Top Banner

of 42

Laporan Tutorial Komunitas (SK1)

Mar 03, 2016

Download

Documents

Laporan Tutorial Komunitas Skenario 1
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO IBLOK KEDOKTERAN KOMUNITASBAGAIMANA MENGATASI PENINGKATAN ANGKA KEJADIAN DEMAM DI PULAU SERIBU?

KELOMPOK XVI

Adi Purnomo G0012004Andiyani Dewi Putu PutriG0012014Asticha Erlianing SariG0012032Auliansyah AldiselaG0012036Bara Tracy LovitaG0012040Beata Dinda SeruniG0012042Dewi NareswariG0012058Erika VinariyantiG0012072Muhammad Yusuf KarimG0012140Pramitha YustiaG0012160Pratiwi Indah PalupiG0012162Samuel Fiergeon P.G0012204

Tutor: Arsita Eka Prasetyawati, dr.,M.Kes.

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA2015BAB IPENDAHULUANBagaimana mengatasi peningkatan angka kejadian demam di pulau seribu?Pada bulan Agustus 2012, terdapat penigkatan angka kejadian demam tinggi di Dinas Kesehatan Kepualauan Seribu. Dilaporkan adanya 427 kasusu demam tinggi dalam sebulan dengan Case Fatality Rate (CFR) sebesar 10%. Kasus demam tinggi meningkat dibandingkan, kasus sebelumnya dimana rata-rata hanya dilaporkan 100 kasus dan jarang menyebabkan kematian. Dinas Kesehatan setempat menurunkan tim untuk melakukan investigasi akan kondisi yang terjadi. Mereka mencurigai adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) panyakit malaria. Investigasi dilakukan dengan menerapkan langkah-langkah penyelidikan KLB.Malaria memang masih menjadi permasalahan kesehatan di dunia dan di Indonesia. Di Indonesia, prevalensi dan insidensi penyakit malaria di Indonesia masih tinggi, mencapai 417.819 kasus positif pada 2012. Andi mengakatan saat ini 70 persen kasus malaria terdapat di wilayah Indonesia Timur, terutama di Papua, Papua Barat, Maluku, Maluku Utara, Sulawesi dan Nusa Tenggara. Wilayah endemik malaria di Indonesia Timur, ujar Andi, tersebar di 84 kabupaten kota dengan jumlah penduduk berisiko 16 juta orang. Andi menjelaskan faktor goegrafis yang sulit dijangkau dan penyebaran penduduk yang tidak merata merupakan beberapa penyebab sulitnya pengendalian malaria di wilayah itu. Selain itu faktor host, termasuk status gizi dan adanya penyakit tertentu juga meningkatkan risiko infeksi malaria. Untuk itu, pihaknya juga melakukan pemberdayaan masyarakat dengan pembentukan pos malaria desa dan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) juga digerakkan melalui kecamatan hingga RT-RT setempat untuk menurunkan House Index maupun Container Index pada jentik nyamuk.Selain itu, juga dilakukan surveilans aktif dan surveilans migrasi. Saat ini pemerintah menargetkan bebas malaria pada tahun 2030. Bebas malaria adalah kondisi dimana Annual Parasite Incident (API), atau insiden parasit tahunan, di bawah satu per 1.000 penduduk dan tidak terdapat kasus malaria pada penduduk lokal selama tiga tahun berturut-turut.

BAB IIDISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKAA. Seven JumpJump 1 : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario. Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah berikut:1. Case Fatality Rate (CFR) adalah pengukuran derajat keparahan suatu penyakit dan juga dapat didefinisikan sebagai proporsi kasus yang dilaporkan atau kondisi dimana fatal dalam waktu tertentu. 2. Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah suatu peningkatan jumlah kasus yang melebihi keadaan biasa, pada waktu dan daerah tertentu.3. Prevalensi adalah proporsi individu dalam populasi yang mengalami penyakit atau kondisi lainnya pada suatu periode waktu tertentu. Dinyatakan dalam persen dengan rumus jumlah kasus sekarang dibanding dengan populasi total.4. Insidensi adalah angka terjadinya penyakit selama suatu periode waktu.5. Endemik adalah6. Pos malaria desa adalah 7. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) adalah suatu kegiatan masyarakat dan pemerintah yang dilakukan secara berkesinambungan untuk mencegah menanggulangi penyakit8. House index (HI) adalah persentasi jumlah rumah yang terdapat jentik nyamuk.9. Container index (CI) adalah persentasi jumlah kontainer penampung air yang terdapat jentik nyamuk.10. Surveilans adalah pengumpulan, analisis, dan analisis data secara terus- menerus dan sistematis yang kemudian didiseminasikan (disebarluaskan) kepada pihak-pihak yang bertanggungjawab dalam pencegahan penyakit dan masalah kesehatan lainnya (DCP2, 2008).11. Surveilans aktif adalah surveilans yang menggunakan petugas khusus surveilans untuk kunjungan berkala ke lapangan, desa-desa, tempat praktik pribadi dokter dan tenaga medis lainnya, puskesmas, klinik, dan rumah sakit, dengan tujuan mengidentifikasi kasus baru penyakit atau kematian, disebut penemuan kasus (case finding), dan konfirmasi laporan kasus indeks.12. Surveilans migrasi adalah suatu sistem pencatatan, pelaporan dan pemantauan/evaluasi terhadap perpindahan penduduk (mobilitas penduduk) baik yang datang maupun pergi ke luar wilayah, dilakukan secara terus menerus dan berkelanjutan.

Jump 2: Menentukan/mendefinisikan permasalahan1. Apa yang mendasari kecurigaan KLB penyakit malaria?2. Bagaimana cara menetapkan suatu daerah tersebut KLB/tidak?3. Bagaimana langkah penyelidikan KLB?4. Apa hubungan CFR dengan KLB?5. Mengapa bisa terjadi peningkatan insiden demam tinggi dan bagaimana cara mengatasinya?6. Mengapa perlu dilakukan surveilans aktif dan migrasi?7. Bagaimana penanganan KLB?8. Apa saja faktor-faktor penyebab peningkatan prevalensi penyakit tertentu di suatu daerah?9. Mengapa prevalensi malaria di Indonesia Timur tinggi?10. Bagaimanakah pencegahan yang komprehensif?11. Apakah setiap penyakit bisa terjadi KLB?12. Bagaimana cara melakukan pemberdayaan masyarakat untuk kasus diskenario?13. Seberapa efektif pemberdayaan masyarakat untuk menurunkan prevalensi malaria?14. Apa saja syarat-syarat disebut daerah endemik, pandemik, wabah, epidemik?Jump 3: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan dalam jump 2.Kejadian Luar BiasaKejadian Luar Biasa (KLB) adalah salah satu status yang diterapkan di Indonesia untuk mengklasifikasikan peristiwa merebaknya suatu wabah penyakit. Untuk penyakit-penyakit endemis (penyakit yang selalu ada pada keadaan biasa), maka KLB didefinisikan sebagai suatu peningkatan jumlah kasus yang melebihi keadaan biasa, pada waktu dan daerah tertentu. Menurut Departemen Kesehatan tahun 2000 Kejadian Luar Biasa adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis dalam kurun waktu dan daerah tertentu. Status Kejadian Luar Biasa diatur oleh Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 949/MENKES/SK/VII/2004. Kejadian Luar Biasa dijelaskan sebagai timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu.7 (tujuh) Kriteria Kejadian Luar Biasa (KLB) Menurut Permenkes 1501 Tahun 2010 adalah :1. Timbulnya suatu penyakit menular tertentu yang sebelumnya tidak adaatau tidak dikenalpada suatu daerah.2. Peningkatan kejadian kesakitan terus-menerus selama 3 (tiga) kurun waktudalam jam,hari atau minggu berturut-turut menurut jenis penyakitnya.3. Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan denganperiodesebelumnya dalam kurun waktu jam, hari, atau minggu menurut jenis penyakitnya.4. Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 (satu) bulan menunjukkankenaikan duakali atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata jumlahper bulan dalam tahunsebelumnya.5. Rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan selama 1 (satu) tahunmenunjukkankenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan perbulan pada tahun sebelumnya.6. Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate) dalam 1 (satu)kurun waktutertentu menunjukkan kenaikan 50% (lima puluh persen) atau lebih dibandingkan denganangka kematian kasus suatu penyakit periodesebelumnya dalam kurun waktu yang sama. 7. Angka proporsi penyakit (Proportional Rate) penderita baru pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibanding satu periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.

Karakteristik Penyakit yang berpotensi KLB1. Penyakit yang terindikasi mengalami peningkatan kasus secara cepat.2. Merupakan penyakit menular dan termasuk juga kejadian keracunan.3. Mempunyai masa inkubasi yang cepat.4. Terjadi di daerah dengan padat hunian. Penyakit-Penyakit Berpotensi Wabah/KLB Penyakit karantina/penyakit wabah penting: Kholera, Pes, Yellow Fever.1. Penyakit potensi wabah/KLB yang menjalar dalam waktu cepat/mempunyai mortalitas tinggi & penyakit yang masuk program eradikasi/eliminasi dan memerlukan tindakan segera : DHF,Campak,Rabies, Tetanus neonatorum, Diare, Pertusis, Poliomyelitis.2. Penyakit potensial wabah/KLB lainnya dan beberapa penyakit penting : Malaria, Frambosia, Influenza, Anthrax, Hepatitis, Typhus abdominalis, Meningitis, Keracunan, Encephalitis, Tetanus.3. tidak berpotensi wabah dan atau KLB, tetapi Penyakit-penyakit menular yang masuk program : Kecacingan, Kusta, Tuberkulosa, Syphilis, Gonorrhoe, Filariasis, dll.Penggolongan KLB berdasarkan sumber1. Sumber dari manusia : jalan nafas, tenggorokan, tinja, tangan, urine, dan muntahan. Seperti :Salmonella, Shigela, Staphylococus, Streptoccocus, Protozoa, Virus Hepatitis.2. Sumber dari kegiatan manusia : penyemprotan (penyemprotan pestisida), pencemaran lingkungan,penangkapan ikan dengan racun, toxin biologis dan kimia.3. Sumber dari binatang : binatang piaraan, ikan dan binatang pengerat.4. Sumber dari serangga : lalat (pada makanan) dan kecoa. Misalnya : Salmonella, Staphylococus, Streptoccocus.5. Sumber dari udara, air, makanan atau minuman (keracunan). Dari udara, misalnyaStaphylococus, Streptoccocus, Virus, Pencemaran Udara. Pada air, misalnya Vibrio cholerae, Salmonella. Sedangkan pada makanan, misalnya keracunan singkong, jamur, makan dalam kaleng. Penanggulangan KLBPenanggulangan KLB adalah kegiatan yang dilaksanakan untuk menangani penderita, mencegah perluasan KLB, mencegah timbulnya penderita atau kematian baru pada suatu KLB yang sedang terjadi.Penanggulangan KLB dikenal dengan nama Sistem Kewaspadaan Dini (SKD-KLB), yang dapat diartikan sebagai suatu upaya pencegahan dan penanggulangan KLB secara dini dengan melakukan kegiatan untuk mengantisipasi KLB. Kegiatan yang dilakukan berupa pengamatan yang sistematis dan terus-menerus yang mendukung sikap tanggap/waspada yang cepat dan tepat terhadap adanya suatu perubahan status kesehatan masyarakat.

Penyidikan KLBPenyelidikan KLB mempunyai tujuan utama yaitu mencegah meluasnya (penanggulangan) dan terulangnya KLB di masa yang akan datang (pengendalian).Langkah-langkah yang harus dilalui pada penyelidikan KLB, sebagai berikut:1. Persiapan penelitian lapangan.2. Menetapkan apakah kejadian tersebut suatu KLB.3. Memastikan diagnosis Etiologis.4. Mengidentifikasi dan menghitung kasus atau paparan.5. Mendeskripsikan kasus berdasarkan orang, waktu, dan tempat.6. Membuat cara penanggulangan sementara dengan segera (jika diperlukan).7. Mengidentifikasi sumber dan cara penyebaran.8. Mengidentifikasi keadaan penyebab KLB.9. Merencanakan penelitian lain yang sistematis.10. Menetapkan saran cara pencegahan atau penanggulangan.11. Menetapkan sistem penemuan kasus baru atau kasus dengan komplikan.12. Melaporkan hasil penyidikan kepada instansi kesehatan setempat dan kepala sistim pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.Pada pelaksanaan penyelidikan KLB, langkah-langkah tersebut tidak harus dikerjakan secara berurutan, kadang-kadang beberapa langkah dapat dikerjakan secara serentak. Pemastian diagnosa dan penetapan KLB merupakan langkah awal yang harus dikerjakan: 1. Persiapan Penelitian LapanganPersiapan lapangan sebaiknya dikerjakan secepat mungkin, dalam 24 jam pertama sesudah adanya informasi mengatakan bahwa persiapan penelitian lapangan meliputi:a. Pemantapan (konfirmasi) informasi.b. Pembuatan rencana kerjac. Pertemuan dengan pejabat setempat.

2. Pemastian Diagnosis PenyakitCara diagnosis penyakit pada KLB dapat dilakukan dengan mencocokan gejala/tanda penyakit yang terjadi pada individu, kemudian disusun distribusi frekuensi gejala klinisnya.

3. Penetapan KLBPenetapan KLB dilakukan dengan membandingkan insidensi penyakit yang tengah berjalan dengan insidensi penyakit dalam keadaan biasa (endemik) pada populasi yang dianggap berisiko, pada tempat dan waktu tertentu. Adanya KLB juga ditetapkan apabila memenuhi salah satu dari kriteria KLB. Pada penyakit yang endemis, maka cara menentukan KLB bisa menyusun dengan grafik pola maksimum-minimum 5 tahunan atau 3 tahunan.

4. Identifikasi kasus atau paparanIdentifikasi kasus penting dilakukan untuk membuat perhitungan kasus dengan teliti. Hasil perhitungan kasus ini digunakan selanjutnya untuk mendeskripsikan KLB. Dasar yang dipakai pada identifikasi kasus adalah hasil pemastian diagnosis penyakit. Identifikasi paparan perlu dilakukan sebagai arahan untuk indentifikasi sumber penularan. Pada tahap ini cara penentuan paparan dapat dilakukan dengan mempelajari teori cara penularan penyakit tersebut. Ini penting dilakukan terutama pada penyakit yang cara penularannya tidak jelas (bervariasi). Pada KLB keracunan makanan identifikasi paparan ini secara awal perlu dilakukan untuk penanggulangan sementara dengan segera

5. Deskripsi KLBa. Deskripsi kasus berdasarkan waktuPenggambaran kasus berdasarkan waktu pada periode wabah (lamanya KLB berlangsung) digambarkan dalam suatu kurva epidemik. Kurva epidemik adalah suatu grafik yang menggambarkan frekuensi kasus berdasarkan saat mulai sakit (onset of illness) selama periode wabah. Penggunaan kurva epidemik untuk menentukan cara penularan penyakit. Salah satu cara untuk menentukan cara penularan penyakit pada suatu KLB yaitu dengan melihat tipe kurva epidemik, sebagai berikut:1) Kurva epidemik dengan tipe point common source (penularan berasal dari satu sumber). Tipe kurva ini terjadi pada KLB dengan kasus-kasus yang terpapar dalam waktu yang sama dan singkat. Biasanya ditemui pada penyakit-penyakit yang ditularkan melalui air dan makanan (misalnya: kolera, typoid).2) Kurva epidemik dengan tipe propagated. Tipe kurva ini terjadi pada KLB dengan cara penularan kontak dari orang ke orang. Terlihat adanya beberapa puncak. Jarak antara puncak sistematis, kurang lebih sebesar masa inkubasi rata rata penyakit tersebut.3) Tipe kurva epidemik campuran antara common source danpropagated. Tipe kurva ini terjadi pda KLB yang pada awalnya kasus-kasus memperoleh paparan suatu sumber secara bersama, kemudian terjadi karena penyebaran dari orang ke orang (kasus sekunder).

b. Deskripsi kasus berdasarkan tempatTujuan menyusun distribusi kasus berdasarkan tempat adalah untuk mendapatkan petunjuk populasi yang rentan kaitannya dengan tempat (tempat tinggal, tempat pekerjaan). Hasil analisis ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber penularan. Agar tujuan tercapai, maka kasus dapat dikelompokan menurut daerah variabel geografi (tempat tinggal, blok sensus), tempat pekerjaan, tempat (lingkungan) pembuangan limbah, tempat rekreasi, sekolah, kesamaan hubungan (kesamaan distribusi air, makanan), kemungkinan kontak dari orang ke orang atau melalui vektor.

c. Deskripsi kasus berdasarkan orangTeknik ini digunakan untuk membantu merumuskan hipotesis sumber penularan atau etiologi penyakit.Orang dideskripsikan menurut variabel umur, jenis kelamin, ras, status kekebalan, status perkawinan, tingkah laku, atau kebudayaan setempat. Pada tahap dini kadang hubungan kasus dengan variabel orang ini tampak jelas. Keadaan ini memungkinkan memusatkan perhatian pada satu atau beberapa variabel di atas. Analisis kasus berdasarkan umur harus selalu dikerjakan, karena dari age spscific rate dengan frekuensi dan beratnya penyakit. Analisis ini akan berguna untuk membantu pengujian hipotesis mengenai penyebab penyakit atau sebagai kunci yang digunakan untuk menentukan sumber penyakit.

6. Penanggulangan sementaraKadang-kadang cara penanggulangan sementara sudah dapat dilakukan atau diperlukan, sebelum semua tahap penyelidikan dilampaui. Cara penanggulangan ini dapat lebih spesifik atau berubah sesudah semua langkah penyelidikan KLB dilaksanakan.Menurut Goodman et al. (1990) dalam Maulani (2010), kecepatan keputusan cara penanggulangan sangat tergantung dari diketahuinya etiologi penyakit, sumber dan cara penularannya, sebagai berikut:a. Jika etiologi telah diketahui, sumber dan cara penularannya dapat dipastikan maka penanggulangan dapat dilakukan tanpa penyelidikan yang luas. Sebagai contoh adanya kasus Hepatitis A di rumah sakit, segera dapat dilakukan penanggulangannya yaitu memberikan imunisasi pada penderita yang diduga kontak, sehingga penyelidikan hanya dilakukan untuk mencari orang yang kontak dengan penderita (MMWR, 1985 dalam Maulani, 2010).b. Jika etiologi diketahui tetapi sumber dan cara penularan belum dapat dipastikan, maka belum dapat dilakukan penanggulangan. Masih diperlukan penyelidikan yang lebih luas untuk mencari sumber dan cara penularannya. Sebagai contoh: KLB Salmonella Muenchen tahun 1971. Pada penyelidikan telah diketahui etiologinya (Salmonella). Walaupun demikian cara penanggulangan tidap segera ditetapkan sebelum hasil penyelidikan mengenai sumber dan cara penularan ditemukan. Cara penanggulangan baru dapat ditetapkan sesudah diketahui sumber penularan dengan suatu penelitian kasus pembanding (Taylor et al., 1982 dalam Maulani, 2010).c. Jika etiologi belum diketahui tetapi sumber dan cara penularan sudah diketahui maka penanggulangan segera dapat dilakukan, walaupun masih memerlukan penyelidikan yang luas tentang etiologinya. Sebagai contoh: suatu KLB Organophosphate pada tahun 1986. Diketahui bahwa sumber penularan adalah roti, sehingga cara penanggulangan segera dapat dilakukan dengan mengamankan roti tersebut. Penyelidikan KLB masih diperlukan untuk mengetahui etiologinya yaitu dengan pemeriksaan laboratorium, yang ditemukan parathion sebagai penyebabnya (Etzel et al., 1987 dalam Maulani, 2010).d. Jika etiologi dan sumber atau cara penularan belum diketahui, maka penanggulangan tidak dapat dilakukan. Dalam keadaan ini cara penanggulangan baru dapat dilakukan sesudah penyelidikan. Sebagai contoh: Pada KLB Legionare pada tahun 1976, cara penanggulangan baru dapat dikerjakan sesudah suatu penyelidikan yang luas mengenai etiologi dan cara penularan penyakit tersebut (Frase et al., 1977 dalam Maulani, 2010).

7. Identifikasi sumber penularan dan keadaan penyebab KLBa. Identifikasi sumber penularan. Untuk mengetahui sumber dan cara penularan dilakukan dengan membuktikan adanya agent pada sumber penularan.b. Identifikasi keadaan penyebab KLB. Secara umum keadaan penyebab KLB adalah adanya perubahan keseimbangan dari agent, penjamu, dan lingkungan.

8. Perencanaan penelitian lain yang sistematisGoodman et al (1990) dalam Maulani, 2010 mengatakan bahwa KLB merupakan kejadian yang alami (natural), oleh karenanya selain untuk mencapai tujuan utamanya penyelidikan epidemiologi KLB merupakan kesempatan baik untuk melakukan penelitian.Mengingat hal ini sebaiknya pada penyelidikan epidemiologi KLB selalu dilakukan:a. Pengkajian terhadap sistem surveilans yang ada, untuk mengetahui kemampuannya yang ada sebagai alat deteksi dini adanya KLB, kecepatan informasi dan pemenuhan kewajiban pelaksanaan sistem surveilans.b. Penelitian faktor risiko kejadian penyakit KLB yang sedang berlangsung.c. Evaluasi terhadap program kesehatan.

9. Penyusunan Rekomendasia. Program PengendalianProgram pengendalian dilakukan oleh institusi kesehatan dalam upaya menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan akibat penyakit menular dan penyakit tidak menular.Tahapan tahapan program, yaitu:1) PerencanaanDalam tahap perencanaan dilakukan analisis situasi masalah, penetapan masalah prioritas, inventarisasi alternatif pemecahan masalah, penyusunan dokumen perencanaan. Dokumen perencaan harus detail terhadap target/tujuan yang ingin dicapai, uraian kegiatan dimana, kapan, satuan setiap kegiatan, volume, rincian kebutuhan biaya, adanya petugas penanggungjawab setiap kegiatan, metode pengukuran keberhasilan.2) PelaksanaanDalam tahap pelaksanaan dilakukan implemantasi dokumen perencanaan, menggerakan dan mengkoordinasikn seluruh komponen dan semua pihak yang terkait.3) PengendalianSupervisi dilakukan untuk memastikan seluruh kegiatan benar-benar dilaksanakan sesuai dengan dokumen perencanaan.b. Penanggulangan KLB1) Penyelidikan epidemiologisPenyelidikan epidemiologi pada Kejadian Luar Biasa adalah untuk mengetahui keadaan penyebab KLB dengan mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut, termasuk aspek sosial dan perilaku sehingga dapat diketahui cara penanggulangan dan pengendaian yang efektif dan efisien.2) Pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan isolasi penderita termasuk tindakan karantinaTujuannya adalah: a) Memberikan pertolongan medis kepada penderita agar sembuh dan mencegah agar mereka tidak menjadi sumber penularan.b) Menemukan dan mengobati orang yang tampaknya sehat, tetapi mengandung penyebab penyakit sehingga secara potensial dapat menularkan penyakit (carrier).3) Pencegahan dan pengendalianMerupakan tindakan yang dilakukan untuk memberi perlindungan kepada orang-orang yang belum sakit, tetapi mempunyai resiko terkena penyakit agar jangan sampai terjangkit penyakit.4) Pemusnahan penyebab penyakitPemusnahan penyebab penyakit terutama pemusnahan terhadap bibit penyakit/kuman dan hewan tumbuh-tumbuhan atau benda yang mengandung bibit penyakit.5) Penanganan jenazah akibat wabahTerhadap jenazah akibat penyebab wabah perlu penanganan secara khusus menurut jenis penyakitnya untuk menghindarkan penularan penyakit pada orang lain.6) Penyuluhan kepada masyarakatPenyuluhan kepada masyarakat, yaitu kegiatan komunikasi yang bersifat persuasif edukatif tentang penyakit yang dapat menimbulkan wabah agar mereka mengerti sifat-sifat penyakit, sehingga dapat melindungi diri dari penyakit tersebut dan apabila terkena, tidak menularkannya kepada orang lain. Penyuluhan juga dilakukan agar masyarakat dapat berperan serta aktif dalam menanggulangi wabah.7) Upaya penanggulangan lainnyaUpaya penanggulangan lainya adalah tindakan-tindakan khusus masing-masing penyakit yang dilakukan dalam rangka penanggulangan wabah. (Menteri Kesehatan RI, 2010)

10. Penyusunan laporan KLBHasil penyelidikan epidemiologi hendaknya dilaporkan kepada pihak yang berwenang baik secara lisan maupun secara tertulis. Laporan secara lisan kepada instansi kesehatan setempat berguna agar tindakan penanggulangan dan pengendalian KLB yang disarankan dapat dilaksanakan. Laporan tertulis diperlukan agar pengalaman dan hasil penyelidikan epidemiologi dapat dipergunakan untuk merancang dan menerapkan teknik-teknik sistim surveilans yang lebih baik atau dipergunakan untuk memperbaiki program kesehatan serta dapat dipergunakan untuk penanggulangan atau pengendalian KLB.SurveillanceSurveilans kesehatan masyarakat adalah pengumpulan, analisis, dan analisis data secara terus menerus dan sistematis yang kemudian didiseminasikan (disebarluaskan) kepada pihak-pihak yang bertanggungjawab dalam pencegahan penyakit dan masalah kesehatan lainnya (DCP2, 2008). Surveilans memantau terus-menerus kejadian dan kecenderungan penyakit, mendeteksi dan memprediksi outbreak pada populasi, mengamati faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit, seperti perubahan-perubahan biologis pada agen, vektor, dan reservoir. Selanjutnya surveilans menghubungkan informasi tersebut kepada pembuat keputusan agar dapat dilakukan langkah-langkah pencegahan dan pengendalian penyakit (Last, 2001). Surveilans memungkinkan pengambil keputusan untuk memimpin dan mengelola dengan efektif. Surveilans kesehatan masyarakat memberikan informasi kewaspadaan dini bagi pengambil keputusan dan manajer tentang masalah-masalah kesehatan yang perlu diperhatikan pada suatu populasi. Surveilans dilakukan secara terus menerus tanpa terputus (kontinu), sedang pemantauan dilakukan intermiten atau episodik. Dengan mengamati secara terus-menerus dan sistematis maka perubahan-perubahan kecenderungan penyakit dan faktor yang mempengaruhinya dapat diamati atau diantisipasi, sehingga dapat dilakukan langkah-langkah investigasi dan pengendalian penyakit dengan tepat.Tujuan surveilans:Surveilans bertujuan memberikan informasi tepat waktu tentang masalah kesehatan populasi, sehingga penyakit dan faktor risiko dapat dideteksi dini dan dapat dilakukan respons pelayanan kesehatan dengan lebih efektif. Tujuan khusus surveilans: (1) Memonitor kecenderungan (trends) penyakit; (2) Mendeteksi perubahan mendadak insidensi penyakit, untuk mendeteksi dini outbreak (3) Memantau kesehatan populasi, menaksir besarnya beban penyakit (disease burden) pada populasi; (4) Menentukan kebutuhan kesehatan prioritas, membantu perencanaan, implementasi, monitoring, dan evaluasi program kesehatan; (5) Mengevaluasi cakupan dan efektivitas program kesehatan; (6) Mengidentifikasi kebutuhan riset (Last, 2001; Giesecke, 2002; JHU, 2002).Pendekatan surveilans dapat dibagi menjadi dua jenis: (1) Surveilans pasif; (2) Surveilans aktif (Gordis, 2000). Surveilans pasif memantau penyakit secara pasif, dengan menggunakan data penyakit yang harus dilaporkan (reportable diseases) yang tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan. Kelebihan surveilans pasif, relatif murah dan mudah untuk dilakukan. Negara-negara anggota WHO diwajibkan melaporkan sejumlah penyakit infeksi yang harus dilaporkan, sehingga dengan surveilans pasif dapat dilakukan analisis perbandingan penyakit internasional. Kekurangan surveilans pasif adalah kurang sensitif dalam mendeteksi kecenderungan penyakit. Data yang dihasilkan cenderung under-reported, karena tidak semua kasus datang ke fasilitas pelayanan kesehatan formal. Selain itu, tingkat pelaporan dan kelengkapan laporan biasanya rendah, karena waktu petugas terbagi dengan tanggungjawab utama memberikan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan masing-masing. Untuk mengatasi problem tersebut, instrumen pelaporan perlu dibuat sederhana dan ringkas. Surveilans aktif menggunakan petugas khusus surveilans untuk kunjungan berkala ke lapangan, desa-desa, tempat praktik pribadi dokter dan tenaga medis lainnya, puskesmas, klinik, dan rumah sakit, dengan tujuan mengidentifikasi kasus baru penyakit atau kematian, disebut penemuan kasus (case finding), dan konfirmasi laporan kasus indeks. Kelebihan surveilans aktif, lebih akurat daripada surveilans pasif, sebab dilakukan oleh petugas yang memang dipekerjakan untuk menjalankan tanggungjawab itu. Selain itu, surveilans aktif dapat mengidentifikasi outbreak lokal. Kelemahan surveilans aktif, lebih mahal dan lebih sulit untuk dilakukan daripada surveilans pasif.Surveilans migrasi adalah kegiatan pengambilan sediaan darah orang-orang yang menunjukkan gejala malaria klinis yang baru datang dari daerah endemis malaria dalam rangka mencegah masuknya kasus impor.Penanganan KLB1. Tahap Pemberantasan Tujuan utama pada Tahap Pemberantasan adalah mengurangi tingkat penularan malaria disatu wilayah minimal kabupaten/kota, sehingga pada akhir tahap tersebut tercapai SPR < 5 %. Sasaran intervensi kegiatan dalam Tahap Pemberantasan adalah seluruh lokasi endemis malaria (masih terjadi penularan) di wilayah yang akan dieliminasi. Untuk mencapai tujuan Tahap Pemberantasan, perlu dilakukan pokok-pokok kegiatan sebagai berikut : a. Penemuan dan Tata Laksana Penderita Meningkatkan cakupan penemuan penderita malaria dengan konfirmasi laboratorium baik secara mikroskopis maupun RDT. Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI (saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy). Melakukan pemeriksaan ulang sediaan darah, pemantauan kualitas RDT, dan meningkatkan kemampuan mikroskopis. Memantau efikasi obat malaria.b. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko Melakukan survei vektor dan analisis dinamika penularan untuk menentukan metode pengendalian vektor yang tepat. Mendistribusikan kelambu berinsektisida secara massal maupun integrasi dengan program/sektor lain di lokasi endemis malaria. Melakukan penyemprotan rumah (Indoor Residual Spraying) atau pengendalian vektor lain yang sesuai di lokasi potensial atau sedang terjadi KLB. Memantau efikasi insektisida (termasuk kelambu berinsektisida) dan resistensi vektor. c. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah Meningkatkan kemampuan unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta (Puskesmas, poliklinik, rumah sakit) dalam pelaksanaan SKD-KLB. Menanggulangi KLB malaria. Meningkatkan cakupan dan kualitas pencatatan-pelaporan tentang angka kesakitan malaria serta hasil kegiatan. Melakukan pemetaan daerah endemis malaria dari data rutin dan hasil survei.d. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Meningkatkan peran aktif masyarakat antara lain melalui pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes) di daerah terpencil. Meningkatan promosi kesehatan. Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM, organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh masyarakat. Integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti pembagian kelambu berinsektisida, pengobatan penderita. Menyusun Perda atau peraturan perundangan lainnya untuk mendukung eliminasi malaria.e. Peningkatan sumber daya manusia Menyelenggarakan pelatihan tenaga mikroskopis Puskesmas dan rumah sakit pemerintah maupun unit pelayanan kesehatan swasta serta menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah. Sosialisasi dan pelatihan tata laksana penderita. Pelatihan tenaga pengelola malaria dalam bidang teknis dan manajemen. 2. Tahap Pra Eliminasi Tujuan utama pada tahap Pra Eliminasi adalah mengurangi jumlah fokus aktif dan mengurangi penularan setempat di satu wilayah minimal kabupaten/kota, sehingga pada akhir tahap tersebut tercapai API < 1 per 1000 penduduk berisiko. Sasaran intervensi kegiatan dalam Tahap Pra Eliminasi adalah fokus aktif (lokasi yang masih terjadi penularan setempat) di wilayah yang akan dieliminasi. Pokok-pokok kegiatan yang dilakukan adalah : a. Penemuan dan tata laksana penderita Menemukan semua penderita malaria dengan konfirmasi mikroskopisdi Puskesmas dan rumah sakit pemerintah maupun unit pelayanan kesehatan swasta. Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI (saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy). Melakukan pemeriksaan ulang sediaan darah dan secara berkala menguji kemampuan pemeriksaan mikroskopis. Memantau efikasi obat malaria. Meningkatkan cakupan penemuan dan pengobatan penderita secara pasif melalui Puskesmas Pembantub. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko Mendistribusikan kelambu berinsektisida secara massal maupun secara rutin melalui kegiatan integrasi dengan program lain dapat mencakup > 80% penduduk di lokasi fokus malaria dengan API 1. Melakukan penyemprotan rumah dengan cakupan > 90% rumah penduduk di lokasi potensial atau sedang terjadi KLB dan di lokasi fokus malaria dengan API 1 yang tidak sesuai dengan penggunaan kelambu berinsektisida. Melakukan pengendalian vektor dengan metode lain yang sesuai untuk menurunkan reseptivitas, seperti manajemen lingkungan, larvasidasi, dan pengendalian vektor secara hayati. Memantau efikasi insektisida (termasuk kelambu berinsektisida) dan resistensi vektor.c. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah Semua unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta (Puskesmas, poliklinik, rumah sakit) melaksanakan SKD-KLB malaria, dianalisis dan dilaporkan secara berkala ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Menanggulangi KLB malaria. Memperkuat sistem informasi kesehatan sehingga semua penderita dan kematian malaria serta hasil kegiatan dapat dicatat dan dilaporkan. Melaporkan penemuan kasus dengan segera. Menginventarisasi dan memetakan fokus malaria. Membuat data dasar eliminasi, antara lain secara Geographycal Information System(GIS) berdasarkan data fokus, kasus, vektor, genotipe isolate parasit dan intervensi yang dilakukan. Membentuk Tim Monitoring Eliminasi Malaria di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota. Tugas utama Tim tersebut adalah : a. Membuat data dasar eliminasi. b. Melakukan penilaian secara objektif dalam menentukan apakah suatu wilayah kabupaten/kota sudah memenuhi syarat untuk masuk tahap pra eliminasi atau sudah siap memasuki tahap berikutnya, berdasarkan : 1) Status penularan malaria di wilayah tersebut. 2) Kesiapan dan kemampuan upaya pelayanan kesehatan setempat. c. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Meningkatkan promosi kesehatan dan kampanye eliminasi malaria. Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM, organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh masyarakat. Melakukan integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti pembagian kelambu berinsektisida, penemuan dan pengobatan penderita. Mentaati dan melaksanakan Peraturan daerah dan atau peraturan perundangan lainnya untuk mendukung eliminasi malaria. Melakukan advokasi dan sosialisasi agar mendapat dukungan politik dan adanya jaminan dalam penyediaan dana secara berkesinambungan untuk menghilangkan fokus aktif yang masih ada. Mobilisasi dana yang bersumber dari kabupaten/kota, provinsi dan pusat maupun lembaga donor. Menyelenggarakan pertemuan lintas-batas provinsi dan kabupaten/kota untuk merencanakan dan melakukan kegiatan secara terpadu dalam Eliminasi Malaria. e. Peningkatan sumber daya manusia Re-orientasi program menuju Tahap Eliminasi disampaikan kepada petugas kesehatan pemerintah maupun swasta yang terlibat dalam Eliminasi Malaria agar mereka memahami tujuan eliminasi dan tugas yang harus dilaksanakan. Pelatihan/refreshing tenaga mikroskopis Puskesmas dan rumah sakit pemerintah maupun unit pelayanan kesehatan swasta serta menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah. Pelatihan tenaga pengelola malaria dalam bidang teknis dan manajemen. Sosialisasi dan pelatihan tata laksana penderita.

3. Tahap Eliminasi Tujuan utama pada tahap Eliminasi adalah menghilangkan fokus aktif dan menghentikan penularan setempat di satu wilayah, minimal kabupaten/kota, sehingga pada akhir tahap tersebut kasus penularan setempat (indigenous) nol (tidak ditemukan lagi). Sasaran intervensi kegiatan dalam Tahap Eliminasi adalah sisa fokus aktif dan individu kasus positif dengan penularan setempat (kasus indigenous). Pokok-pokok kegiatan yang dilakukan adalah : a. Penemuan dan tata laksana penderita Menemukan semua penderita malaria dengan konfirmasi mikroskopis baik secara pasif (PCD) di unit pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta, maupun penemuan penderita secara aktif (ACD). Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI (saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy). Melakukan follow up pengobatan penderita malaria falciparum pada hari ke-7 dan ke-28 setelah pengobatan, sedang penderita malaria vivax pada hari ke-7, 28 dan 3 bulan setelah pengobatan. Melakukan pemeriksaan ulang sediaan darah dan secara berkala menguji kemampuan mikroskopis dalam memeriksa sediaan darah. Memantau efikasi obat malaria. Melibatkan sepenuhnya peran praktek swasta dan klinik serta rumah sakit swasta dalam penemuan dan pengobatan penderita.b. Pencegahan dan penanggulangan faktor resiko Melakukan pengendalian vektor yang sesuai, antara lain dengan pembagian kelambu berinsektisida (cakupan > 80% penduduk) atau penyemprotan rumah (cakupan > 90% rumah) untuk menurunkan tingkat penularan di lokasi fokus baru dan sisa fokus lama yang masih aktif. Bila perlu melakukan larvasidasi atau manajemen lingkungan dilokasi fokus yang reseptivitasnya tinggi (kepadatan vektor tinggi dan adanya faktor lingkungan serta iklim yang menunjang terjadinya penularan). Memantau efikasi insektisida (termasuk kelambu berinsektisida) dan resistensi vektor. Memberikan perlindungan individu dengan kelambu berinsektisida kepada penduduk di wilayah eliminasi yang akan berkunjung ke daerah lain yang endemis malaria baik di dalam maupun di luar negeri.c. Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah Semua unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta (Puskesmas, poliklinik, rumah sakit) melaksanakan SKD-KLB malaria, dianalisis dan dilaporkan secara berkala ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Segera melakukan penanggulangan bila terjadi KLB malaria. Melaksanakan surveilans penderita dengan ketat, terutama bila sudah mulai jarang ditemukan penderita dengan penularan setempat. Melaksanakan surveilans migrasi untuk mencegah masuknya kasus impor. Melakukan penyelidikan epidemologi terhadap semua kasus positif malaria untuk menentukan asal penularan penderita. Melaporkan dengan segera setiap kasus positif malaria yang ditemukan di unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta kepada Dinas Kesehatan secara berjenjang sampai tingkat pusat. Melakukan penyelidikan epidemiologi terhadap fokus malaria untuk menentukan asal, luas dan klasifikasi fokus tersebut. Memperkuat sistem informasi malaria sehingga semua kasus dan hasil kegiatan intervensi dapat dicatat dengan baik dan dilaporkan. Mencatat semua kasus positif dalam buku register secara nasional. Melaksanakan pemeriksaan genotipe isolate parasit secara rutin. Membuat peta GIS berdasarkan data fokus, kasus positif, genotipe isolate parasit, vektor, dan kegiatan intervensi yang dilakukan. Memfungsikan Tim Monitoring Eliminasi Malaria di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota. d. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Meningkatkan promosi kesehatan dan kampanye eliminasi malaria. Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM, organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh masyarakat. Melakukan integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti pembagian kelambu berinsektisida, pengobatan penderita. Memfungsikan Perda atau peraturan perundangan lainnya, antara lain untuk membebaskan biaya diagnosis laboratorium dan pengobatan malaria di unit pelayanan kesehatan pemerintah, serta melarang penjualan obat malaria di warung atau kaki lima. Melakukan advokasi dan sosialisasi untuk mendapatkan dukungan politik dan jaminan dalam penyediaan dana secara berkesinambungan dalam upaya eliminasi malaria, khususnya menghilangkan fokus aktif dan menghentikan penularan setempat. Mobilisasi dana yang bersumber dari kabupaten/kota, provinsi, dan pusat maupun lembaga donor. Melakukan pertemuan lintas batas antar provinsi dan kabupaten/kota untuk merencanakan dan melaksanakan kegiatan Eliminasi Malaria secara terpadu. e. Peningkatan sumber daya manusia Melaksanakan re-orientasi program menuju Tahap Pemeliharaan (pencegahan penularan kembali) disampaikan kepada petugas kesehatan pemerintah maupun swasta yang terlibat eliminasi. Re-orientasi ini mulai dilaksanakan bila: a) Surveilans penderita yang ketat sudah mampu memutuskan penularan malaria setempat secara total atau hampir total (penderita indigenous sudah sangat jarang ditemukan). b) Penderita dengan penularan setempat hampir tidak ditemukan atau sangat jarang. c) Hampir semua penderita positif yang ditemukan adalah penderita impor, relaps, induced dan introduced. d) Melaksanakan pelatihan/refreshing tenaga mikroskopis Puskesmas dan rumah sakit pemerintah maupun unit pelayanan kesehatan swasta terutama di daerah reseptive untuk menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah. Melaksanakan pelatihan tenaga Juru Malaria Desa (JMD) untuk kegiatan ACD di wilayah yang masih memerlukan.

Tahap Eliminasi sudah tercapai apabila : Penderita dengan penularan setempat sudah dapat diturunkan sampai nol dalam periode satu tahun terakhir. Kegiatan surveilans di unit pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta, mampu mendeteksi dan menghentikan bila terjadi penularan malaria.

4. Tahap Pemeliharaan (Pencegahan Penularan Kembali) Tujuan utama pada Tahap Pemeliharaan adalah mencegah munculnya kembali kasus dengan penularan setempat.Sasaran intervensi kegiatan dalam Tahap Pemeliharaan adalah individu kasus positif, khususnya kasus impor. Pokok-pokok kegiatan yang harus dilakukan adalah :a. Penemuan dan tata laksana penderita Di wilayah dengan tingkat reseptivitas dan vulnerabilitas yang rendah, penemuan penderita secara dini cukup dengan kegiatan PCD melalui unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta. Di wilayah dengan tingkat reseptivitas dan vulnerabilitas yang tinggi, penemuan penderita secara dini disamping PCD juga dilakukan ACD oleh JMD. Semua sediaan darah diperiksa ulang di laboratorium rujukan secara berjenjang di kabupaten/kota, provinsi dan pusat. Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI (saat ini menggunakan Artemisinin Combination Therapy). Melakukan follow up pengobatan penderita positif falciparum pada hari ke-7 dan ke-28 setelah pengobatan, untuk penderita positif vivax pada hari ke-7, 28 dan 90 (3 bulan) setelah pengobatan. b. Pencegahan dan penanggulangan faktor resiko Di wilayah dengan tingkat reseptivitas dan vulnerabilitas yang tinggi, untuk menurunkan reseptivitas bila perlu dilakukan pengendalian vektor yang sesuai di lokasi tersebut, seperti larvasidasi atau manajemen lingkungan. Di lokasi fokus bila ditemukan penderita dengan penularan setempat dan atau penderita introduced dilakukan pengendalian vektor yang sesuai di lokasi tersebut, seperti penyemprotan rumah atau pembagian kelambu berinsektisida.

c. Surveilance epidemilogi dan penanggulangan wabahUntuk mencegah munculnya kembali kasus dengan penularan setempat, dilakukan kegiatan kewaspadaan sebagai berikut: Pada tingkat reseptivitas dan vulnerabilitas rendah dilakukan: a) Penemuan penderita pasif (PCD) melalui unit pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta.b) Penyelidikan epidemologi terhadap semua kasus positif untuk menentukan asal penularan. c) Follow up pengobatan penderita.d) Surveilans migrasi untuk mencegah masuknya kasus impor. Pada tingkat reseptivitas dan vulnerabilitas tinggi dilakukan kegiatan-kegiatan seperti di atas, ditambah kegiatan ACD oleh JMD, pengendalian vektor yang sesuai untuk menurunkan reseptivitas.

Di samping kegiatan kewaspadaan seperti di atas, masih dilakukan kegiatan surveilans yang lain seperti : Melaporkan dengan segera semua kasus positif yang ditemukan. Mempertahankan sistem informasi malaria yang baik sehingga semua kasus dan hasil kegiatan intervensi dapat dicatat dan dilaporkan. Mencatat semua kasus positif dalam buku register di kabupaten/kota, provinsi dan pusat. Melakukan pemeriksaan genotip isolate parasit. Melakukan penyelidikan epidemologi terhadap fokus malaria untuk menentukan asal dan luasnya penularan serta klasifikasinya. Membuat peta GIS berdasarkan data fokus, kasus, genotip isolate parasit, vektor dan kegiatan intervensi.d. Peningkatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Meningkatkan promosi kesehatan untuk mencegah kembalinya penularan dari kasus impor yang terlambat ditemukan. Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha, dan seluruh masyarakat. Melakukan integrasi dengan program lain dalam kegiatan penurunan reseptivitas. Melakukan advokasi dan sosialisasi agar mendapat dukungan politik dan jaminan dalam penyediaan dana minimal untuk pemeliharaan eliminasi (mencegah penularan kembali). e. Peningkatan Sumber Daya Manusia Melakukan refreshing dan motivasi kepada petugas mikroskopis agar tetap menjaga kualitas dalam pemeriksaan sediaan darah.

Faktor Penyebab Meningkatnya Prevalensi Suatu PenyakitFaktor PenyebabTrias Epidemiologi adalah suatu konsep dasar epidemiologi yang menggambarkan hubungan tiga faktor utama yang berperan dalam terjadinya penyakit masalah kesehatan lain. Trias epidemiologi terdiri dari Host, Agent, dan Environment.1. Host (Penjamu)Manusia atau makhluk hidup lainnya yang menjadi tempat terjadinya proses alamiah perkembangan penyakit. Termasuk dalam faktor host adalah usia, jenis kelamin, rasa tau etnik, anatomi tubuh, status gizi, social ekonomi, status perkawinan, penyakit dahulu, gaya hidup, hereditas, nutrisi, dan imunitas.Host memiliki karakteristik tersendiri dalam menghadapi ancaman penyakit:1. Imunitas : kesanggupan host untuk mengembangkan suatu respon immunologis2. Resistensi : kemampuan host untuk bertahan terhadap suatu infeksi3. Infektifnes : potensi pejamu yang terinfeksi untuk menular penyakit kepada orang lain.

2. AgentSuatu unsur organismehidupatau infektif yang dapat menyebabkanterjadinya suatu penyakit. Agen tersebut meliputi agen biologis, kimia, nutrisi, mekanik, fisika. Biologis : virus, jamur, bakteri Kimia : pestisida, CO, zat allergen Nutrisi : karbohidrat, lemak, protein , vitamin, mineral, air Mekanik : kecelakaan, trauma, dislokasi Fisika : radiasiKarakteristik:1. Infekstivitas : kesanggupan organisme untuk beradaptasi sendiri terhadap lingkungan dari penjamu untuk mampu tinggal dan berkembang biak dalam jaringan host. Diperlukan jumlah tertentu untuk menibulkan infeksi.2. Patogenitas : kesanggupan organisme untuk menimbulkan suatu reaksi klinik khusu yang patologis setelah terjadinya infeksi pada penjamu yang diserang.3. Virulensi L: kesanggupan organisme tertentu untuk menghasilkan reaksi patologis yang berat yang mungkin menybabkan kematian. Virulensi kuman menunjukkan beratnya penyakit.4. Toksisitas : kemampuan virus memproduksi reaksi kimia yang toksis.5. Invasitas : kemampuan virus melakukan penetrasi dan menyebar setelah memasuki jaringan.6. Antigenitas : merangsang reaksi immunologis dalam host.

3. EnvironmentMeliputi lingkungan fisik, biologi, social-ekonomi, topologi, dan geografi. Fisik : udara, musim, cuaca, bencana alam Biologi : hewan, tumuhan Social-ekonomi : kepadatan penduduk, norma, budaya, kemiskinanFaktor- Faktor Yang Mempengaruhi Meningkatnya Prevalensi Malaria.1. Faktor Host : Manusia dan Nyamuk Umur : malaria rentan menyerang anak-anak Jenis Kelamin : Perempuan lebih rentan terjangkit malaria Imunitas Ras Status Gizi2. Agent : Nyamuk spesies Plasmodium Falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale3. Environment Suhu udara : suhu udara mempengaruhi masa inkubasi ekstrinsik dari malaria. Semakin tinggi suhu, semakin pendek masa inkubasi ekstrinsiknya. Kelembapan udara : semakin rendah kelembapan udara, semakin pendek umur nyamuk Ketinggian : semakin tinggi, malaria semakin sedikit Angin : mempengaruhi daya terbang nyamuk dan cakupan penyebaran nyamuk Hujan : mempengaruhi perkembangan larva nyamuk Pemakaian kelambu dan obat nyamuk. Pekerjaan : Jika pekerjaannya banyak dihutan maka akan lebih rentan terkena nyamuk Migrasi Proyek penggalian dan penambangan Bencana alam Pencegahan KLB yang KomperhensifBila investigasi kasus dan kausa telah memberikan fakta di pelupuk mata tentang kausa, sumber, dancara transmisi, maka langkah pengendalian hendaknya segera dilakukan. Prinsipnya, makin cepat respons pengendalian, makin besar peluang keberhasilan pengendalian. Makin lambat repons pengendalian, makin sulit upaya pengendalian, makin kecil peluang keberhasilan pengendalian, makin sedikit kasus baru yang bisa dicegah. Prinsip intervensi untuk menghentikan outbreak sebagai berikut: (1) Mengeliminasi sumber patogen; (2) Memblokade proses transmisi; (3) Mengeliminasi kerentanan (Greenberg et al., 2005). Sedang eliminasi sumber patogen mencakup: (1) Eliminasi atau inaktivasi pato-gen; (2) Pengendalian dan pengurangan sumber infeksi (source reduction); (3) Pengurangan kontakantara penjamu rentan dan orang atau binatang terinfeksi (karantina kontak, isolasi kasus, dan seba-gainya); (4) Perubahan perilaku penjamu dan/ atau sumber (higiene perorangan, memasak daging dengan benar, dan sebagainya); (5) Pengobatan kasus. Blokade proses transmisi mencakup: (1) Penggunaan peralatan pelindung perseorangan (masker, kacamata, jas, sarung tangan, respirator); (2) Disinfeksi/ sinar ultraviolet; (3) Pertukaranudara/ dilusi; (4) Penggunaan filter efektif untuk menyaring partikulat udara; (5) Pengendalianvektor (penyemprotan insektisida nyamuk Anopheles, pengasapan nyamuk Aedes aegypti, penggunaan kelambu berinsektisida, larvasida, dan sebagainya). Eliminasi kerentanan penjamu (host susceptibility) mencakup: (1) Vaksinasi; (2) Pengobatan(profilaksis, presumtif); (3) Isolasi orang-orang atau komunitas tak terpapar (reverse isolation); (4) Penjagaan jarak sosial (meliburkan sekolah, membatasi kumpulan massa).Pos Malaria DesaPeran serta masyarakat sangat menentukan terhadap keberhasilan, kemandirian dan kesinambungan pembangunan kesehatan, hal ini berdasarkan hasil pengamatan, pengalaman lapangan serta peningkatan cakupan program yang dikaji secara statistik. Oleh karena itu peran serta masyarakat dalam pembangunan kesehatan terus dipupuk karena kesehatan bukan hanya masalah pihak pemberi pelayanan kesehatan (provider), melainkan juga merupakan masalah masyarakat sendiri (consumer). Salah satu bentuk peran serta masyarakat adalah memberdayakan masyarakat melalui pembentukan kader Pos Malaria Desa (Posmaldes). Posmaldes merupakan wadah komunikasi dan informasi kesehatan serta pengembangan masyarakat dalam rangka penanggulangan malaria atas dasar swadaya masyarakat. Disamping itu Posmaldes juga dapat didefinisikan sebagai tempat dimana masyarakat dengan mudah memperoleh pelayanan pengobatan malaria di bawah pengawasan tenaga kesehatan yakni petugas Puskesmas atau Pustu yang membawahinya (Dinkes,2004). Posmaldes mempunyai dua tujuan besar yakni tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umumnya adalah menurunkan angka kesakitan malaria dan kematian terutama di daerah yang jauh dari jangkauan pelayanan kesehatan (daerah sulit). Sedangkan tujuan khususnya adalah menampung seluruh kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat dalam penanggulangan malaria agar dapat terlaksana secara terencana, terarah, terpadu, menyeluruh dan berkesinambungan sehingga dapat memberi hasil optimal dalam penemuan dan pengobatan penderita serta pencegahan penularan malaria (Dinkes, 2004).Posmaldes tidak didirikan pada semua daerah melainkan ada syarat dimana suatu daerah menjadi tempat berdirinya Posmaldes. Sarat pendirian posmaldes meliputi berada pada desa atau dusun yang endemis malaria tinggi, daerahnya sulit memperoleh pelayanan dari unit pelayanan kesehatan (Puskesmas) karena transportasi sulit dan diutamakan untuk masyarakat marginal atau miskin (Dinkes, 2004). Posmaldes merupakan tempat dimana masyarakat dapat dengan mudah memperoleh pelayanan pengobatan malaria. Pekerja dari Posmaldes tersebut disebut kader, yakni seorang yang dipilih oleh masyarakat untuk bekerja sebagai kader malaria secara sukarela, untuk ikut serta dalam upaya pencegahan dan penanggulangan malaria yang ada diwilayahnya, dan yang telah mendapat pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam melakukan diagnosa dan memberikan pengobatan malaria. Kader yang telah dipilih oleh masyarakat, memiliki tanggung jawab sebagai berikut : Menemukan penderita baik yang dilakukan secara aktif maupun pasif. Yang dimaksudkan dengan penemuan penderita secara aktif yakni kader melakukan kegiatan kunjungan rumah untuk menemukan penderita dengan gejala klinis malaria. Yang diharapkan disini adalah kader menemukan penderita sebanyak-banyaknya dari kunjungan rumah tersebut. Setelah ditemukan penderita, kader melakukan kunjungan untuk mengetahui apakah penderita meminum obat secara teratur atau tidak. Sedangkan penemuan penderita secara pasif yakni kader menunggu penderita datang ke Posmaldes untuk berobat (Dinkes, 2004). Selanjutnya, kader melakukan pemeriksaan klinis. Penderita dengan gejala klinis seperti demam berkala, menggigil disertai sakit kepala, pusing, mual dan muntah diberi obat anti malaria, yang diminum setelah makan selama tiga hari. Pengobatan pencegahan juga dilakukan kader kepada ibu hamil diatas 3 bulan dengan dosis tunggal yakni dua tablet seminggu (Dinkes,2004). Kader juga melakukan rujukan penderita ke tempat pelayanan terdekat baik Puskesmas maupun Rumah Sakit. Penderita yang dirujuk adalah penderita yang sudah minum obat sesuai petunjuk selama tiga hari tetapi tidak ada perubahan. Gejala-gejala yang dialami penderita rujukan adalah : kejang-kejang, tidak sadar, mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah, kuning pada mata, kencing warna teh tua, nafas cepat, panas tinggi, pingsan, dan muntah terus menerus. Disamping itu penderita yang dirujuk adalah ibu hamil dengan usia kehamilan kurang dari tiga bulan (Dinkes,2004).Selain kegiatan pengobatan, kader juga memiliki fungsi sebagai penyuluh malaria yakni memberikan penerangan atau penjelasan tentang malaria kepada masyarakat baik yang dilakukan dengan target perorangan maupun kelompok. Secara perorangan, kader dapat melakukan penyuluhan pada saat penemuan dan pengobatan kasus baik secara aktif maupun pasif dengan materi : gejala klinis penyakit malaria, bagaimana minum obat yang benar, penyebab malaria, cara penularan, pencegahan dan bahaya penyakit malaria.Keberhasilan Posmaldes dapat diukur dengan : Adanya penemuan penderita klinis malaria baik secara aktif maupun pasif, penderita minum obat secara lengkap sesuai dengan aturan minum yang diberikan, adanya laporan kasus dari Posmaldes ke Puskesmas, adanya peta rumah penderita dan tempat perindukan di Posmaldes dan tidak terjadinya kematian karena malaria serta menurunnya absensi anak sekolah kasus malaria (Dinkes, 2004).

Pengertian Endemik, Epidemik, Pandemik, SporadikEndemik adalah suatu keadaan dimana penyakit secara menetap berada dalam masyarakat pada suatu tempat / populasi tertentu. Epidemik ialah mewabahnya penyakit dalam komunitas / daerah tertentu dalam jumlah yang melebihi batas jumlah normal atau yang biasa. Sedangkan pandemik ialah epidemik yang terjadi dalam daerah yang sangat luas dan mencakup populasi yang banyak di berbagai daerah / negara di dunia.Suatu infeksi dikatakan sebagai endemik pada suatu populasi jika infeksi tersebut berlangsung di dalam populasi tersebut tanpa adanya pengaruh dari luar. Suatu infeksi penyakit dikatakan sebagai endemik bila setiap orang yang terinfeksi penyakit tersebut menularkannya kepada tepat satu orang lain (secara rata-rata). Bila infeksi tersebut tidak lenyap dan jumlah orang yang terinfeksi tidak bertambah secara eksponsial, suatu infeksi dikatakan berada dalam keadaan tunak endemik (endemic steady state) suatu infeksi yang dimulai sebagai suatu epidemik pada akhirnya akan lenyap atau mencapai tunak endemik, bergantung pada sejumlah faktor termasuk virulensi dan cara penulisan penyakit bersangkutan.Dalam bahasa percakapan, penyakit endemik sering diartikan sebagai suatu penyakit yang ditemukan pada daerah tertentu, sebagai contoh AIDS sering dikatakan endemik di Afrika. Walaupun kasus AIDS di Afrika masih terus meningkat (sehingga tidak dalam keadaan tunak endemik) lebih tepat untuk menyebut kasus AIDS di Afrika sebagai suatu epidemi.1. EpidemiWabah atau epidemi adalah istilah umum untuk menyebut kejadian tersebarnya penyakit pada daerah yang luas dan pada banyak orang, maupun untuk menyebut penyakit yang menyebar tersebut. Epidemi dipelajari dalam epidemiologi. Dalam epidemiologi, epidemi berasal dari bahasa Yunani yaitu epi berarti pada dan demos berarti rakyat. Dengan kata lain, epidemi adalah wabah yang terjadi secara lebih cepat daripada yang diduga. Jumlah kasus baru penyakit di dalam suatu populasi dalam periode waktu tertentu disebut incide rate (laju timbulnya penyakit).Dalam peraturan yang berlaku di Indonesia , pengertian wabah dapat dikatakan sama dengan epidemi, yaitu kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi daripada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka.2. EndemiEndemi adalah penyakit yang umum terjadi pada laju konstan namun cukup tinggi pada suatu populasi. Berasal dari bahasa Yunani en yang artinya di dalam dan demos yang artinya rakyat. Terjadi pada suatu populasi dan hanya berlangsung di dalam populasi tersebut tanpa adanya pengaruh dari luar.3. PandemiPandemi atau epidemi global atau wabah global adalah kondisi dimana terjangkitnya penyakit menular pada banyak orang dalam daerah geografi yang luas. Berasal dari bahasa Yunani pan yang artinya semua dan demos yang artinya rakyat.Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), suatu pandemi dikatakan terjadi bila ketiga syarat berikut telah terpenuhi : Timbulnya penyakit bersangkutan merupakan suatu hal baru pada populasi bersangkutan, Agen penyebab penyakit menginfeksi manusia dan menyebabkan sakit serius, Agen penyebab penyakit menyebar dengan mudah dan berkelanjutan pada manusia.Suatu penyakit atau keadaan tidak dapat dikatakan sebagai pandemic hanya karena menewaskan banyak orang. Sebagai contoh, kelas penyakit yang dikenal sebagai kanker menimbulkan angka kematian yang tinggi namun tidak digolongkan sebagai pandemi karena tidak ditularkan.Pola EpidemiEpidemi dapat diklasifikasikan menurut cara mereka menyebar melalui populasi: Common-source Point Continue berselang diperbanyak campuran lain-lain

Sebuah wabah common-source adalah satu di mana sekelompok orang semua terkena agen infeksi atau toksin dari sumber yang sama. Jika kelompok terkena penyakit dalam waktu yang relatif singkat dengan setiap orang akan menjadi sakit dalam satu periode inkubasi, maka wabah common-source lebih lanjut akan diklasifikasikan sebagai wabah point-source. Epidemi kasus leukemia di Hiroshima setelah ledakan bom atom dan epidemi hepatitis A di antara pelanggan dari restoran Pennsylvania yang makan bawang hijau, masing-masing memiliki titik sumber paparan. Jumlah kasus selama epidemi yang diplot dari waktu ke waktu, grafik yang dihasilkan akan disebut kurva epidemi, biasanya akan memiliki upslope curam dan lereng bawah lebih bertahap (yang disebut "log normal distribusi")

Besarnya sebuah penyakit tertentu yang dianggap biasa hadir dalam masyarakat disebut sebagai baseline atau tingkat endemik penyakit. Tingkat ini belum tentu tingkat yang diinginkan, yang mungkin sebenarnya menjadi nol, melainkan adalah tingkat yang diamati. Dengan tidak adanya intervensi dan dengan asumsi bahwa tingkat tidak cukup tinggi, penyakit ini dapat terus terjadi pada tingkat ini saja tanpa batas. Dengan demikian, baseline sering dianggap sebagai tingkat yang diharapkan dari penyakit.Sementara itu, beberapa penyakit menjadi sangat langka dalam sebuah populasi tertentu dalam suatu kasus penyelidikan epidemiologi (misalnya, rabies, wabah, polio) dibandingkan penyakit lain yang terjadi lebih sering sehingga penyakit tersebut dianggap hanya sebagai penyimpangan dari penyelidikan. Sporadis mengacu pada penyakit yang terjadi jarang dan tidak teratur. Endemik mengacu pada kehadiran konstan dan / atau prevalensi biasa dari penyakit atau agen infeksi dalam suatu populasi dalam wilayah geografis. Hiperendemis mengacu persisten, tingkat tinggi terjadinya penyakit.Kadang-kadang, jumlah penyakit di masyarakat naik di atas tingkat yang diharapkan. Epidemi mengacu pada peningkatan, tiba-tiba, dalam jumlah kasus penyakit di atas apa yang biasanya diharapkan populasi di daerah itu. Wabah memiliki definisi yang sama dengan epidemi, tetapi sering digunakan untuk area geografis yang lebih terbatas. Cluster mengacu pada penyatuan kasus yang dikelompokkan di tempat dan waktu yang diduga lebih besar dari jumlah yang diharapkan, meskipun jumlah yang diharapkan mungkin tidak diketahui. Pandemi mengacu pada epidemi yang telah tersebar di beberapa negara atau benua, biasanya mempengaruhi sejumlah besar orang.

Epidemi terjadi ketika agen dan rentan host yang hadir dalam jumlah yang memadai, dan agen dapat secara efektif disampaikan dari sumber ke host rentan. Lebih khusus, epidemi mungkin hasil dari: Peningkatan terbaru dalam jumlah atau virulensi agen, Pengenalan terbaru dari agen ke pengaturan di mana belum pernah sebelumnya, Mode ditingkatkan transmisi sehingga orang lebih rentan terkena, Perubahan kerentanan respon host ke agen, dan / atau Faktor-faktor yang meningkatkan eksposur host atau melibatkan pengenalan melalui portal baru masuk. Uraian sebelumnya epidemi menganggap hanya agen infeksi, tetapi penyakit non infeksi seperti diabetes dan obesitas ada dalam proporsi epidemi di AS

BAB IIIPENUTUPA. KesimpulanPada keadaan gawat darurat diperlukan penanganan yang cepat dan tepat karena pasien dapat terancam jiwanya. Sebagai dokter umum, sudah seharusnya mengetahui dan melaksanakan pertolongan pada pasien gawat darurat. Selain itu, penilaian kondisi pasien yang tepat dan teratur juga merupakan hal yang tak kalah penting. Selain kondisi pasien stabil, dokter umum juga harus mengetahui bagaimana alur rujukan yang tepat.Pada kasus dalam skenario, pasien diperkirakan menderita kegawatdaruratan medik yang berhubungan dengan proses metabolik tubuh. Sambil menunggu hasil pemeriksaan lanjutan untuk memperoleh diagnosis lebih pasti, diperlukan penilaian dan penanganan cepat dan tepat. Pada kasus tersebut diperlukan pemberian cairan kristaloid dan insulin dengan cepat.B. SaranMateri dalam skenario cukup baik. Keterangan pada kasus di skenario sudah cukup lengkap dengan adanya hasil pemeriksaan fisik atau pemeriksaan lain sehingga mahasiswa dapat belajar lebih terarah.Kegiatan diskusi tutorial kelompok kami berjalan cukup lancar. Mahasiswa telah berperan aktif dalam diskusi ini. Tutor juga mengarahkan diskusi sehingga LO atau tujuan pembelajaran dapat tercapai.

DAFTAR PUSTAKABensimon CM, Upshur REG (2007). Evidence and effectiveness in decisionmaking for quarantine. AmJ Public Health;97:S44-48.DCP2 (2008). Public health surveillance. The best weapon to avert epidemics. Disease Control Priority Project. www.dcp2.org/file/153/dcpp-surveillance.pdfDinkes Kota Kupang. 2004. Panduan Posmaldes Bagi Kader Malaria: KupangDinkes Propinsi NTT. 2004. Laporan Pelaksaan Pentaloka Pemberdayaan Posmalkel Bagi Kader Yang Bertugas Di Posmalkel Proyek IPM 4 GF Kota Kupang Kuartal V: KupangErme MA, Quade TC (2010). Epidemiologic surveillance. Enote. www.enotes.com/public-health.../ epidemiologic-surveillance. Diakses 21 Agustus 2010.Giesecke J (2002). Modern infectious disease epidemiology. London: Arnold.Gordis, L (2000). Epidemiology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.Greenberg RS, Daniel SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR (2005). Medical Epidemiology. New York : Lange Medical Books/McGraw-HillJohns Hopkins University (2006). Disaster epidemiology. Baltimore, MD: The Johns Hopkins and IFRC Public Health Guide for Emergencies.Last, JM (2001). A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, Inc.Mandl KD, Overhage M, Wagner MM, Lober WB, Sebastiani P, Mostahari F, Pavlin JA, Gesteland PH, Treadwell T, Koski E, Hutwagner L, Buckeridge DL , Aller RD, Grannis S (2004). Implementing syndromic surveillance: A practical guide informed by the early experience. J Am Med Inform Assoc., 11:141150.Maulani, Novie S (2010). Kejadian Luar Biasa, Catatan Kuliah. Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat STIKES HAKLI Semarang.McNabb SJN, Chungong S, Ryan M, Wuhib T, Nsubuga P, Alemu W, Karande-Kulis V, Rodier G (2002). Conceptual framework of public health surveillance and action and its application in health sector reform. BMC Public Health, 2:2 http://www.biomedcentral.comMenteri Kesehatan Republik Indonesia (2010). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan. JakartaMurti B (2011). Ukuran Frekuensi Penyakit. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.Pavlin JA (2003). Investigation of disease outbreaks detected by syndromic surveillance systems. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, 80 (Suppl 1): i107- i114(1).Sloan PD, MacFarqubar JK, Sickbert-Bennett E, Mitchell CM, Akers R, Weber DJ, Howard K (2006). Syndromic surveillance for emerging infections in office practice using billing data. Ann Fam Med 2006;4:351-358.Sunaryo (2007). Surveilans migrasi sebagai sistem kewaspadaan dini malaria di kabupaten banjarnegara tahun 2006. Balaba, 5(2): 5-6.Sutrisno (2005). Pengaruh pelatihan pemberantasan sarang nyamuk demam berdarah dengue terhadap perubahan pengetahuan dan sikap anak di sekolah dasar negeri cemeng I sambungmacan sragen. WHO (2001). An integrated approach to communicable disease surveillance. Weekly epidemiological record, 75: 1-8. http://www.who.int/wer (2002). Surveillance: slides. http://www.who.intWho.int (2015). WHO | Cholera case fatality rate. http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/case_fatality_rate_text/en/ diakses September 2015.Who.int (2015). WHO | Vector surveillance. http://www.who.int/denguecontrol/monitoring/vector_surveillance/en/ diakses September 2015.Wuhib T, Chorba TL, Davidiants V, MacKenzie WR, McNabb SJN (2002). Assessment of the infectious diseases surveillance system of the Republic of Armenia: an example of surveillance in The Republics of the former Soviet Union. BMC Public Health, 2:3 http://www.biomedcentral.com.