LAPORAN KASUS COPD EKSASERBASI AKUT DERAJAT BERAT OLEH : Radian Sesarmulya R. H1A 008 048 PEMBIMBING dr. Salim S. Thalib, Sp.P DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM/PARU RSUP NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
COPD EKSASERBASI AKUT
DERAJAT BERAT
OLEH :
Radian Sesarmulya R.
H1A 008 048
PEMBIMBING
dr. Salim S. Thalib, Sp.P
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA
BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM/PARU RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2013
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kamasan, Monjok, Kecamatan Selaparang, Lombok Barat
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Tidak sekolah
Bangsa : Indonesia
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 04 25 65
Tanggal MRS : 30 Januari 2013, Ruang Bougenville 354
Pemeriksaan : 31 Januari 2013
II. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama : Sesak napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak tiga hari
yang lalu. Keluhan sesak ini telah lama dialami pasien yakni sejak 3 tahun
yang lalu. Sesak napas disertai dengan bunyi “ngik”. Sesak saat ini dirasakan
lebih memberat dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan pasien meskipun
dalam keadaan istirahat.
Pasien disamping sesak juga mengeluhkan batuk. Keluhan batuk ini
sudah bertahun-tahun dirasakan pasien. Batuk yang dialami sekarang lebih
berat pula dibandingkan sebelumnya. Batuk yang dikeluhkan pasien disertai
dengan dahak. Dahak yang keluar lebih banyak dibandingkan batuk berdahak
yang pernah dialami sebelumnya serta saat ini dahak yang keluar berwarna
kuning lebih kurang satu sendok makan. Bila batuk pasien mengeluh dada
terasa sakit.
Pasien juga sering mengeluhkan terbangun malam harinya karena
sesak dan batuk berdahak. Pasien mengatakan lebih nyaman dalam posisi
duduk dengan kepala sedikit dtundukkan dibandingkan berbaring maupun
menggunakan bantal.
Selain sesak dan batuk berdahak pasien juga mengeluhkan badan
terasa lemas dan kepala pusing. Pasien mengatakan pula nafsu makannya
menurun semenjak sakit ini. Begitu pula berat badan juga dirasakan pasien
menurun dibandingkan sebelum sakit. Aktivitas pasien saat ini mulai terbatas
dibandingkan sebelumnya. Pasien mulai tidak banyak beraktifitas lagi sejak
dua minggu sebelumnya. Pasien hanya berdiam di tempat tidur dan tidak kuat
bila berjalan, meskipun hanya untuk pergi ke kamar mandi.
Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk berdarah. Pasien tidak pula
mengeluhkan demam, mual, muntah maupun sakit di ulu hati. Buang air kecil
masih baik dan tidak ada keluhan dari pasien. Untuk gangguan buang air
besar juga tidak dikeluhkan pasien.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Medis :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan ini adalah ketiga kalinya
pasien masuk ke Rumah Sakit karena serangan sesak yang dialaminya.
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,
kencing manis, sakit kuning, keganasan, serta riwayat infeksi saluran
pernapasan berulang saat kecil.
Riwayat Pembedahan : -
Riwayat Psikiatrik : -
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti yang
dialami pasien sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma,
kencing manis, sakit kuning, maupun keganasan.
e. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke RSUP NTB dua
kali karena serangan sesak yang dialami. Pasien sudah pernah
mendapatkan terapi nebulizer sebelumnya di Rumah Sakit dan ini adalah
kali ketiga pasien dibawa. Tiga hari sebelum MRS pasien sempat berobat
dan mendapat terapi uap dan dipulangkan karena keluhan sesak membaik.
Namun pada saat sesampainya di rumah, keluhan sesak pasien kambuh
kembali dan akhirnya pasien kembali ke RSUP NTB dan berobat lanjut.
Disamping itu pasien juga mengatakan pernah berobat ke praktek dokter
umum dan diberikan obat seperti Teosal. Selebihnya pasien hanya
membeli obat di Apotek. Riwayat operasi maupun transfusi darah tidak
pernah dialami pasien.
f. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik terhadap
makanan maupun obat-obatan tertentu.
g. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien dulunya bekerja sebagai seorang petani. Namun, pasien saat
ini sudah tidak bekerja lagi dan menghabiskan waktunya di rumah.
Aktifitas pasien saat ini sudah sangat terbatas, tidak seperti sebelum sakit.
Pasien merupakan seorang perokok. Pasien mengatakan telah
merokok sejak usia 7 tahun. Pasien telah merokok selama lebih kurang 60
tahun. Pasien merokok dengan rokok pilitan yang dibuat sendiri dari
tembakau. Pasien mengatakan rata-rata dalam sehari bisa 7-10 batang
rokok yang dihisap dan pasien menghisap rokok sampai habis. Pasien
telah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu saat pasien mulai
mengeluhkan batuk dan sesak. Pasien mengatakan tidak mengopi, minum
jamu-jamuan, alkohol, ataupun obat-obatan nyeri.
II. OBJECTIVE
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
IMT : BB/TB2
= 45/1,62 =45/2,56 = 17,57 (underweight )
b. Tanda Vital
Tekanandarah : 100/60 mmHg
Nadi : 86 x / menit, kuat angkat, reguler
Pernapasan : 40 x / menit, thorakoabdominal
Suhu : 36,6° C
c. Status Lokalis
Kepala Bentuk dan ukuran
kepala
Normosefali
Permukaan kepala Tidak tampak benjolan, lesi, malar rash,
oedema, maupun hiperpigmentasi, warna
kulit pasien terlihat biasa, tidak ikterik.
Ekspresi wajah Lemah, tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut Beruban
Nyeri tekan kepala Tidak dievaluasi
Mata Bentuk Dalam batas normal
Alis Dalam batas normal
Bola mata Eksoftalmus -/-, anoftalmus -/-
Palpebra Edema -/-, ptosis -/-
Konjungtiva Anemis -/-, hiperemi -/-
Sklera Ikterik -/-, perdarahan -/-, pterigium -/-
Pupil Refleks cahaya +/+, isokor +/+
Lensa Tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula Normal, nyeri tekan tidak dievaluasi
Lubang telinga Sekret -/-
Hidung Bentuk Normal, simetris, deviasi septum (-).