List Tindakan Poli

POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN

No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM :

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn

2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYNa Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kalic c c c c c c c

3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN

a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP)

c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN)

d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3

e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali

f f f f f f f f

4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT

a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn

b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print

c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print

d d d d d d d d

5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN

a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli

b b b b b b b b

6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP

a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX

b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol

c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji

d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix

e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder

f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton

d d d d d d d d

e e e e e e e e

f f f f f f f f

7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG]

a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB

b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI

c c c c c c c c

a a a a a a a a

b b b b b b b b

POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYN POLI OBSGYNNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Obgyn

2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYN 2 PENDAPATAN TINDAKAN MEDIS DR. OBGYNa Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kali a Vagina Toucher/kalic c c c c c c c

3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN

a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP) b PNC ( Perawatan Luka Post OP)

c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN) c PNC (PPN)

d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3 d Aff Jahitan 1-3

e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali e Vagina Toucher/kali

f f f f f f f f

4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT 4 PENDAPATAN SEWA ALAT

a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn a Sewa Alat Poli Obgyn

b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print b Sewa Pemakaian USG Non Print

c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print c Sewa Pemakaian USG + Print

d d d d d d d d

5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN 5 PENDAPATAN JASA ASISTEN

a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli

b b b b b b b b

6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP

a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX

b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol

c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji

d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix

e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder e Nebazetin Powder

f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton f Bioplacenton

d d d d d d d d

e e e e e e e e

f f f f f f f f

7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG] 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG]

a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB

b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI

c c c c c c c c

a a a a a a a a

b b b b b b b b

POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAFNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf

2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli

5 BHP 5 BHP 5 BHP 5 BHP 5 BHPa Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkoholb Handscoon b Handscoon b Handscoon b Handscoon b Handscoon

6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjanga LAB a LAB a LAB a LAB a LABb RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI

POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAFNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf

2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli

5 BHP 5 BHP 5 BHP 5 BHP 5 BHPa Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkoholb Handscoon b Handscoon b Handscoon b Handscoon b Handscoon

6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjanga LAB a LAB a LAB a LAB a LABb RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI

POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAF POLI SYARAFNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Syaraf

2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf a Sewa Alat Poli Syaraf

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli

5 BHP 5 BHP 5 BHP 5 BHP 5 BHPa Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkohol a Kapas alkoholb Handscoon b Handscoon b Handscoon b Handscoon b Handscoon

6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjang 6 Pemeriksaan Penunjanga LAB a LAB a LAB a LAB a LABb RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI

No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER

a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN

a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayib Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayic Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Signd Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli

5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASIa Polio a Polio a Polio a Polio a Polio a Polio a Poliob Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis Bc Campak c Campak c Campak c Campak c Campak c Campak c Campakd DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Comboe BCG e BCG e BCG e BCG e BCG e BCG e BCGf DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Poliog DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep Bh DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polioi BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polioj Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio

6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkoholb Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / pxc Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 bijid Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafixe Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 ccf Needle f Needle f Needle f Needle f Needle f Needle f Needleg g g g g g gh h h h h h h

7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANGa LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LABb RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGIc c c c c c cd d d d d d de e e e e e ef f f f f f f

POLI ANAK POLI ANAK POLI ANAK POLI ANAK POLI ANAK POLI ANAK POLI ANAKNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER

a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Anak2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN

a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayi a Imunisasi Bayib Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayi b Timbang Bayic Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Sign c Vital Signd Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi d Tindik Bayi

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak a Sewa Alat Poli Anak

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli a Pendapatan Jasa Asisten Poli

5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASI 5 PENDAPATAN JASA IMUNISASIa Polio a Polio a Polio a Polio a Polio a Polio a Poliob Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis B b Hepatitis Bc Campak c Campak c Campak c Campak c Campak c Campak c Campakd DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Combo d DPT Comboe BCG e BCG e BCG e BCG e BCG e BCG e BCGf DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Polio f DPT + Poliog DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep B g DPT + Hep Bh DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polio h DPT Combo + Polioi BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polio i BCG + Polioj Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio j Hepatitis B + Polio

6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 6 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkohol a Kapas Alkoholb Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / px b Handscoon, Masker / HR / pxc Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kasa Steril, Deppers Steril / 10 bijid Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafix d Dermafixe Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 cc e Spuit 3 ccf Needle f Needle f Needle f Needle f Needle f Needle f Needleg g g g g g gh h h h h h h

7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG 7 PEMERIKSAAN PENUNJANGa LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LAB a LABb RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGI b RADIOLOGIc c c c c c cd d d d d d de e e e e e ef f f f f f f

POLI GIGI POLI GIGI POLI GIGINo RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah

1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan

2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan

3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan

POLI GIGI POLI GIGI POLI GIGINo RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah

1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan

2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan

3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan

POLI GIGI POLI GIGI POLI GIGINo RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah

1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan

2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan

3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan

POLI GIGI POLI GIGI POLI GIGINo RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah No URAIAN Jumlah

1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan 1 Paket Pemeriksaan

2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan 2 BHP Tambahan

3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan 3 Pemeriksaan Tambahan

POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAHNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALISa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedahb b b b b

2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALISa Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besarb b b b b

3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Signb Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar

3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Bijib Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... bijic Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x………….d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x………….e e e e e

POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAHNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALISa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedahb b b b b

2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALISa Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besarb b b b b

3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Signb Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar

3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Bijib Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... bijic Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x………….d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x…………. d Hypafik …………x………….e e e e e

POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAH POLI BEDAHNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALIS 1 PENDAPATAN TINDAKAN JASA DOKTER SPESIALISa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedah a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Bedahb b b b b

2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALIS 2 TINDAKAN KHUSUS DOKTER SPESIALISa Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besar a Rawat Luka kecil / sedang / besarb b b b b

3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 3 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Signb Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar b Rawat Luka kecil / sedang / besar

3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 3 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Biji a Hanscoon ………………... Bijib Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... biji b Kasa ……….………………... bijic Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x…………. c Sufratul …………x………….

3

d Hypafik …………x………….

3

d Hypafik …………x………….

3

d Hypafik …………x………….

3

d Hypafik …………x………….

3

d Hypafik …………x………….e e e e e

POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAMNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam

2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam

5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PXb Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkoholc Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 bijid Spuit 3 cc d Spuit 3 cc d Spuit 3 cc d Spuit 3 cc d Spuit 3 cce Needle e Needle e Needle e Needle e Needle

POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAMNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam

2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam

5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PXb Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkoholc Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 bijid Spuit 3 cc d Spuit 3 cc d Spuit 3 cc d Spuit 3 cc d Spuit 3 cce Needle e Needle e Needle e Needle e Needle

POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAM POLI PENY. DALAMNo RM : No RM : No RM : No RM : No RM :Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :Dokter : Dokter : Dokter : Dokter : Dokter :No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN No URAIAN

1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTER 1 PENDAPATAN JASA DOKTERa Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam a Jasa Pemeriksaan IRJA Spesialis Peny. Dalam

2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANAN 2 PENDAPATAN JASA PELAYANANa Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign a Vital Sign

3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALAT 3 PENDAPATAN SEWA ALATa Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam a Sewa Alat Poli Peny. Dalam

4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTEN 4 PENDAPATAN JASA ASISTENa Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam a Pendapatan Jasa Asisten Poli Peny. Dalam

5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEP 5 PENDAPATAN JASA BHP NON RESEPa Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PX a Handscoon, Masker / HR / PXb Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkohol b Kapas Alkoholc Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji c Kassa Steril, Deppers Steril / 10 biji

5

d Spuit 3 cc

5

d Spuit 3 cc

5

d Spuit 3 cc

5

d Spuit 3 cc

5

d Spuit 3 cce Needle e Needle e Needle e Needle e Needle

POLI UMUM POLI UMUMNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Dokter : Dokter :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

TTD TTD

POLI UMUM POLI UMUMNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Dokter : Dokter :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

TTD TTD

POLI UMUM POLI UMUMNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Dokter : Dokter :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

TTD TTD

Poli Fisioterapy Poli FisioterapyNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Terapis : Terapis :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA1 INFRA RED 1 INFRA RED2 ELEKTRICAL STIMULASI 2 ELEKTRICAL STIMULASI3 MANUAL TERAPY 3 MANUAL TERAPY4 45 5

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

Poli Fisioterapy Poli FisioterapyNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Terapis : Terapis :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA1 INFRA RED 1 INFRA RED2 ELEKTRICAL STIMULASI 2 ELEKTRICAL STIMULASI3 MANUAL TERAPY 3 MANUAL TERAPY4 45 5

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

Poli Fisioterapy Poli FisioterapyNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Terapis : Terapis :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA1 INFRA RED 1 INFRA RED2 ELEKTRICAL STIMULASI 2 ELEKTRICAL STIMULASI3 MANUAL TERAPY 3 MANUAL TERAPY4 45 5

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

P o l i M a t a P o l i M a t aNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Dokter : Dokter :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA1 12 23 34 45 5

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

P o l i M a t a P o l i M a t aNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Dokter : Dokter :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA1 12 23 34 45 5

NO BHP QT KET NO BHP QT KET

P o l i M a t a P o l i M a t aNama Pasien : Nama Pasien :No RM : No RM :Dokter : Dokter :

NO TINDAKAN QT PALAKSANANA NO TINDAKAN QT PALAKSANANA1 12 23 34 45 5

NO BHP QT KET NO BHP QT KET