Laporan Psikiatri 1 Skizo Paranoid

LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID DALAM REMISI PARSIAL

(F20.5)

Disusun oleh:

M. Riyadhi T.

1310221051

Pembimbing

dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S.B.

Usia : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 10 Agustus 2015 pada

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan seorang diri untuk

kontrol tiap bulan karena obat habis dan mengaku masih terdapat keluhan

sulit tidur jika tidak minum obat disertai dengan sakit kepala dan

punggung.

B. Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk

kontrol rutin tiap bulan karena obat habis dan mengaku masih terdapat

keluhan sulit tidur jika tidak minum obat. Pasien juga mengaku sering

sakit kepala dan punggung. Pasien juga mengatakan merasa gelisah.

Pasien mulai merasakan kembali gejala seperti ini sejak 2 bulan yang lalu

karena pada saat bulan puasa pasien tidak kontrol ke terapis. Pasien

merasakan setiap malam sulit tidur tanpa minum obat, setiap kali pasien

mencoba untuk tidur terasa seperti gempa.

Pasien juga mengaku tangannya masih sering gemetaran. Pasien

juga terkadang merasa bibir dan punggungnya di colek tetapi

kenyataannya tidak ada orang yang mencolek pasien. Pasien sudah tidak

lagi mendengar bisikan - bisikan. Pasien mengaku tidak pernah melihat

2

bayangan seperti orang lewat secara cepat maupun merasa mencium bau-

bau menyengat yang tidak ada sumbernya.

Pasien merasa tetangga pasien iri kepada dirinya dan

membicarakan hal - hal yang buruk tentang pasien. Pasien juga merasa

ada orang yang berniat jahat karena banyak orang lalu lalang lewat depan

pagar rumah pasien. Pasien menyangkal pikirannya seperti dikendalikan

orang lain namun pasien merasa bahwa ada orang yang tahu apa yang

akan dilakukan oleh pasien. Pasien mengaku dapat berkomunikasi pada

tetangga jika mau, jika pasien sedang merasa bosan pasien hanya berdiam

diri di rumah. Pasien merasa ada perbaikan setelah pasien meminum obat.

Pasien memiliki 3 saudara kandung dan 4 saudara tiri. Pasien saat

ini tinggal di rumah dinas bersama suaminya yang bekerja sebagai PNS.

Pasien memiliki 5 orang anak dan semua anak pasien sudah berkeluarga

dan bekerja, namun penghasilan anak - anak pasien belum bisa

mencukupi kebutuhan hidupnya sehari - hari sehingga anak pasien masih

sering meminta uang kepada pasien dengan alasan untuk beli susu dan

pampers cucunya sudah menghabiskan uang yang banyak.

Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan

yang sama. Pasien juga mengatakan bahwa pasien awalnya mengalami

keluhan seperti ini sejak 23 tahun yang lalu, sebelumnya pasien tidak

memiliki keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah

tinggi, kolesterol namun pasien memiliki riwayat gula darah yang tinggi.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol ataupun

narkoba. Pasien juga mengaku bahwa tidak ada gangguan dalam kegiatan

sehari - hari. Keadaan ekonomi pasien baik, gaji suami pasien dari

pekerjaannya dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan pribadinya,

serta menunjang sebagian kebutuhan anaknya. Biaya berobat pasien

menggunakan asuransi BPJS.

Menurut keterangan orang tua pasien, pasien dilahirkan secara

normal, namun pada waktu bayi pasien memiliki koreng yang banyak di

kepala dan kedua tangan. Pasien mengaku pada saat sekolah memiiki

3

banyak teman. Pasien sekolah SD sampai SMP namun pasien tidak

melanjutkan jenjang pendidikannya dikarenakan masalah biaya.

Akhir-akhir ini pasien sering merasa sulit untuk tidur dan takut.

Pasien saat ini sehari-hari masih bisa mengurus dirinya sendiri seperti

makan, mandi dan mencuci piring ataupun baju. Pasien juga mengaku

rajin melakukan sholat 5 waktu.

Pada uji nilai pasien diminta untuk menjawab suatu permasalahan.

Diberikan pertanyaan “bila melihat anak SD yang ingin menyebrang

dijalan raya seorang diri, apa yang akan dilakukan oleh pasien?” pasien

menjawab “akan membantu anak tersebut untuk menyebrang jalan. Hal

ini menunjukan uji nilai pasien baik. Kemudian diberikan pertanyaan

mengenai pengurangan sederhana “100-7” pasien menjawab "93" dapat

diketahui berarti fungsi kognitif pasien masih baik. Pasien dapat

menjawab waktu saat dilakukannya wawancara yaitu pada siang hari.

Pasien juga dapat menjawab tempat dilakukannya wawancara yaitu di

Rumah sakit. Pasien dapat menjawab saat itu kegiatan yang sedang

dilakukan adalah konsultasi dan ingin meminta obat.

Pasien dapat mengingat pertama kali mendapat gejala seperti ini

pada tahun 1992. Pasien juga dapat mengingat kendaraan apa yang

sedang digunakan pasien untuk ke Rumah sakit saat ini yaitu angkot,

namun jawaban pasien tidak langsung kepada pertanyaan yang

ditanyakan oleh terapis melainkan pasien berkata "jalan dulu jauh sampai

mau jatuh baru naik angkot". Pasien juga masih dapat mengingat 5 kata

hewan yang di sebutkan oleh terapis dan kemudian diikuti oleh pasien, 5

kata tersebut adalah “Gajah, Kerbau, Kuda, Sapi, dan Kambing”. Pasien

dapat menjelaskan arti peribahasa "air susu dibalas air tuba" yaitu

"kebaikan dibalas dengan kejahatan"

Tiga keinginan terbesar pasien saat ini adalah pasien ingin segera

sembuh, pasien ingin penyakitnya tidak mudah kambuh, serta pasien

ingin anak dan cucunya sehat semua. Saat ini perasaan pasien sedang

senang. Pasien masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa

bantuan orang lain. Pasien mengatakan merasa cocok dengan pengobatan

4

yang diberikan sebelumnya. Keluhan pasien menjadi berkurang setelah

meminum obat yang diberikan oleh terapis.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan emosional atau mental

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini

ataupun gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat Gangguan Psikosomatik

Tidak terdapat riwayat mengalami penyakit yang berkepanjangan dan

tidak kunjung sembuh.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA.

4. Riwayat Gangguan Neurologi

Terdapat tremor pada tangan pasien.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat pranatal

Menurut keterangan yang didapat dari ibu pasien, pasien dilahirkan

secara normal dan tidak terdapat kelainan dan penyulit saat kehamilan

maupun proses kelahiran, namun pasien memiliki koreng pada kepala

dan kedua tangan.

2. Masa kanak-kanak awal

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya dan mempunyai

banyak teman. Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan

perkembangan dan dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan

teman-temannya.

3. Masa kanak-kanak akhir

- Hubungan sosial: pasien mengaku memiliki banyak teman.

- Riwayat sekolah: prestasi pasien baik dan tidak pernah tinggal

kelas sejak SD sampai SMP namun setelah itu pasien tidak

melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya.

5

4. Riwayat pekerjaan

Saat ini pasien sebagai Ibu Rumah Tangga. Sebelumnya pasien

pernah bekerja sebagai buruh pabrik. Gaji yang didapatkan dari

pekerjaan suami dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-

hari.

5. Riwayat agama

Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat lima waktu

dirumah.

6. Aktivitas sosial

Aktivitas sehari-hari pasien adalah berada di rumah.

E. Riwayat keluarga

Hubungan pasien dengan suami dan anak - anaknya baik.

F. Situasi sosial sekarang

Pasien seorang perempuan berusia 50 tahun. Pasien sudah menikah

dan tinggal bersama suaminya di rumah dinas. Pekerjaan pasien adalah

sebagai ibu rumah tangga dengan suami yang bekerja sebagai PNS.

Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Biaya untuk kebutuhan sehari

- hari didapatkan dari gaji suaminya dan pasien merasa cukup dengan gaji

yang diperoleh dari suaminya. Kondisi anak - anak pasien dianggap

belum berkecukupan karena walaupun telah berkeluarga dan bekerja

pasien masih sering memberi uang kepada anak - anaknya. Pasien kurang

dapat bersosialisasi dengan baik terhadap orang - orang di lingkungan

sekitar. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

1. Pasien ingin sembuh dari penyakitnya

2. Pasien ingin penyakitnya tidak kambuh

3. Pasien ingin anak dan cucunya sehat semua

6

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien perempuan usia 50 tahun, tampak sesuai dengan usia,

berpakaian rapi, ramah, ekspresi tenang, perawatan diri baik, proporsi

tubuh normal, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran

- Kesadaran umum : Compos mentis

- Kontak psikis : Dapat dilakukan dan cukup wajar tetapi

pasien memiliki halusinasi dan waham.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

- Cara berjalan : Baik

- Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, tenang, kontak mata

baik dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

4. Pembicaraan

- Kuantitas : Sirkumstansial, pasien dapat menjawab pertanyaan

terapis dengan cara berbelit - belit tetapi tetap sampai pada tujuan

pembicaraan

- Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi

jelas, pembicaraan dapat dimengerti.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF

1. Afek (Mood) : Senang

2. Ekspresi (Afektif) : Luas

3. Keserasian : Mood dan afektif sesuai

4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

7

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

- Taraf pendidikan

Pasien sekolah dari SD sampai dengan SMP, namun tidak

melanjutkan karena keterbatasan biaya.

- Pengetahuan umum

Baik, karena pasien dapat menjawab pertanyaan pengurangan

sederhana seperti 100-7.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai

dengan selesai. Pasien juga mampu menjawab dengan benar pertanyaan

100-7 = 93.

3. Orientasi

- Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari.

- Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik

psikiatri RS. Persahabatan

- Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

- Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi

dan ingin meminta obat

4. Daya ingat

- Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien masih dapat mengingat awal terkena penyakit ini yaitu

tahun 1992.

- Daya ingat jangka pendek

Pasien masih mengingat kendaraan yang digunakan pasien untuk

sampai ke RSUP Persahabatan saat ini menggunakan angkot.

- Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang 5 nama hewan yang diberikan oleh

pemeriksa secara berurutan (Gajah-Kerbau-Kuda-Sapi-Kambing).

5. Pikiran abstrak

Pasien dapat menjelaskan dengan benar arti dari pribahasa air susu

dibalas air tuba.

8

6. Bakat kreatif

Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan penilaian

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri.

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi dan ilusi

- Halusinasi : Terdapat halusinasi taktil

- Ilusi : Tidak ada ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi

- Depersonalisasi: Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan

penilaian

- Derealisasi : Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan

penilaian

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

- Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan

- Kontinuitas : Koheren

- Hendaya : Tidak terdapat hendaya berbahasa.

2. Isi Pikiran

- Preokupasi : Cemas terhapat keluhan sakit kepala,

punggung dan gemetaran.

- Gangguan pikiran

Terdapat Waham : Terdapat waham kejar dan thought

broadcasting

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik.

9

G. DAYA NILAI

1. Norma Sosial : Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan

sekitarnya jika tidak bosan.

2. Uji Daya Nilai : Baik, karena ketika diberi suatu permasalahan,

bila terdapat anak SD yang ingin menyebrang dijalan raya seorang diri,

apa yang akan dilakukan oleh pasien?” pasien menjawab “akan

membantu anak tersebut untuk menyebrang jalan.

3. Penilaian realitas : Terdapat gangguan dalam menilai realita,

karena pasien memiliki halusinasi taktil.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien ini menderita keluhan ini sejak 23 tahun yang lalu, jika

pasien tidak meminum obat pasien sering merasa takut dan sulit tidur.

Pasien juga memiliki halusinasi taktil dan waham kejar disertai thought

broadcasting. Harapan pasien saat ini adalah keinginan untuk segera

sembuh, penyakitnya tidak kambuh, dan anak cucunya sehat semua.

I. TILIKAN/INSIGHT

Tilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun

tidak memahami penyebab sakitnya.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien

dapat dipercaya, karena pasien konsisten terhadap setiap pertanyaan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda vital

- Tekanan darah: 140/80 mmHg - Frekuensi nadi: 80 x / menit

- Frekuensi napas: 20 x / menit - Suhu: Afebris

10

4. Bentuk badan : Kesan dalam batas normal

5. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan

6. Sistem muskuloskeletasl : Tidak ada kelainan

7. Sistem gastrointestinal : Tidak ada kelainan

8. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan

9. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik : Terdapat tremor pada tangan

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetatif : Tidak ada kelainan

5. Fungsi luhur : Tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien perempuan usia 50 tahun datang untuk kontrol dan obat sudah

habis, pasien mengaku sulit tidur jika tidak minum obatnya

2. Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat taktil serta waham

kejar dan thought broadcasting.

3. Gejala ini sudah berlangsung sejak tahun 23 tahun yang lalu.

4. Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan dimana pasien sudah

mulai dapat tidur dengan nyenyak.

5. Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan

pengendalian impuls masih baik. Pasien tidak mempunyai riwayat

trauma kepala. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.

6. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

7. Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses

persalinan. Masa kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki

kemampuan bersosialisasi dengan baik.

11

8. Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai SMP namun tidak

melanjutkan karena keterbatasan biaya.

9. Terdapat tremor pada ekstremitas atas pasien.

10. Pasien memiliki 3 saudara kandung dan 4 saudara tiri. Suami pasien

bekerja sebagai PNS, anak - anak pasien sudah berkeluarga dan bekerja

semua.

11. Kegiatan pasien saat ini sebagai Ibu Rumah Tangga, dari penghasilan

suami pasien dapat memenuhi kebutuhan sehari - harinya.

12. Pasien sudah menikah.

13. Pasien ini didapatkan gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada

pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis

ditemukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan

terganggunya fungsi (disfungsi). Oleh karena itu pasien dikatakan

menderita gangguan jiwa.

1. Diagnosis aksis I

- Tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak,

sehingga pasien ini tidak menderita gangguan mental organik

(F.0)

- Tidak terdapat riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA),

sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F.1)

- Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita,

yang ditandai dengan adanya halusinasi taktil, waham kejar dan

thought broadcasting sehingga pasien ini dikatakan menderita

gangguan psikotik (F.2)

- Gangguan berupa halusinasi & waham ini sudah berlangsung

selama kurang lebih 23 tahun, sehingga pasien adalah penderita

skizofrenia (F.20)

12

- Pada pasien ini terdapat halusinasi taktil dan waham kejar yang

sudah berlangsung selama lebih dari 1 tahun, maka pasien ini

dikatakan menderita gangguan Skizofrenia Paranoid (F.20.0)

- Saat ini suara-suara tersebut dirasakan sudah tidak ada karena

pasien rajin mengkonsumsi obat-obat yang diberikan dan kontrol

secara teratur, sehingga dalam aktivitas sehari-hari terkadang masih

dirasakan pasien. Oleh karena itu, pasien didiagnosis menderita

gangguan skizofrenia paranoid dalam remisi (F20.5).

2. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang normal, sebelum sakit, pasien bisa berinteraksi dan

bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya

maka pada pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga

memiliki fungsi kognitif baik maka pada pasien tidak terdapat

retardasi mental. Karena pada pasien tidak terdapat gangguan

kepribadian dan retardasi mental sehingga aksis II tidak ada

diagnosis.

3. Diagnosis Aksis III

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis ditemukan tremor

pada tangan pasien, maka pada aksis III gangguan susunan saraf

(G00).

4. Diagnosis Aksis IV

Pasien saat ini masih tinggal di rumah dinas bersama suaminya dan

pasien belum memiliki rumah pribadi. Anak pasien masih meminta

uang ke pasien untuk kebutuhan keluarganya. Aksis IV pada pasien ini

adalah pasien belum memiliki rumah tinggal pribadi.

5. Diagnosis Aksis V

Pada pasien didapatkan beberapa gejala sementara dan masih dapat

diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. Maka

pada aksis V didapatkan GAF Scale 80-71.

13

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Parsial

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : G25.1 Drug-induced Tremor

Aksis IV : Belum memiliki rumah tinggal pribadi

Aksis V : GAF scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM

- Organobiologik : Tangan pasien gemetaran

- Masalah psikososial: Halusinasi taktil dan waham kejar serta thought

broadcasting.

- Sosial ekonomi : Suami pasien memiliki penghasilan tetap untuk

kehidupan sehari-hari.

- Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.

IX. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

- Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol

- Respon terhadap pengobatan baik

- Mendapat dukungan sepenuhnya dari keluarga terhadap kesembuhan

pasien

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan

pasien

- Pasien dapat bersosialisasi dengan baik

Prognosis ke arah buruk

- Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (23 tahun)

- Pasien masih sulit untuk tidur jika tidak meminum obat

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia ad malam

14

X. TERAPI

Psikofarmaka :

Haloperidol 3 x 1 ½ mg

Frixitas 3 x ½ mg

Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

Psikoterapi :

Pada pasien

- Edukasi tentang penyakit pasien dan kondisi pasien

- Bila pasien merasa dicolek minta pasien untuk mengalihkan dengan

berzikir atau meminta keluarga dekatnya mendampingi pasien.

- Minum obat yang rajin dan rutin kontrol jika obat habis

- Semakin mendekatkan diri kepada Allah SWT.

15

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. FK UI. Jakarta.

2003.

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan

pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.

Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

16