Slide 1
Oleh:Dea Resita Azharini112011101088
Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzi Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A dr. Lukman Oktadianto, Sp.ASMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. Soebandi Jember 2015
Laporan KasusIlmu Kesehatan Anak
IDENTITAS PASIEN2Nama : An. DUUmur: 8 bulanJenis kelamin: PerempuanAlamat : Gumukmas, JemberSuku: MaduraAgama : IslamTanggal MRS: 18 Agustus 2015Tanggal Pemeriksaan: 18 Agustus 2015No RM: 08.01.94IDENTITAS ORANGTUA PASIEN3Nama Ayah: Tn. FUmur : 41 tahunAlamat : Gumukmas, JemberSuku : MaduraAgama : IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Petani
AYAHIBUNama Ibu: Ny. IUmur : 37 tahunAlamat : Gumukmas, JemberSuku : MaduraAgama : IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS4Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 1 masuk rumah sakit di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi JemberRiwayat Penyakit 5Keluhan UtamaSesakRiwayat Penyakit Sekarang 3 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit : Pasien batuk dan pilek. Batuk berdahak, dahak kental, putih dan berbusa. Pasien juga pilek dengan ingus bening dan jernih. Pasien juga demam mencapai 38oC, lalu diberi obat demam namun hanya turun sedikit (37,7oC). Demam dirasa sewaktu-waktu oleh ibu pasien. Nafsu makan dan minum menurun. Tidur pasien menjadi sulit. Sianosis (-), Muntah (-), BAB dan BAK (+) normal.51 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit : Pasien masih batuk dan pilek dengan dahak dan ingus yang sama seperti sebelumnya. Namun, pasien dikeluhkan menjadi sesak sejak sore hari. Pasien mulai gelisah, kemudian pasien dinebul dengan ventolin namun sesak pasien tidak berkurang. Menurut ibu pasien, pasien sejak lahir memang sering batuk dan sesak. Namun jika sudah dinebul dengan ventolin batuk dan sesak dapat berkurang sampai hilang. Saat berumur 41 hari pasien pernah batuk grok-grok dan sesak parah hingga dirujuk ke RSDS Jember. Di RSDS Jember pasien didiagnosis ada jantung bocor, infeksi paru-paru, down sindrom dan hipotiroid. Kemudian dirujuk lagi ke RSDS Surabaya.Hari Masuk Rumah Sakit : Pasien bertmbah sesak hingga tersengal-sengal. Batuk berdahak, dahak tetap sama. Pasien juga masih pilek dengan ingus menjadi putih kental. Demam (+). Sianosis (-), Muntah (-), BAK dan BAB (+) normal. Paisen tidak mau makan dan minum, pasien makin sulit tidur.Riwayat PengobatanPengobatan dari RS dr. Soetomo bulan Juni 2015Cefixime 25 mg 2x1Lisinopril 0,5 mg 1x1Spironolacton 5 mg 1x1Ambroxol 3 mg 3x1Salbutamol 0,3 mg 3x1Euthyrox 3 mg 1x1 9ISPA berulang
Riwayat Penyakit Dahulu 9Riwayat Penyakit Keluarga10Tidak ada riwayat penyakit keluarga yng diturunkanSilsilah Keluarga11: Laki-laki: Perempuan: Pasien8 bulanKesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dan risiko penyakit yang ditularkan64 th 61 th41 th39 th67 th64 th45 th40 th37 th12Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama. Pada saat hamil ibu berusia 36 tahun. Ada riwayat keguguran sebelumnya saat ibu berusia 22 tahun (G2P0A1). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke posyandu dan bidan sejak usia kehamilan 4 minggu dan setelah usia kehamilan 6 bulan pasien rutin periksa ke Dokter Spesialis Obsgin. Selama kehamilan tidak menderita penyakit tertentu.Riwayat PribadiRiwayat persalinan : Anak lahir dari ibu G2P0A1 secara spontan di bidan, usia kehamilan cukup bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat badan 2700 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
Riwayat pascapersalinan : Tali pusat terawat, putus hari ke empat, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning, dan ASI ibu lancar.
Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan cukup baik
Riwayat ImunisasiImunisasi PPI : di berikan di posyanduHepatitis B (-)Polio (-)BCG (-)DPT (-)
Kesan: belum imunisasi
160 - sekarang: minum ASI usia 0 - 6 bulan. Umur 7 bulan-sekarang diberi bubur Serelac sebanyak 3x sehari dan ditambah susu SGM 6 - 8x dengan menggunakan dot 60 cc penuh tiap kali minum.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Makan dan MinumRiwayat PertumbuhanBB lahir: 2700 gramBB usia 6 bulan : 4500 gramBB sekarang: 6200 gramPB lahir : 49 cmPB usia 6 bulan : 62 cmPB sekarang: 65 cm
Ibu pasien tidak pernah membawa pasien ke posyandu juga tidak pernah cek, namun saat diperiksa oleh dokter pada bulan ke-6, gizi pasien buruk.
18Motorik Kasar:Mengangkat kepala: (-)Tengkurap : 8 bulanTerlentang sendiri: (-)Motorik HalusMata mengikuti gerakan objek: 6 bulanMeraih benda di depannya: 7 bulan Menaruh benda di mulut: 7 bulanMerangkak meraih benda: (-)
Riwayat Perkembangan19BahasaMengoceh spontan : 6 bulanTertawa dan menjerit saat diajak bermain : (-)Berkata kata tanpa makna : (-)Sosial KemandirianTersenyum spontan : 6 bulanMengenal wajah ibunya: 8 bulanMengenali wajah anggota keluarga : 8 bulanKesan: riwayat perkembangan motorik kasar dan bahasa terlambat20Sosial ekonomiAyah bekerja sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp 600.000 untuk menghidupi 1 anak dan 1 istri.LingkunganPasien di rumah ukuran 6m x 6m x 3m, terdiri dari 1 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Pasien tidur bersama orang tuanya. Memiliki 2 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai tanah, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, 1 dapur.
Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang.Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan21Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (-), kesadaran baikSistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebar-debarSistem pernapasan : batuk (+), pilek (+), sesak (+)Sistem pencernaan : BAB (+) 3x/hari normal, padat, berwarna kuning, tidak ada lendir maupun darahSistem saluran kemih : BAK (+) normal, jernih, tidak ada darah atau bau menyengat, tidak pekatSistem integumen : bercak-bercak merah bulat (+), pucat (-), kuning (-), bintik-bintik merah (-), turgor kulit kembali < 2 detik
Anamnesis Sistem PEMERIKSAAN FISIK22Pemeriksaan UmumKeadaan umum: gelisahKesadaran: kompos mentisTanda-Tanda VitalFrekuensi jantung: 112 x/menit, regular, kuat angkat Frekuensi pernapasan: 56 x/menit, iregulerSuhu aksila: 37,8 0C Waktu pengisian kapiler: < 2 detikStatus gizi :Umur: 8 bulan TB: 65 cmBB sekarang: 6,2 kg BB ideal: 8 kgStatus Gizi: -2 < Z < -1 : Gizi Normal (kriteria Z score WHO 2006)Kesan : status gizi baik
23Kulit: Ada cutis marmorata, turgor kulit kembali
