Cover
Nama Apoteker:Nomor Anggota:Surel (e-mail):No. Telp./HP:Provinsi
(Kode):Kab/kota (Kode):
LAPORAN DAN RESERTIFIKASIBidang Pelayanan KefarmasianFasilitas:
ApotekTIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASIIKATAN APOTEKER INDONESIA
KEPULAUAN RIAULOG BOOK
AktivitasAKTIFITAS PRAKTIK
1Nama Apotek:2Alamat :3Hari Praktik:4Jam Praktik:
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
PERIODE LAPORANVERIFIKATORNama, Cap dan DarisampaiTanda
tangan1/1/2013
31/12/20131.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah
LegalitasLEGALITAS PEMEGANGA. Dokumen Kompetensi 1Nomor
Sertifikat:2Alamat tinggal sekarang (lengkap):3Nomor & Tanggal
Ijazah Apoteker:4Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker):
B. Dokumen Praktik1Nomor STRA, tanggal berakhir:2Nomor
Rekomendasi, tanggal:3Nomor SIPA, tanggal berakhir:
PERUBAHAN LEGALITAS
Jenis LegalitasNomor (Baru)Tanggal (Baru)Sertifikat
KompetensiSTRASIPARekomendasi IAI
Lamp I
BORANG REGISTRASIRE-SERTIFIKASI APOTEKERPetunjuk : Tulislah
dengan Huruf Cetak !Kepada Yth.Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
Daerah Kepulauan RiauDiterima tanggal : ............Melalui PC IAI
Kab/Kota Batam(Diisi oleh petugas)DiTempatBersama ini saya
mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut
:1. Nama Lengkap,gelar:2. Tempat / Taggal lahir:3. No.KTA IAI:4.
No.KTP:5. Alamat lengkap (sesuai KTP):6. No.Handphone:7. Alamat
email:8. Tempat praktek ,:AlamatJadwal1Apotek Amelia:Ada,
lampirkan2:Ada, lampirkan3:Ada, lampirkan9. No. STRA:Berlaku
s.d:10. No. Sertifikat Kompetensi:Berlaku s.d:11. No. Rekomendasi
IAI:...............................................Tertanggal: ....
/ ..... / ..12. PC-IAI asal:Untuk keperluan verifikasi data,
berikut terlampir :1) Scan KTP yang masih berlaku2) Scan KTA yang
masih berlaku3) Scan STRA yang masih berlaku4) Scan Rekomendasi
terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh5) Scan SIPA/SIKA terakhir
yang diperoleh6) Scan SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di
RS/PBF/Industri)7) Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau
habis masa berlakunya8) Scan Sertifikat SKP (SKP-Praktik,
SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)9) Rekapitulasi Perolehan
SKP10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)11) Isian
Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima
kasih.Mengetahui,Pemohon,PC IAI KAB/KOTA BATAMBatam. 01 Maret
2015
NAMA LENGKAP,Gelar0Tanda tangan dan StempelTanda tangan
Lamp IILampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertifikat:0Tgl. Terbit:JANUARI2010KompetensiFEBRUARI2011No.
SIPA/SIKA:............................................Tgl.
Terbit:........................MARET2012APRIL2013Nama
Apoteker:0MEI2014No. Anggota IAI:0JUNI2015Tempat
Praktik:JULI2016Bulan:AGUSTUS2017Tahun:SEPTEMBER2018OKTOBER2019NoHari
/ TglJam (15.00 s/d 20.00 WIB)Lama PraktikTanda TanganNOVEMBER2020(
jam)DESEMBER12345678910111213141516171819202122232425262728293031Total
Jam Praktik :0
Mengetahui
NAMA VERIFIKATOR*Pengurus Cabang*Bila diperlukan maka
verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
Lamp IIILampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertifikat:0Tgl. Terbit:0KompetensiNo.
SIPA/SIKA:............................................Tgl.
Terbit:........................
Nama Apoteker:0No. Anggota IAI:0Tempat Praktik:0Tahun:0
NoBulanJumlah Jam( jam)1023456789101112Total Jam Praktik :0
Mengetahui
NAMA VERIFIKATOR*Pengurus Cabang*Bila diperlukan maka
verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien
Lamp IVLampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan
Perpanjangan)1Nomor Sertifikat02Nama Lengkap Pemegang
Sertifikat03Tempat dan tanggal lahir04Alamat tinggal sekarang
(lengkap)05Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker6Asal Perguruan
Tinggi (Pend. Apoteker)B. Dokumen Pendukung1Nomor STRA, tanggal
berakhir002Nomor Rekomendasi IAI, tanggal
berakhir............................................... .... /
..... / ..3Nomor SIPA/SIKA, tanggal
berakhir............................................
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)1Tahun
Ke-PraktikJabatanNama & Alamat KantorI Utama :Lainnya :I IUtama
:Lainnya :IIIUtama :Lainnya :IVUtama :Lainnya :VUtama :Lainnya
:
Lamp IV A
D. Tempat dan Jadwal Praktik1Bidang Praktik Kefarmasian
(pilih)1Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi
Kolom E12Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)isi
KolomE13Distribusi Kefarmasianisi KolomE24Produksi/Industri
Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E32Alamat Tinggal0Alamat
Praktik Kefarmasian dilakukanNo SIPA/SIKAPerkiraan jarak rumah ke
tempat praktiki.
............................................................................ii.
......................................................................................................iii.
......................................................................................................Hari
KerjaJam Buka - Jam Tutup Operasional FasilitasLama Praktik (
jam)KeteranganSenin0Selasa0Rabu0Kamis0Jumat0Sabtu-Minggu-TOTAL
:
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan
KefarmasianNo.Kegiatan Praktik ProfesiBukti ada/tidakPelaksanaan
(Perolehan SKP-Praktik)1)Kehadiran Standar Prosedur Operasional
(SPO) Daftar Tilik Skrining Resep PMR Informed Consent2) Memantau
dan Melaporkan ESO3) Menjadi Pendamping Minum Obat4) Memberi
Edukasi Ke Kelompok Pasien (Minimal 10 orang)5) Terlibat Dalam
Pokja Kefarmasian6) Melakukan Penjaminan Mutu7) Membuat dan
menyediakan brosur/leaflet untuk informasi aktifJUMLAH SKP-PRAKTIK
:0
Lamp IV BE2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi
KefarmasianNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan
SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan Penyimpanan Yang Baik2)Melakukan
pelatihan CDOB3)Melakukan prinsip dasar seleksi4)Melakukan
Inventory Control Management5)Melakukan pengadaan yang baik dan
benar6)Melakukan monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban
tempat penyimpanan7)Melakukan perawatan peralatan penyimpanan
(refrigator tsb)8)Melakukan tindakan pencegahan dan pengendalian
resiko / Corrective Action Preventive Action9)Melakukan penyimpanan
yang baik dan benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan
(Narkotika dan Psikotropika)10)Melakukan penanganan obat khusus
(sitostatika, narkotika, psikotropika)11)Melakukan pencegahan
pencurian12)Melakukan distribusi dan transportasi yang
baik13)Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan oleh
pelanggan14)Melakukan pengelolaan obat rusak dan
kadaluwarsa15)Melakukan pemusnahan obat16)Melakukan penanganan obat
kembalian dan obat yang ditarik17)Melakukan informasi tentang obat
yang ditarik kembali18)Melakukan upaya pencegahan penyalah gunaan
dan pemalsuan obat19)Melakukan tata kelola administrasi dan
pelaporanJUMLAH SKP-PRAKTIK :
Lamp IV CE3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi,
Kosmetik, OT, Makmin)Bagian Pengawasan MutuNo.Kegiatan Praktik
ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan
uji laboratorium dan validasi metoda analisa2)Melakukan uji
stabilitas3)Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik4)Melakukan
Inspeksi Diri5)Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen, Obat
Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi6)Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi
dan Validasi7)Melakukan UKK dan K3 (EHS)8)Melakukan Penyusunan Data
PendukungUntuk RegistrasiJUMLAH SKP-PRAKTIK :
BagianPemastian MutuNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan
(Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan penyelidikan kegagalan,
penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan
ulang2)Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi
CPOB/CPOTB/CPKB3)Melakukan Inspeksi Diri4)Melakukan Penanganan
Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi5)Melakukan
Penilaian Pemasok6)Melakukan Pengelolaan Pengendalian DokumenJUMLAH
SKP-PRAKTIK :
BagianProduksiNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan
(Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Memahami Desain
Formula2)Melakukan Penanganan Bahan/Material3)Melakukan Proses
Pembuatan Obat4)Melakukan UKK dan K3 (EHS)5)Melakukan Rancang
Bangun Fasilitas DanSertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB6)Melakukan Inspeksi
Diri7)Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi8)Melakukan
Pengendalian PerubahanJUMLAH SKP-PRAKTIK :
Lamp IV D
Bagian Penelitian dan Pengembangan ProdukNo.Kegiatan Praktik
ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Memahami
Formulasi2)Memahami Teknologi Farmasi3)Melakukan Pengembangan Bahan
KemasMelakukan Penyusunan Data Pendukung Untuk4)RegistrasiJUMLAH
SKP-PRAKTIK :
Bagian Managemen PersediaanNo.Kegiatan Praktik
ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan
Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi2)Melakukan Pengelolaan
Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan3)Melakukan Production Planning
And Inventory ControlJUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Regulatory and Product InformationNo.Kegiatan Praktik
ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan
Proses Penilaian/Registrasi ProdukMenerapkan, Mensosialisasikan,
Menyusun2)Peraturan Dan Ketentuan3)Melakukan Proses
Sertifikasi4)Melakukan Informasi Produk Kepada KlayanMelakukan
Proses Permohonan Izin Dan5)Melakukan Pelaporan Hasil Uji
Klinik6)Melakukan Pelaporan MESO7)Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat JadiJUMLAH SKP-PRAKTIK
:
Lamp IV EF Laporan Kinerja PembelajaranNo.Tanggal/Nomor
SertifikatJumlah SKPPenerbit SertifikatAwalKonstanta
KonversiAkhir12345678910111213141516171819JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN
:GLaporan Kinerja PengabdianNo.Nomor/Tanggal SertifikatJumlah
SKPPenerbit SertifikatAwalKonstantas
KonversiAkhir123456789101112131415161718JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
PANDUAN
Contoh, mengikuti kegiatan seminar/workshop, membaca artikel di
jurnal, menelusuri informasi ataupun uji mandiri, diskusi peer
group dan sebagainya.
Kesertaan dalam kegiatan pembelajaran mensyaratkan proporsi
sebesar 40 - 50% daritotal SKP selama 5 (lima) tahun yaitu sebesar
60 s/d 75 SKP-Pembelajaran; atau setaradengan 12 s/d 15 SKP-
Pembelajaran setiap tahun.
Lamp IV FHLaporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau
Kinerja Pengembangan IlmuNo.Nomor / Tanggal SertifikatJumlah
SKPPenerbit SertifikatAwalKonstanta KonversiAkhir
123456789101112131415161718JUMLAH SKP- PUBLIKASI/PENGEMBANGAN
:
PANDUAN
Contoh, melakukan penelitian di bidang pelayanan primer,
mendidik, mengajar termasukmembuat soal uji maupun sebagai penguji,
menjadi supervisor, menjadi preseptor PraktikKerja Lapangan/Praktik
Kerja Apoteker dan sebagainya.Kesertaan dalam kegiatan pengembangan
ilmu adalah sebanyak 0 - 25% dari total SKPselama 5 (lima) tahun
atau paling banyak 37,5 SKP-Pengembangan Ilmu; atau setaradengan
7,5 SKP-Pengembangan Ilmu setiap tahun.
Lamp VLampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)12Nama:03No. Anggota
IAI:04Tahun Ke:5
1Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja ProfesionalRencana
Kegiatan :1)2)3)2Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja
PembelajaranRencana Kegiatan :1)2)3)3Rencana Pengembangan Diri
dalam Kinerja PengabdianRencana Kegiatan :1)2)3)4Rencana
Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer KefarmasianRencana
Kegiatan :1)2)3)5Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan
Ilmu/PendidikanRencana Kegiatan :1)2)3)
Domain
NoDomainProporsi yang ingin dicapai (%)1Kinerja
Profesional2Kinerja Pembelajaran3Kinerja Pengabdian4Kinerja
Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian5Kinerja Pengembangan Ilmu dan
Pendidikan
Nota IC
NOTA INFORMED CONSENT*)
No IC:Tanggal:
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian
dari Apoteker berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian
dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga
saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di
atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya
termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home visite)
dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang
perlu sesuai pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga,Apoteker
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk
apoteker
BACK TO PRESENTATION