Top Banner
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BATU URETER Tanggal 13 Oktober s/d 16 Oktober 2014 Oleh : TRI VINTI RATNA DEWI NIM 143.0085
27

LK BAtu Ureter

Dec 19, 2015

Download

Documents

AhmadNurAfiat

ahmad
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: LK BAtu Ureter

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BATU URETER

Tanggal 13 Oktober s/d 16 Oktober 2014

Oleh :

TRI VINTI RATNA DEWI

NIM 143.0085

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2014/2015

Page 2: LK BAtu Ureter

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BATU URETER

Tanggal 13 Oktober s/d 16 October 2014

Oleh :

Tri Vinti Ratna Dewi

NIM 143.0085

Mengetahui,

Penguji Pendidikan

______________________

Surabaya, 17 October 2014

Penguji Lahan

______________________

Page 3: LK BAtu Ureter

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Tri Vinti Ratna DewiTgl/jam pengkajian : 13 October 2014Diagnosa medis : Batu UreterTgl/jam MRS : 09 October 2014

No. RM : 00 44 70 XXRuangan/kelas : G1/3No.kamar : 5F

I. IDENTITAS1. Nama : Tn S2. Umur : 46 tahun3. Jenis kelamin : Laki-laki4. Status : Menikah5. Agama : Islam6. Suku/bangsa : jawa/ Indonesia7. Bahasa : jawa-Indonesia8. Pendidikan : SMP9. Pekerjaan : Satpam10. Alamat dan no. telp : Rungkut Lor VI no 2811. Penanggung jawab : Askes Non Hankam

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :

Nyeri pada daerah pinggang sebelah kiri

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 8 Oktober pasien mengalami nyeri yang hebat pada pinggang kiri, dan kencing

hanya sedikit tapi bolak balik ke kamar mandi. Pasien lalu dibawa ke Rumah Sakit Royal, di

Rumah sakit Royal pasien dilakukan pemeriksaan oleh dokter diduga adanya penyempitan

ureter. Untuk membuktikan kebenarannya akhirnya pasien dilakukan Faal ginjal dan IVP yang

hasilnya “ Dilatasi ringan pelvis renalis kiri sampai ureter proksimal kiri setinggi L3 yang

masih menetap sampai post mictie, sups partial obstruction ureter proksimal kiri. Tetapi dari

pihak Rumah sakit Royal belum bisa memastikan penyebab penyempitan ureter itu apakah

batu, atau hal yang lain sehingga menyarankan agar dirujuk ke RSAL karena disana

pemeriksaannya lebih lengkap. Sehingga pada tanggal 9 pasien dibawa MRS diruangan G1.

Disini sambil menunggu operasi pada hari jumat pasien dilakukan perawatan injeksi ceftriaxon

2 x 1 gr, kalnex 3 x 1 amp, antrain 3 x 1 amp, dan juga dilakukan cek DL, dan konsul cardio

yang hasil ECG normal dan pasien acc operasi, sehingga pada tanggal 10 october pasien

dilakukakn operasi. Pada tanggal 13 october perawat melakukan pengkajian, pasien hanya

mengeluh nyeri daerah pinggang kiri dan nyeri juga saat setelah BAK,pasien melindungi

daerah yang nyeri dan memegangi Pasien juga mengeluh demam dan menggigil (Suhu 37.5 C)

pasien juga mengeluh tidak bisa BAB selama 4 hari.

Page 4: LK BAtu Ureter

3. Riwayat penyakit dahulu :

Pada bulan Januari tahun 2013 pasien di diagnosa oleh dokter dengan penyakit ISK (Infeksi

Saluran Kemih)

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi

5. Susunan keluarga (genogram) :

: perempuan

: laki-laki

: pasien

6. Riwayat alergi :

Pasien ada alergi makanan, tetapi sampai saat ini pasien belum mengetahui alergi makanan apa,

pasien hanya menghindari makanan yang beresiko alergi seperti telur, udang. Reaksi dari alergi

adalah gatal-gatal di keninmg dan menjalar di wajah

III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Pasien mengatakan sakit itu adalah suatu keadaan dimana pasien mengalami rasa kesakitan

yang sudah tidak teradaptasi. Pasien sudah dibilang oleh dokter rawat jalan agar banyak

minum. Tetapi pasien mungkin tidak tahu arti banyak minum, karena pasien banyak minum es

bukan air putih, dan pasien juga lebih sering duduk ketika melakukan pekerjaannya sebagai

satpam. Sehingga pada bulan september pasien mengalami gejala nyeri yang hebat dan

diagnosa 2 kemungkinan penyempitan ureter atau batu ureter

2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRS MRS

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4MandiBerpakaian/berdandanEliminasi/toiletingMobilitas di tempat tidurBerpindahBerjalanNaik tanggaBerbelanjaMemasakPemeliharaan rumah

Skor0 = mandiri

1 = alat bantu2 = dibantu orang lain

4646

Page 5: LK BAtu Ureter

3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : (-) tidak ( ) kruk ( ) tongkat( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diriDi rumahMandi : 3¿ /hrGosok gigi : 3¿ /hrKeramas : 3¿ /mggPotong kuku : 1¿ /mgg

Di rumah sakitMandi : sekoGosok gigi : 1¿ /hrKeramas : tidak pernahPotong kuku : tidak pernah

c. Aktivitas sehari-hariNonton TV, suka membaca koran

d. RekreasiPada hari libur besar

e. Olahraga : (-) tidak ( ) ya

3. Pola Istirahat Dan TidurDi rumahWaktu tidur : Siang 13.00-15.00

Malam 22.00-05.00Jumlah jam tidur : 8 jam

Di rumah sakitWaktu tidur : Siang 14.00-15.00

Malam 23.00-05.00Jumlah jam tidur : 7 jam

Masalah di RS : (-) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk( ) insomnia ( ) Lainnya

4. Pola Nutrisi – Metabolika. Pola makan

Di rumahFrekuensi : 3 x 1Jenis : semua makanan

kec telur dan udang

Porsi : 1 piringPantangan : telur dan udang

Makanan disukai : pecelDi rumah sakitFrekuensi : 3 x 1Jenis : semua makananPorsi : 1 porsiDiit khusus : -

Nafsu makan di RS : (-) normal ( ) bertambah ( ) berkurang( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan : (-) tidak ( ) yaGigi palsu : (-) tidak ( ) yaNG tube : (-) tidak ( ) ya

b. Pola minumDi rumahFrekuensi : jarang Jenis : air putih dan

minuman bersoda serta es

Jumlah : 1000 ccPantangan : tidak ada

Minuman disukai : minuman bersoda

Di rumah sakitFrekuensi : lebih seringJenis : air putihJumlah : 1500cc

Page 6: LK BAtu Ureter

5. Pola Eliminasia. Buang air besar

Di rumahFrekuensi : 1x sehariKonsistensi : lembekWarna : kuning

Di rumah sakit

Frekuensi : sejak dari operasi belum BAB (4 hari)

Konsistensi : -Warna : ( ) kuning

( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............

Masalah di RS: (-) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi : ( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecilDi rumahFrekuensi : seringKonsistensi : cairWarna : kuning jernih

Di rumah sakitFrekuensi : seringKonsistensi : cairWarna : kuning jernih

Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria( ) retensi ( ) inkontinen

Kolostomi : (-) tidak ( ) ya, 6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : (-) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari : ( ) Indonesia (-) Jawa ( ) lainnya, ....................................Kemampuan membaca : (-) bisa ( ) tidakTingkat ansietas : (-) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik

Sebab tiba-tiba pasien demam dan menggigilKemampuan interaksi : (-) sesuai ( ) tidak,Vertigo : (-) tidak ( ) yaNyeri : ( ) tidak (-) ya

Bila ya, P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di ureterQ : di tusukR : pinggang kiriS : 5T : saat setelah BAK

7. Pola Konsep DiriIdentitas diri dan peran: Tn S mampu menjelaskan identitas dirinya dengan baik, saat

pengkajian Tn S mampu menjelaskan identitas dirinya dan perannya dalam keluarga

Ideal diri :Tn S ingin segera pulang dan bekerja seperti biasanya

Harga diri : Harga diri pasien baik, pasien mampu berinteraksi dengan sesama pasien, perawat

dan dokter

Gambaran diri : Pasien menganggap dirinya pendiam dan tidak suka banyak omong

Citra diri: Pasien menganggap dirinya tidak kekurangan suatu apapun

8. Pola KopingMasalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)

Tidak ada masalah dalam soal biaya, dan perawatan diri karena pasien dalam hal perawatan diri

dibantu oleh istri dan biaya ditanggung oleh askes non hankam

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya pasien tidak kehilangan apaun dalan tubuhnya

Kemampuan adaptasiKemampuan adaptasi pasien baik, pasien cepat beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit, perawat, maupun dokternya.

Page 7: LK BAtu Ureter

9. Pola Seksual – ReproduksiMenstruasi terakhir : -Masalah menstruasi : -Pap smear terakhir : -Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (-) tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

10. Pola Peran – HubunganPekerjaan : SatpamKualitas bekerja : baikHubungan dengan orang lain : baikSistem pendukung : (-) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( ) lainnya, Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :

11. Pola Nilai – Kepercayaan Agama : IslamPelaksanaan ibadah : di rumahPantangan agama : (-) tidak ( ) ya, Meminta kunjungan rohaniawan : (-) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 37.5 °C lokasi : aksilab. Nadi : 80 ¿ /menit irama : reguler pulsasi : kuatc. Tekanan darah : 120/80 mmHg mmHg lokasi : arteri brachialisd. Frekuensi nafas : 18 ¿ /menit irama : regulere. Tinggi badan : 169 cmf. Berat badan : SMRS 69 kg MRS 68 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)Inspeksi bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada sianosis dan pernapasan

cuping hidung, juga tidak ada otot bantu napas. Irama napas reguler. Auskultasi suara napas

reguler. Pasien tidak memakai oksigen dan tidak sesak napas

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Ictus cordis teraba di midklavikula sinistra ICS V,irama jantung reguler, tidak anemis, CRT < 2

detik, tidak ada edema dan nyeri dada. Akral hangat. Tidak ada bunyi jantung tambahan

4. Sistem Persarafan (Brain)GCS 4E5V6M. Nervus 1 penciuman normal, nervus 2 lapang pandang normal, nervus 3 pasien

mampu menggerakkan bola mata kontraksi pupil, nervus 4 pasien mampu menggerakkan bola

mata ke atas dan ke bawah. Nervus 5 pasien mampu merasakan sensasi yang diberikan, nervus

6 bola mata pasien mampu mengikuti arah benda tanpa menoleh, nervus 7 saat pasien tertawa

mengkerut tidak ada bagian yang tertinggal dan wajah pasien simetris. Nervus 8 pasien mampu

mendengarkan dengan baik, dan pasien mapu menjaga keseimbangna tangannya. Nervus 9

pasien dapat menelan tanpa tersedak. Nervus 10 pasien tiak tersedak,nervus 11 pasien mampu

menahan tahanan yang diberikan pada bahu, nervus 12 pasien mampu menggerakkan lidah ke

kanan kiri, keluar dan masuk.

Page 8: LK BAtu Ureter

5. Sistem Perkemihan (Bladder)Saat pengkajian pasien sudah tidak terpasang kateter, paien bisa BAK secara spontan di kamar

mandi, tanpa pispot. Hanya saja pasien mengeluhkan nyeri saat setelah BAK, tetes

terakhir.Palpasi adanya nyeri tekan pada kandung kemih. Pasien mengatakan pipisnya banyak,

warna kuning jernih tidak ada hematuria dan lain-lain.

6. Sistem Pencernaan (Bowel)Keadaan mulut pasien bersih, membran mukosa bewarna merah muda,bentuk perut normal

tidak ada nyeri telan , nafsu makan pasien baik menghabiskan 1 porsi yang disediakan di

Rumah sakit. Tidak ada mual muntah dan juga tidak terpasang NGt. Hanya saja pasien alergi

makanan. Makanan yang dihindari pasien adalah telur dan udang. Peristaltik usus 15 x/menit

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)5555 55555555 5555 Pasien mampu menahan beban pemeriksa dan pasien mampu ke kamar mandi tanpa bantuan alat dan istri

8. Sistem Integumen Inspeksi kulit rambut pasien bersih, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis. Pasien tidak

mengalami gatal-gatal maupun adanya luka di kulit pasien. Pasien terlihat bersih.

9. Sistem PenginderaanMataInspeksi konjungtiva tidak anemis, pasien mampu melihat dari jarak tempat tidur ke tempat

tidur yang ada didepan pasien, pasien juga tidak memakai kacamata

Hidung

Tidak ada polip,septum simetris dan pasien mampu membedakan bau minyak wangi, dan bau

tidak sedap saat BAK

Telinga

Pasien mampu mendengar dengan baik, dibuktikan dengan pasien menjawab semua pertanyaan

perawat dengan tepat sesuai pertanyaannya.

10. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaTidak ada gangguan sistem reproduksi saat di Rumah sakit. Hanya saja pasien mengeluh nyeri

setelah BAK tapi bukan pada lat treproduksinya melainkan pada pinggang kiri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

Hasil lab urinalisis pada tgl 03 Oct 2014Urine rutin adanya protein (+) (-) Leukosit (+) (-) Bakteri (+) (-)Hasil lab pada tanggl 12 october 2014WBC 14.6 103/uL (4,0-10,0)Lymp 0,7 103/uL (0.8-4.0)RBC 4,52 106/uL (3.50-5.50)HGB 12.1 g/dL (11.0-16.0)HCT 40.0% (37.0-54.0)MCV 88.4 fl (80-100)Hasil lab tanggal 15

Page 9: LK BAtu Ureter

WBC 22.2 103/uL (4,0-10,0)

2. PhotoDilakuakan IVP dan didapatkan hasil bayangan gas usus normal bercampur fecalmaterial.

Hepar dan lien tak tampak membesar. Kontur ginjal kanan dan kiri normal. Tak tampak

bayangan radiopaque sepanjang traktor urinari cospus, pediele dan spatium intervertebralis

normal. Dilatasi ringan pelvis renalis kiri sampai ureter proksimal kiri setinggi L3 yang masih

menetap sampai post mivctie, sups partial obstruction ureter proksimal kiri

3. Lain-lainPemeriksaan ECG didapatkan hasil normal dan acc operasi

VI. TERAPICeftazidine 2 x 1 gr (antibiotik) IVLasix 1 x 1 amp (diuretik, untuk melancarkan BAK) IVAntrain 3 x 1 amp (untuk nyeri) IVOral harnal 0-0-1

Surabaya, .....................Mahasiswa

(...............................)

Page 10: LK BAtu Ureter

ANALISA DATA

Nama klien : Tn SUmur : 46 tahun

Ruangan/kamar : G1/5FNo. RM : 00 44 70 xx

No.

Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1.

2.

3.

DS: Pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri dan setelah BAKP : Adanya batu yang

menyebabkan obstruksi di ureter

Q : di tusukR : pinggang kiriS : 5T : saat setelah BAK

DO: pasien memegangi daerah yang nyeri dan melindunginyaTTVTD: 120/80 mmHgSuhu: 37.5 CNadi : 80 x/menitRR: 18x/ menit

DS: Pasien mengatakan demam dan mengigil.DO :TTVTD: 120/80 mmHgSuhu: 37.5 CNadi : 80 x/menitRR: 18x/ menit

Hasil lab 12/10/2014Leukosit: 14.600 /uL (4.000-10.000)

DS: Pasien mengatakan belum BAB selama 4 hariDO: - Frekuensi (-)

- Konsistensi (-)

- Warna (-)

- Colostomi (-)

Adanya obstruksi di ureter

Pembedahan invasif

Inaktivitas

Nyeri akut

Infeksi

Resiko Konstipasi

Page 11: LK BAtu Ureter
Page 12: LK BAtu Ureter

PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Tn S Umur : 46 tahun

Ruangan/kamar : G1/5FNo. RM : 00 44 70 XX

No. Masalah KeperawatanTanggal Paraf

(Nama Perawat)Ditemukan Teratasi 1.

2.

3.

Nyeri

Infeksi

Risiko Konstipasi

13 October 2014

13 October 2014

13 October 2014

-

-

-

Page 13: LK BAtu Ureter
Page 14: LK BAtu Ureter

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri b.d Obstruksi ureter

Setelah dilakukan ASKEP 3 X 24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi.KH- Nyeri berkurang/hilang

skala (0-4)- Pasien tidak mengeluh nyeri-- Pasien tidak memegangi

daerah yang nyeri - TTV dalam batas normal

TD < 140/90 mmHgNadi 60- 100Suhu < 37 CRR 16-24 x/menit

Observasi1. Observasi adanya abdominal pain2. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian obat-obat Narkotic, Analgetic dan Anti Spasmodic

Mandiri3. Kaji intensitas, lokasi dan tempat/area serta

penjalaran dari nyeri.

4. Kaji adanya keringat dingin, tidak dapat istirahat dan ekspresi wajah.

5. Jelaskan kepada pasien penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut.

6. Berikan posisi dan lingkungan yang tenang dan nyaman

7. Menganjurkan pasien untuk fungsi banyak minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi.

Edukasi8. Ajarkan teknik relaksasi, teknik distorsi

serta guide imagine

Kolaborasi9. Kolaborasi dengan tim dokter :

1. Kemungkinan adanya penyakit/ komplikasi lain

2. Untuk mengetahui efek samping yang tidak diharapkan dari pemberian obat-obatan tersebut

3. Peningkatan nyeri adalah indikatif dari obstruksi, sedangkan nyeri yang hilang tiba-tiba menunjukkan batu bergerak. Nyeri dapat menyebabkan shock.

4. Kemungkinan salah satu tanda shock

5. Memberikan informasi tentang penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut.

6. Untuk mengurangi sumber stressor

7. Cairan membantu membesihkan ginjal dan dapat mengeluarkan batu kecil.

8. Untuk mengurangi/menghilang kan nyeri tanpa obat-obatan

9. Untuk memudahkan pemberian obat serta pemenuhan cairan bila mual, muntah dan

Page 15: LK BAtu Ureter

2.

3.

Infeksi b.d adanya prosedur pembedahan invasif (Uroteroscopy)

Resiko Konstipasi b.d inaktivitas

Setelah dilakukan ASKEP 2 x 24 jam infeksi berkurangKH:- Hasil leukosit mendekati

normal (4.000-10.000/uL)- Pasien tidak demam dan

tidak mengigil- TTV dalam batas normal

TD < 140/90 mmHgNadi > 60< 100Suhu < 37 CRR 16-24 x/menit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam waktu 1 x

24 jam didapatkan hasil :

1. Px tidak mengalami

konstipasi

2. Pasien mempertahankan

Pemberian Cairan Intra Vena Pemberian obat-obatan Analgetic,

Narkotic atau Anti Spasmodic.

Observasi1. Observasi karakteristik urine, dan

perhatikan adanya perubahan berhubungan dengan keluhan nyeri pinggang

Mandiri2. Tes pH urine dengan kertas. Beritahu

dokter bila lebih dari 6.43. Awasi tanda-tanda vital

Edukasi4. Memberitahu pasien tanda-tanda infeksi,

seperti demam dan mengigil, jika terjadi segera lapor dokter

Kolaborasi5. Kolaborasi dengan labotarium untuk ambil

sedimen urine, dan darah sesuai indikasi

Observasi1. Observasi tingkat fungsional px setiap

pergantian tugas jaga dokumentasikan dan

laporkan setiap perubahan

Mandiri

2. Kaji bising usus dan periksa adanya

distensi abdomen px pantau dan catat

keringat dingin terjadi.

Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri/kolik yang berlebihan

1. Urine keruh dan bau menunjukkan adanya infeksi, namun urine secara normal mengandung mukus setelah prosedur invasif

2. Urine secara normal asam, yang menghambat pertumbuhan berkemih/ISK

3. Peninggian suhu menunjukkan adanya komplikasi insisi atau ISK

4. Pemberitahuan sejak awal akan memberi prognosis dan intervensi yang bagus.

5. Mengidentifikasi sumber infeksi/ tindakan paling efektif

1. Melalui tindakan ini, perawat dapat

menentukan tindakan yang sesuai untuk

memenuhi kebutuhan px

2. Menyusun rencana penanganan yang efektif

Page 16: LK BAtu Ureter

atau menaikkan asupan

cairan sebanyak 1500 ml

setiap hari (air putih)

3. Px mengkonsumsi diit

tinggi serat.

karakteristik feses.

3. Catat asupan dan haluaran secara akurat

4. Dorong px untuk mengkonsumsi cairan

2,5 l setiap hari bila tidak

dikontraindikasikan.

Edukasi

5. Ajarkan px anggota keluarga atau pemberi

asuhan tentang hubungan antara diet,

aktivitas dan latihan dan asupan cairan

dan konstipasi

Kolaborasi

6. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk

enema

dalam mencapai konstipasi

3. Meyakinkan terapi pergantian cairan yang

adekuat

4. Meningkatkan terapi penggantian terapi

cairan dan hidrasi.

5. Intervensi awal dan tepat membantu

prognosis yang bagus.

6. Untuk membantu meningkatkan eliminasi

Page 17: LK BAtu Ureter

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PErKEMBANGAN

No.WaktuTgl/jam

Tindakan TTWaktuTgl/jam

Catatan Perkembangan(SOAP)

TT

Dx 1

Dx 1

Dx 1

Dx 1

Dx 2

Dx 2

Dx 2

Dx

13 oct 2014/08.0

0

08.30

09.00

09.30

10.00

10.30

11.30

Mengkaji intensitas nyeri, lokasi, dan frekwensi. Didapatkan hasil P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di ureterQ : di tusukR : pinggang kiriS : 5

Memberi edukasi pada pasien penyebab dari nyeri yang dirasakan , karena adanya luka setelah dilakukan Uteroscopy

Mengajarkan pada pasien ketika nyeri tarik napas dalam, dan jangan menahan BAK, agar ketika BAK tidak semakin nyeri.

Memberikan posisi setemgah duduk pada pasien

Observasi karakteristik urin, warna kuning agak pekat, frekwensi sering, tidak ada nyeri, hanya saat BAK terakhir dan tidak berbau

Menanyakan pada pasien apakah pasien demam, pasien menjawab saat ini pasien demam dan mengigil

Memberi edukasi pada pasien demam yang dirasakan pasien kemungkinan adanya infeksi , hal ini juga dibuktikan dengan adanya hasil leukosit 14.600/uL

Memberi injeksi ceftazidime 1 gr IV

13 oct 14/14.00

Dx 1S: Pasien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di

ureter Q : di tusuk R : pinggang kiri S : 5 T : saat setelah BAKO: pasien terlihat memegangi daerah pinggang kiriA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi no (3-9)

Dx 2S: Pasien mengatakan demam dan mengigilO: suhu : 37.5 °CNadi : 80 x/menitTD :20/80 mmHg RR : 18Hasil leukosit pada tanggal 12/10/2014 14.600/uLA: masalah infeksi belum teratasiP: intervensi lanjukan (1-5)

Dx 3S; pasien mengatakan tidak BAB selama 4 hariO: -A: masalah belum teratasiP: semua intervensi dilanjutkan

:

Page 18: LK BAtu Ureter

1,2

Dx 3

Dx 1,3

Dx 1

Dx 1

Dx 1,3

Dx 1,2

Dx 3

13.00

13.30

14.00

14 oct/2014

14.30

15.00

16.00

17.00

18.00

Lasix 1 ampul IVAntrain 1 ampul IV

Mengkaji pola eliminasi pasien, pasien mengatakan belum BAB 4 hari

Menyuruh pasien untuk mengkonsumsi banyak air putih dan buah 2-3 liter agar bisa BAB dan juga dapat mengurangi nyeri saat BAK

Memberi posisi setengah duduk pada pasien

Mengevaluasi tingkat nyeri pada pasien P: Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di ureterQ : di tusukR : pinggang kiriS : 5T : saat setelah BAK

Menanyakan pada pasien, apakah sudah banyak minumnya, pasien menjawab 1 botol 1.500 cc dan 1/3 botol. Jadi total 2000 cc

Observasi TTVTD : 120/70 mmHgNadi : 82 x/menitSuhu: 37 CRR : 24 x/ menit

Membantu pasien BAB

14 oct 14/21.00

Dx 1S: Pasien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di

ureter Q : di tusuk R : pinggang kiri S : 5 T : saat setelah BAKO: pasien tidakt memegangi daerah pinggang kiriA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi no (3-9)

Dx 2S: Pasien mengatakan demam dan mengigil

O: suhu : 37 °CNadi : 82 x/menitTD :120/70 mmHg RR : 24 x/menit

Hasil leukosit pada tanggal 14/10/2014 22.200/uLA: masalah infeksi belum teratasiP: Intervensi dilanjutk no (1-6)

Dx 3S; pasien mengatakan sudah BAB O: konsistensi lembek, warna colat tuaA: masalah teratasi

Page 19: LK BAtu Ureter

Dx 2

Dx 2

Dx 1

Dx 3

Dx1

Dx 1

Dx 2

Dx 1,2

Dx 2

Dx 1

Dx 1

18.30

19.30

20.00

20.30

15 Oct 2014/14.0

0

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

Observasi leukosit pasien hasil 22.200/uL

Menganjurkan pasien agar makan makanan yang mengandung protein, karena pasien ada alergi makanan dan menghindar telur, pasien dianjurkan makan ikan

Injeksi antrain 1 ampul

Memberitahukan pada pasien walaupun sudah BAK, agar tetap mengkonsumsi air putih yang banyak

Mengkaji intensitas nyeri, skala berkurang (3)

Memberi posisi setengah duduk pada pasien

Mengambil sampel urine

Observasi TTVTD: 130/80 mmHgSuhu : 36,9 CNadi : 80RR: 20 x/menit

Mengevaluasi keadaan pasien apakah masih demam atau mengigil. Pasien menajwab tidak

Mengingatkan pasien agar asupan cairan tetap terpenuhi (2-4 liter/hari)

Injeksi antrain 1 ampul

15 oct 14/21.00

P: semua intervensi dilanjutkan (3-5)

Dx 1S: Pasien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di

ureter Q : di tusuk R : pinggang kiri S : 3 T : saat setelah BAKO: pasien tidak terlihat memegangi daerah pinggang

kiriA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi no (3-9)

Dx 2S: Pasien mengatakan sudah tinggal demam dan

mengigilO: suhu : 37.5 °C

Nadi : 80 x/menitTD :20/80 mmHg RR : 18Hasil leukosit pada tanggal 14/10/2014 22.200/uL

A: masalah infeksi teratasisebagianP: Intervensi dilanjutk n0(1-6)

Page 20: LK BAtu Ureter