-
Disusun oleh :MUHAMMAD FIRDAUS112011101086
PEMBIMBING dr. Dita Diana P, Sp.OG
SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSD. dr. SOEBANDI
JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2015
LAPORAN KASUS
-
Nama: Ny. MUmur: 36 thAgama: IslamSuku: JawaPendidikan:
SDPekerjaan: IRTAlamat: AmbuluTanggal MRS: 4 Mei 2015No. RM:
76832
IDENTITAS PASIEN
-
Nama suami : Tn. BUmur : 40 tahunAgama : IslamSuku :
JawaPendidikan : SDPekerjaan : Petani Alamat : Ambulu
-
Keluhan Utama :Benjolan pada perut bagian bawahRiwayat Penyakit
Sekarang :Pasien mengeluhkan terdapatnya benjolan pada perut bagian
bawah sejak 5 bulan yang lalu. Bejolan pada awalnya kecil yang
berada pada perut bawah, yang semakin lama makin membesar yang
puncaknya benjolan tersebut berada pada bagian bawah pusat dan
terasa juga benjolan pada bagian kanan dan kiri pada perut bagian
bawah.
ANAMNESIS
-
Pasien juga mengeluhkan sejak 5 bulan yang lalu sering
mengeluarkan darah haid yang cukup banyak pada saat menstruasi,
pasien mengatakan sehari bisa mengganti pembalut > 5 kali dalam
sehari. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri perut pada saat haid.
Pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang sampai punggung.Pasien tidak
mengeluhkan adanya gangguan dalam BAK dan BAB. Selama 5 bulan ini
pasien berobat ke puskesmas dan tidak ada perbaikan, puncaknya pada
tgl 4 mei 2015 pasien dalam kondisi lemah dan anemis sehingga
pasien dirujuk ke RS. Soebandi.
-
Riwayat Penyakit Dahulu :Sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami keluhan serupa.
Riwayat Penyakit Keluarga :Didalam keluarga tidak ada yang
mengalami keluhan serupa. Dari dalam keluarga riwayat adanya tumor
rahim, tumor/ kanker payudara.ANAMNESIS
-
Riwayat Pengobatan : -Riwayat Menarche : 10 tahunRiwayat
Menstruasi: 4 hari/terartur/dismenore +Riwayat Marital: 1x/16
thRiwayat Obstetri: 1. laki//24 th/dukun/3000 gr 2. laki/18
th/dukun/3100 gr Riwayat KB: -HPHT: 20 April 2015
-
PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum: LemahKesadaran:
Compos mentis Vital SignTekanan Darah: 90/60 mmHgNadi: 96
x/menitFrekuensi nafas: 22 x/menitSuhu axila: 37,1 oCTinggi badan:
150cmBB : 65 kg IMT : 28,8
-
Status Interna SingkatKepalaMata: konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterikHidung: tidak ada sekret, tidak ada darahMulut:
tidak sianosisTelinga: tidak ada sekret, tidak ada darahLeherTidak
ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid
-
ThorakCorInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus
kordis tidak terabaPerkusi: redup, batas jantung tidak
melebarAuskultasi: S1S2 tunggal, tidak ada ekstrasistole, gallop
maupun murmur
-
PulmoInspeksi: simetrisPalpasi: fremitus raba positif kedua
lapang paruPerkusi: sonorAuskultasi: vesikular di kedua lapang
paru, tidak ada wheezing maupun rhonki.Ekstremitas: akral hangat di
keempat ekstremitas, tidak ada odem di keempat ekstremitas.
-
Status Ginekologi Payudara: papila mamae menonjol,
hiperpigmentasi papila mamae -/-, edema -, nipple disharge
-Abdomen:Inspeksi : flat, bekas operasi (-)Auskultasi: Bising usus
(+) normalPerkusi : timpani di kuadran dextra sinistra atas
abdomen, pekak di kuadran bawah dextra dan sisnistra abdomen
Palpasi : massa (+) ukuran 1o cm x 15 cm di supra pubik sampai
dengan 2 jari dibawah umbilicus, konsistensi padat kenyal, mobile,
nyeri tekan (-), defance muskular (-), batas jelas
-
Genital :Vulva : rambut pubis ada, tidak ada laserasi, tidak ada
benjolan/pembengkakan kelenjar bartolini, fluor albus (-), fluksus
(-), himen tidak utuh, tidak tampak massa pada introitus vaginaVT :
Himen tidak utuh, dinding vagina licin, tidak teraba massa, cavum
douglas tidak menonjolServix : Bentuk silindris, konsistensi
kenyal, ostium uteri interna tertutup, nyeri goyang portio
(-)Bimanual: Korpus uteri letak anteversioleksi, bentuk bulat
lonjong, konsistensi kenyal, permukaan uterus rataPerabaan adenexa:
teraba massa pada adneksa dekstra, tidak terasa nyeri pada adnexa
dekstraEkstremitas :Akral hangat dikeempat ekstremitasEdema (-) di
keempat ekstrimitas
-
HASIL PEMERIKSAAN LAB
JENIS PEMERIKSAANHASIL PEMERIKSAANNILAI
NORMALHEMATOLOGIHb5,612,6-16Leukosiit9,74,5-11Hematokrit17,936-46Trombosit251150-450FAAL
HEPARSGOT2910-31SGPT119-36Albumin4,03,4-4,8GULA DARAHGlukosa
sewaktu113
-
Wanita usia 38 th, mengeluh benjolan pada perut bawah sejak 5
bulan yll disertai perdarahan yang banyak saat haid dan juga nyeri
pada pinggang sampai ke punggung.Pada pemeriksaan fisik, didapatkan
tanda-tanda vital TD 100/60, Nadi 96 x/m, RR 22x/ m, suhu 37,1 C.
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan massa (+) ukuran 15 cm x 10 cm
di supra pubik, konsistensi padat kenyal, mobile, batas jelas,
nyeri tekan (-), defance muskular (-). Pemeriksaan Bimanual
permukaan uterus membesar. Perabaaan adnexa : Teraba massa pada
adneksa dekstra dan sinistra, nyeri(-). Pemeriksaan lab didapatkan
penurunan nilai Hb.
RESUME
-
MIOMA UTERIASSESMENT
-
Tumor solid ovariiKehamilanMiosarkoma DD
-
DiagnostikPemeriksaan Lab (DL), USG, dan PA
MonitoringObs TTV, obs perdarahan
TERAPIPerbaiki Keadaan Umum (Pasang iv line, resusitasi RL,
transfusi PRC hingga Hb>10 g/dl)Ceftriaxone 3x1 grKalnex 3x1Pro
Histerektomi
PLANNING
-
TERIMAKASIH