berdasarkan pada resiko mortalitas dan resiko

kecacatran fungsi. Faktor-faktor yang mempengaruhi keparahan cidera termasuk sebagai

berikut :

1. Kedalaman luka bakar

Kerusakan kulit akibat luka bakar sering kali digambarkan sesuai dengan kedalaman

cidera dan digolongkan dengan istilah ketebalan partial dan ketebalan penuh, yang berhubungan

dengan berbagai lapisan kulit.

Umumnya luka bakar mempunyai kedalaman yang tidak sama. SETiap area luka bakar

mempunyai tiga zona cidera. Area terdalam merupakan area yang paling banyak mengalami

kerusakan dan zona terluar mengalami paling sedikit kerusakan.

Area yang paling dalam disebut zona koagulasi, dimana terjadi kematian selular. Area

pertengahan di sebut zona statis, tempat terjadinya gangguan suplai darah, inflamasi, dan cidera

jaringan. Area yang terluar disebut zona hiperemia. Zona ini biasanya berhubungan dengan luka

bakar derajat I, yang seharusnya sembuh dalam seminggu.

Luka bakar ketebalan partial (partial thickness burn). Luka bakar ketebalan partial

dibedakan menjadi luka bakar superfisial (superfisial thickness burn) dan luka bakar ketebalan

partial dalam (partial thickness burn). Luka bakar ketebalan partial superfisial (superfisial partial

thickness burn) (yaitu luka bakar derajat I) merusak epidermis. Luka bakar akibat terjemur

matahari merupakan contoh dari tipe ini. Pada awalnya terasa nyeri dan kemudian gatal akibat

stimulasi reseptor sensoris. Biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan

parut.

Cedera ketebalan partial dalam (deep dermal partial thickness burn) (yaitu luka bakar

derajat II) mengenai lapisan epidermis dan dermis, termasuk kelenjar keringat dan sebasea, saraf

sensoris dan motorik, kapiler, folikel rambut. Luka bakar ini akan terasa nyeri dan berwarna

merah-pink, dan akan membentuk lepuh serta edema subkutan. Tergantung pada kedalamannya,

luka ini akan sembuh dalam 3 sampai 35 hari. Jika luka ini mengalami infeksi, atau suplai

darahnya mengalami gangguan maka luka ini akan berubah menjadi luka bakar ketebalan penuh.

Luka bakar ketebalan penuh (fullthickness burn). Biasanya disebut juga luka bakar derajat

III yang mengenai lapisan lemak. Lapisan ini mengandung kelenjar keringat dan akar folikel

rambut. Semua lapisan epidermis mengalami kerusakan. Luka akan tampak berwarna putih,

merah, coklat, atau hitam. Luka tidak akan menimbulkan rasa sakit karena semua reseptor

sensoris telah mengalami kerusakan total.

2. Keparahan luka bakar

Cedera luka bakar dapat berkisar dari lepuh kecil sampai luka bakar masif derajat

III. Cedera luka bakar dikategorikan ke dalam luka bakar minor, sedang, dan mayor.

Cedera luka bakar minor. Cedera luka bakar minor adalah cedera ketebalan partial

yang kurang dari 15% LPTT (luas permukaan tubuh total) pada orang dewasa dan 10% LPTT

pada anak-anak, atau cedera ketebalan penuh kurang dari 2% LPTT. Pasien dengan luka bakar

minor.

Cedera luka bakar mayor. Pasien dengan luka bakar mayor biasanya dibawa ke

fasilitas perawatan luka bakar khusus setelah mendapatkan perawatan kedaruratan di tempat

kejadian.

3. Lokasi luka bakar

Luka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan dengan

komplikasi pulmonal. Luka bakar yang mengenai wajah sering menyebabkan abrasi kornea.

Luka bakar pada telinga membuat mudah terserang kondritis aurikular dan rentan terhadap

infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Luka bakar pada tangan dan persendiaan sering

membutuhkan terapi fisik dan okupasi yang lama dan memberikan dampak kehilangan waktu

untuk bekerja dan atau kecacatan fisik menetap serta kehilangan pekerjaan. Luka bakar pada area

perineal membuat mudah terserang infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses. Luka

bakar sirkumferensial ekstremitas dapat menyebabkan efek seperti penebalan pembuluh darah

dan mengarah pada gangguan vaskular distal. Luka bakar sirkumferensial toraks dapat mengarah

pada inadekuat ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulmonal.

4. Agen penyebab luka bakar

Luka bakar juga dapat diklasifikasikan berdasarkan agen yang menyebabkan

terjadinya luka bakar, termasuk : termal, listrik, kimia, radiasi.

5. Ukuran luka bakar

Ukuran luka bakar (presentase cedera pada kulit) ditentukan dengan salah satu dari

dua metoda : a) rule of nine dan b) diagram bagan Lund dan Browder yang spesifik dengan

usia. Ukuran luka ditunjukkan dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total). Ketepatan

penghitungan bervariasi bergantung pada metoda yang digunakan untuk memperkirakan luasnya

luka bakar yang terjadi.

6. Usia korban luka bakar

Usia pasien mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka

bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar terjadi pada anak-anak yagn berusia

dari 4 tahun, terutama mereka dalam kelompok usia 0-1 tahun dan pasien berusia di atas 65

tahun.

C. Manifestasi Klinis

Pada pasien yang mendapatkan resusitasi cairan yang akan kembali normal pada 24 jam

pertama post luka bakar, pemberian volume plasma selama 24 jam kedua, curah jantung akan

meningkat pada tingkat hipermetabolik dan secara bertahap akan kembali pada tingkat yang

lebih normal bersamaan dengan menutupnya luka.

Respons renalis. Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke

ginjal dan GFR (Laju Filtrasi Glomerular) akan menurun yang mengakibatkan haluaran urine.

Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskular tidak adekuat atau jika resusitasi cairan

terlambat di berikan, maka akan memungkinkan terjadinya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi

cairan yang adekuat, maka cairan interstitiel dapat ditarik kembali ke intravaskular dan terjadi

fase diuresis.

Respon gastrointestinal. Respon umum yang biasanya terjadi pada pasien luka bakar > 20

% adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon

hipovolemik dan neurologik, serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan

NGT akan mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan potensial aspirasi. Dengan

resusitasi yang adekuat, aktivitas gastrointestinal akan kembali normal pada 24-48 jam setelah

luka bakar.

Respon imunologi. Respon imunologik dibedakan dalam 2 kategori yaitu : respon

barier mekanik dan respon imun selular. Sebagai barier mekanik, kulit berfungsi sebagai

mekanisme pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya

gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh.

Burn Shock atau syok luka bakar, merupakan komplikasi yang seringkali dialami pasien

dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang terjadi segera diatasi. Manifestasi sistemik

tubuh terhadap kondisi ini (Burgess, 1991) adalah berupa : respons kardiovaskular. Perpindahan

cairan intravaskular ke ekstra vaskuler melalui kebocoran kapilernya menggambarkan

kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah

jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor, edema

menyeluruh.

D. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh, panas

tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, luka bakar

dikategorikan sebagai luka bakar termal, radiasi, atau luka bakar kimiawi.

Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun

jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas

atau penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas

kulit dari kematian sel-sel.

E. Komplikasi

Komplikasi yang sering kali dialami oleh pasien luka bakar yang luas antara lain : curling

ulcer, sepsis, pneumoni, gagal ginjal, defermitas, kontraktur, hipertrofi jaringan yang parut, dan

dekubitus.

1. Hipertrofi jaringan parut

Hipertrofi jaringan parut merupakan komplikasi kulit yang biasa dialami pasien

pada luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi masih jaringan parut mengalami pembentukan

secara aktif pada 6 bulan post luka bakar dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa

gatal, pembentukan jaringan parut terus berlangsung dan berwarna berubah menjadi merah,

merah tua sampai coklat dan teraba keras atau tegang, setelah 12-18 bulan, jaringan parut akan

mengalami tahap maturasi dan warna menjadi coklat muda dan teraba lebih lembut atau lemas.

Pembentukan hipertrofi jaringan parut ini tidak dapat dicegah tetapi dengan

tindakan konservatif dapat diantisipasi sejak minggu-minggu awal fase penyembuhan luka (fase

pembentukan kolagen). Sering kali tindakan pembedahan juga diperlukan untuk mengatasi

jaringan parut terutama jika mempengaruhi fungsi gerak atau sendi, mengakibatkan mobilitas

dan mengganggu kenyamanan serta citra tubuh pasien, pembedahan yang dilakukan bisa

tergantung berulang kali (perlu lebih dari sekali tindakan pembedahan).

2. Kontraktur

Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar dan

menimbulkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat mencegah atau

mengurangi komplikasi kontraktur adalah pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini (awal

cedera luka bakar). Ambulasi yang diakibatkan 2-3 kali/hari sesegera mungkin (perhatikan jika

ada fraktur) pada pasien yang terpasang berbagai alat invasif (misal : IV lines, NGT, monitor

EKG, dan lain-lain) perlu dipersiapkan dan dibantu (ambulasi pasif).

Presure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan

menekan timbulnya hipertrofi scar, di mana penggunaan presure garment ini dapat menghambat

mobilitas dan mendukung terjadinya kontraktur.

F. Penatalaksanaan Luka

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan luka yaitu,

penyembuhan luka, infeksi dan penanganan luka.

1. Penyembuhan luka

Proses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase :

a. Fase inflamasi

Adalah fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca

luka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskular dan proliferasi selular. Daerah luka

mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotinin, mulai timbul epitelesasi.

b. Fase fibroblastik

Fase yang dimulai pada hari ke-4 – 20 pasca luka bakar. Pada fase ini timbul

sebutan fibroblast yang membentuk kolagen yang tampak secara klinis sebagai jaringan

gravulasi yang berwarna kemerahan.

c. Fase maturasi

Terjadi proses pematangan, kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan

aktivitas selular dan vaskular, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir

jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang

berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka, baik yang

bersifat menghambat maupun yang mendukung penyembuhan luka. Oleh karena itu amatlah

penting mengetahui riwayat kesehatan pasien, penyakit terdahulu dan kebiasaan hidup pasien

(seperti merokok, minum alkohol dan lain-lain).

2. Infeksi

Masalah utama yang sering kali dialami pasien luka bakar yaitu terjadinya infeksi

yang kemudian berakhir dengan sepsis, oleh karena itu amatlah penting bagi seorang perawat

untuk mampu mengidentifikasi adanya infeksi secara klinis dapat didefinisikan sebagai

pertumbuhan organisme pada luka yang berhubungan dengan reaksi jaringan.

3. Penanganan luka

Penanganan luka merupakan hal yang sangat penting dalam menangani pasien luka

bakar, baik untuk mencegah infeksi maupun menghindari terjadinya sindrom kompartemen

karena adanya luka bakar circumferencial. Ada berbagai macam hal yang dapat dilakukan dalam

menangani luka bakar sesuai dengan keadaan luka yang dialami pasien.

a. Pendinginan luka

Mengingat sifat kulit adalah sebagai penyimpan panas yang terbaik (heat

restore) maka pada pasien yang mengalami luka bakar tubuh masih tetap menyimpan energi

panas beberapa menit setelah terjadinya trauma panas. Oleh karena itu tindakan pendingin luka

perlu dilakukan untuk mencegah pasien berada pada zona luka bakar lebih dalaml, tindakan ini

juga dapat mengurangi perluasan kerusakan fisik sel. Mencegah dehidrasi dan membersihkan

luka sekaligus mengurangi nyeri.

b. Debridemen

Tindakan debridemen bertujuan untuk membersihkan luka dari jaringan

nekrosis atau bahan lain yang menempel pada luka. Tindakan ini bisa dilakukan pada saat

tindakan pembedahan, tindakan debridement ini penting dilakukan untuk mencegah terjadinya

infeksi luka dan mempercepat proses penyembuhan luka.

c. Tindakan pembedahan

Luka bakar mengakibatkan terjadinya jaringan parut, jaringan parut merupakan

jaringan dermis dan epidermis yang berisi protein yang terkoagulasi yang dapat bersifat progresif

(Sidik, 1982) pada luka bakar circumferenial jaringan luka besar yang terbentuk akan mengeras

dan menekan pembuluh darah sehingga memerlukan tindakan eskarotomi.

Eskarotomi merupakan tindakan pembedahan utama untuk mengatasi perfusi

jaringan yang tidak adekuat karena adanya eschar yang menekan vaskular (Ignativicius, D,

1991 : 385). Tindakan yang dilakukan hanya berupa insisi dan bukan membuang eschar. Apabila

tindakan ini tidak dilakukan maka akan mengakibatkan tidak adanya aliran darah ke pembuluh

darah dan terjadi hipoksia serta iskemia jaringan.

d. Terapi isolasi dan manipulasi lingkungan

Luka bakar mengakibatkan imunosupresi (penekanan sistem imun) tubuh

selama tahap awal cedera. Oleh karenanya pasien luka bakar memerlukan ruangan khusus

dengan suhu, ruangan yang dapat diatur, udara bersih, serta terpisah dari pasien lain yang bisa

menimbulkan infeksi silang.

G. Resusitasi Cairan

1. Pemilihan cairan

Karena cairan luka mirip dengan plasma, maka larutan elektrolit yang memiliki

kandungan paling mirip dengan elektrolit plasma muncul sebagai cairan resusitasi yang efektif

untik mengatasi sindrom syok. Larutan garam hipertonik yang mengandung 250 mg natrium

klorida/liter. Manfaat utama larutan hipertonik adalah volume yang diperlukan akan lebih kecil

dalam 24 jam pertama pasca luka bakar.

2. Resusitasi dalam 24 jam pertama

Kebutuhan cairan selama 24 jam pertama pasca luka bakar berkaitan langsung

dengan ukuran tubuh pasien dan luas cidera. Perhitungan resusitasi hanyalah berfungsi sebagai

suatu alat perencana dalam memiliki resusitasi. Perkiraan kebutuhan cairan resusitasi pada pasien

luka bakar, menurut metode New York Hospital

Dewasa Anak-anak

24 jam pertama

pasca luka

bakar

Larutan RL

4 mL/kg/% luka bakar

Larutan LL

4 mL/kg/% ditambah

10 kg pertama – 100 ml/kg

10 kg kedua – 50 ml/kg

10 kg ketiga – 20 ml/kg

24 jam kedua

pasca luka

bakar

Ds/W ditambah larutan

yang mengandung koloid

± 0,5 ml/kg/% luka bakar

Ds / saline 0,45%

ditambah larutan yang

mengandung koloid + 0,5

ml/kg/% luka bakar

3. Resusitasi pada 24 jam ke-2

Komponen cairan utama untuk resusitasi pada hari kedua adalah air yang cukup

untuk menghasilkan keluaran urin yang adekuat.

4. Pemantauan resusitasi

Keluaran urin merupakan pemantauan keadekuatan resusitasi yang paling mudah

dan efektif. Volume urin yang diharapkan adalah antara 40-60 ml/jam (orang dewasa), 1 ml/kg

BB/jam.

H. Pengkajian

1. Adanya nyeri

2. Tipe luka

3. Berat luka

4. Permukaan tubuh yang terkena

I. Fokus Diagnosa Keperawatan

1. Defisiti volume cairan berhubungand engan peningkatan kebocoran kapiler dan perpindahan

banyak cairan dari intravaskular ke ruang interstitial fase resusitasi.

Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital.

Kriteria hasil :

a.       TTV pasien dalam batas normal.

b.      Tidak terjadi sianosis

c.       Pasien tenang, tidak gelisah

d.      Produksi urin > 30 ml/menit

e.       Hematokrit darah normal : 37-43 %

Intervensi :

a.       Pantau tanda-tanda vital tiap 2 jam termasuk tekanan vena sentral (jika terpasang CVP),

haluaran urine.

b.      Dapatkan BB pasien saat masuk, timbang BB tiap hari.

c.       Pantau dan catat masukan cairan.

d.      Berikan penggantian cairan IV dan elektrolit dengan kolaborasi dokter.

e.       Pantau hasil pemeriksaan elektrolit serum dan hematokrit.

Evaluasi :

Dengan resusitasi cairan yang adekuat, keseimbangan cairan diperkirakan tercapai dalam 24 – 26

jam.

2. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema trakea pelepasan (rontok) epidermal

jalan nafas, dan depresi siliaris pulmonal akibat cidera inhalasi.

Tujuan : Mempertahankan potensi jalan nafas dan bersihan nafas adekuat.

Kriteria hasil :

a.       Frekuensi nafas pasien dalam batas normal.

b.      Jalan nafas pasien tetap paten dengan adanya cidera.

Intervensi :

a.       Pertahankan potensi jalan nafas melalui pengaturan posisi pasien yang tepat, pantau tanda-tanda

vital terutama frekuensi pernafasan.

b.      Berikan O2 yang huminifier.

c.       Berikan dorongan kepada pasien untuk batuk efektif, nafas dalam dan lakukan penghisapan

lendir jika diperlukan.

d.      Berikan AGD, saturasi O2.

e.       Lakukan nebulisasi.

f.        Siapkan pasien untuk tindakan trakeostomi (kolaborasi dengan dokter)

3. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan luka bakar sirkumferensial yang

menyebabkan konstriksi.

Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat.

Kriteria hasil :

a.       Perfusi jaringan adekuat.

b.      Tidak terjadi sianosis pada daerah distal.

c.       Sirkulasi perifer adekuat setelah tindakan eskarotomi.

Intervensi :

a.       Lepaskan semua perhiasan dan pakaian pasien yang ketat.

b.      Kaji kedalaman luka bakar dan adanya luka bakar sirkumferensial serta lokasi luka bakar.

c.       Kaji pengisian kapiler dari kulit yang tidak mengalami luka bakar pada ekstremitas yang terkena

luka bakar.

d.      Kaji tingkat nyeri saat melakukan ROM aktif.

e.       Tinggikan lengan yang terkena di atas posisi jantung.

f.        Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif.

g.       Antisipasi dan siapkan pasien untuk eskarotomi, perawatan pasien eskarotomi : kaji kecukupan

sirkulasi, periksa nadi, perhatikan warna kulit, gerakan dan sensasi ekstremitas yang terkena.

4. Nyeri berhubungan dengan luka bakar, pemajanan ujung saraf, pengobatan dan anestesi.

Tujuan : Pasien akan lebih nyaman dengan mengungkapkan nyeri atau rasa tidak nyaman

terkontrol atau reda.

Kriteria hasil :

a.       Pasien dapat mengontrol nyeri yang dialami.

b.      Ekspresi wajah dan posisi tubuh tampak rileks.

c.       Frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal.

Intervensi :

a.       Kaji respon pasien terhadap nyeri saat perawatan luka, terapi fisik dan saat istirahat, gunakan

skala nyeri untuk mengkaji tingkat nyeri pasien.

b.      Berikan obat sebelum melakukan prosedur rawat luka yang menyakitkan : 45 menit untuk obat

oral : 5-10 menit untuk obat IV.

c.       Jelaskan semua prosedur pada pasien, ajak pasien berkomunikasi saat memberikan perawatan

luka dan melakukan prosedur tertentu.

d.      Anjurkan teknik relaksasi.

e.       Kaji terhadap kebutuhan akan obat pereda nyeri.

f.        Catat respon pasien, untuk mendapatkan terapi obat dan pengobatan.

g.       Gunakan teknik pengalihan perhatikan untuk mengalihkan nyeri.

5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema nyeri dan kontraktus sendi.

Tujuan : Pasien akan mengalami mobilitas fisik dengan dapat melakukan kembali

aktivitas kehidupan sehari-hari.

Kriteria hasil :

a.       Pasien mampu melakukan ROM aktif pada bagian yang mengalami luka bakar.

b.      Mobilitas pasien optimal.

c.       Tidak terdapat tanda-tanda kontraktur sendi.

Intervensi :

a.       Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar yang mempunyai kecenderungan untuk

terjadinya kontraktur setiap hari.

b.      Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologik di dalam batas yang dipertegas oleh

cidera, penanduran kulit, alat terapeutik

c.       Jelaskan rasional untuk perubahan posisi dan aktivitas pada pasien, anggota keluarga.

d.      Konsul pada ahli terapi okupasi dan fisioterapi untuk mendapatkan jadwal rehabilitatif

individual, sesuaikan jadwal dengan kebutuhan.

e.       Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif selama 2-4 jam ketika pasien bangun, kecuali

bila ada kontraindikasi karena prosedur penanduran kulit yang baru dilakukan.

f.        Gunakan pressure dressing seperti verban elastik dan jobst pressure garment untuk mencegah

kontraktur dan mengatasi hipertrofi jaringan parut yang dapat menghambat mobilitas.

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR DENGAN LUKA BAKAR PADA An. S DI IGD RS.

PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 8 Maret 2008

Jam pengkajian : 00.30 Wib

1. Pengkajian awal

a. Airway maintenance

1)      Pasien bernafas spontan

2)      Kesadaran : CM

3)      Bicara jelas

4)      Irama nafas teratur

b. Breathing

1)      RR : 24 x/menit, spontan

2)      Cappilary refill normal

3)      Warna kulit kemerahan (bagian luka bakar)

4)      Pengembangan dada dan diafragma simetris

c. Cirkulation

N : 108 x/menit, S : 36,6°C

2. Pengkajian dasar

a. Identitas pasien

1)      Nama : An. S

2)      Tempat/tanggal lahir : Boyolali, 05 Mei 2006

3)      Umur : 22 bulan

4)      Jenis kelamin : Perempuan

5)      Alamat : Banyudono, Boyolali

6)      Suku : Jawa

7)      Bangsa : Indonesia

8)      Agama : Islam

b. Identitas penanggung jawab

1)      Nama : Tn. A

2)      Umur : 39 tahun

3)      Jenis kelamin : Laki-laki

4)      Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

5)      Pekerjaan : Swasta

6)      Hubungan dg pasien : Ayah

3. Keluhan utama

Anak menangis

4. Riwayat keperawawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang di IGD RS PKU Muhammadiyah Surakarta pada pukul 00.30 WIB, keluarga

pasien mengatakan pasien tersiram air panas, di area paha kanan kiri sampai bawah lutut,

kejadian itu terjadi pada pukul 18.00 WIB sampai di IGD pasien dilakukan medikasi.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan anaknya belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, tidak

punya riwayat alergi.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun dan menular.

5. Pemeriksaan fisik

KU : Menangis, skala nyeri

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : S : 36,68C, R : 24 x/menit, BB : 10 kg

Kepala

Mata : Simetris, an anemis, penglihatan baik

Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada

Paru : I : Pengembangan dada simetris

P : Fremitus, raba kanan kiri sama

P : Sonor

A : Suara nafas vaskular

Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis kuat angkat

P : Pekak

A : Bunyi I : II terdengar

Abdomen :I : Permukaan dada = perut

A : Peristaltik usus 20 x./menit

P : Perut tidak kembung

P : Tidak teraba masa

Ektremitas Atas : Bergerak bebas, tangan kanan di pasang infus RL 10 tpm.

Bawah : Luka bakar kedua paha kanan kiri sampai bawah lutut,

kerusakan pada epidermis (terdapat bulla), dasar luka berwarna kemerahan (luka bakar derajat II,

14 %)

(Gambar manusia)

lukabakar 

luka bakar

  ƒ

Genetalia : Kemerahan

Kulit : Turgor kulit sedang.

6. Pemeriksaan penunjang

7. Program therapi IGD

a. Bioplacenton

b. RL 20 tpm

8. Data fokus

a. DS : Keluarga mengatakan An. S tersiram air panas.

b. DO :

1)      Luka bakar pada kedua paha kanan kiri sampai bawah lutu

2)      Terdapat bulla

3)      Dasar luka berwarna kemerahan

4)      Kerusakan pada epidermis

5)      Vital sign : N : 108 x/menit, S : 36,6°C, RR : 24 x/menit

B. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1.DS : Keluarga mengatakan An. S

tersiram air panas.

- An. S menangis

- Dasar luka berwarna

kemerahan

- Terdapat bulla

- Kerusakan pada epidermis

Adanya luka

bakar

(combustio)

Gangguan rasa

nyaman nyeri

2.DS : -.

- BB : 10 kg

- N : 108 x/menit, S : 36,6°C,

RR : 24 x/menit

- Luka bakar derajat II

Adanya luka

bakar

(Combustio)

Defisit volume

cairan

C. Prioritas Masalah

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan adanya luka bakar.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka bakar.

D. Intervensi

1. Dx. I

Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital.

Kriteria hasil :

a.       Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.

b.      Tidak terjadi sianosis

c.       Pasien tenang, tidak gelisah.

Intervensi :

a.       Pantau tanda-tanda vital tiap 2 jam

b.      Timbang berat badan

c.       Anjurkan keluarga untuk memberikan minuman pada anaknya yang banyak

d.      Kolaborasi dengan dokter dalam penggantian cairan IV dan elektrolit.

2. Dx. II

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam pasien tampak rileks dan

tidak menangis.

Kriteria hasil :

a.       Anak tampak rileks

b.      Anak tidak menangis

Intervensi :

a.       Kaji skala nyeri saat perawatan luka.

b.      Berikan perawatan pada luka bakar.

c.       Ajak pasien komunikasi saat perawatan luka.

d.      Alihkan perhatian pasien saat perawatan luka.

e.       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik.

E. Implementasi

No.

Dx

Hari/tgl/

jamImplementasi Respon Ttd

I,II Sabtu,

8-03-

2008

-      Mengkaji KU pasien KU : sedang

-      Observasi tanda-tanda vital

dan skala nyeri

N : 108 x/menit,

S : 36,6°C,

Rr : 24 x/menit

-      Menimbang BB pasien BB 10 kg

II 00.35 -      Membantu medikasi Luka tampak bersih

II -      Mengalihkan perhatian

pasien saat perawatan luka

Pasien masih

menangis

I 00.45 -      Membantu memasang infus Infus RL masuk 10

tpm

I 01.00 -      Menganjurkan keluarga

untuk banyak minum

Keluarga kooperatif

01.30 -      Mengantar pasien ke

bangsal

Pasien digendong

ibunya

F. Evaluasi

No.

Dx

Hari/taggal/jam Evaluasi

I Sabtu : -

08 Maret 2008

01.15 : Pasien mau minum, infus RL masuk 10 tpm

: Masalah teratasi sebagian

: Intervensi dilanjutkan

-     Observasi keadaan umum pasien dan tanda-tanda

vital

-     Anjurkan keluarga untuk banyak minum pada anak

-     Kolaborasi dokter dalam pemberian cairan IV dan

elektrolit

II Sabtu

08 Maret 2008

01.15

: -

: Pasien kadang masih menangis, wajah tampak

sedikit rileks, skala nyeri

: Masalah teratasi sebagian

: Intervensi dilanjutkan

-     Berikan perawatan pada luka bakar

-     Alihkan perhatian pasien pada saat perawatan luka

DAFTAR PUSTAKA

Efendy, Christantie, 1999, Perawatan Luka Bakar, EGC, Jakarta.

Moorhouse Geissler, Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.

Seymoun I, Schwartz, 2000, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta.