LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 3.docx

LAPORAN TUTORIALSKENARIO 3

BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERHUTANG PADA TETANGGA UNTUK BEROBAT KE DOKTER

Disusun Oleh:

Kelompok 11

Aulia Khoirunnisa G0011044

Hera Amalia U G0011106

Johanna Tania G0011122

Naila Shofwati P G0011146

Ratna Oktaviani G0011164

Sani Widya F G0011190

Rika Ernawati G0011172

Bayu Prasetyo G0011050

Maestro Rahmandika G0011130

Wahyu Pamungkas G0011208

Selvia Anggraeni G0011194

Tutor:

Endang Ediningsih, dr.,M.Kes.

PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

2014

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada blok Kedokteran Komunitas ini terdapat 3 skenario yang akan

dibahas pada tutorial. Pada kesempatan ini, kami akan membahas mengenai

skenario 3. Berikut skenario tersebut :

Berhutang pada Tetangga untuk Berobat ke Dokter

Pak Parno, umur 40 tahun, bekerja sebagai buruh bangunan,

mempunyai istri dan empat orang anak. Sudah 3 hari ini pak Parno menderita

sakit panas, disertai mual dan muntah, pusing, badan nyeri dan kaku sampai

tidak bisa berjalan.Pak Parno sedang tidak mempunyai uang untuk berobat,

lalu meminjam uang pada tetangganya yang bekerja sebagai pegawai negri di

kecamatan untuk berobat.Tetangganya menceritakan pada pak Parno bahwa

anaknya beberapa hari yang lalu juga mengalami sakit seperti pak Parno dan

tidak perlu membayar ke dokter saat berobat.Pak Parno datang ke tempat

praktek dr Mia, kemudian dr Mia melakukan anamnesis dan pemeriksaan. Dr

Mia juga menanyakan apakah tetangga sekitar pak Parno juga mengalami sakit

serupa. Dr Mia tidak hanya memberikan obat tetapi juga menasehati pak Parno

untuk membersihkan lingkungan tempat tinggalnya dari sarang nyamuk, dan

menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

Pak Parno menanyakan pada dr Mia, bagaimana caranya bisa berobat

tanpa membayar seperti tetangganya itu. Dr Mia menjelaskan bahwa dirinya

salah satu dokter yang dikontrak oleh PT. Askes sebagai BPJS untuk

memberikan pelayanan kesehatan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

dan dibayar dengan cara kapitasi.Sebelumnya dr Mia dibayar secara langsung

oleh pasien yang dating berobat. Dr Mia menjelaskan pada pak Parno bahwa

semua penduduk Indonesia diharapkan nantinya mengikuti asuransi kesehatan,

sehingga tidak bingung lagi memikirkan biaya berobat saat sedang sakit, tapi

pak Parno perlu membayar iuran tiap bulan. Pak Parno disarankan dr Mia

untuk datang ke kantor BPJS untuk menanyakan syarat kepesertaan dan

manfaat yang ditanggung BPJS.

BAB II

DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA

Jump I : Klarifikasi istilah dan konsep

Setelah membaca skenario 3 blok Kedokteran Komunitas ini, didapatkan

beberapa istilah yang belum dimengerti yang kemudian dibahas bersama oleh

mahasiwa. Istilah tersebut antara lain:

1. PT ASKES: Perusahaanyang mengelola asuransi kesehatan baik dari alur

maupun sistem pembayaran

2. PHBS: Upaya pemberdayaan masyarakat yang sadar, mau, dan mampu

mempraktekan perilaku hidup bersih dan sehat.

3. Kapitasi: Pembayaran bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan

Sistem Kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga

kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anggota

lembaga tersebut, Yaitu dengan membayar di muka sejumlah dana sebesar

perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu.

4. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN): program pemerintah untuk pelayanan

kesehatan.

5. BPJS: penyelenggara JKN, badan umum publik yang diperuntukan untuk

pelayanan publik.

Jump II : Menetapkan/mendefinisikan masalah

1. Apa pengaruh faktor lingkungan terhadapa sakitnya Pak Parno?

2. Mengapa tetangga Pak Parno bisa berobat tanpa membayar pada dokter?

3. Mengepa Pak Parno perlu menerapkan PHBS? Apa saja indikator PHBS?

4. Mengapa dr. Mia menyuruh Pak Parno membersihkan lingkungan dari sarang

nyamuk?

5. Bagaimana proses hubungan kerjasama antara BPJS dengan dokternya?

6. Apa saja jenis-jenis metode pembayaran kesehatan?

7. Apa itu kapitasi?

8. Bagaimana alur pendaftaran dan pelayanan JKN?

9. Apa saja fasilitas dan pelayanan yang didapatka pasien peserta JKN beserta

manfaatnya?

10. Bagaimana sistem dalan JKN?

11. Bagaimana prinsip asuransi dan mengapa asuransi diperlukan?

Jump III :Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara

mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah 2).

1. Apa pengaruh faktor lingkungan terhadap sakitnya Pak Parno?

Penyakit yang diderita Pak Parno pada umumnya dapat terjadi di daerah

yang padat penduduknya, mobilitas penduduk tinggi, dan banyak tempat-tempat

yang memungkinkan berkembang biaknya nyamuk penular, seperti tempat-

tempat penampungan air (TPA), misalnya: bak mandi, bak WC, drum, tempayan,

ember; non TPA, misalnya: ban dan barang-barang bekas lainnya yang dapat

menampung air hujan, talang, vas bunga, kolam; serta habitat alamiah, misalnya:

potongan bambu, tempurung kelapa dan pelepah daun.

Untuk itu perlu dilakukannya pemberantasan sarang nyamuk penular

dengan cara membasmi jentik-jentik nyamuk di lingkungan sekitar yang

memungkinkan berkembang biaknya nyamuk penular.

2. Mengapa tetangga Pak Parno bisa berobat tanpa membayar pada dokter?

Konstitusi Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO, 1948) Undang-Undang

Dasar 1945 Pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang

Kesehatan, menetapkan kesehatan adalah hak fundamental setiap warga, oleh

karena itu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap

kesehatannya, dan negara bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup

sehat bagi penduduknya, termasuk Pegawai Negeri Sipil (PNS), pensiunan PNS

beserta anggota keluarganya. Pegawai Negeri Sipil adalah unsur aparatur negara

dan abdi masyarakat untuk menyelenggarakan pemerintahan dan melaksanakan

pembangunan dalam rangka usaha mencapai tujuan nasional (Nasution, 2003).

Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan

dan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian

mengatur bahwa pemerintah berkewajiban untuk menjamin kesehatan Pegawai

Negeri Sipil serta anggota keluarganya. Pasal 32 Undang-Undang Nomor 8

Tahun 1974 menyebutkan bahwa: “Peningkatan kesejahteraan Pegawai Negeri

Sipil diusahakan secara bertahap sesuai dengan kemampuan”. Sehingga pada

akhirnya pegawai negeri sipil dapat memusatkan perhatiannya pada pelaksanaan

tugasnya. Usaha kesejahteraan yang dimaksud meliputi kesejahteraan materiil

dan spiritual berupa jaminan hari tua, bantuan perawatan kesehatan, bantuan

kematian dan lain sebagainya”. Ini merupakan hal yang wajar karena Pegawai

Negeri Sipil adalah bagian dari masyarakat yang berperan cukup penting dalam

proses pembangunan, sehingga dalam melaksanakan tugasnya mutlak dijaga dan

dipelihara kesehatannya. Mengingat hal di atas Presiden telah menetapkan

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2003 tentang Subsidi dan Iuran

Pemerintah Dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Bagi PNS dan Penerima

Pensiunan. Penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan di dalam asuransi kesehatan

berdasarkan pada asas usaha bersama dan kekeluargaan (gotong-royong), di mana

pembiayaan pemeliharaan kesehatan ini ditanggung bersama oleh para pegawai

negeri, penerima pension, dan pemerintah. Sakit adalah risiko yang dihadapi

setiap orang yang tidak diketahui kapan dan seberapa besar terjadinya risiko

tersebut. Oleh karena itu, perlu mengubah ketidakpastian tersebut menjadi suatu

kepastian dengan memperoleh jaminan adanya pelayanan kesehatan pada saat

risiko itu terjadi (Departemen Kesehatan-GTZ, 2002).

Tetangga Pak Parno merupakan seorang PNS di mana sebagai PNS sudah

terdaftar sebagai anggota asuransi kesehatan yang dinaungi oleh PT. ASKES

sehingga tetangga Pak Parno dapat berobat dengan gratis.

3. Mengapa Pak Parno perlu menerapkan PHBS? Apa saja indikator PHBS?

Perilaku Hidup Bersih dan sehat

Adalah wujud pemberdayaan masyarakat yang sadar, mau, dan mampu

mempraktekkan PHBS. Dalam hal ini ada 5 program prioritas yaitu KIA, Gizi,

Kesehatan Lingkungan, Gaya Hidup, dan Dana Sehat/ Asuransi Kesehatan/ JPKM

(Tim Fieldlab, 2013).

Tujuan PHBS

Tujuan PHBS adalah untuk meningkatkan rumah tangga sehat di seluruh

masyarakat Indonesia, meningkatkan pengetahuan, kesadaran, dan kemauan

masyarakat agar hidup sehat, meningkatkan peran aktif masyarakat termasuk

swasta dan dunia usaha dalam upaya mewujudkan derajat hidup yang optimal (Tim

Fieldlab, 2013).

Manfaat PHBS

1. Bagi Rumah Tangga

Semua anggota keluarga menjadi sehat dan tidak mudah sakit, anak tumbuh

sehat dan cerdas dan pengeluaran biaya rumah tangga dapat ditujukan untuk

memenuhi gizi keluarganya, pendidikan, dan modal usaha untuk menambah

pendapatan keluarga.

2. Bagi Masyarakat

Masyarakat mampu mengupayakan lingkungan yang sehat, masyarakat

mampu mencegah dan menanggulangi masalah-masalah kesehatan, dan

masyarakat mampu mengembangkan Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

(UBKM) seperti posyandu, tabungan ibu bersalin, dll (Tim Fieldlab, 2013).

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 2010 atau PHBS 2010 adalah keadaan di

mana individu-individu dalam rumah tangga (keluarga) masyarakat Indonesia

telah melaksanakan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dalam rangka:

1. Mencegah timbulnya penyakit dan masalah-maslah kesehatan lain

2. Menanggulangi penyakit dan masalah-masalah kesehatan lain, dalam rangka

meningkatkan derajat kesehatan

3. Memanfaatkan pelayanan kesehatan

4. Mengembangkan dan menyelenggarakan upaya kesehatan bersumber

masyarakat

Ada 5 tatanan PHBS yaitu Rumah Tangga, Sekolah, Tempat Kerja, Saran

Kesehatan dan Tempat Kerja. Dalam setiap tatanan terdapat indikator-indikator

tertentu sebagai alat ukur dalam mencapai PHBS, antara lain:

1. Tatanan Rumah Tangga

a. Perilaku

1) Tidak merokok

2) Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

3) Imunisasi

4) Penimbangan balita

5) Gizi keluarga

6) Kepesertaan Askes/JPKM

7) Mencuci tangan pakai sabun

8) Menggosok gigi sebelum tidur

9) Olah raga teratur

b. Lingkungan

10) Ada jamban

11) Ada air bersih

12) Ada tempat sampah

13) Ada SPAL

14) Ventilasi

15) Kepadatan

16) Rumah berlantai

2. Tatanan Sekolah

a. Perilaku

1) Kebersihan pribadi

2) Tidak merokok/ ada kebijakan dilarang merokok


4) Tidak menggunakan NAPZA

b. Lingkungan

5) Ada jamban

6) Ada air bersih


8) Ada SPAL

9) Ventilasi

10) Kepadatan

11) Ada warung sehat

12) Ada UKS

13) Ada taman sekolah

3. Tatanan Tempat Kerja

a. Perilaku

1) Menggunakan alat pelindung

2) Tidak merokok/ada kebijakan dilarang merokok


4) Bebas NAPZA

5) Kebersihan

6) Ada asuransi kesehatan

b. Lingkungan

7) Ada jamban

8) Ada air bersih


10) Ada SPAL

11) Ventilasi

12) Pencahayaan

13) Ada K3 (Kesehatan Keselamatan Kerja)

14) Ada kantin

15) Terbebas dari bahan berbahaya

16) Ada klinik

4. Tatanan Tempat Umum

a. Perilaku

1) Kebersihan jamban

2) Kebersihan lingkungan

b. Lingkungan

3) Ada jamban

4) Ada air bersih


6) Ada SPAL

7) Ada K3 (Kesehatan Keselamatan Kerja)

5. Tatanan Sarana Kesehatan

a. Perilaku

1) Tidak merokok

2) Kebersihan lingkungan

3) Kebersihan kamar mandi

b. Lingkungan

4) Ada jamban

5) Ada air bersih

6) Ada tempat ampah

7) Ada SPAL

8) Ada IPAL (RS)

9) Tempat cuci tangan

10) Ada pencegahan serangga

Indikator PHBS di Rumah Tangga

Khusus di Jawa Tengah indikator nasional ditambah indikator lokal spesifik

dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi masing-masing Unit Pelaksana Teknis

Daerah (UPTD) maka telah dikembangkan menjadi 16 indikator yang dapat

digunakan untuk mengukur perilaku sehat yaitu sebagai berikut:

1. KIA dan Gizi

a. Persalinan oleh Nakes

Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan (bidan, dokter).

b. K4

Memeriksakan kehamilan minimal 4x selama kehamilan.

c. ASI Eksklusif

Bayi memperoleh ASI eksklusif sejak usia 0-6 bulan tanpa makanan

tambahan lain.

d. Penimbangan Balita

Balita ditimbangkan secara teratur.

e. Gizi

Mengkonsumsi beraneka ragam makanan dalam jumlah cukup dengan gizi

seimbang (tiap hari menu makanannya diganti).

2. Kesehatan Lingkungan

a. Air bersih

Menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari.

b. Jamban Sehat

Menggunakan jamban sehat (leher angsa dengan septictank dan terjaga

kebersihannya).

c. Sampah

Membuang sampah pada tempatnya.

d. Lantai Rumah

Menggunakan lantai rumah kedap air.

3. Gaya Hidup

a. Aktivitas fisik

Melakukan olahraga/aktivitas fisik (bersepeda, berjalan kaki, mencangkul,

menyapu, dan kegiatan RT lainnya).

b. Tidak merokok

Anggota RT tidak ada yang merokok atau tidak merokok di dalam rumah,

rumah bebas dari asap rokok.

c. Cuci tangan

Mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah BAB.

d. Kesehatan Gizi dan Mulut

Menggosok gigi minimal 2x sehari (masing-masing anggota keluarga 1 sikat

gigi).

e. Tidak miras/ Narkoba

Anggota rumah tangga tidak minum minuman keras / miras dan atau tidak

menyalahgunakan narkoba.

4. Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Dana Sehat

Anggota RT menjadi peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK),

misalnya: dana sehat, askes, jamkesmas, jamkesda, asuransi jiwa.

b. PSN

Melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) dengan gerakan 3M

(Menguras, Menutup, dan Mengubur) minimal seminggu sekali (Tim

Fieldlab, 2013).

Kasus pada skenario

Dalam skenario, Pak Parno dianjurkan oleh dokter untuk membersihkan

lingkungan tempat tinggalnya dari sarang nyamuk dan menerapkan perilaku hidup

bersih dan sehat. Pembersihan sarang nyamuk juga merupakan salah satu indikator

perilaku hidup bersih dan sehat. Hal ini harus dilakukan karena kemungkinan Pak

Parno tertular penyakit cikungunya yg pernah diderita tetangganya. Penyakit

cikungunya ini ditularkan melalui gigitan nyamuk. Jadi setelah ini Pak Parno harus

membersihkan lingkungan tempat tinggalnya dari sarang nyamuk agar tidak

sampai menulari ke tetangga lainnya. Selain itu, Pak Parno juga harus menerapkan

perilaku hidup bersih dan sehat lainnya agar dapat terbebas dari segala macam

penyakit.

4. Mengapa dr. Mia menyuruh Pak Parno membersihkan lingkungan dari

sarang nyamuk?

Penularan Chikungunya dapat terjadi bila penderita yang mengandung virus

Chikungunya digigit nyamuk penular maka virus dalam darah akan ikut terisap

masuk dalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan

tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk di dalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1

minggu setelah menghisap darah penderita (extrinsic incubation period), nyamuk

tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain. Virus ini akan tetap berada

dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya sehingga selain menjadi vektor juga

menjadi reservoir dari virus Chikungunya (Depkes, 2001).

Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menggigit (menusuk),

sebelum nyamuk menghisap darah akan mengeluarkan air liur melalui saluran alat

tusuknya (proboscis) agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama air liur

inilah virus Chikungunya dipindahkan dari nyamuk ke orang lain. Seseorang yang

telah terinfeksi oleh virus Chikungunya melalui gigitan nyamuk akan mengalami

masa inkubasi selama 2-12 hari tetapi umumnya 3-7 hari, selama masa inkubasi

ini virus berada di dalam darah yang disebut dengan fase akut/viremia (5-7 hari).

Penderita yang dalam masa viremia inilah yang dapat menularkan Chikungunya

ke orang lain selama terdapat vektor penular penyakit (Depkes, 2001).

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam penularan infeksi virus

Chikungunya yaitu manusia, vektor perantara, dan lingkungan. Virus

Chikungunya ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti

dan Aedes albopictus, nyamuk lain mungkin bisa berperan sebagai vektor namun

perlu penelitian lebih lanjut. Nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus tersebut

dapat mengandung virus Chikungunya pada saat menggigit manusia yang sedang

mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam

timbul kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembangbiak dalam waktu

8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit (Depkes,

2001).

6. Apa saja jenis-jenis metode pembayaran kesehatan?

Uang yang dibayarkan untuk pelayanan kesehatan dapat dibayarkan dalam empat

cara:

1. Out-of Pocket Payment (OOP)

Dengan cara ini pasien membayar langsung kepada dokter atau pemberi

pelayanan kesehatan lainnya untuk pelayanan kesehatan yang sudah diterima.

Aspek positif metode ini, pasien menjadi lebih menghargai nilai ekonomi dari

pelayanan kesehatan yang diterima sehingga menghindari penggunaan

pelayanan kesehatan secara berlebihan. Aspek negatifnya, pasien dan keluarga

akan sangat rentan untuk mengalami pengeluaran bencana (catastrophic

expenditure) karena harus membayar biaya kesehatan yang mahal pada suatu

saat ketika sakit, sehingga bisa menyebabkan pasien dan keluarganya jatuh

miskin.

2. Pajak (Taxation)

Pemerintah Inggris menarik pajak umum (general taxatin) dari warga yang

antara lain digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan oleh NHS (National Health Services). Pemerintah Indonesia

juga menarik pajak umum.Pemerintah membayar sebagian dari biaya

pelayanan kesehatan pasien yang diberikan pada fasilitas kesehatan

pemerintah, misalnya Puskesmas dan RS pemerintah pusat maupun daerah.

Pasien harus membayar sebagian dari pelayanan kesehatan yang digunakan,

disebut user fee (user charge). Di Indonesia terdapat skema Jamkesmas

(Jaminan Kesehatan Masyarakat) yang membebaskan semua biaya pelayanan

kesehatan di tingkat primer maupun sekunder yang disediakan oleh fasilitas

pelayanan kesehatan pemerintah.

3. Asuransi (Insurance)

Sistem asuransi menarik premi yang dibayarkan oleh individu-individu peserta

asuransi. Beberapa negara mengoperasikan compulsory payroll tax yang

bersifat wajib bagi pekerja untuk membayar asuransi. Masalah yang jelas dari

sistem wajib adalah membebankan biaya pelayanan kesehatan kepada

angkatan kerja sehingga dapat memperburuk ekonomi umum. Asuransi

kesehatan bisa diambil oleh masing-masing individu atau pekerja (seperti di

AS), sehingga menyebabkan sebagian penduduk tidak terasuransi, atau

diselenggalarakan melaui skema nasional untuk semua penduduk (misalnya:

Kanada, Belanda). Sebagian besar negara menggunakan campuran dari

metode-metode di atas. Sebagai contoh, di Indonesia pemerintah menyediakan

pelayanan kesehatan primer dan di Puskesmas dan sekunder di RS pemerintah,

tetapi membiayai hanya sebagian pelayanan kesehatan itu. Sebagian warga

membeli asuransi kesehatan swasta, baik secara individual atau melalui

perusahaan tempat bekerja, sebagian besar warga tidak terasuransi. Di Inggris,

NHS membiayai semua pelayanan kesehatan, tetapi sebagian warga membeli

asuransi swasta. AS didominasi oleh asuransi swasta, tetapi terdapat sistem

yang didanai pemerintah untuk warga miskin (Medicaid) dan usia lanjut

(Medicare), dan juga veteran Angkatan Bersenjata AS (Veterans

Administration, disingkat VA).

4. Medical Saving Account.

Medical Saving Account (MSA, personal savings account) mengharuskan

warga menabung uang untuk membiayai pelayanan kesehatannya

sendiri.Sejauh ini hanya Singapore yang menggunakan sistem ini. Sistem ini

memproteksi generasi berikutnya dari biaya-biaya akibat generasi kini

Jump IV : Menginventarisasi permasalahan-permasalahan secara sistematis dan

pernyataan sementara mengenai permasalahan-permasalahan pada

langkah 3

Jump V : Merumuskan sasaran pembelajaran (learning objective)

1. Bagaimana proses hubungan kerjasama antara BPJS dengan dokternya?




manfaatnya?

5. Bagaimana sistem dalan JKN?


Jump VI : Mengumpulkan informasi tambahan di luar waktu diskusi kelompok.

Jump VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang

diperoleh

1. Bagaimana proses hubungan kerjasama antara PT Askes sebagai BPJS

dengan dokternya?

Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan,

BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA CBG’s. Mengingat kondisi

geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan

mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan

Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan

mekanisme lain yang lebih berhasil guna (Kemenkes RI, 2014).

Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan

BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah

keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka fasilitas

kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang

tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat setara

dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut (Kemenkes RI, 2014).

Pertanggungjawaban BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang

diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim

diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan

berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan

di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh

Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran,

Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang

diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

(Kemenkes RI, 2014).


Sistem pembiayaan kesehatan kapitasi dan fee for service

1. Sistem pembiayaan kapitasi

Kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan

dimana Pemberi Pelayanan Kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima

sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu (bulanan), untuk

pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu. Kapitasi didasari dari

jumlah tertanggung (orang yang diberi jaminan atau anggota) baik dalam

keadaan sakit atau dalam keadaan sehat yang besarnya dibayarkan di muka

tanpa memperhitungkan jumlah konsultasi atau pemakaian pelayanan di PPK

tersebut.

Kapitasi terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu:

a. Penuh/ total : kapitasi melayani jasa rawat jalan dan rawat inap

b. Sebagian : kapitasi hanya mencakup pada rawat jalan saja, rawat inap

saja, atau hanya jasa pelayanan tanpa obat

c. Risk adjustment capitation : berbasis umur, risiko sakit, dan geografi

Kapitasi sendiri tercipta dipicu oleh tidak terkendalinya biaya akibat over

utilisasi dan supplier yang dipengaruhi permintaan. Selain itu juga didorong

oleh perusahaan asuransi yang menggunakan metode managed care di

Amerika.

Kapitasi juga memiliki keuntungan dan kelemahan. Keuntungan kapitasi

di antaranya adalah:

a. Rumah sakit dapat jaminan adanya pasien (captive market).

b. Rumah sakit mendapat kepastian dana di awal tahun/ kontrak.

c. Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan.

d. Dokter dapat lebih taat prosedur karena obat yang diberikan pasti tidak

multiple.

e. Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan

Namun masih ada juga kelemahan dari kapitasi, yaitu:

a. Cenderung underutilization. Maksudnya bias terjadi pengurangan fasilitas

yang diberikan pada pasien untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya.

b. Bila dokter belum memahami biasanya mendaptkan konflik.

c. Bila peserta tidak banyak ada resiko kerugian.

Beberapa cara untuk mengurangi efek dari kelemahan yang ada, yaitu:

a. Utilization review harus kuat.

b. Standar terapi disusun serius dan ditaati.

c. Dokter harus sadar biaya. Perlu pelatihan khusus untuk hal ini.

2. Sistem pembayaran fee for servise

Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran

berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu

membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK).PPK (dokter atau

rumah sakit) mendapatkanpendapatan berdasarkan atas pelayanan yang

diberikan, semakin banyakyang dilayani, semakin banyak pula pendapatan

yang diterima. Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung

pada sistem pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari laporan

World Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat

Indonesia masih bergantung pada sistem Fee for Service dan hanya 8,4% yang

dapat mengikuti sistem health insurance. Kelemahan sistem Fee for Service

adalah terbukanya peluang bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK)

untuk memanfaatkan hubungan Agency Relationship dimana PPK mendapat

imbalan berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada

pasien yang besar kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak jumlah

pasien yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa

medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan demikian secara tidak langsung

PPK didorong untuk meningkatkan volume pelayanannya pada pasien untuk

mendapatkan imbalan jasa yang lebih banyak (WHO, 2009).


Prosedur pendaftaran BPJS:

1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai Peserta kepada

BPJS Kesehatan.

2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan

diri sebagai peserta kepada BPJS kesehatan.

3. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya

sebagai peserta kepada BPJS kesehatan.

Hak dan kewajiban peserta:

1. Peserta berhak memperoleh identitas peserta dan memperoleh manfaat

pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

kesehatan.

2. Peserta wajib membayar iuran dan melaporkan data kepesertaannya kepada

BPJS Kesehatan dengan menunjukan identitas peserta pada saat pindah

domisili dan atau pindah kerja.

Masa berlaku kepesertaan:

1. Selama peserta membayar iuran sesuai dengan kelompok peserta.

2. Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia maka status

kepesertaannya akan hilang.

3. Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS.

Pembiayaan

Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yang dibayarkan secara teraturoleh

Peserta, Pemberi Kerja dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan

(Perpres No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan)

1. Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.

2. Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.

3. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan

peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

Besarnya iuran jaminan kesehatan ditetapkan melalui Peraturan Presiden.

Setiap peserta wajib membayar iuran yg besarnya ditetapkan berdasarkan

persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal

tertentu (bukan penerima upah & PBI).

Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan:

1. BPJS Kesehatan membayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama

dengan Kapitasi.

2. Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS

membayaran cara INA CBG’s. (sistem paket).

3. Jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi,

BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan

mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

4. Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak

menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian

biaya, yang ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS

Kesehatan dan dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dengan tarif yang berlaku

di wilayah tersebut. Peserta tidak diperkenankan dipungut biaya apapun

terhadap pelayanan tersebut.

5. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang

diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen

klaim diterima lengkap.

6. Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah

tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

7. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri

memutuskan besaran pembayaran atas program JK yang diberikan.

Peserta BPJS

Emergency/ gawat darurat

Fasilitas Kesehatan Sekunder/ Tersier

Fasilitas Kesehatan Primer

Identitas Peserta

Rujukan Balik

Surat RujukanIdentitas Peserta

8. Asosiasi fasilitias kesehatan ditetapkan oleh Menteri

Lembaga Penyelenggara JKN:

1. Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang

merupakan badan hukum publik milik negara yang bersifat non profit dan

bertanggungjawab kepada Presiden.

2. BPJS terdiri atas Dewan Pengawas dan Direksi.

3. Dewan Pengawas terdiri atas 2 (dua) orang unsur Pemerintah, 2 (dua) orang

unsur Pekerja, 1 (satu) orang unsur Pemberi Kerja, 1 (satu) orang Masyarakat,

1 (satu) orang unsur Tokoh Masyarakat.

4. Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.

Monitoring dan Evaluasi:

1. Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan

merupakan bagian dari sistem kendali mutu dan biaya.

2. Merupakan tanggung jawab Menkes, dalam pelaksanaannya berkoordinasi

dengan DJSN.

Pengawasan terhadap BPJS dilakukan secara eksternal dan internal.

Pengawasan internal oleh organ BPJS:

a. Dewan pengawas; dan

b. Satuan pengawas internal

Pengawasan eksternal :

a. DJSN; dan

b. Lembaga pengawas independen


manfaatnya?

PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di

Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi:

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI): fakir miskin dan orang

tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari :

Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya

a. Pegawai Negeri Sipil;

b. Anggota TNI;

c. Anggota Polri;

d. Pejabat Negara;

e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;

f. Pegawai Swasta; dan

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima Upah.

Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya

a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan

b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

Bukan pekerja dan anggota keluarganya

a. Investor;

b. Pemberi Kerja;

c. Penerima Pensiun, terdiri dari :

Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;

Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;

Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang

mendapat hak pensiun;

Penerima pensiun lain; dan

Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang

mendapat hak pensiun.

d. Veteran;

e. Perintis Kemerdekaan;

f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis

Kemerdekaan; dan

g. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang mampu membayar

iuran.

ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG

1. Pekerja Penerima Upah:

Keluarga inti meliputi istri/ suami dan anak yang sah (anak kandung,

anak tiri dan/ atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.

Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat

yang sah, dengan kriteria:

a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri;

b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25

(dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan

formal.

2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja: Peserta dapat

mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas).

3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi

anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.

4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi

kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll.

IURAN

1. Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar

oleh Pemerintah.

2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga

Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri,

pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5%

(lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 3% (tiga

persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.

3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD

dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per

bulan dengan ketentuan: 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan

0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.

4. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak

ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1%

(satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh

pekerja penerima upah.

5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara

kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima

upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:

a. Sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang

per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.

b. Sebesar Rp.42.500,- (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang

per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.

c. Sebesar Rp.59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per

orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.

6. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda,

duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan,

iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima

persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa

kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.

7. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan

FASILITAS KESEHATAN BAGI PESERTA

Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari:

1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama:

a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Non Perawatan dan Puskesmas

Perawatan (Puskesmas dengan Tempat Tidur).

b. Fasilitas Kesehatan milik Tentara Nasional Indonesia (TNI)

TNI Angkatan Darat: Poliklinik kesehatan dan Pos Kesehatan.

TNI Angkatan Laut: Balai kesehatan A dan D, Balai Pengobatan A, B, dan

C, Lembaga Kesehatan Kelautan dan Lembaga Kedokteran Gigi.

TNI Angkatan Udara: Seksi kesehatan TNI AU, Lembaga Kesehatan

Penerbangan dan Antariksa (Laksepra) dan Lembaga Kesehatan Gigi &

Mulut (Lakesgilut).

c. Fasilitas Kesehatan milik Polisi Republik Indonesia (POLRI), terdiri dari

Poliklinik Induk POLRI, Poliklinik Umum POLRI, Poliklinik Lain milik

POLRI dan Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI.

d. Praktek Dokter Umum/ Klinik Umum, terdiri dari Praktek Dokter Umum

Perseorangan, Praktek Dokter Umum Bersama, Klinik Dokter Umum/ Klinik

24 Jam, Praktek Dokter Gigi, Klinik Pratama, RS Pratama.

2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan:

a. Rumah Sakit, terdiri dari RS Umum (RSU), RS Umum Pemerintah Pusat

(RSUP), RS Umum Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum TNI, RS Umum

Bhayangkara (POLRI), RS Umum Swasta, RS Khusus, RS Khusus Jantung

(Kardiovaskular), RS Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus Paru, RS

Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS

Khusus Lain yang telah terakreditasi, RS Bergerak dan RS Lapangan.

b. Balai Kesehatan, terdiri dari: Balai Kesehatan Paru Masyarakat, Balai

Kesehatan Mata Masyarakat, Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan Balai

Kesehatan Jiwa.

3. Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak bekerjasama secara langsung dengan

BPJS Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas kesehatan tingkat

pertama maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan, meliputi:

a. Laboratorium Kesehatan

b. Apotek

c. Unit Transfusi Darah

d. Optik

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan kesehatan tingkat pertama,

meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:

a. Administrasi pelayanan;

b. Pelayanan promotif dan preventif;

c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat

jalan dan rawat inap, yang mencakup:

a. Administrasi pelayanan;

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan

subspesialis;

c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

indikasi medis;

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

f. Rehabilitasi medis;

g. Pelayanan darah;

h. Pelayanan kedokteran forensik klinik;

i. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di

fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa

pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;

j. Perawatan inap non intensif; dan

k. Perawatan inap di ruang intensif.

3. Persalinan. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak

ketiga, tanpa melihat anak hidup/ meninggal.

4. Ambulan. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan

satu ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

5. Bagaimana sistem dalam JKN?

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Peserta JKN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran. Peserta JKN

meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian

sebagai berikut:

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin

dan orang tidak mampu.

b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang

tidak mampu yang terdiri atas:

1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

- Pegawai Negeri Sipil;

- Anggota TNI;

- Anggota Polri;

- Pejabat Negara;

- Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;

- Pegawai Swasta; dan

- Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang

menerima upah.

2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:

- Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan

- Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

- Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga

negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:

- Investor;

- Pemberi Kerja;

- Penerima Pensiun;

- Veteran;

- Perintis Kemerdekaan; dan

- Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e

yang mampu membayar Iuran.

4) Penerima pensiun terdiri atas:

- Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

- Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;

- Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;

- Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; dan

- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana

dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak

pensiun.

Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

a. Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta,

dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan

pendidikan formal.

Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga

yang lain.

PEMBIAYAAN

1. Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur

oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan

Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan).

2. Pembayar Iuran

a. bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

b. bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja.

c. bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iuran

dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

d. Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan

Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial,

ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

3. Pembayaran Iuran

Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan

persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal

tertentu (bukan penerima upah dan PBI).

Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan

iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut

setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10

setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran

dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN

dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran

yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib

membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal

10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat

dilakukan di awal.

BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan

Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran

iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi Kerja

dan/ atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya

iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan

pembayaran Iuran bulan berikutnya.

Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

A. Ketentuan Umum

1. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat

tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh Fasilitas

Kesehatan.

2. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasiltas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima

lengkap di Kantor Cabang/ Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.

3. Kendali Mutu dan Biaya.

a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan

membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi

profesi, akademisi, dan pakar klinis.

b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai

kompetensi;

2) utilization review dan audit medis; dan/atau

3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi

tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat

pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas

Kesehatan sesuai kebutuhan.

4. Kadaluarsa Klaim

a. Klaim Kolektif

Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat Pertama maupun

Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.

b. Klaim Perorangan

Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun setelah

pelayanan diberikan, kecuali diatur secara khusus.

5. Kelengkapan administrasi klaim umum

a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

2) Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas Kesehatan yang telah menggunakan aplikasi

P-Care/ aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi pelayanan

secara manual untuk Fasilitas Kesehatan yang belum menggunakan aplikasi P-Care.

3) Kuitansi asli bermaterai cukup

4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim

b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga),

2) Softcopy luaran aplikasi

3) Kuitansi asli bermaterai cukup

4) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga.

5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim

B. Klaim Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. Klaim Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan

kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan

tersebut tanpa pengenaan iuran biaya kepada peserta. Besaran kapitasi adalah sebagai

berikut:

a. Tarif kapitasi Rp. 6.000,00 di Puskesmas (huruf A1) dan Rp.10.000,00 di RS Kelas

D Pratama, klinik pratama, atau fasilitas kesehatan yang setara (huruf B1) dalam

Lampiran I angka I Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013, sudah

termasuk dokter gigi.

b. Tarif kapitasi dokter gigi yang berpraktik di luar fasilitas kesehatan sebagaimana

dimaksud pada huruf a sebesar Rp 2.000,00 per jiwa

c. BPJS Kesehatan membayar kapitasi setiap bulan maksimal tanggal 15 (Lima Belas)

bulan berjalan tanpa perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Biaya pelayanan RITP dibayar dengan paket per hari rawat dengan besaran

Rp100.000,00 per hari. Pasien tidak boleh ditarik iur biaya.

b. Pengajuan klaim RITP atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta

pada bulan sebelumnya diajukan secara kolektif setiap bulan oleh Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan, dengan menyampaikan kelengkapan

administrasi umum sesuai poin A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:

1) Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:

a) Nama penderita;

b) Nomor Identitas;

c) Alamat dan nomor telepon pasien;

d) Diagnosa penyakit;

e) Tindakan yang diberikan;

f) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

g) Jumlah hari rawat;

h) Besaran tarif paket;

i) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket

dikalikan jumlah hari rawat); Perhitungan hari rawat adalah tanggal

keluar dikurangi tanggal masuk.

j) Jumlah seluruh tagihan

2) Berkas pendukung masing-masing pasien

a) Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan

b) Surat perintah rawat inap dari Dokter.


1. Prinsip-prinsip asuransi

Prinsip Dasar Asuransi

Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi,

yaitu insurable interest, utmost good faith, proximate cause, indemnity,

subrogation dan contribution.

Insurable Interest

Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan,

antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara hukum.

Utmost good faith

Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua

fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan

diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah: si penanggung

harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang

luasnya syarat/ kondisi dari asuransi dan si tertanggung juga harus

memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau kepentingan

yang dipertanggungkan.

Proximate cause

adalah suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian

yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai

dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.

Indemnity

Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial

dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia

miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD pasal 252, 253 dan

dipertegas dalam pasal 278).

Subrogation

Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim

dibayar.

Contribution

Sedangkan adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya

yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya

terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1.

2.

B. Saran

1.

DAFTAR PUSTAKA

Tim Field Lab FK UNS. 2013. Modul Field Lab: Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

Surakarta: Bagian Field Lab FK Universitas Sebelas Maret.

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 3.docx

Documents