LOG BOOK Atresia Ani

LOG BOOK

PJBL NC

BLOK SISTEM GASTRO INTESTINAL TRACT (GIT)

ATRESIA ANI

Disusun Oleh

Desak Gede Prema Wahini

(105070201131010)

NURSING K3LN PROGRAMME

MEDICAL FACULTY OF BRAWIJAYA UNIVERSITY

MALANG

2012

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien

- Nama anak : An. A

- Tempat, tanggal lahir/usia : 2 hari

- Jenis kelamin : Perempuan

- Agama : -

- Pendidikan : -

- Alamat : -

- Tanggal masuk : -

- Tanggal pengkajian : -

- Diagnosa medis : Atresia ani

- Rencana terapi : Kolostomi dan anoplasti

2. Identitas orang tua

Ayah : Ibu :

- Nama : - - Nama : -

- Usia : - - Usia : -

- Pendidikan : - - Pendidikan : -

- Pekerjaan : - - Pekerjaan : -

- Agama : - - Agama : -

- Alamat : - - Alamat : -

3. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit :

Bayi muntah-muntah sejak usia 1 hari.

4. Riwayat kesehatan sekarang :

Bayi perutnya kembung dan rewel, muntah-muntah sejak usia 1 hari.

Mekonium bayi tidak keluar setelah 24 jam kelahiran. Pengukuran

suhu rektal pada bayi tidak dapat dilakukan. Mukosa bibir kering, turgor

kulit menurun, Bayi tidak mau menyusu. Tidak ditemukan anus. Bila

bayi buang air besar, feses keluar dari vagina.

5. Riwayat kesehatan lalu ( khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

- Riwayat prenatal : -

- Riwayat intranatal : -

- Riwayat postnatal : -

6. Riwayat kesehatan lalu ( untuk semua usia )

- Penyakit yang pernah dialami : -

- Kecelakaan yang pernah dialami : -

- Keracunan : -

7. Riwayat kesehatan keluarga

- Penyakit anggota keluarga : -

- Genogram : -

8. Riwayat imunisasi

9. Riwayat tumbuh kembang

- Pertumbuhan : BB/TB : -

LLA : -

LKep : -

LD : -

- Perkembangan : Motorik kasar : -

Motorik halus : -

Sosialisasi diri : -

Bahasa : -

10.Riwayat nutrisi

- Pemberian ASI : Bayi tidak mau menyusu.

- Pemberian susu formula : -

- Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia :

11.Riwayat psikososial : -

12.Riwayat hispotalisasi : -

13.Pola aktivitas sehari-hari :

- Nutrisi

- Cairan

- Eliminasi (BAB dan BAK)

- Istirahat/tidur

- Olahraga

- Personal hygiene

- Aktifitas/mobilisasi fisik

- Rekreasi

14.Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum klien : lemah

- Tanda-tanda vital : TD : 70/40 mmHg, RR : 60 x/menit, S : 37,10C,

N : 140 x/menit.

- Sistem pernafasan : pernafasan bayi cepat dan dangkal.

- Sistem kardiovaskuler : -

- Sistem pencernaan : Bayi perutnya kembung dan rewel, muntah-

muntah sejak usia 1 hari. Mukosa bibir kering. Mekonium bayi tidak

keluar setelah 24 jam kelahiran. Pengukuran suhu rektal pada bayi

tidak dapat dilakukan. Bayi tidak mau menyusu. Tidak ditemukan

anus. Bila bayi buang air besar, feses keluar dari vagina.

- Sistem indra : -

- Sistem syaraf : -

- Sistem musculoskeletal : -

- Sistem integument : Turgor kulit menurun.

- Sistem endokrin : -

- Sistem perkemihan : Bila bayi buang air besar, feses keluar dari

vagina.

- Sistem reproduksi : -

- Sistem imun : -

15.Pemeriksaan diagnostik

- Laboratorium : -

- Hasil pemeriksaan colok dubur tidak ditemukan adanya lubang

anus.

- CT Scan : -

- MRI, USG, EEG, ECG, dll : -

16.Terapi

Klien akan diberikan tindakan kolostomi, hingga umurnya cukup untuk

dilakukan anoplasti. Keluarga klien diberikan KIE mengenai perawatan

post operasi.

B. ANALISA DATA

Data subyektif : Data Obyektif :

- An. A, jenis kelamin

perempuan.

- TTV : TD : 70/40 mmHg, RR :

60 x/menit, S : 37,10C, N : 140

x/menit.

- An.A, usia 2 hari. - Mekonium bayi tidak keluar

setelah 24 jam kelahiran.

- Bayi perutnya kembung dan

rewel, muntah-muntah sejak

usia 1 hari.

- Pengukuran suhu rektal pada

bayi tidak dapat dilakukan.

- Bayi tidak mau menyusu. - Tidak ditemukan anus.

- Bila bayi buang air besar, feses

keluar dari vagina.

- Mukosa bibir kering

- Turgor kulit menurun

- Hasil pemeriksaan colok dubur

tidak ditemukan adanya lubang

anus.

- Pernafasan bayi cepat dan

dangkal.

- Keadaan umum bayi lemah.

No. Data Etiologi Diagnosa

Keperawatan

1 Ds :

- An.A, usia 2 hari.

- Bayi perutnya

kembung dan rewel,

muntah-muntah sejak

usia 1 hari.

Do :

- Mukosa bibir kering

- Turgor kulit menurun

- Keadaan umum bayi

lemah.

- Pernafasan bayi

cepat dan dangkal.

- TD : 70/40 mmHg,

RR : 60 x/menit, N :

140 x/menit.

Kelainan konginetal

pada bayi

Gangguan

pertumbuhan, fusi

atau pembentukan

anus

Atresia ani

Inkontinensia bowel

Feses tidak keluar

Feses menumpuk

Reabsorbsi sisa

metabolisme oleh

tubuh

Keracunan

Mekanisme

kompensasi,

peningkatan HCL

untuk membunuh

bakteri

HCL berlebihan

Mual,muntah

Mukosa bibir

kering, turgor kulit

menurun,

keadaan umum

bayi lemah,

Kekurangan volume

cairan

pernafasan bayi

cepat dan

dangkal.

Kekurangan volume

cairan

2 Ds :

- An.A, usia 2 hari.

- Bayi tidak mau

menyusu.

Do :

- Mekonium bayi tidak

keluar setelah 24 jam

kelahiran.

- Tidak ditemukan

anus.

- Hasil pemeriksaan

colok dubur tidak

ditemukan adanya

lubang anus.

Kelainan konginetal

pada bayi

Gangguan

pertumbuhan, fusi

atau pembentukan

anus

Atresia ani

Inkontinensia bowel

Feses tidak keluar

Feses menumpuk

Reabsorbsi sisa

metabolisme oleh

tubuh

Keracunan

Mekanisme

kompensasi,

peningkatan HCL

untuk membunuh

bakteri

HCL berlebihan

Mual,muntah

Bayi rewel dan tidak

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

mau menyusu

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

3 Ds :

- Bayi perutnya

kembung dan rewel.

Do :

- Mekonium bayi tidak

keluar setelah 24 jam

kelahiran.

- Tidak ditemukan

anus.

- Bila bayi buang air

besar, feses keluar

dari vagina.

- Hasil pemeriksaan

colok dubur tidak

ditemukan adanya

lubang anus.

Kelainan konginetal

pada bayi

Gangguan

pertumbuhan, fusi

atau pembentukan

anus

Atresia ani

Penatalaksanaan

dengan tindakan

kolostomi

Trauma jaringan

Keluarga tidak

mengerti tentang

perawatan luka

Defisiensi

pengetahuan

Defisiensi

pengetahuan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan untuk mencerna makanan

3. Defisiensi pengetahuan b.d tidak familier dengan sumber informasi

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Rencana Keperawatan

EvaluasiDiagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi dan Rasional

1 Kekurangan

volume cairan b.d

kehilangan cairan

aktif

- Tujuan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 2x24

jam status

volume cairan

klien membaik.

- Kriteria hasil :

Mukosa bibir

lembab, turgor

kulit membaik.

a. Anjurkan ibu untuk

tetap menyusui

bayinya. (Rasional :

ASI merupakan

asupan nutrisi dan

cairan utama bagi

bayi usia kurang dari

6 bulan)

b. Hitung berat jenis

urin. (Rasional :

memantau output

bayi yang nantinya

dapat digunakan

untuk evaluasi

keberhasilan

intervensi)

c. Pantau intake dan

output. (Rasional :

membantu dalam

menentukan berapa

jumlah cairan yang

dibutuhkan klien)

d. Kolaborasi untuk

pemberian cairan

melalui intravena jika

dibutuhkan. (Rasional

: memenuhi

- Keadaan

umum bayi

membaik

dengan

mukosa bibir

yang lembab

dan turgor

kulit yang

membaik.

kebutuhan cairan

klien saat mengalami

dehidrasi)

2 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d

ketidakmampuan

untuk mencerna

makanan

- Tujuan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama 2x24

jam status nutrisi

klien membaik.

- Kriteria hasil :

Bayi mau

menyusu setiap

4 jam sekali

atau saat ia

merasa lapar,

tidak terjadi

penurunan berat

badan.

a. Timbang berat badan

setiap hari.

(Rasional :

memberikan

informasi tentang

kebutuhan diet)

b. Berikan oral hygiene.

(Rasional : dapat

meningkatkan nafsu

makan)

c. Pantau output klien.

(Rasional : sebagai

data untuk

menentukan

keberhasilan

intervensi)

d. Anjurkan ibu untuk

menyusui bayinya

sedikit-sedikit namum

sering. (Rasional :

mempermudah bayi

untuk mencerna

makanannya)

- Bayi sudah

mau menyusu

dan intakenya

dari hari ke

hari

mengalami

peningkatan

tanpa diserta

penurunan

berat badan.

3 Defisiensi

pengetahuan b.d

tidak familier

dengan sumber

informasi

- Tujuan :

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

a. Berikan KIE kepada

orang tua klien

tentang pentingnya

perawatan luka.

(Rasional :

- Orang tua

klien sudah

mengerti

manfaat

perawatan

selama 1x24

tingkat

pengetahuan

klien meningkat

- Kriteria hasil :

Klien dapat

menjelaskan

kembali tujuan

perawatan luka,

teknik

perawatan luka

yang benar, dan

mampu

menerapkannya

.

meningkatkan sikap

kerjasama orang tua

klien)

b. Ajarkan teknik

perawatan luka yang

benar. (Rasional :

agar orang tua klien

dapat melakukan

perawatan luka

secara mandiri)

c. Ajarkan tanda-tanda

infeksi yang mungkin

terjadi dan

bagaimana cara

mengatasinya.

(Rasional : untuk

mencegah infeksi

yang meluas)

d. Anjurkan untuk

segera menghubungi

petugas kesehatan

bila bayi

menunjukkan gejala

kegawatan seperti

tidak mau menyusu,

sesak nafas, terdapat

tanda-tanda infeksi

seperti kemerahan

dan bernanah.

(Rasional : agar bayi

segera mendapatkan

luka dan

dapat

menerapkan

secara

mandiri

perawatan

luka yang

benar.

pertolongan)

DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2013. Nursing Diagnoses : Definitions And Classification 2012-

2014. Jakarta : EGC

Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit. Jakarta : EGC

MC, closky J dan Bulaceck. 2000. Nursing Intervension Classification (NIC). Mosby :

Philadelphia