Laporan Kasus STROKE HEMORAGIK Oleh Alvina Ulfah Rusmayuni I1A009064 Pembimbing dr. Oscar Nurhadi, Sp. S. 1
Laporan Kasus
STROKE HEMORAGIK
Oleh
Alvina Ulfah Rusmayuni
I1A009064
Pembimbing
dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
Agustus, 2013
1
STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Jorong Tanah Laut
MRS : 29 Juli 2013
II. ANAMNESIS
Alloanamnensis dengan keluarga pasien tanggal 5 Agustus 2013
Keluhan Utama : Kelemahan
Perjalanan Penyakit :
Kelemahan sudah dirasakan pasien sejak 10. 00 WITA pada tanggal 29 Juli
2013. Menurut keluarga pasien kelemahan tampak dialami pasien ketika
pasien sedang membuat kue. Kelemahan dirasakan di sisi kanan tubuh
pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien
juga merasa sakit kepala dan ingin berbaring. Setelah itu, 1 jam kemudian
2
tangan dan kaki pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga
menjadi tidak bisa berbicara. Tidak ada keterangan bahwa pasien sempat
bicara pelo. Pasien juga tidak mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa
kebas. Gangguan berkemih (mengompol) disangkal, air liur yang menetes
sendiri disangkal, gangguan BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh
sakit kepala dan muntah. Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin
dan berlemak. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sudah 5 tahun dan
tidak rutin minum obat serta kontrol (tidak terkontrol).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, ataupun
stroke sebelumnya. Pasien sudah 5 tahun didiagnosis hipertensi dan
penyakit tidak terkontrol.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien,
diabetes melitus, asma atau hipertensi.
III. STATUS INTERNE SINGKAT
Keadaan Umum : Tensi : 170/110 mmHg
Nadi : 80 kali /menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,7oC
Kepala/Leher :
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3
- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Toraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,
tidak ada ronki maupun mengi.
- Cor : BJ I/II tunggal, regular, dan tidak ada bising
Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi
timpani, bising usus normal
Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), akral hangat, hemiplegi dextra
IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : Sulit di evaluasi
Proses Berfikir : Sulit di evaluasi
Kecerdasan : Sulit di evaluasi
Penyerapan : Sulit di evaluasi
Kemauan : Sulit di evaluasi
Psikomotor : Sulit di evaluasi
V. NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran : Apatis, GCS E3-V1-M6
Pembicaraan : Afasia
Kepala :
4
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka:
Mask/topeng: (-)
Miopatik : (-)
Fullmoon : (-)
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Tengkuk : (-)
Kernig : (-)/(-)
Laseque : (-)/(-)
Brudzinski I : (-/-)
Brudzinski II : (-)/(-)
2. Saraf Otak
N. Olfaktorius
Hiposmia sulit dievaluasi
Parosmia sulit dievaluasi
Halusinasi sulit dievaluasi
N. Optikus
Visus Sulit di evaluasi
5
Yojana penglihatan Sulit di evaluasi
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : SDE SDE
Temporal : SDE SDE
Atas : SDE SDE
Bawah : SDE SDE
Temporal bawah : SDE SDE
Eksoftalmus : - -
Celah mata (ptosis) : - -
Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
Reaksi akomodasi SDE SDE
N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter SDE SDE
6
Otot Temporal SDE SDE
Otot Pterygoideus Int/Ext SDE SDE
Cabang Sensorik
I. N. Oftalmicus + +
II. N. Maxillaris + +
III. N. Mandibularis + +
Refleks kornea langsung + +
Refleks kornea konsensuil + +
N. Facialis
Kanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi Sama tinggi
Tinggi alis Sama tinggi
Sudut mata Sama tinggi
Lipatan nasolabial Sama tinggi
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi : SDE
Menutup mata : SDE
Bersiul : SDE
Memperlihatkan gigi : SDE
Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan
Sekresi air mata : (+)
Hiperakusis : (+)
7
N. Vestibulokokhlearis
Vestibuler
Nistagmus : SDE
Tinitus aureum : SDE
Cochlearis : tidak dilakukan
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : SDE
Menelan : SDE
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah
Detak jantung : S1> S2, tunggal
Bising usus : (+) normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
Refleks muntah : tidak dilakukan
Refleks palatum mole : tidak dilakukan
N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu - +
Memalingkan kepala - +
N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : di sisi kanan
8
Kedudukan lidah waktu bergerak : SDE
Atrofi : (-)
Kekuatan lidah menekan pada bagian : SDE
Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : (-/-)
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
0 5
0 4
Besar Otot :
Atrofi : -
Pseudohipertrofi : -
Palpasi Otot :
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : -
Tonus Otot : Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni + - + -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound - - - -
phenomenon
9
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat : -/-
Waktu bergerak : SDE
Chorea : -/-
Athetose : -/-
Balismus : -/-
Torsion spasme : -/-
Fasikulasi : -/-
Myoklonik : -/-
Koordinasi : tidak dievaluasi
Gait dan station : tidak dievaluasi
5 Sistem Sensorik
Kanan/Kiri
Rasa Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : Sulit di evaluasi
- Rasa suhu : tidak diperiksa
- Rasa raba ringan : Sulit di evaluasi
Rasa Proprioseptik
- Rasa getar : tidak diperiksa
- Rasa tekan : Sulit di evaluasi
- Rasa nyeri tekan : Sulit di evaluasi
- Rasa gerak posisi : Sulit di evaluasi
10
Rasa Enteroseptik
- Referred pain : tidak dilakukan
Rasa Kombinasi
- Stereognosis : Sulit di evaluasi
- Barognosis : Sulit di evaluasi
- Grafestesia : Sulit di evaluasi
- Two point tactil discrimination : Sulit di evaluasi
- Losses of Body Image : Sulit di evaluasi
Fungsi luhur
- Apraksia : ada
- Aleksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Fingerognosia : tidak ada
- Akalkulia : tidak ada
5. Refleks-refleks
Reflek kulit
- Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)
- Refleks cremaster : tidak dilakukan
- Refleks gluteal : tidak dilakukan
- Refleks anal : tidak dilakukan
11
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
- Refleks Biceps : ++/+
- Refleks Triceps : +/+
- Refleks Patella : ++/+
- Refleks Achilles : +/+
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski : -/- Chaddock : -/-
Oppenheim : -/- Stranky : -/-
Gordon : -/- Gonda : -/-
Schaffer : -/-
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/-
Reflek Primitif : Grasp : (-)
Snout : (-)
Sucking : (-)
Palmomental : (-)
6. Susunan Saraf Otonom
- Miksi : inkontinensi (-)
- Defekasi : konstipasi (-)
- Sekresi keringat : normal
- Salivasi : normal
12
- Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)
7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
- Skoliosis : tidak ada
- Khifose : tidak ada
- Khifoskoliosis : tidak ada
- Nyeri tekan/ketuk : tidak ada
Gerakan Servikal Vertebra : dalam batas normal
Gerak Tubuh : dalam batas normal
8. Pemeriksaan PA
Tidak dilakukan
9. Pemeriksaan radiologik
Tengkorak : X-ray : tidak dilakukan
CT-scan :
Soft tissue dan skeletal normal.
Tampak perdarahan sebanyak ± 30 cc di ganglion basalis (S) > 1 cm
terhadap naluaria.
Tampak pergeseran garis tengah (midline shift) sejauh >1 cm.
MRI : tidak dilakukan
Cerebral Angiografi : tidak dilakukan
Columna vertebra
13
Plain X – Foto : tidak dilakukan
Myelografi / caudografi : tidak dilakukan
CT scan : tidak dilakukan
MRI : tidak dilakukan
10. Pemeriksaan E.E.G.
Tidak dilakukan
11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi
Tidak dilakukan
12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik
Tidak dilakukan
13. Pemeriksaan Tambahan
Hasil laboratorium 29 Juli 2013 :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGIHemoglobin 12.3 12,0-16,0 g/dlLeukosit 8,4 4,0-10,5 ribu/ulEritrosit 4,17 3,90-5,50 Juta/ulHematokrit 37,1 35-45 Vol%Trombosit 282 150-450 Ribu/ulRDW-CV 13,6 11,5-14,7 %MCV-MCH-MCHCMCV 89,0 80,0-97,0 FlMCH 29,4 27,0-32,0 PgMCHC 33,1 32,0-38,0 %Hitung JenisNeutrofil % 75,7 50,0-70,0 %Limfosit % 19,6 25,0-40,0 %MID % 4,7 4,0-11,0 %Neutrofil # 6,40 2,50-7,00 Ribu/ulLimfosit # 1,6 1,25-4,00 Ribu/ulMID # 0,4 - Ribu/ulKIMIAGULA DARAHGlukosa Darah Sewatu (BSS) 113 <200 mg/dL
14
HATISGOT 22 0 – 46 U/lSGPT 21 0 – 45 U/lGINJALUreum 15 10 – 50 mg/dLCreatinin 0,7 0,6 – 1,2 mg/dLElektrolitKalium 3,5 3,4 – 5,4 mmol/LKlorida 104,1 95 – 100 mmol/LNatrium 142,2 135 - 146 mmol/L
Hasil laboratorium 2 Agustus 2013 :
Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan
Lemak dan JantungKolesterol Total 250 150 – 220 mg/dlHDL kolesterol 62 42 – 88 mg/dlLDL kolesterol 166 <150 mg/dlTrigliserida 108 40 - 140 mg/dlGinjalUreum 52 10 – 50 mg/dlKreatinin 35 0,6 – 1,2 mg/dl
RESUME
1. ANAMNESIS :
Telah dilakukan autoanamnesis pada pasien Ny. N, 48 tahun, masuk RSUD
Ulin tanggal 29 Juli 2013 dengan keluhan utama Kelemahan sisi tubuh
bagian kanan sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan nyeri kepala,
muntah, kebas, sulit berbicara.
2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran : Apatis, GCS 3-1-6
Tekanan darah : 170/110 mmHg
Nadi : 80 kali /menit
Respirasi : 20 kali/menit
15
Suhu : 36,7oC
Kepala/Leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : hemiplegi dextra
Status psikiatri : Sulit di evaluasi
Status Neurologis
Kesadaran : Stupor, GCS 3-1-6
Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+,
Rangsang selaput otak: kaku kuduk (-)
Saraf kranialis : Sulit di evaluasi
Motorik : Sulit di evaluasi
Tonus : Lengan :meningkat/N, Tungkai : N/N
Sensorik : Sulit di evaluasi
Reflek fisiologis BPR : ++/+, TPR: +/+, KPR : ++/+, APR : +/+
Refleks patologis tidak ada
Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan
Columna Vertebralis tidak ada kelainan
3. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiplegi dextra + afasia motorik + hemihipestesia
dextra
Diagnosis Topis : Ganglia basalis + area Broca + thalamus
16
Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik
4. PENATALAKSANAAN
IVFD Ring As 20 tetes/menit
Inj. Brain Act 2x250 mg
Inj. Rativol 3x30 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Kalnex 3x1 amp
Inf. M20 200 cc lanjut 6x100 cc/4 jam
PO. Amlodipin 1x10 mg (sore)
PO. Valsartan 1x80 mg (pagi)
Pasang DC
PEMBAHASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia 48 tahun
dengan keluhan utama Kelemahan sisi tubuh bagian kanan sebelum masuk rumah
17
sakit yang disertai dengan nyeri kepala, muntah, kebas, sulit berbicara. Keluhan
muncul ketika pasien sedang melakukan aktivitas, pasien memiiki riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol.
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal
maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat lelah lebih dari 24
jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vaskular (1).
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien apatis dengan
pembicaraan afasia. Pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan
pada tangan dan tungkai kanan dengan kekuatan otot negative (0) pada sisi tubuh
bagian kanan. Pada pemeriksaan N. XII didapatkan lidah pasien berada pada sisi
kanan ketika istirahat. Pemeriksaan reflex fisiologis, terdapat peningkatan reflex
pada BPR dan KPR di sisi tubuh sebelah kanan dibandingkan bagian tubuh
sebelah kiri. Sedangkan refleks TPR dan APR didapatkan sama pada kedua sisi
tubuh. Pada pemeriksaan tonus otot dan pemeriksaan sensorik didapatkan hipotoni
hasil yang menurun pada sisi tubuh bagian kanan. Refleks patologis tidak
ditemukan pada pasien ini.
Stroke hemoragik, menurut WHO dalam International Statistical
Classification of Disease and Related Health Problem 10th Revision dibagi atas:
Perdarahan Intraserebral (PIS) dan perdarahan Subarachnoid (PSA). Stroke akibat
PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena
hipertensi. Serangan seringkali siang hari saat aktivitas atau emosi atau marah.
Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering didapatkan pada awal
18
serangan. Para/hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi pada permulaan serangan dan
biasanya kesadaran bisa menurun (2).
Peningkatan tekanan intrakranial yang serentak mengiringi stroke hemoragik
cenderung menghasilkan sakit kepala dan muntah-muntah beserta penurunan
kesadaran, namun demikian semua gejala tersebut dapat dijumpai pada stroke
non-hemoragik. Satu-satunya cara yang akurat untuk mendiferensiasi stroke
hemoragik dan non hemoragik ialah dengan bantuan CT-scan dan pungsi lumbal.
Dimana untuk stroke hemoragik ketepatan diagnosis klinik pada CT-scannya
65%, sedangkan pada stroke non-hemoragik 57% (3).
Adapun faktor resiko stroke ialah : Hipertensi, Aterosklerosis,
Hiperlipidemia, Merokok, Obesitas, Diabetes Mellitus, Orang lanjut usia (>64
tahun), jenis kelamin pria, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung, riwayat
penyakit pembuluh darah tepi, hematokrit yang tinggi, obat yang menimbulkan
addiksi, dan anemia berat (2,4).
Diagnosis banding pada pasien ini adalah stroke non hemoragik yang
disingkirkan karena pada stroke non-hemoragik, serangan terjadi tidak mendadak
(subakut, dalam beberapa jam) (2).
Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut (5) :
1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.
Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernapasan pasien
masih baik.
19
2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi (160/100 mmHg)
agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga
metabolisme otak.
3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema
otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intravena
secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat pasien dirawat
di RSUD Ulin Banjarmasin.
4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang kateter
bila ada inkontinensia urin. Pada pasien ini telah dipasang kateter sejak
kedatangan pasien di RS Ulin Banjarmasin.
5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan
NGT. Pasien masih dapat makan sendiri tanpa nutrisi melalui NGT.
Terapi yang diberikan pada penderita ini adalah IVFD Ring As 20
tetes/menit untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau
dengan kateter dan Inf M20 200 CC lanjut 6x100cc/ 4 jam, injeksi Brainact 2 x
250 mg sebagai neuroprotektor untuk sel-sel neuron otak, injeksi Ranitidin 2 x 1
amp untuk mencegah timbulnya stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan
menanggulangi efek samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Kalnex 3 x 1
amp untuk mencegah timbulnya perdarahan lanjutan pada otak dan injeksi Ravitol
3 x 30 mg. Kemudian untuk per oral diberikan Valsartan 1 x 80 mg (pagi) dan
Amlodipin 1x10 mg (sore) sebagai obat untuk mengatasi hipertensi pasien ini.
Terapi hemostatik direkomendasikan untuk memperbaiki koagulopati
dengan protamin sulfat untuk perdarahan intraserebral yang berhubungan dengan
20
heparin, dan pemberian vitamin K intravena bersamaan dengan pengganti faktor
pembekuan fresh frozen plasma (FFP) untuk perdarahan yang berhubungan
dengan warfarin. Faktor rekombinan VIIa dapat dengan cepat menurunkan ratio
normal internasional namun tidak dapat menggantikan faktor pembekuan lain
yang produksinya bergantung pada vitamin K (6).
Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke adalah (6,7) :
1. Memperbaiki fungsi motorik, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu
2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke
3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Prognosis stroke dipengaruhi oleh tingkat kesadaran : sadar 16 %
meninggal, somnolen 39 % meninggal, stupor 71 % meninggal, dan koma 100 %
meninggal dunia. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian akan
meningkat tajam. Jenis kelamin : Laki-laki 61 % meninggal dunia jika
dibandingkan dengan perempuan. Tekanan darah : Hipertensi memiliki prognosis
tinggi. Dan prognosis juga dipengaruhi cepat dan tepatnya penanganannya. (1).
DAFTAR PUSTAKA
1. Aliah A dkk. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : UGM, 2000.
2. Mansoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI, 2000.
3. Mardjono, Mahar. Neurologi Klinik Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 2003.
21
4. Chandra. Meningo-Ensefalitis dalam Neurologi Klinik. Surabaya : FK Unair, 1994.
5. Sidharta P. 2008. Neurologi klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat.
6. Symon L, Pasztor E, Branston NM, et al. Effect of supratentorial space-occupying lesions on regional intracranial pressure and local cerebral blood flow: an experimental study in baboons. Journal of Neurology, Neurosurgery, and psychiatry, 1974;37:617-626.
7. Culebras A and Williams GH. Evaluation of intracranial space-occupying lesions by computed tomography and electroencephalography. Claveland Clinic Quarterly 1978;45(3):275-280.
22