Lk Bronkopneumonia

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Anak R dengan Bronchopneumonia

Di Ruang NEONATUS Instalasi Kesehatan Anak

Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

Oleh :

VIKE PEBRI GIENA

04111706031

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

T.A. 2012

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGAPROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012

Telah disetujui/diterima PembimbingHari/Tanggal :Tanda Tangan :

LAPORAN KASUS

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : Anak. R

Usia : 13 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Diagnosa medis : Bronhopneumonia

Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2012

Tanggal Pengkajian : 3 September 2012

Nama Ayah/Ibu : Rikawati/ -

Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswata/ -

Pendidikan Ayah/Ibu : SMA

Alamat : Kertapati,Palembang

2. KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas. Pasien tampak bernafas pendek dan cepat dan terlihat menggunakan

otot pernafasan tambahan.

P : Peradangan saluran pernapasan (bronkus sampai alveolus) yang menyebabkan

penyempitan jalan nafas

Q : Tidak dapat dikaji

R : Pasien bernafas menggunakan otot bantu pernafasan dan RR = 56 x/menit serta

menggunakan ventilator.

S : Tidak dapat dikaji

T : Terjadi setiap saat

3. RIWAYAT KEHAMILAN

a. Prenatal

Kehamilan dengan G1P1A0, ibu klien mengatakan selama kehamilan tidak pernah

memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas ataupun ke Dokter.

b. Intranatal

Kleien lahir spontan ditolong dukun, lahir langsung menangis dengan BB = 2400

gram.

c. Postnatal

Ibu klien mengatakan pasien mengalami biru diseluruh tubuh beberapa jam setelah

lahir, dan kemudian dibawah ke IGD RSMH.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah diderita

Ibu klien mengatakan klien menderita biru pada sekujur tubuh setelah beberapa

jam setelah lahir ±6 jam.

b. Riwayat dirawat di RS

Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.

c. Obat-obatan yang dipakai

Selama perawatan di ruang neonates RSMH pasien diberikan ampicilin 2x120 mg

dan Gentamisin 2x65 mg.

d. Riwayat Operasi

Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

e. Riwayat Alergi

Ibu klien mengatakan klien tidak mengetahui apakah anaknya menderita alergi

terhadapa makanan atau obat.

f. Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan klien tidak pernah diimunisasi.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menyangkal ada keluraga yang mengidap penyakit yang sama seperti An. R

6. GENOGRAM

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

7. RIWAYAT SOSIAL

Klien belum mampu bersosialissasi dengan orang lain.

8. KEBUTUHAN DASAR

a. Makan

Klien mendapatkan susu SGM II sebanyak 30 cc/3 jam melalui oral.

b. Minum

Klien hanya minum susu yang disediakan rumah sakit

c. Tidur

Klien terlihat hipoaktif dan sering istrirahat.

d. Eliminasi

Klien BAB 4 x sehari dengan kosistensi sedikit cair dan berwarna kehijauan serta

BAK sekitar 600 cc/hari

e. Aktivitas bermain :

Klien tidak dapat beraktivitas dan istirahat total.

9. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Compos mentis

b. TB/BB : 48 cm/ 2300 gram

c. Lingkar Kepala : 32,5 cm

d. TTV

TD : 90/60 mmHg

HR : 158 x/menit

RR : 56 x/menit

Suhu : 37,50C

e. Mata : Mata kuyu, sclera ikterik tidak ada, konjungtiva anemis tidak

ada, pupil bulat dan isokor

f. Hidung : NCH ada dan secret ada.

g. Mulut : Mukosa bibir basah dan sianosi ada.

h. Telinga : Sekret tidak ada

i. Dada : Simetris dan tampak refraksi epigastrium, subcostal dan

intracostal

j. Jantung : Auskultasi S1 tunggal, S2 tunggal, A1 normal, P2 normal

k. Paru-paru : Simetris, tampak retraksi refraksi epigastrium, subcostal dan

intracostal, paru-paru kiri dan kanan bunyi vesikuler

meningkat, ronki basah bunyi nyaring dan wheezing tidak

ada

l. Abdomen : Datar dan lemas, hepae teraba 3cm dibawah arcus costal, lien

tidak teraba.

m. Punggung : Dalam batas normal

n. Genitalia : Tidak ada masalah

o. Ekstermitas : Akral hangat dan CRT < 2 detik

p. Kulit : Teraba panas, diaforesis

q. Lain-lain : -

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

a. Klinik : Klien tampak kurus, lemak subkutan ada, serta turgor kulit

baik.

b. BB/U : 38/58 x 100% = 65,52% (Gizi Kurang)

c. TB/U : 56/61 x 100% = 91,80% (Gizi Baik)

d. BB/TB : 38/47 x 100% = 80,85% (Gizi Kurang)

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

25 Agustus 2012

Hb 16,7 gr/dL 14 – 18 gr/dLEritrosit 3.500.000 4,5– 5,5 juta/mm3

Ht 47% 30% – 48%Leukosit 22.200/ mm3 5.000 – 10.000/ mm3

LED 9 mm/jam P < 29 mm/jamTrombosit 279.000/ mm3 200.000 – 500.000/ mm3

Hitung Jenis- 0% 0 – 1%- 0% 1 – 3% - 1% 2 – 6% - 65% 50 – 70% - 24% 20 – 40% - 10% 2 – 8%

BSS 215 mg/dLUrine Acid 8,0 mg/dLUreum 57 mg/dLCreatinin 0,4 mg/dLProtein Total 5,8 g/dLAlbumin 4,8 g/dLGlobulin 1,0 g/dLNatrium 142 mmol/L 135 – 155 mmol/LKalium 4,7 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/LCalsium 8,3 mg/dL 8,6 – 10,0 mg/dLClorid 96 mmol/L 98 -107 mmol/LCRP < 5 detik < 5 detik

12. RUMUSAN MASALAH

a. Analisa data

No Data Analisa DataMasalah Keperawatan

yang Muncul

1

2

DO:

Bernafas

menggunakan

otot pernafasan

tambahan

Dispnea

Nafas pendek

dan cepat

RR = 40 x/menit

Hipoaktif

Tangis lemah

DS : -

DO:

Dispnea

Suara nafas ronki

Batuk

Produksi Sputum

Nafas cepat dan

pendek

RR = 40 x/menit

Gelisah

Klien terlihat

tidak dapat

mengeluarkan

Masuknya bakteri ke saluran pernafsan

Inflamasi Alveolus

Perubahan memmbran kapiler alveoli

Kolaps alveoli

Fibrosis

Penurunan produksi surfaktan

Dispneu

Pola nafas tidak efektif

Masuknya bakteri ke saluran pernafasan

Inflamsi bronkus

Pelepasan mediator kimia o/ sel mast

Edema membrane mukosa

Batuk produkitif

Penumpukan secret

Pola nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

sputumnya

DS : -

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

b. Masalah Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif

13. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret pada

jalan nafas

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

RENCANA KEPERAWATAN

NoDiagnosa Keperawatan

(NANDA)Tujuan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) Rasionalisasi

1 Bersihan jalan nafas tidak

efektif berhubungan dengan

peningkatan secret pada

jalan nafas.

DS : -

DO:

Dispnea

Suara nafas ronki

Batuk

Produksi Sputum

Nafas cepat dan pendek

RR = 40 x/menit

Gelisah

NOC :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam Pasien menunjukan

status pernafasan :

pertukaran gas, ditandai

dengan indikator gangguan

sebagai berikut (dengan

ketentuan 1-5 : ekstrem,

berat, sedang, ringan atau

tidak ada tanggapan) :

- Mudah untuk bernafas

- Kegelisahan, sianosis,

NIC:

1. Auskultasi bagian dada anterior dan

posterior untuk mengetahui

adanya penurunan atau tidak

adanya ventilasi dan adanya bunyi

tambahan

2. Tentukan kebutuhan pengisapan

oral dan atau trakeal

1. Penurunan aliran udara

terjadi pada area

konsolidasi dengan cairan.

Bunyi nafas bronkial

(normal pada bronkus)

dapat juga terjadi pada

area konsolidasi.

2. Pembersihan jalan nafas

secara mekanik pada

pasien yang tak mampu

melakukan karena

penurunan tingkat


Klien terlihat tidak dapat

mengeluarkan sputumnya

dan dispnea tidak ada

- Saturasi O2 dalam batas

normal

- Temuan sinar-X pada

dada pada rentang yang

diharapkan

3. Pantau status oksigen pasien

(tingkat SaO2 dan SvO2) dan status

hemodinamik (mean areterial

pressure) dan irama jantung segera

sebelum dan setelah pengisapan

4. Catat tipe dan jumlah sekresi yang

dikumpulkan

5. Konsultasikan dengan dokter

tentang kebutuhan perkusi atau

peralatan pendukung

6. Berikan oksigen yang telah

dihumidifikasi sesuai dengan

kebijakan institusi

kesadaran.

3. Takikardi dan penurunan

saturasi oksigen biasanya

ada sebagai respon

terhadap hipoksemia

4. Melihat karakteristik

sekresi yang dikeluarkan

untuk pemeriksaan

penunjang

5. Kolaboarasi untuk

menyelesaikan masalah

kesehatan pasien

6. Memudahkan

pengenceran dan

pembuangan sekret

2 Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

hiperventilasi

DS : -

NOC:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam Pasien menunjukkan

NIC:

1. Pantau kecepatan, irama,

kedalaman dan usaha respirasi

1. Takipnea, pernafasan

dangkal dan gerakkan

dada tidak simetris sering

DO:

Dispnea

Suara nafas ronki

Batuk

Produksi Sputum

Nafas cepat dan pendek

RR = 40 x/menit

Gelisah

Klien terlihat tidak dapat

mengeluarkan sputumnya

status pernafasan : ventilasi

tidak terganggu, ditandai

dengan indikator gangguan

sebagai berikut (dengan

ketentuan 1-5 : ekstrem,

berat, sedang, ringan atau

tidak ada tanggapan) :

- Kedalaman inspirasi dan

kemudahan bernafas

- Ekspansi dada simetris

- Tidak ada penggunaan

otot bantu

- Bunyi nafas tambahan

tidak ada

- Nafas pendek tidak ada

2. Perhatikan pergerakkan dada,

amati kesimetrisan, penggunaan

otot-otot bantu, serta retraksi otot

supraklavikular dan intercostal

3. Pantau respirasi yang berbunyi

4. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan

area penurunan/tidak adanya

ventilasi dan adany bunyi nafas

tambahan

5. Pentau peningkatan kegelisahan,

terjadi karena

ketiaknyamanan gerakkan

dinding dada/cairan paru

2. Gerakkan dada tidak

simetris sering terjadi

karena ketiaknyamanan

gerakkan dinding

dada/cairan paru

3. Bunyi nafas bronkial



area konsolidasi.

4. Penurunan aliran udara

terjadi pada area

konsolidasi dengan cairan.

Bunyi nafas bronkial



area konsolidasi.

5. Takikardi dan peningkatan

ansietas dan tersengal-sengal

6. Catat perubahan pada SaO2, SvO2,

CO2 akhir-tidal, nilai gas darah

arteri denga tepat

7. Rujuk kepada ahli terapi

pernafasan untuk memastikan

keadekuatan fungsi ventilator

mekanis

8. Berikan tindakan nebulizer

ultrasonik dan udara pelembab

atau oksigen sesuai dengan

program/protokol institusi

9. Pertahankan oksigen aliran rendah

dengan kanula nasal, masker,

sungkup, dan tenda. Spesifikan

kecepatan aliran

kegelisahan biasanya ada

sebagai respon terhadap

hipoksemia

6. Mengevaluasi kemajuan

dan efek proses penyakit

dan memudahkan pilihan

terapi yang diperlukan

7. Koordinasi terhadap

tenaga medis lain untuk

pemulihan kesehatan

pasien

8. Diperlukan untuk

menurunkan spasme

bronkus dengan

mobilisasi sekret.

9. Mempertahankan PaO2

diatas 60 mmHg.

CATATAN PERKEMBANGAN

HariTanggal,

Jam

Diagnosa

KeperawatanImplementasi Evaluasi Paraf

Senin 3

September

2012

07.00 –

07.20 WIB

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

berhubungan

dengan

peningkatan secret

pada jalan nafas.

1. Mengkaji frekuensi dan

pola pernapasan serta

perubahan frekuensi

jantung

2. Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi dengan

meletakkan gulungan

popok dibawah bahu

3. Memberikan terapi O2

(Rebreathing mask 5

Liter/menit)

4. Auskultasi suara nafas,

Jam 08.00 WIB

S : -

O:

RR : 40 x/menit

HR : 160 x/menit

Bayi tenang

SpO2 : 80 %

Suara nafas ronki

Suhu : 36,5 0C

Tanggis merintih

Hipoaktif

A:

- Masalah teratasi sebagian

Vike


catat adanya suara

tambahan

5. Menginjeksikan antibiotic

sesuai kolaborasi dengan

dokter (ampicilin 130mg,

gentamisin 65mg)

P:

Intervensi dilanjutkan:

- Monitor secara komprehensif respirasi dan

status O2

- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk

mengencerkan secret

- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

- Tingkatkan istirahat dan lingkungan yang

tenang

- Monitor vital sign secara adekuat

Senin 3

September

2012

12. 30 –

13.00

WIB

Pola nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan defisiensi

surfaktan dan

ketidakstabilan

alveolar

1. Mengkaji frekuensi dan


perubahan frekuensi

jantung

2. Memposisikan pasien

untuk memaksimalkan

ventilasi dengan

meletakkan gulungan

popok dibawah bahu

3. Memberikan terapi O2

Jam 13.00 WIB

S : -

O:

RR : 53 x/menit

HR : 160 x/menit

Bayi tenang

SpO2 : 80 %

Suara nafas ronki

Suhu : 36,5 0C

Tanggis merintih

Vike

(nasal kanul 5 Liter)

4. Membersihkan mulut,

hidung dan secret trakea

dengan suction

5. Mengauskultasi suara

nafas, catat adanya suara

nafas tambahan

6. Mengbservasi adanya

tanda tanda hipoventilasi

Hipoaktif

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan:


status O2

- Pastikan kebutuhan oral

- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi


- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Selasa 4

September

2012

12.15 –

12.50

WIB

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

berhubungan

dengan

peningkatan secret

pada jalan nafas.

1. Memonitor frekuensi dan


perubahan frekuensi

jantung

2. Mempertahankan posisi

pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

dengan meletakkan

Jam 14.00 WIB

S : -

O:

RR : 50 x/menit

HR : 147 x/menit

Bayi tenang

SpO2 : 86 %

Klien belum mampu mengeluarkan sputum

Vike

gulungan popok dibawah

bahu

3. Mempertahankan terapi

O2 (Nasal kanul 5 Liter)



tambahan

5. Menginjeksikan antibiotic

sesuai kolaborasi dengan

dokter (ampicilin 120mg,

gentamisin 65mg)

6. Kolaborasi pemasangan

ventilator.

Suhu : 36,7 0C

Tanggis merintih

Hipoaktif

A:

Masalah tertasi

P:

- Lanjutkan ke intervensi 1-7


status O2

- Pastikan IV line terpasang secara adekuat

- Pastikaan kebutuhan nutrisi terpenuhi

Selasa 4

September

2012

13.00 –

13.20

WIB

Pola nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan defisiensi

surfaktan dan

ketidakstabilan

alveolar



perubahan frekuensi

jantung


pasien untuk


Jam 14.00 WIB

S : -

O:

RR : 50 x/menit

HR : 160 x/menit

Bayi tenang

SpO2 : 84 %

Riska

dengan meletakkan


bahu


O2 (nasal kanul 5 Liter)



nafas tambahan

5. Mengobservasi adanya


Suara nafas ronki

Sekret banyak ketika disuction

Suhu : 36,7 0C

Tanggis merintih

Hipoaktif

A:


P:

- Lanjutkan intervensi 1 – 6

- Lakukan pemasangan mayo bila perlu

- Pastikan nutrisi klien terpenuhi


Rabu 5

September

2012

11.00 –

11.30

WIB

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

berhubungan

dengan

peningkatan secret

pada jalan nafas.



perubahan frekuensi

jantung


pasien untuk


Jam 11.00 WIB

S : -

O:

RR : 54 x/menit

HR : 151 x/menit

Bayi tenang

SpO2 : 84 %

vike

dengan meletakkan


bahu


O2 (Nasal kanul 5 Liter)

4. Membersihkan saluran

nafas dan pastikan airway

paten.



tambahan

6. Memberikan susu 30 cc

melalui oral

Klien belum mampu mengeluarkan sputum

Suhu : 37,0 0C

Tanggis merintih

Hipoaktif

A:


P:

lanjutkan intervensi:

- Nomor 1 – 6

- Ingatkan ketika operan dinas untuk

memantau keadaan klien

- Lakukan pemasangan mayo bila perlu

Rabu 5

September

2012

11.00 –

11.30

WIB

Pola nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan defisiensi

surfaktan dan

ketidakstabilan

alveolar



perubahan frekuensi

jantung


pasien untuk


Jam 11.30 WIB

S : -

O:

RR : 53 x/menit

HR : 154 x/menit

Bayi tenang

SpO2 : 84 %

Riska

dengan meletakkan


bahu


O2 (Nasal Kanul 5 Liter)



nafas tambahan

5. Mengobservasi adanya


Suara nafas ronki

Secret banyak ketika disuction

Suhu : 37,0 0C

Tanggis merintih

Hipoaktif

A:

Masalah teratasi

P :

Lanjutkan intervensi:

- Nomor 1 – 6

- Ingatkan ketika operan dinas untuk

memantau keadaan klien

- Pastikan nutrisi klien terpenuhi


Lk Bronkopneumonia

Documents