Page 1
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama Pasien : an. Takating
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : dayak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa ibenau Hilir . kalteng
MRS : 13 desember 2012
3.2. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Telinga sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu sebelum pasien masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan sakit pada telinga dan terus betambah sakit. Telinga yang di rasa
sakit oleh pasien sebelah kiri. Sakit terjadi perlahan-lahan hingga memberat.
1
Page 2
Pasien menyangkal pernah terjadi trauma. Pasien juga mengeluhkan keluar
cairan dari telinga kiri. Cairan berwarna kuning kental. 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluhkan pendengaran berkurang pada telinga
sebelah kiri. Penurunan mendengar dirasa pasien perlahan-lahan hingga
memberat. Pasien pernah mendapat penyakit yang serupa tapi menurut pasien
sudah sembuh. Pada pasien tidak ada keluhan batuk pilek, vertigo, dan gatal.
Hidung dan tenggoran tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Mellitus (-), TBC (-), Hipertensi (-), Gangguan Ginjal (-), Gigi
berlubang di geraham bawah kiri dan nyeri 2 bulan SMRS dan dibawa ke
mantri. Trauma (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti pasien.
5. Riwayat Pengobatan
Pengobatan 6 bulan (-), pengobatan dalam jangka panjang (-).
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
2
Page 3
RR = 24 x/menit
T = 36,8 oC
4. Kepala dan Leher : kaku kuduk +
(lihat status lokalis)
5. Thorak :
Paru : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
6. Abdomen : Dalam batas normal
7. Ekstremitas : Dalam batas normal
8. Status Lokalis
1. Telinga
Bagian Telinga Dextra Sinistra
AurikulaBentukTragus PainMastoid PainHematomMassaFistel RetroaurikulerAbses retroaurikuler
Normal------
Normal++----
Meatus Akustikus Ext.EdemaHiperemiSerumenSekretFurunkelJaringan granulasi
--+---
---+--
Membran TimpaniPerforasiConus of lightHiperemi
-+-
+ (subtotal)---
3
Page 4
Retraksi - -
2. Hidung
Bagian Hidung Dextra Sinistra
Bagian Luar Normal Normal
Rinoskopi anteriorVestibulum nasiMeatus nasi inferiorKonka inferiorMeatus nasi mediaKonka mediaSeptum nasiSekretPerdarahanTumor
Hiperemi(-)Hiperemi(-)NormalHiperemi(-)NormalDeviasi(-)---
Hiperemi(-)Hiperemi(-)NormalHiperemi(-)NormalDeviasi(-)---
Rinoskopi posteriorNasofaringKoana
--
3. Tenggorokan
Bagian Tenggorokan Dextra Sinistra
Rongga mulutBibirGigiGusiLidahPalatum durumPalatum moleArkus anteriorArkus posterior
Sianosis(-)Karies(-)Hiperemi(-)Kotor(-)Hiperemi(-)Terdesak (-)SimetrisSimetris
Sianosis(-)Karies(-)Hiperemi(-)Kotor(-)Hiperemi(-)Terdesak (-)SimetrisSimetris
Uvula Sde
FaringEdemaHiperemiMembranSekretGranula
-----
-----
4
Page 5
Reflek muntah + +TonsilPembesaran T0 T0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes GarputalaPemeriksaaan Dextra Sinistra
Rinne
Webber
Schwabach
(+)
Lateralisasi ke kiri
Memendek
(-)
Lateralisasi ke kiri
Memanjang
Interpretasi : Tuli konduksi sisintra
2. Laboratorium Hasil laboratorium (13 Desember 2012)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 12,3 14.0-18.0 (g/dL)
Lekosit 13,2 4.000-10.500 (/ul)
Eritrosit 5,18 4.50-6.00 (juta/ul)
Hematokrit 40 42.00-52.00(vol%)
Trombosit 302 150.000-450.000 (/ul)
RDW CV 16,3 11.5-14.7 (%)
MCV,MCH,MCHC
MCV 77,4 80.0-97.0 (fl)
MCH 24,5 27.0-32.0 (pg)
5
Page 6
MCHC 31,7 32.0-38.0 (%)
Hitung Jenis
Gran% 80.3 50.0-70.0%
Limfosit% 14.3 25-40 (%)
MID% 5.4 4,0-11,0 (%)
Gran# 10.60 2.50-7.00 (ribu/ul)
Limfosit# 1,9 1.25-4.00 (ribu/ul)
MID# 0,7 (ribu/ul)
Imunoserologi ( widal)
Sallmonella typhi O 1/40 Negatif
Sallmonella typhi H Negatif Negatif
Sallmonella paratyphi AO Negatif Negatif
Sallmonella paratyphi AH Negatif Negatif
Sallmonella paratyphi BO 1/40 Negatif
Sallmonella paratyphi BH Negatif Negatif
Sallmonella paratyphi CO 1/60 Negatif
Sallmonella paratyphi OH 1/80 Negatif l
Hati
SGOT 13 0-46 (U/I)
SGPT 11 0-45 (U/I)
Ginjal
Ureum 18 10-50 (mg/dl)
Kreatinin 0.6 0,7-1,4 (mg/dl)
6
Page 7
Darah rutin (13 Desember 2012):
o Leukosit meningkat (13.200/ul) N {4.000-10.500 (/ul)}
o Lain-lain dalam batas normal.
Kesimpulan: Leukositosis
Interpretasi : terdapat leukositosis dan trombositosis.
Hasil laboratorium (19 Drsember 2012)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 12,1 14.0-18.0 (g/dL)
Lekosit 13,7 4.000-10.500 (/ul)
Eritrosit 4,04 4.50-6.00 (juta/ul)
Hematokrit 34.6 42.00-52.00(vol%)
Trombosit 451.000 150.000-450.000 (/ul)
RDW CV 15,6 11.5-14.7 (%)
MCV,MCH,MCHC
MCV 71,4 80.0-97.0 (fl)
MCH 25,0 27.0-32.0 (pg)
MCHC 35,0 32.0-38.0 (%)
Hitung Jenis
Gran% 69,1 50.0-70.0%
Limfosit% 25,2 25-40 (%)
MID% 5,7 4,0-11,0 (%)
Gran# 9,49 2.50-7.00 (ribu/ul)
Limfosit# 3.5 1.25-4.00 (ribu/ul)7
Page 8
MID# 0,78 (ribu/ul)
Prothrombin time
Hasil PT 12,4 9.9-13.5 (detik)
INR 1.10
Control normal PT 11.4
Hasil APTT 28,1 22.2-37.0 (detik)
Control normal APTT 26.1
Kimia
Gula darah
Glukosa darah sewaktu 91 70-105 mg/dl
Eletrolit
natrium 135 135-146 mg/dl
Kalium 3,5 3,4-5,4 mg/dl
Hati
SGOT 29 0-46 (U/I)
SGPT 22 0-45 (U/I)
Ginjal
Ureum 21 10-50 (mg/dl)
Kreatinin 0.5 0,7-1,4 (mg/dl)
Darah lengkap (19 Desember 2012):
o Leukosit meningkat (13.700/ul) N {4.000-10.500/ul}
o Trombosit meningkat (451.000/ul) N {150.000-450.000/ul}
Kesimpulan: Leukositosis, dan Trombositosis
8
Page 9
1. Pemeriksaan penunjang lainnya
a. Foto Roentgen thorax (13 Desember 2012)
Kesan : Normal.
b. CT scan kepala Head (15 Desember 2012)
9
Page 10
Kesimpulan:
Abses serebral dan meningitis kiri ec mastoiditis kronik kiri
(dengan cholesterol granuloma)
DIAGNOSIS
OMSK tipe bahaya (s) + mastoiditis kronik + abses serebri + susp.
Meningoensefalitis
PLANNING
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Antrain 3x1
Tarivid tetes telinga 3x1
FOLLOW UP
Dilakukan Follow up selama penderita dirawat di ruang perawatan THT RSUD
Ulin dari tanggal 13 Desember 2012.
o Follow up ruang THT
H1 perawatan (13 desember 2012) :
- Keluhan : nyeri kepala (+), keluar cairan dari telinga kiri (<), nyeri
telinga (+) pendengaran (<) makan/minum (+/+)
- Tanda vital : dalam batas normal.
- Status lokalis : kaku kuduk (+) otore (+).
10
Page 11
Diagnosis : OMA perforasi total
Terapi : IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1
Inj. Antrain 3x1
Inj. Keterolak 2x1
Tarivid tetes telinga 3x1
Perawatan H2 (14 desember 2012) :
- Keluhan : masih sama, demam(+)
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 39,0 oC
- Status lokalis : kaku kuduk (+) otore (<)
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
- Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya, inj. Keterolac 2x1,
pparacetamol sirup 3x2sendok makan kalu deman tidak turun inj.
Xilla : della (1/2 :1/2) im bila suhu turun paracetamol teruskan
- co. Neurologi
- rencana masteodektomi darurat
Tgl 15 desember 2012 rawat bersama neurologi di ruang saraf (H1):
- Keluhan : nyeri kepala (<), keluar cairan dari telinga kiri (<), nyeri
telinga (+) pendengaran (<) makan/minum (+/+) demam (<)
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 37,8 oC
- Status lokalis : kaku kuduk (+) otore (<)
11
Page 12
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
- Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
- Co. Bedah saraf
Perawatan di ruang Seruni H2 (16 desember 2012) :
- Keluhan : masih sama + nyeri pada telinga kiri (+)
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 37,0 oC
- Status lokalis : otalgia (+) sinistra, otore (<) kaku kuduk (-)
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya + metronidazol 3x1 flaz
Perawatan di ruang Seruni H3 (17 desember 2012) :
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 39,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Perawatan di ruang Seruni H4 (18 desember 2012 ):
- Keluhan : pusing (<) otalgia (<) otore (-)
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 36,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis + abses serebri
12
Page 13
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Planing: acc mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf 1 tahap (tunggu
jadwal )
Perawatan di ruang Seruni H6 (20 desember 2012):
- Keluhan : otore (-) pusing (-)
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 36,5 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
- Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
- Planing: mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf (tunggu
jadwal )
Perawatan di ruang Seruni H7 ( 21 desember 2012 ) :
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 37,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis+ abses
serebri
- Status lokalis : kaku kuduk (+)
- Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Perawatan di ruang Seruni H8 (22 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
13
Page 14
RR = 20 x/menit
T = 37,1 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis+ abses serebri
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Planing: mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf (tunggu jadwal )
Perawatan di ruang Seruni H9 ( 23 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 120/70 mmHg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 37,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis + abses serebri
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Planing: mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf (tunggu jadwal )
Perawatan di ruang Seruni H10 (24 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 36,5 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis + abses serebri
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Planing: mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf (tunggu jadwal )
Perawatan di ruang Seruni H10 (25 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
14
Page 15
T = 37,0 oC
- Status lokalis : kaku kuduk (+)
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Perawatan di ruang Seruni H11 (26 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 36,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Perawatan di ruang Seruni H12 (27 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 37,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Perawatan di ruang Seruni H13 (28 desember 2012):
- Keluhan masih sama
Tanda vital : TD = 100/70 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 24 x/menit
T = 37,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
15
Page 16
Perawatan di ruang Seruni H14 (29 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg
N = 78 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 36,1 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + mastoiditis kronis+ abses serebri
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Perawatan di ruang Seruni H15 (30 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 120/80 mmHg
N = 82 x/menit
RR = 20 x/menit
T = 36,0 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + mastoiditis kronis+ abses serebri
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Perawatan di ruang Seruni H16 (31 desember 2012):
- Keluhan : masih sama
Tanda vital : TD = 110/70 mmHg
N = 78 x/menit
RR = 18 x/menit
T = 36,5 oC
Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + mastoiditis kronis+ abses serebri
Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya
Planing: mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf (tunggu jadwal )
16