LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PENDAHULUAN
KLIEN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG (DADRS)Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik di Ruang Melati
RSU R.A Kartini, JeparaOleh :
Rida Pratika Sari22020111130093PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014A. PengertianDiare adalah kondisi dimana terjadi defekasi yang lebih dari 3 x dalam sehari dan dengan konsistensi cair (Baughman, 2010). Gejala diare dapat berupa kelainan dalam proses pencernaan, absorbsi dan fungsi sekresi. MenurutWorld Health Organization(WHO), penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah. Penyakit ini paling sering dijumpai pada balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, dimana seorang anak bisa mengalami 1-3 episode diare berat (Simatupang, 2007). Jadi, diare dapat diartikan sebagai suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada lambung atau usus.B. klasifikasiMenurut Hidayat (2008) diare dapat di kelompokkan sebagai berikut :1. Lama waktu diare
a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines(2008) diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Diare akut biasanya sembuh sendiri, lamanya sakit kurang dari 14 hari, dan akan mereda tanpa terapi yang spesifik jika dehidrasi tidak terjadi.b. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.
2. Mekanisme patofisiologisa. Osmolalitas intraluminal yang meninggi, disebut diare sekretorik.
b. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi.
c. Malabsorbsi asam empedu.
d. Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif di enterosit.
e. Motilitas dan waktu transport usus abnormal.
f. Gangguan permeabilitas usus.
g. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik.
h. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.
3. Penyakit infektif atau non-infektif.
4. Penyakit organik atau fungsional
Sedangkan menurut WHO (2006) diare dapat diklasifikasikan menjadi :1. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
2. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah.
3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.
4. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat
Diare dibagi menjadi (Hidayat, 2008):1. Akut apabila kurang dari 2 minggu, persisten jika berlangsung selama 2-4 minggu. Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah agen penyebab infeksi dan akan disertai dengan muntah, demam dan nyeri pada abdomen. 10% lagi disebabkan oleh pengobatan, intoksikasi, iskemia dan kondisi lain.
2. Kronik jika berlangsung lebih dari 4 minggu. Berbeda dengan diare akut, penyebab diare yang kronik lazim disebabkan oleh penyebab non infeksi seperti allergi dan lain-lain.
Berdasarkan banyaknya kehilangan cairan dan elektrolit dari tubuh, diare dapat dibagi menjadi (Manuaba, 2007):
1. Diare tanpa dehidrasi
Pada tingkat diare ini penderita tidak mengalami dehidrasi karena frekuensi diare masih dalam batas toleransi dan belum ada tanda-tanda dehidrasi.2. Diare dengan dehidrasi ringan (3%-5%)
Pada tingkat diare ini penderita mengalami diare 3 kali atau lebih, kadang-kadang muntah, terasa haus, kencing sudah mulai berkurang, nafsu makan menurun, aktifitas sudah mulai menurun, tekanan nadi masih normal atau takikardia yang minimum dan pemeriksaan fisik dalam batas normal.
3. Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%)
Pada keadaan ini, penderita akan mengalami takikardi, kencing yang kurang atau langsung tidak ada, irritabilitas atau lesu, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, turgor kulit berkurang, selaput lendir bibir dan mulut sertakulit tampak kering, air mata berkurang dan masa pengisian kapiler memanjang ( 2 detik) dengan kulit yang dingin yang dingin dan pucat.
4. Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%)
Pada keadaan ini, penderita sudah banyak kehilangan cairan dari tubuh dan biasanya pada keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi yang melemah, hipotensi dan tekanan nadi yang menyebar, tidak ada penghasilan urin, mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak mampu minum dan keadaannya mulai apatis, kesadarannya menurun dan juga masa pengisian kapiler sangat memanjang ( 3 detik) dengan kulit yang dingin dan pucat.
C. Penyebab
Ditinjau dari sudut patofisiologi, penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
1. Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:
a. Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella, salmonela, E. Coli, golongan vibrio, B. Cereus, clostridium perfarings, stapylococus aureus, comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan kimia makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya.
b. Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur terutama canalida.
2. Diare osmotik (osmotik diarrhea) disebabkan oleh:
a. Malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan mineral.
b. Kurang kalori protein.
c. Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.
Penyebab diare juga dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu:
1. Faktor infeksi
a Infeksi enteral
Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri, infeksi virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus, rota virus, astrovirus, dll) dan infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides) protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas homunis) jamur (canida albicous).
b Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis media akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits, bronkopeneumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah dua (2) tahun.
2. Faktor malaborsi
Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.
3. Faktor makanan
4. Faktor psikologisD. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.Akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.
2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)
Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. 3. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.4. Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh:
a Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat.
b Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.
c Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.
5. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.
D. Manifestasi Klinis Diare1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang.
2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan wiata.
3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan.
6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik.
7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam. (Kusmaul).E. Pemeriksaan diagnostik :1. Pemeriksaan tinja
a Makroskopis dan mikroskopis
b PH dan kadar gula dalam tinja
c Bila perlu diadakan uji bakteri
2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.F. Komplikasi diare :1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
2. Renjatan hipovolemik.
3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram).
4. Hipoglikemia.
5. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili mukosa, usus halus.
6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
7. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.G. Derajat dehidrasi
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan (Muscari, 2007):
a. Kehilangan berat badan
1) Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.
2) Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.
3) Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%
b. Skor Mavrice King
Bagian tubuh
Yang diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan
012
Keadaan umum
Kekenyalan kulit
Mata
Ubun-ubun besar
Mulut
Denyut nadi/mataSehat
Normal
Normal
Normal
Normal
Kuat 40
Keterangan
Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan
Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang
Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi beratc. Gejala klinis
Gejala klinisGejala klinis
Ringan SedangBerat
Keadaan umum
Kesadaran
Rasa haus
Sirkulasi
Nadi
Respirasi
Pernapasan
Kulit
UubBaik (CM)
+
N (120)
Biasa
Agak cekung
Agak cekung
Biasa
Normal
Normal Gelisah
++
Cepat
Agak cepat
Cekung
Cekung
Agak kurang
Oliguri
Agak keringApatis-koma
+++
Cepat sekali
Kusz maull
Cekung sekali
Cekung sekali
Kurang sekali
Anuri
Kering/asidosis
H. Kebutuhan Cairan Anak
Secara matematis keseimbangan cairan pada anak dapat di gambarkan sebagai berikut :
UmurBerat BadanTotal/24 jamKebutuhan Cairan/Kg BB/24 jam
3 hari
10 hari
3 bulan
6bulan
9 bulan
1 tahun
2 tahun
4 tahun
6 tahun
10 tahun
14 tahun
18 tahun3.0
3.2
5.4
7.3
8.6
9.5
11.8
16.2
20.0
28.7
45.0
54.0250-300
400-500
750-850
950-1100
1100-1250
1150-1300
1350-1500
1600-1800
1800-2000
2000-2500
2000-2700
2200-270080-100
125-150
140-160
130-155
125-165
120-135
115-125
100-1100
90-100
70-85
50-60
40-50
Berikut ini jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun adalah sebagai berikut :
Derajat DehidrasiPWLNWLCWLJumlah
Ringan
Sedang
Berat50
75
125100
100
10025
25
25175
200
250
Keterangan :
PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)
NWL : Normal Water losses (ml/kg BB)
CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB)I. PATHWAYS DADRS
J. Pentalaksanaan medisDasar pengobatan diare adalah:
1. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya.
a Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa.
b Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut:1) Untuk anak umur 1 bulan -2 tahun berat badan 3-10 kg
a) 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).
b) 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).
c) 16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit
2) Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
a) 1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
3) Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
a) 1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
b) 7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
c) 16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.
4) Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
a) Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1 %.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).
b) Untuk bayi berat badan lahir rendah
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1 %).
c Pengobatan dietetik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan:
1) Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh
2) Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)
3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh.
d Obat-obatan
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
K. PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi.Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .
2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 x, muntah, diare, kembung, demam.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
7. 14 Kebutuhan Dasar Manusiaa. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
b. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
d. Kebutuhan Oksigenasi
e. Kebutuhan Eliminasi
f. Kebutuhan Persepsi Sensori
g. Kebutuhan Termoregulasi
h. Kebutuhan Konsep Diri
i. Kebutuhan Stress Koping
j. Kebutuhan Seksual Reproduksi
k. Kebutuhan Komunikasi dan Informasi
l. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b.d faktor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi), faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)
2. Hipertermi b.d peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi, medikasi
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan.4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan intake makanan.5. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi6. Kerusakan integritas kulit b.d ekskresi atau BAB seringM. INTERVENSI KEPERAWATAN
NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi
1Diare b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), faktor situasional (kera-cunan, kontaminasi, pem-berian makanan melalui selang, penyalahgunaan laksatif, efek samping obat, travelling, malab-sorbsi, proses infeksi, parasit, iritasi)
Batasan karakteristik :
1. Bab > 3 x/hari
2. Konsistensi encer / cair
3. Suara usus hiperaktif
4. Nyeri perut
5. Kram
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam klien tidak me-ngalami diare / diare berkurang, dengan kriteria :Bowel Elemination (0501)
1. Frekuensi bab normal < 3 kali / hari
2. Konsistensi feses normal (lunak dan berbentuk)
3. Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik)
4. Warna feses normal
5. Tidak ada lendir, darah
6. Tidak ada nyeri
7. Tidak ada diare
8. Tidak ada kram
9. Gambaran peristaltik tidak tampak
10. Bau feses normal (tidak amis, bau busuk)1. Diarrhea Management (0460)
a. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll )
b. Evaluasi efek samping obat
c. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)
d. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.
e. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
f. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan menghasilkan gas.
g. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak mengandung laktosa.
h. Monitor tanda dan gejala diare
i. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare
j. Observasi turgor kulit secara teratur
k. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
l. Ukur diare / keluaran isi usus
m. Timbang Berat Badan secara teratur
n. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
o. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
p. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
q. Anjurkan diet rendah serat
r. Anjurkan untuk menghindari laksatif
s. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
t. Ajari klien teknik mengurangi stress
u. Monitor keamanan preparat makanan
2. Nutrition Management (1100)
a. Hindari makanan yang membuat alergi
b. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien
c. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan
d. Berikan makanan secara selektif
e. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
f. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien dan ba-gaimana cara makannya
3. Bowel Incontinence Care (0410)
a. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan tindakan.
b. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan klien / keluarga
c. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran feses
d. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan setiap setelah habis bab
e. Gunakan cream di area perianal
f. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering
4. Perineal Care (1750)
a. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
b. Jaga daerah perineum selalu kering
c. Pertahankan klien pada posisi yang nyamand. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2Kekurangan volume ca iran b.d intake kurang, kehilangan volume cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan
Batasan karakteristik :
1. Kelemahan
2. Haus
3. Penurunan turgor kuli
4. Membran mucus / kulit kering
5. Nadi meningkat, te-kanan darah menu-run, tekanan nadi menurun
6. Penurunan pengisian kapiler
7. Perubahan status mental
8. Penurunan urin out-put
9. Peningkatan konsen-trasi urin
10. Peningkatan suhu tubuh
11. Hematokrit mening-kat
12. Kehilangan berat ba-dan mendadak.
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat, dengan kriteria :Hidration (0602)
1. Hidrasi kulit adekuat
2. Tekanan darah dalam ba-tas normal
3. Nadi teraba
4. Membran mukosa lembab
5. Turgor kulit normal6. Berat badan stabil dan dalam batas normal
7. Kelopak mata tidak cekung
8. Fontanela tidak cekung
9. Urin output normal
10. Tidak demam
11. Tidak ada rasa haus yang sangat
12. Tidak ada napas pendek / kusmaulBalance Cairan (0601)
1. Tekanan darah normal
2. Nadi perifer teraba
3. Tidak terjadi ortostatik hypotension
4. Intake-output seimbangdalam 24 jam
5. Serum, elektrolit dalam batas normal.
6. Ht dalam batas normal
7. Tidak ada suara napas tambahan8. BB stabil
9. Tidak ada asites, edema perifer
10. Tidak ada distensi vena leher
11. Mata tidak cekung
12. Tidak bingung
13. Rasa haus tidak berlebih-an
14. Membran mukosa lembab
15. Hidrasi kulit adekuat
1. Fluid Monitoring (4130)
a. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi
b. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
c. Menimbang BB secara teratur
d. Monitor vital sign
e. Monitor intake dan output
f. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan
g. Jaga keakuratan catatan intake dan output
h. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus
i. Monitor warna dan jumlah urin
j. Monitor distensi vena leher, krakles, udem perifer dan peningkatan berat badan.
k. Monitor akses intravena
l. Monitor tanda dan gejala asites
m. Catat adanya vertigo
n. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
2. Fluid Management (4120)
a Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
b Timbang popok
c Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
d Pasang kateter bila perlu
e Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
f Monitor vital sign
g Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
h Berikan cairan intravena
i Monitor status nutrisi
j Berikan intake oral selama 24 jam
k Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
m Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan
3. Hypovolemic Management (4180)
a. Monitor status cairan intake dan output
b. Pertahankan patensi akses intravena
c. Monitor Hb dan Hct
d. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
e. Monitor tanda vital
f. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
g. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL, Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler
h. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi
i. Monitor IWL (misalnya : diaforesis)
j. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
k. Monitor berat badan secara teratur
l. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi lemah.
m. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
n. Pertahankan aliran infus
o. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu
4. Electrolit Monitoring (2020)
a. Monitor elektrolit serum
b. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
c. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran : apatis, coma)5. Elektrolit Management (2000)
a. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
b. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare, diaporesis
c. Bilas NGT dengan normal salin
d. Berikan diet makanan yang kaya kalium
e. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
f. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit
g. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap.
h. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
i. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
j. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl).k. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter
3Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan metabolik, inflamasi usus
Batasan karakteristik :
1. Suhu tubuh > normal
2. Kejang
3. Takikardi
4. Respirasi meningkat
5. Diraba hangat
6. Kulit memerahSetelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 24 jam suhu badan klien normal, dengan kriteria :Thermoregulation (0800)
1. Suhu kulit normal
2. Suhu badan 35,9C- 37,3C
3. Tidak ada sakit kepala
4. Tidak ada nyeri otot
5. Tidak ada perubahan war-na kulit
6. Nadi, respirasi dalam ba-tas normal
7. Hidrasi adekuat
8. Pasien menyatakan nya-man
9. Tidak menggigil10. Tidak iritabel / gragapan / kejang1. Temperature Regulation (3900)
a. Monitor suhu sesuai kebutuhan
b. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
c. Monitor suhu dan warna kulit
d. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
e. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
f. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
g. Berikan obat antipiretik
h. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil
2. Fever treatment (3740)
a. Monitor suhu sesuai kebutuhan
b. Monitor IWL
c. Monitor suhu dan warna kulit
d. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
e. Monitor derajat penurunan kesadaran
f. Monitor kemampuan aktivitas
g. Monitor leukosit, hematokrit
h. Monitor intake dan output
i. Monitor adanya aritmia jantungj. Dorong peningkatan intake cairan
k. Berikan cairan intravena
l. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
m. Dorong atau lakukan oral hygiene
n. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang
o. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
p. Berikan oksigen
q. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan 39C atau lebih
r. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan < 39C
s. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
t. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat
3. Environment Management (6480)
a. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
b. Batasi pengunjung
4Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Batasan karakteristik
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
Diare
Rontok rambut yang berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemahNOC:
Nutritional status: Adequacy of nutrient
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit1. Monitor Nutrisi
a. Berat badan pasien dalam batas normal
b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakuakn
d. Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
e. Monitor lingkungan selama makan
f. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
g. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
j. Monitor makanan kesukaan
k. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
l. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
m. Monitor kalori dan intake nutrisi
n. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
o. Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
2. Manajemen Nutrisi
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
e. Berikan subtansi gula
f. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
g. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
h. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
j. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Daftar Pustaka
Baughman, Diane C. 2010. Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku untuk Brunner dan Suddarth. Jakarta: EGC
Betz Cecily L, Sowden Linda A. 2008. Buku Saku Keperawatan
Hidayat, Aziz Alimul. 2008. Asuhan Neonatus dan Balita: Buku Praktikum Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: EGC
Hidayat, Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Penerbit IDAIJohnson, M., et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Kliegman, Robert M. 2006. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muscari, Mary E. 2007. Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC Pediatik. Jakarta : EGC.NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.Robbins & Cotran. 2009. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta: EGC.
Infeksi
Psikologi
Makanan
Sesak
Asidosis metabolik
Nilai normal : HCO3-] (22-26 mEq/L)
PaCO2 (35-45 mmHg)
pH (7,35-7,45)
Ketidakefektifan pola nafas (00032)
Kerusakan integritas kulit (00046)
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
Kekurangan volume cairan
(00027)
Diare
(00013)
Risiko syok : hipovolemik
(00205)
Nilai normal : Kadar Na dan K urin normal :
Natium (Na) 135-148 mEq/lt
Kalium (K) 3,5-5,5 mEq/lt
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Dehidrasi
Frekuensi BAB meningkat
(> 3 kali sehari)
Berkembang diusus
Inflamasi
Nafsu makan menurun
Mual muntah
Hilang cairan & elektrolit berlebihan
Pergeseran air dan elektrolit ke usus
Tekanan osmotik meningkat
Malabsorbsi karbohirat, lemak dan protein
Ansietas
Penyerapan makanan diusus menurun
Hiperperistaltik
Toksik tidak dapat diserap
Hiperventilasi
Nilai normal :
RR 20-30 x/menit
Gangguan integritas kulit perineal
Mengiritasi otot dan lapisan intestinum
Merangsang hipotalamus meningkatkan set ponit
Hiperekskresi air dan elektrolit di usus
Metabolisme tubuh meningkat
Suhu tubuh meningkat
Nilai normal : 36C-37,5 C
Hipertermi
(00007)
PAGE
