Adhyanovic Hadi Pradipta., S.Ked
LAPORAN STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL Nama Mahasiswa : Adhyanovic Hadi Pradipta., S.Ked NIM
: 030.07.001 Asal
: Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Pembimbing
: Dr. H. R. Setyadi., SpA
I. IDENTITAS Pasien
A. Nama Pasien
: By. QDB. Agama
: IslamC. Alamat rumah
: Jl. Jeruk Rt 07 Rw 01, Pekauman, D. Usia
: 48 hariE. Pendidikan
: -Ayah
Nama
: Tn. S Agama
: Islam Alamat
: Jl. Jeruk Rt 07 Rw 01, Pekauman, Pekerjaan
: Buruh bangunanIbu
Nama
: Ny. PE Agama
: Islam Alamat
: Jl. Jeruk Rt 07 Rw 01, Pekauman, Pekerjaan
: Ibu rumah tanggaII. RIWAYAT PENYAKITAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis
A. Keluhan UtamaKejangB. Keluhan TambahanDemamC. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan kejang 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien kejang 3 kali dengan durasi masing-masing kejang sekitar 1 menit. Menurut orang tua pasien sesaat sebelum kejang, pasien selalu menangis dan setelah kejang pasien akan tertidur. Sebelum pasien mulai kejang, pasien juga diceritakan mengalami demam tinggi, muntah-muntah dan mencret. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Kardinah untuk mendapatkan pengobatan, pasien kemudian dirawat di bangsal Lavender. Menurut orang tua pasien, di bangsal pasien sempat kejang kembali sebanyak 1 kali. Kejang pasien diceritakan hanya di separuh badannya saja selama 1 menit. Setelah kejang pasien kembali tertidur.
Pasien kemudian dipindahkan ke PICU untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif. Saat dirawat di PICU, pasien diceritakan kejang kembali 1 kali dengan durasi yang sama. Kejang juga diceritakan hanya setengah badan saja. Selain itu, selama perawatan di PICU, demam yang dialami pasien masih berlangsung, naik turun. Namun kejang hanya berulang 1 kali saja. Menurut orang tua pasien, saat dirawat di PICU, pasien jarang menangis, dan lebih sering tidur. Pasien kemudian dipindahkan kembali ke bangsal perawatan biasa, setelah 3 hari perawatan di PICU. Saat dipindahkan, kondisi pasien masih demam. Pasien menurut orang tuanya juga masih sering tertidur, namun pasien tetap lancar saat minum susu dan buang air besarnya juga lancar. D. Riwayat Penyakit DahuluE. Riwayat Penyakit KeluargaF. Riwayat Sosial dan EkonomiG. Riwayat LingkunganStatus kepemilikan rumah
: milik orang tua ayah pasien
H. Riwayat Kehamilan dan PersalinanKehamilanMorbiditasG1P1A0
Antenatal careKontrol ke bidan 1 bulan sekali
PersalinanTempat kelahiranRumah Bersalin
Penolong persalinanDokter
Cara persalinanSectio Caesarea dengan indikasi PEB
Masa gestasi40 minggu
Keadaan bayiMenangis spontan, BB lahir 3.500gram, PB lahir 47 cm.
Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan baik I. Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganJ. Riwayat MakananUsia (bulan)ASI/PASIBuah/BiskuitBubur susuNasi Tim
0-2+---
2-4----
4-6----
6-8----
10-12----
12-24----
Kesan: Riwayat pemberian makanan sesuai usia
K. Riwayat ImunisasiVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG30 hari-----
DPT/ DT------
POLIO30 hari-----
CAMPAK------
HEPATITIS B0 bulan-----
Kesan : Pemberian imunisasi sesuai usiaL. Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien mengaku belum mengikuti program KBM. Corak ReproduksiNoUmurJenis KelaminHidupLahir MatiAbotusMatiKeterangan
148 hariPerempuan+---Sakit
N. Silsilah KeluargaIII. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umuma. Data Antropometrii. Berat badan: ii. Tinggi badan: b. Tanda Vitali. Tekanan darah
: ii. Frekuensi nadi
: iii. Frekuensi nafas: iv. Suhu tubuh
: b. Kepala
c. Rambut
d. Mata
e. Telinga
f. Hidung
g. Bibir
h. Mulut
i. Tenggorokan
j. Leher
k. Thorax
a. Jantungi. Inspeksi: ii. Palpasi
: iii. Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), irama gallop (-)iv. Perkusi: tidak dilakukanb. Paru
i. Inspeksi: pergerakan dinding thorax kanan dan kiri simetris, retraksi (-/-)ii. Palpasi
: stem fremitus tidak dilakukaniii. Perkusi: tidak dilakukaniv. Auskultasi: suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru kiri dan kanan, ronchi (-/-) l. Abdomen
a. Inspeksi: tampak datar dan simetris.
b. Auskultasi: Bising usus (+) normal
c. Palpasi
: supel, nyeri tekan (-) di keempat region abdomen, nyeri lepas (-) di keempat region abdomen, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik.
d. Perkusi: timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-).
m. Genitalia
n. Anggota Gerak
SuperiorInferior
Akral Dingin-/--/-
Akral Sianosis-/--/-
CRT
