LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI … · LAPORAN PENELITIAN PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN METODE BOBATH DENGAN INTERVENSI KONVENSIONAL TERHADAP KESEIMBANGAN BERDIRI STATIS

1

LAPORAN PENELITIAN

PERBEDAAN INTERVENSI PENDEKATAN METODE BOBATH DENGAN

INTERVENSI KONVENSIONAL TERHADAP KESEIMBANGAN BERDIRI

STATIS PADA PASIEN STROKE

dr. Wayan Sugiritama, M. Kes

Dr. Ni Wayan Tianing, S.Si, M.Kes

Ari Wibawa,SST.Ft, M.Fis

I Made Niko Winaya,SST.Ft, SKM, M.Fis

Ni Luh Nopi Andayani, SST.Ft, M.Fis

Anak Ayu Nyoman Trisna Narta Dewi

Ni Komang Ayu Juni Antari

Gede Parta Kinandana

dr. Indira Vidiari Juhanna

Made Hendra Satria Nugraha

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2015

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan karunia

Nya, sehingga saya sebagai peneliti dapat menyelesaikan penulisan proposal

penelitian ini, dengan judul ” Perbedaan intervensi pendekatan metode bobath

dengan intervensi konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien

stroke”.

Proposal penelitian ini saya susun sebagai suatu kewajiban untuk memenuhi

salah satu aktivitas Tri Dharma Perguruan tinggi. Penulis menyadari bahwa masih

banyak kekurangan-kekurangan yang terdapat dalam proposal penelitian ini. Hal ini

dikarenakan masih terbatasnya kemampuan dan pengetahuan peneliti yang masih

harus ditingkatkan. Namun, berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak

akhirnya peneliti dapat menyelesaikan proposal penelitian ini tepat pada waktu yang

telah ditentukan. Saya menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya

kepada semua pihak yang terkait didalam penyusunan proposal penelitian ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan penelitian ini masih jauh dari sempurna, oleh

karena itu kritik dan saran yang konstruktif dari semua pihak penulis sangat harapkan.

Denpasar, Agustus 2015

Penulis

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………………. i

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang Masalah ......................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. 6

1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................... 7

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................... 7

1.3.2 Tujuan Khusus .............................................................................. 7

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 7

1.4.1 Teoritis .......................................................................................... 7

1.4.2 Praktisi .......................................................................................... 7

BAB II KAJIAN PUSTAKA ................................................................................. 8

1. Keseimbangan…………………………………………………………..8

a. Fisiologi keseimbangan……………………………………………..10

b. Keseimbangan pada posisi berdiri static……………………………14

c. Komponen keseimbangan…………………………………………..15

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan………………….20

2. Stroke…………………………………………………………………..23

a. Pengertian stroke……………………………………………………23

b. Jenis stroke…………………………………………………………..24

file:///E:/awal.doc%23_Toc420173191file:///E:/awal.doc%23_Toc420173192file:///E:/awal.doc%23_Toc420173199file:///E:/awal.doc%23_Toc420173200file:///E:/awal.doc%23_Toc420173201file:///E:/awal.doc%23_Toc420173202file:///E:/awal.doc%23_Toc420173203file:///E:/awal.doc%23_Toc420173204file:///E:/awal.doc%23_Toc420173205file:///E:/awal.doc%23_Toc420173206file:///E:/awal.doc%23_Toc420173207file:///E:/awal.doc%23_Toc420173209

4

1). Stroke iskemik…………………………………………………..24

2). Stroke hemoragik………………………………………………..25

3). Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya……………….27

4). Klasifikasi stroke berdasarkan klinis…………………………….28

c. Penyebab stroke……………………………………………………..33

d. Patofisiologi stroke………………………………………………….36

e. Gejala dan akibat stroke…………………………………………….37

f. Perubahan Tonus pada stroke .....................................................44

g. Pola Gerakan Sinergis ................................................................45

h. Reaksi Asosiasi (Associated Reaction)……………………………..46

i. Gangguan Sensorik ………………………………………………..47

j. Keseimbangan pada pasien stroke…………………………………48

3. Anatomi dan fisiologi SSP…………………………………………….49

a. Otak………………………………………………………………..49

1). Cerebrum (otak besar)………………………………………….51

2). Cerebelum (oak kecil)………………………………………….58

3). Brainstem (batang otak)………………………………………..59

b. Medula Spinalis……………………………………………………61

c. Vascularisasi otak………………………………………………….66

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS ....................... 98

3.1 Kerangka Berpikir ................................................................................ 98

3.2 Kerangka Konsep ............................................................................... 101

file:///E:/awal.doc%23_Toc420173238file:///E:/awal.doc%23_Toc420173239file:///E:/awal.doc%23_Toc420173240

5

3.3 Hipotesis ............................................................................................. 101

BAB IV METODE PENELITIAN...................................................................... 102

4.1 Rancangan Penelitian ......................................................................... 102

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 103

4.3 Populasi dan Sampel ........................................................................... 103

4.3.1 Populasi ..................................................................................... 103

4.3.2 Sampel ....................................................................................... 103

4.3.3 Besar Sampel ............................................................................. 105

4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel..................................................... 106

4.4 Variabel .............................................................................................. 108

4.5 Definisi Operasional Variabel ............................................................ 108

4.6 Instrumen Penelitian ........................................................................... 112

4.7 Prosedur Penelitian ............................................................................. 113

4.7.1 Prosedur Perijinan ..................................................................... 113

4.7.2 Prosedur Sampling .................................................................... 113

4.7.5 Prosedur Pengolahan Data ........................................................ 114

4.8 Teknik Analisis Data .......................................................................... 115

4.9 Jadwal Penelitian ................................................................................ 116

BAB V HASIL PENELITIAN ........................................................................... 117

5.1 Deskripsi Data Penelitian .................................................................... 117

5.2 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik Kelompok Perlakuan ........ 129

5.3 Score Nilai Keseimbangan Berdiri Statik Kelompok Kontrol ........... 130

5.4 Uji Persyaratan Analisis ...................................................................... 132

file:///E:/awal.doc%23_Toc420173241file:///E:/awal.doc%23_Toc420173242file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173244file:///E:/awal.doc%23_Toc420173245file:///E:/awal.doc%23_Toc420173246file:///E:/awal.doc%23_Toc420173247file:///E:/awal.doc%23_Toc420173248file:///E:/awal.doc%23_Toc420173249file:///E:/awal.doc%23_Toc420173250file:///E:/awal.doc%23_Toc420173251file:///E:/awal.doc%23_Toc420173252file:///E:/awal.doc%23_Toc420173253file:///E:/awal.doc%23_Toc420173254file:///E:/awal.doc%23_Toc420173255file:///E:/awal.doc%23_Toc420173258file:///E:/awal.doc%23_Toc420173259file:///E:/awal.doc%23_Toc420173260file:///E:/awal.doc%23_Toc420173242file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243

6

5.5 Uji Komparatibilitas ............................................................................ 133

5.6 Pengujian Hipotesis ............................................................................. 134

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................... 138

6.1 Pembahasan Hasil Deskriptif Penelitian .............................................. 138

6.2 Aplikasi Pendekatan Metode Bobath Meningkatkan Kemampuan Berdiri

Statis pada Pasien Stroke ........................................................................... 139

6.3 Aplikasi Metode Konvensional Meningkatkan Kemampuan Berdiri Statis

Pada Pasien Stroke ..................................................................................... 142

6.4 Perbedaan Pendekatan Metode Bobath Lebih Meningkatkan Kemampuan

Berdiri Statis daripada Metode Konvensional pasien stroke ..................... 144

6.5 Kelemahan Penelitian .......................................................................... 144

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 145

7.1 Simpulan .............................................................................................. 145

7.2 Saran .................................................................................................... 145

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 146

LAMPIRAN

file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173242file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173242file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173243file:///E:/awal.doc%23_Toc420173280

7

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Di era globalisasi dengan perkembangan teknologi di berbagai bidang

termasuk informasi, manusia modern menemukan tidak adanya jarak antara

belahan dunia satu dengan yang lainnya, sehingga belahan dunia yang satu

dengan yang lain seakan tampak menyatu maka terbentuklah apa yang

dinamakan global village. Hal ini tentu menumbuhkan berbagai hal positif

meski tidak sedikit hal negaif yang tertransfer ke masing-masing belahan

dunia. Ketika era globalisasi menyebabkan informasi semakin mudah

diperoleh, negara berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat

yang dianggap cermin pola atau gaya hidup modern.

Gaya hidup manusia semakin mengarah kepada pragmatisme.Hal ini

tentu akan membawa berbagai konsekuensi, dan konsekuensi yang paling

rentan adalah masalah kesehatan. Dengan pola hidup yang instan, seperti

makan instan di gerai junk food yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi,

kebiasaan merokok, dan minum kopi yang berlebihan, tidak pernah

melakukan relaksasi atau olahraga karena harus mengejar karier,serta gaya

hidup dugem yang selalu identik dengan narkoba, rokok, dan alkohol, maka

segala penyakit akan datang menyerang. Gaya atau pola hidup seperti itulah

8

yang dapat pemicu timbulnya kolesterol, kelelahanyang amat sangat karna

kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi, dan hipertensi. Kondisi demikian

merupakan salah satu pemicu timbulnya penyakit stroke.

“Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan

saraf atau defisit neurologis akibat gangguan aliran darah(karna sumbatan atau

perdarahan) pada salah satu bagian otak”.

“Stroke setiap tahunnya, sekitar 12 dari 100.000 orang di Amerika serikat

mengalami stroke, sehingga penyakit ini tercatat sebagai pebunuh nomor tiga setelah

penyakit jantung dan kanker. Di Amerika, tercatat ada sekitar 770.000 pasien stroke,

baik yang terkena untuk pertama kalinya maupun yang terkena serangan susulan.

Dari segi usia, 72 persen pasien stroke berumur di atas 65 tahun. Hal ini dikarenakan

peluang seseorang terkena stroke setelah berusia 55 tahun berlipat ganda pada setiap

dasawarsa pertambahan umurnya. Sementara di Indonesia menurut Yayasan Stroke

Indonesia (YASTROKI) menyebutkan bahwa 63,52 per 100.000 penduduk

Indonesia berumur 65 tahun ditaksirkan terjangkit stroke”.

Seseorang terkena serangan stroke disebabkan oleh dua hal utama,

yaitu penyumbatan arteri yang mengalirkan darah ke otak (disebut stroke

iskemik/non perdarahan) dan karena adanya perdarahan di otak (disebut

stroke perdarahan/hemoragik). Seseorang yang terserang stroke akan

mengalami keadaan dimana kemampuan beraktivitas akan menurun

Adapun secara umum keadaan klinis orang yang mengalami stroke

antara lain mengalami gangguan gerak dan fungsi, kesemutan / gangguan

9

sensibilitas dan kelemahan dari anggota gerak sesisi termasuk wajah,

kesulitan berbicara dan memahami pembicaraan atau tiba- tiba menjadi

bingung, nyeri kepala hebat dengan sebab yang tidak jelas dapat disertai mual

dan muntah, perubahan mendadak tingkah laku atau status mental.Pada gejala

berat sampai hilangnya kesadaran dan kematian,gangguan penglihatan pada

satu atau kedua mata, kesulitan berjalan, sempoyongan atau kehilangan

keseimbangan. Gangguan keseimbanagan pada stroke dikarenakan tidak

adanya integrasi yang baik pada system sensorik (vestibular, visual, dan

somatosensorik termasuk proprioceptor) dan musculoskeletal (otot, sendi, dan

jaringan linak lain) yang diatur di dalam otak (control motorik, sensorik, basal

ganglia, cerebellum, area asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi

internal dan eksternal.

Berat atau ringannya dan bahaya dari serangan stroke tersebut sangat

bervariasi, tergantung pada lokasi dan luas daerah otak yang rusak.Bahaya

stroke yang mengancam kehidupan dan tingginya angka kejadian setiap

tahunnya,menjadi perhatian yang serius seluruh dunia termasuk indonesia.

Oleh karena semakin meningkatnya jumlah orang yang terkena serangan

stroke. Penanganan yang cepat, tepat, dan spesifik sangat diperlukan untuk

penanganan pasien stroke. Ketepatan dan kecepatan penanganan stroke akan

sangat menentukan seberapa besar kerusakan otak dapat di minimalisir.

10

Fisioterapi menurut KEPMENKES 1363 tahun 2001 “ Fisioterapi

adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukankepada individu dan atau

kelompok untuk mengembangkan, memelihara danmemulihkan gerak dan

fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakanpenanganan

secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik elektroterapeutik

danmekanik), pelatihan fungsi, dan komunikasi.” Fisioterapi mempunyai

peranan penting dalam penangan stroke yaitu dalam pelatihan

gerakan,peregangan dan lain sebagainya guna memelihara lingkup gerak

sendi,kualitas otot, mencegah contractur, ADL serta salah satunya

meningkatkan keseimbangan pasien stroke.

Keseimbangan pada pasien stroke merupakan komponen penting

untuk dapat melakukan gerak dan fungsi. Tanpa adanya keseimbangan maka

pasien stroke akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas, begitu

juga pada orang tanpa stroke, tidak akan bisa beraktifitas tanpa adanya

keseimbangan. Gangguan keseimbangan pada pasien stroke terjadi karena

banyak faktor diantaranya karena kerja otot-otot tubuh yang tidak sinergis,

selain itu juga bisa karena adanya gangguan pada komponen keseimbangan

tubuh misal pada siatem visual, vestibular dan somatosensorik. Keseimbangan

timbul dari interaksi yang kompleks dari “sensory dan musculoskeletal

system” yang terintegrasi dan dimodifikasi di CNS direspon untuk merubah

kondisi lingkungan baik internal maupun eksternal.

11

Metode yang sering diberikan pada pasien stroke yaitu dengan metode

konvensional. Pelayanan fisioterapi metode konvensional merupakan bentuk

pelayanan fisioterapi yang telah umum diberikan pada pasien stroke.

Observasi yang dilakukan oleh peneliti di beberapa rumah sakit dan tempat

praktek fisioterapi swasta di Bali menujukkan beberapa bentuk intervensi

yang diberikan, diantaranya : Pemberian sarana sumber fisis antara lain untuk

mendapatkan efek thermal diberikan MWD,SWD, dan IRR, selain itu

diberikan beberapa jenis stimulasi elektrik antara lain arus Galvanik dan

Faradik dan diberikan beberapa jenis latihan antara lain passive exercise, free

movement exercise dan beberapa diantaranya pemberian latihan penguatan

dengan resistance exercise.

Beberapa bidang yang dilatih adalah berdiri, berjalan, mengambil dan

menggunakan benda-benda. Adapun ragam latihan yang bisa digunakan oleh

fisioterapi diataranya dengan metode Brunnstrom, metode Rood, metode

johnstone, PNF, MRP, dan salah satunya dengan metode Bobath. Intervensi

dengan metode bobath ini mempunyai tujuan yaitu optimalisasi fungsi dengan

peningkatan kontol postural dan gerakan selektif melalui fasilitasi,

sebagaimana yang dinyatakan oleh IBITA tahun 1995.

“The goal of treatment is to optimize functionby improving postural control and

selective movement through facilitation.” (IBITA 1995)

Pelayanan fisioterapi selain dengan metode konvensional ada juga

beberapa metode latihan yang memiliki perbedaan yang mendasar jika

12

dibandingkan dengan metode konvensional. Salah satunya adalah metode

bobath digunakan dalam latihan untuk pasien stroke, karena konsep metode

bobath merupakan suatu metode latihan yang mengacu pada problem solving

yaitu memberikan latihan atau aktifasi pada bagian yang mengalami

gangguan, latihan atau aktifasi mengarah pada latihan fungsional. Dalam hal

ini fisioterapis harus jeli melakukan pengamatan atau pemeriksaan pada

pasien stroke, terhadap bagian mana dari pasien stroke yang hilang atau

mengalami gangguan.

Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk mengangkat

judul “perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi

konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non

hemorage”.

1.2. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada penelitian ini ,yaitu : “Apakah terdapat

perbedaan evektivitas pendekatan metode bobath dengan intervensi

konvensional terhadap keseimbangan berdiri statis pada pasien stroke non

hemorage?

1.3. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

13

Untuk mengetahui pemberian latihan dengan pendekatan metode bobath

terhadap peningkatan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri

statik.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengidentifikasi yang dapat menyebabkan gangguan

keseimbangan posisi berdiri statik pada pasien stroke.

b. Untuk mengidentifikasi latihan pendekatan bobath yang dapat

meningkatkan keseimbangan pasien stroke pada posisi berdiri statik.

1.4. Manfaat Penelitian

1. Teoritis

Untuk menambah khasanah pengetahuan terhadap pemahaman latihan

dengan pendekatan metode bobath pada pasien stroke yang efektif untuk

meningkatkan keseimbangan pada posisi berdiri statik.

2. Praktis

Diharapkan fisioterapis dapat menerapkan secara tepat pemberian terapi

latihan dengan pendekatan metode Bobath pada pasien stroke.

14

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1. Keseimbangan ( balance )

Terminologi “balance” dan “equilibrium” sering digunakan secara arti yang

sama. Balance dapat dimasukkan sebagai proses dimana “body’s equilibrium”

dikontrol untuk tujuan tertentu (Kreighbaum & Barthels, 1985). Balance

didifinisikan sebagai kemampuan untuk mengontrol tubuh dan “center of gravity”

secara relative pada “based of support” yang digambarkan sebagai “family

adjustment” yang diperlukan agar dapat menjaga postur dan gerakan. “Family

adjustment” ini mempunyai 3 tujuan yaitu : untuk mensupport kepala dan tubuh

untuk melawan gravitasi dan tenaga / kekuatan dari luar, untuk menjaga “center of

the body massa”/CBM (pusat massa tubuh) sesuai dengan aligment dan balance

diatas “base of support”, dan untuk menstabilkan bagian tubuh dimana anggota

tubuh yang lain bergerak/berpindah (Ghez, 1991).Keseimbangan adalah

kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika di tempatkan di

berbagai posisi. Beberapa pengertian tentang keseimbangan : Keseimbangan

adalah kemampuan untuk mempertahankan pusat gravitasi pada bidang tumpu

terutama ketika saat posisi tegak. (Pengertian keseimbangan menurut O’Sullivan).

Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi

15

kesetimbangan maupun dalam keadan static atau dinamik, serta menggunakan

aktivitas otot yang minimal. (Pengertian keseimbangan menurut Ann Thonson)

Keseimbangan juga bisa diartikan kemampuan relatife untuk mengontrol

pusat massa tubuh (center of mass) atau pusat gravitasi (center of gravity) terhadap

bidang tumpu (base of support). Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di

setiap segmen tubuh dengan didukung oleh sistem muskuloskeletal dan bidang

tumpu. Kemampuaan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu

akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan efesien.

Keseimbangan terdiri atas dua kelompok, yaitu keseimbangan statis dan

keseimbangan dinamis. Keseimbangan statis adalah kemampuan tubuh untuk

mejaga kesetimbangan pada posisi tetap. Keseimbangan dinamis adalah

kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika bergerak.

Keseimbangan merupakan interaksi yang kompleks dari integrasi atau interaksi

sisem sensorik (vestibular, visual, dan somatosensorik termasuk proprioceptor)

dan musculoskeletal (otot, sendi, dan jaringan lunak lain) yang dimodifikasi atau

diatur dalam otak (control motorik, sensorik, basal ganglia, cerebellum, area

asosiasi) sebagai respon terhadap perubahan kondisi internal dan eksternal.

Dipengaruhi juga oleh factor lain seperti, usia, motivasi, kognisi, lingkungan,

kelelahan, pengaruh obat dan pengalaman terdahulu.

16

a. Fisiologi keseimbangan

Keseimbangan merupakan komponen dasar aktivitas yang ditentukan oleh

tonus postual (mobility, stability).Keseimbangan timbul dari interaksi yang

kompleks dari “sensory dan musculoskeletal system” yang terintegrasi dan

dimodifikasi di CNS (central nerves system) atau system saraf pusat direspon

untuk merubah kondisi lingkungan baik internal maupun eksternal. Sistem

sensori utama terkait dengan keseimbangan meliputi sistem visual, vestibular

dan proprioseptif (Suhartono, 2005). Gangguan visual salah satunya adalah

atropi dan hialinisasi pada muskulus siliaris yang dapat meningkatkan

amplitudo akomodasi. Hal ini dapat meningkatkan ambang batas visual

sehingga dapat mematahkan impuls afferen yang kemudian dapat menurunkan

visual, dan pada akhirnya akan mempengaruhi keseimbangan. Selain itu juga

terjadi perubahan lapang pandang, penurunan tajam penglihatan, sensitivitas

penglihatan kontras akibat berkurangnya persepsi kontur dan jarak. Reseptor

visual ini memberikan informasi tentang orientasi mata dan posisi tubuh atau

kepala terhadap kondisi lingkungan di sekitarnya. Gangguan keseimbangan

akan tampak lebih jelas lagi jika impuls afferen untuk visual ditiadakan,

misalnya pada saat mata tertutup, maka kelihatan ayuanan tubuh (sway)

menjadi berlebihan (Suhartono,2005). Gangguan fungsi vestibular, faktor

predisposisi dari munculnya gangguan fungsi vestibular meliputi infeksi

pendengaran, bedah telinga (ear surgery), aminoglyosides, quinidine, dan

furosemid (Hazzard, 1994). Pada sistem vestibular terjadi degenerasi sel-sel

17

rambut dalam macula sebesar 40% dan sel syaraf. Organ vestibular

memberikan informasi ke CNS tentang posisi dan gerakan kepala serta

pandangan mata melalui reseptor makula dan krista ampularis yang terdapat

di telinga dalam (Suhartono, 2005). Gangguan proprioseptif, susunan

proprioseptif ini memberikan informasi ke CNS tentang posisi tubuh terhadap

kondisi di sekitarnya (eksternal) dan posisi antara segmen badan badan itu

sendiri (internal) melalui reseptor-reseptor yang ada dalam sendi, tendon, otot,

ligamentum dan kulit seluruh tubuh terutama yang ada pada kolumna

vertebralis dan tungkai. Informasi itu dapat berupa tekanan, posisi sendi,

tegangan, panjang, dan kontraksi otot (Suhartono, 2005). Hal ini dapat

meningkatkan ambang batas rangsang muscle spindle, sehingga dapat

mematahkan umpan balik afferen dan secara berurutan dapat mengubah

kewaspadaan tentang posisi tubuh keadaan ini dapat menimbulkan gangguan

keseimbangan (Suhartono, 2005). CNS dibutuhkan dalam memelihara respon

postural. Central Nerves System (CNS) melalui jaras-jarasnya menerima

informasi sensoris perifer dari sistem visual, vestibular, dan proprioseptif di

gyrus post central lobus parietal kontralateral. Selanjutnya infomasi ini

diproses dan diintegrasikan pada semua tingkat sistem syaraf. Akhirnya dalam

waktu latensi ± 150 mdet akan terbentuk suatu respon postural yang benar

secara otomatis dan akan diekspresikan secara mekanis melalui efektor dalam

suatu rangkaian pola gerakan tertentu. Tetapi pada aktivitas dengan pola baru

yang belum pernah disimpan dalam otak, maka reaksi keseimbangan tubuh

18

perlu dipelajari dan dilatih sampai reaksi tersebut dapat dilakukan dengan

tanpa perlu berfikir lagi. Proses kontrol postural pada CNS dimulai dari:

Persepsi sensoris ? Perencanaan motorik ? Pelaksanaan motorik ke perifer

(Suhartono, 2005). Sistem efector merupakan system musculoskeletal yang

mana tugas utama dari sistem efektor adalah mempertahankan pusat gravitasi

tubuh / Center Of Gravitation (COG). Dimana tugasnya meliputi duduk,

berdiri, atau berjalan. Dalam posisi berdiri respon motor (effector)

mempertahankan atau menyokong sikap dan keseimbangan, yang disebut

muscle synergies (Guccione,2000). Gerakan dilakukan oleh suatu kelompok

sendi dan otot dari kedua sisi tubuh, maka komponen efektor yang normal

harus ada supaya dapat melakukan gerakan keseimbangan postural yang

normal. Komponen efektor yang dibutuhkan adalah LGS (Lingkup Gerak

Sendi), kekuatan dan ketahanan (endurance) dari kelompok otot kaki,

pergelangan kaki, lutut, pinggul, punggung, leher, dan mata. Gangguan pada

komponen efektor akan mempengaruhi kemampuan dalam mengontrol postur

sehingga akan terjadi gangguan keseimbangan postural (Suhartono, 2005).

Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kesetabilan

postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan

dan regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan dari

tubuh mempertahankan keseimbangan adalah untuk menyanggah tubuh

melawan gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat

massa tubuh agar seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian

19

tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak. Fisiologi terbentuknya keseimbangan

postural, berawal dari adanya input atau stimulus atau informasi baik dari luar

(eksteroseptif) adau pun informasi dari dalam (propioseptif) yang di terima

oleh reseptor yaitu system sensorik yang meliputi visual, vestibular dan

propioseptif. Kemudian stimulus masuk ke medulla spinalis melalui serabut

aferen ke bagian posterior horn cell (PHC), selanjutnya stimulus akan

diteruskan ke thalamus melalui traktus asenden (traktus yang mengantarkan

informasi aferen) dalam hal ini traktus yang berkaitan atau yang berfungsi

sebagai pengantar informasi aferen yang terkait dengan keseimbangan

postural yaitu Kolumna dorsalis, berfungsi dalam membawa sensasi raba,

proprioseptif, dan berperan dalam diskriminasi lokasi dan Traktus

spinoserebellaris ventralis berperan dalam menentukan posisi dan

perpindahan, traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan

posisi dan perpindahan. Ketika informasi sampai di thalamus maka thalamus

akan menolah atau mengintegrasikan informasi tersebut untuk memberikan

perintah atau memberikan respon terhadap informasi yang di terima ke efektor

melalui traktus desenden yang mana traktus desenden yang berhubungan

dengan keseimbangan postural yaitu Traktus kortikospinalis yang merupakan

lintasan yang berkaitan dengan gerakan-gerakan terlatih, berbatas jelas,

volunter, terutama pada bagian distal anggota gerak dan Traktus

vestibulospinalis, akan mempermudah otot-otot ekstensor, menghambat

aktivitas otot-otot fleksor, dan berkaitan dengan aktivitas postural yang

20

berhubungan dengan keseimbangan. Kemudian respon diteruskan ke bagian

medulla spinalis anterior yaitu di anterior horn cell (AHC), lalu ke serabut

eferen dan kemudian ke efektor (terbentuk keseimbangan postural). Kualitas

keseimbangan tergantung pada integritas susunan saraf pusat dan susunan

saraf tepi serta musculoskeletal. Pada darasnya keseimbangan adalah

mempertahankan pusat gravitasi di bidang tumpu. Pergeseran pusat gravitasi

dapat disebabkan oleh tubuh sendiri dan karena faktor eksternal.

b. Keseimbangan pada posisi berdiri statik

Eksistensi aktivitas postural yang mendahului gerakan dikembangkan oleh

Balenkii dengan Coleganya (1967) yang mendemonstrasikan bahwa subjek

diminta untuk mengangkat satu lengan secepat mungkin dan dilihat dengan

menggunakan EMG pada otot tertentu (deltoid anterior) dan gerakan lengan

disiapkan oleh aktivitas otot biceps femoris dari sisi ipsilateral kaki dan otot-

otot collateral sacrolumbal. Meskipun kita jarang berdiri tegak dengan kondisi

betul-betul diam, ketika melakun gerakan tubuh yang kecil maka adaptasi

“based of support” akan timbul untuk memperbaiki balance yang disebut

“sway”. Dengan kata lain walaupun kita berdiri diam dan kemudian

melakukan gerakan kecil maka akan timbul proses yang aktif dari otot yang

merubah aktivitasnya.

Pada posisi berdiri seimbang, susunan saraf pusat berfungsi untuk

menjaga pusat massa tubuh (center of body massa) dalam keadaan stabil

21

dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali membentuk batas bidang

tumpu lain. Selain itu masukan (input) visual berfungsi sebagai kontrol

keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan.

Masukan (input) dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal yang penting

untuk mengatur keseimbangan saat berdiri. Postur adalah posisi atau sikap

tubuh.

Tubuh dapat membentuk banyak postur yang memungkinkan tubuh

dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya

terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh, yang biasa disebut dengan

ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan

menghitung gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang disebut pusat

tekanan (center of pressure) . Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak di

pengaruhi oleh factor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu. Posisi tubuh

ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan kaki selebar sendi pinggul,

lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan.

c. Komponen pengontrol keseimbangan

1) Sistem informasi sensori

Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris.

a). Visual

Visual memegang peranan penting dalam system sensoris. “Visual

system” juga dikategorikan sebagai bagian propriosepsi sebab

22

sitem visual juga menyediakan informasi tentang orientasi dan

gerakan tubuh Cratty & Martin (1996) menyatakan bahwa

keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur, mata akan

membantu agar tetap focus pada titik utama untuk

mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh

selama melakukan gerak static atau dinamik. Penglihatan juga

merupakan sumber utama informasi tentang lingkungan dan

tempat kita berada, penglihatan memegang peranan penting untuk

mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan

tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima

sinar yang berasdal dari obyek sesuai dengan jarak pandang.

Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan atau

bereaksi tehadap perubahan bidang pada lingkungan aktivitas

sehingga memberikan kerja otot yang sinergis untuk

mempertahankan keseimbangan tubuh. Pada dasarnya informasi

visual meliputi acuity (membedakan bentuk ), contrast sensitivity

(membedakan pola dan bayangan), peripheral vision (melihat

samping), dan depth perception (membedakan jarak).

b). Sistem vestibular

Merupakan informasi gerak dan posisi kepala ke susunan saraf

pusat yang menyangkut respon sikap, memelihara keputusan

23

tentang perbedaan gambaran visual dan gerak yang sebenarnya.

Komponen vestibular adalah system sensoris yang berfungsi dalam

keseimbangan, control kepala dan gerak bola mata. Reseptor

sensoris vestibular berada di dalam telinga, yang meliputi kanalis

semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. Reseptor tersebut disebut

dengan system labyrinthine. Sistim labyrinthine mendeteksi

perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui

reflex vestibule-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama

ketika melihat obyek yang bergerak. Pesan diteruskan melalui

saraf kranialis VIII ke nucleus vestibular yang berlokasi di batang

otak. Ada beberapa stimulus tidak menuju nucleus vestibular tetapi

ke serebelum, formation retikularis, thalamus dan korteks serebri.

Nukleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor

labyrinth, reticular informasi, dan serebelum. Keluaran (autput)

dari nucleus vestibular menuju ke motor neuron melalui medulla

sepinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot – otot

proximal, kumparan otot –otot punggung (otot-otot postural).

Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu

mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-

otot postural.

24

c). Somatosensoris

Sistem somatosensoris terdiri dari taktil atau proproseptif serta

persepsi-kognitif. Propriosepsi terdiri dari otot, sendi dan reseptor

cutaneous yang menyediakan informasi-informasi dari alat tubuh

seperti kekuatan otot, posisi di ”space” dan informasi dari

lingkungan, seperti kondisi permukaan lantai. Propriosepsi

menyediakan informasi gerakan dari tubuh yang berhubungan

dengan “based support” dan gerakan orientasi gerakan segmental

yang berhubungan antar segmen. Informasi propriosepsi disalurkan

ke otak melalui kolumna dorsalis medulla spinalis. Sebagian besar

masukan (input) proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula

yang menuju ke korteks serebri melalui lemnikus medialis dan

thalamus. Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam

ruang bergantung pada impuls yang datang dari alat indra dalam

dan sekitar sendi. Alat indra tersebut adalah ujung-ujung saraf yang

beradaptasi lambat di sinovia dan ligament. Impuls dari alat indra

ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot diproses di

korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang.

2) Respon otot-otot postural yang sinergis

Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan jara

dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk mempertahankan

25

keseimbangan dan control postur. Beberapa kelompok otot baik pada

ekstermitas atas maupun bawah berfungsi mempertahankan postur saat

berdiri tegak serta mengatur keseimbangan tbuh dalam berbagai gerakan.

Keseimbangan pada tubuh dalam berbagai posisi hanya akan

dimungkinkan jika respon dari otot-otot postural bekerja secara sinergi

sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan

aligment tubuh. Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang

tepat antara kecepatan dan kekuatan suatu otot terhadap otot yang lainnya

dalam melakukan fungsi gerak tertetu,

3) Kekuatan otot

Kekuatan otot umumnya diperlukan dalam melakukan aktivitas.

Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya peningkatan

tegangan otot sebagai respon motorik. Kekuatan otot dapat digambarkan

sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban eksternal

maupun beban internal. Kekuaan otot sangat berhubungan dengan system

neuromuskuler yaitu seberapa besar kemampuan system saraf

mengaktifasi otot untuk melakukan kontraksi. Shingga makin banyak

serabut otot yang teraktifasi, maka semakin besar pula kekuatan yang

dihasilkan oleh otot. Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus

adekuat untuk mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya

dari luar. Kekuatan otot berhubungan langsung dengan kemampuan otot

26

untuk melawan gaya gravitasi serta beban eksternal lainnya yang secara

terus menerus mempengaruhi posisi tubuh.

4) Adaptive system

Kemampuan adaptasi akan memodifikasi input sensoris dan

keluaran motorik ketika terjadi prubahan tempat sesuai dengan

karakteristik lingkungan.

5) Lingkup gerak sendi / ROM

Kemampuan sendi untuk membantu gerak tubuh dan mengarahkan

gerakan terutama saat gerakan yang memerlukan keseimbangan yang

tinggi.

d. Faktor – faktor yang mempengaruhi keseimbangan

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi keseimbangan tubuh

diantaranya :

1). Center of gravity (pusat gravitasi)

Pusat gravitasi terdapat pada semua obyek, pada benda, pusat gravitasi

terletak tepat di tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah titik

utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara

merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, tubuh dalam keadaan

seimbang. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah

atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketiak berdiri tegak

adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan belakang vertebra

27

sacrum ke dua. Derajat stabilisasi tubuh dipengaruhi oleh empat factor

yaitu : ketinggian dari titik pusat gravitasi dengan bidang tumpu,

ukuran bidang tumpu, lokasi garis gravitasi dengan bidang tumpu, dan

berat badan.

2). Line of gravity ( garis gravitasi)

Garis gravitasi merupakan garis inajiner yang berada vertical melalui

pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis gravitasi,

pusat gravitasi dengan bidang tumpu adalah menentukan derajat

stabilisasi tubuh.

3). Base of support (bidang tumpu)

Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan

permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang

tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilisasi yang baik terbentuk

dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin

tinggi stabilitas. Begitu juga semakin dekat bidang tumpu dengan pusat

gravitasi, maka stabitas tubuh makin tinggi.

4). Graund reaction force (GRF)

Selain faktor yang telah disebutkan diatas, faktor yang lain yang

mempengaruhi keseimbangan yaitu Graund reaction force (GRF).

GRF adalah suatu kekuatan reaksi dari bidang tumpu (lantai atau

28

tanah) yang sama besarnya dan berlawanan arah dengan kekuatan

tekanan tubuh pada permukaan tumpuan melalui kaki.

“The ground reaction force is equal in magnitude and opposite in

direction to the force that the body exerts on the supporting surface

through the foot”

Gambar 2.1 ground reaction force (GRF)

“The ground reaction force is not the only force acting on

joints during gait. The weight and inertia of a moving segment has

an effect on the segments distal and proximal to it. Moving the

upper leg influences movement in the lower leg. These joint

reaction forces can be important. However, joint reaction forces

are relatively small in the lower extremity, at least during stance

phase. Therefore, clinicians can use the GRFV's position by itself

http://moon.ouhsc.edu/dthompso/gait/kinetics/jrf.htmhttp://moon.ouhsc.edu/dthompso/gait/kinetics/jrf.htm

29

to understand the forces that human muscles must control during

gait's stance phase”.

GRF Bukanlah satu-satunya kekuatan pada aksi persendian selama

berjalan. beban dan inersia dari suatu perpindahan segmen

mempunyai satu efek terhadap segmen distal serta proximal .

Menggerakan kaki bagian atas mempengaruhi pergerakan kaki bagian

bawah. Kekuatan reaksi sendi mungkin penting. Bagaimanapun,

kekuatan reaksi sendi pada ekstrimitas bawah relatif kecil , sedikitnya

selama stance phase. Oleh karena itu, clinicians bisa menggunakan

GRF dengan sendirinya untuk memahami kekuatan dimana otot

manusia harus mengendalikan selama tahap stance phase.

2.2. Stroke

a. Pengertian stroke

Menurut Iskandar Junaidi (2006) stroke merupakan penyakit ganggaun

fungsional otak berupa kelumpuhan saraf atau defisit neurologik akibat

gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Dan pengertian stroke

menurut Lionel Ginsberg(2007), Stroke adalah sindrom yang terdiri dari

tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal ( atau global )

yang berkembang cepat ( dalam detik atau menit ). Lain halnya menurut

Virzara Auryn(2007), Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang

30

disebabkan karena berkurangnya atau terhentinya suplai darah otak secara

tiba-tiba,sehingga jaringan otak akan mati dan tidak dapat berfungsi lagi.

Sehingga menurut penulis stroke merupakan kumpulan gejala akibat

terjadinya defisit neurologis karena gangguan aliran darah otak yang

mempengaruhi kemampuan gerak dan fungsi.

b. Jenis Stroke

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik

1). Stroke Iskemik

Kebanyakan stroke yang terjadi merupakan stroke iskemik.

Penyebab stroke iskemik adalah penyumbatan aliran darah.Penyumbatan

dapat terjadi karena penumpukan timbunan lemak yang mengandung

kolesterol (sisebut plak) dalam pembuluh darah besar (arteri karotis)

atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah kecil.

Penyumbatan pada pembuluh darah kecil tidak memberikan dampak

stroke yang parah. Biasanya disebut infarction lacunar.

Plak menyebabkan dinding dalam arteri menebal dan kasar sehingga

aliran darah tidak lancar , mirip aliran darah yang terhalang oleh batu.

Berbeda dengan air, darah yang kental akan tertahan dan menggumpal

(thrombosis), sehingga aliran darah menjadi semakin lambat. Akibatnya,

31

otak akan mengalami kekurangan pasokan oksigen. Jika kelambatan

pasokan oksigen ini berlarut, sel-sel jaringan otak akan mati. Tidak

heran ketika bangun tidur, korban stroke akan merasa sebelah badannya

kesemutan. Hal itu terus berlanjut pada hari yang sama, sehingga ia akan

menjadi lemas dan lumpuh. Mungkin juga kelumpuhan itu sudah terjadi

di saat ia masih tertidur, sehingga waktu bangun ia sudah tidak bisa apa-

apa lagi.

Ditinjau dari lokasi terbentuknya gumpalan, stroke iskemik

dibedakan lagi menjadi stroke embolik yaitu terjadi pada arteri di luar

otak dan stroke trombotik yaitu bila terjadi pada arteri otak. Stroke

embolik seringkali terjadi di jantung dan kemudian terbawa oleh aliran

darah hingga kepembuluh di otak. Meskipun beruuran kecil, gumpalan

tersebut dapat menyumbat pembuluh darah di otak. Pada stroke

trombotik, gumpalan baru terbentuk dalam pembuluh darah di otak dan

setelah sekian waktu gumpalan tersebut akan membesar hingga

menyumbat aliran darah.

2). Stroke Hemoragik

Sekitar 20 persen kasus stroke lainnya terjadi karena salah satu ruang-

ruang pada sel-sel otak serta merusak jaringan otak di sekitarnya

(intracerebral hemorrhage). Ada pula pendarahan yang terjadi dalam

ruangan sekitar otak (subarachnoid hemorrhage). Dampaknya paling

32

mencelakakan, karena cairan yang mengelilingi otak (cerebrospinal)

akan mengalir mengelilingi otak dan menyebabkan pembuluh darah di

sekitarnya menjadi kejang sehingga menyumbat pasokan darah ke otak.

Karena itulah, subarachnoid hemorrhage dapat meninggalkan dampak

kelumpuhan yang sangat luas, bahkan risiko kematian sekitar 50 persen.

Salah satu penyebab stroke hemoragik adalah penyumbatan pada

dinding pembuluh darah yang rapuh (aneurisme), mudah

menggelembung, dan rawan pecah, yang umumnya terjadi pada usia

lanjut atau karena factor keturunan (genetik). Tetapi, yang paling umum,

kerapuhan terjadi karena mengerasya dinding pembulih darah akibat

tertimbun plak atau dikenal sebagai arteiosklerosis. Keadaan ini akan

lebih diperburuk bila terdapat gejala hipertensi dan stress. Pembuluh

darah yang sudah rengas dengan sendirinya akan mudah retak atau pecah

akibat tekanan darah yang naik secara tiba-tiba, misalnya saat seseorang

sedang melakukannn latihan olah raga berat atau mengalami perubahan

emosi yang berat. Stroke yang terjadi pada usia muda biasanya adalah

tipe hemoragik ini. Penyebab lain stroke hemoragik adalh akibat

kekusutan pembuluh darah (ateriovenous malformation) atau adanya

pembuluh kapiler yang kurang berfungsi, yaitu tidak letur lagi dan mudah

pecah.

33

Gambar 2.2 stroke iskemik (biru), stroke hemorage (pink)

3). Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya :

a) Transien ischemic attack (TIA)

Merupakan gangguan pada pembuluh darah otakyang menyebabkan

timbulnya deficit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24

jam. Pada serangan stroke ini tidak meninggalkan gejala sisa,

sehingga orang tersebut terlihat seperti tidak pernah mengalami

stroke.

b) Reversible ischemic neurologic deficit (RIND)

Sama seperti kondisi pada TIA, hanya berlangsung lebih lama,

timbul gejala neurologis dan gejala itu akan hilang antara 1 hari

sampai 21 hari. RIND tidak meninggalkan gejala sisa.

c) Progressing stroke/stroke in evolution

34

Pada kelompok ini timbul kelainan defisit neurologis. Gejala ini

berlangsung secara bertahap dari yang ringan menjadi berat. Stroke

ini merupakan jenis stroke yang terberat dan sulit ditentukan

prignisanya, hal ini disebabkan karena kondisi pasien yang

cenderung labil, berubah-ubah, dan mengarh pada kondisi yang lebih

buruk.

d) Completed stroke

Pada stroke ini, kelainan neurologis sudah menetap dan tidak

bertambah berat.

4). Klasifikasi stroke berdasarkan klinis

a).Lacunar Syndromes (LACS)

Terjadi penyumbatan tunggal pada lubang arteri sehingga

menyebabkan area terbatas akibat infar yang di sebut dengan lacune.

Istilah lacune adalah salah satu yang patologis dan akan tetapi

terdapat beberapa kasus di literatur yang memiliki korelasi patologi

dengan klinikoradiologikal. Mayoritas lacune terjadi di area seperti

nucleus lentiform dan gejala klinisnya tidak diketahui. Terkadang

terjadi kemunduran kognitif pada pasien . Lacunar yang lain juga

dapat mengenai kapsula interna dan pons dimana akan

mempengaruhi traktus asendens dan desendens yang menyebabkan

35

defisit klinis yang luas. Bila diketahui lebih awal tentang dasar pola

neurovaskular, lesi tersebut dapat dikurangi sehingga mempunyai

tingkat kognitif dan fungsi visual yang lebih tinggi. Jadi LACS

memiliki defisit maksimal dari gangguan pembuluh darah tunggal,

tanpa gangguan visual, tidak ada gangguan pada level fungsi kortikal

yang lebih tinggi serta tidak ada tada gangguan pada batang otak.

Kategori LACS :

(1) Pure Motor Stroke (PMS)

PMS kemungkinan merupakan kategori yang paling klasik dan

yang paling banyak di temui dari semua LACS. Mereka

mendefinisikan sindrom ini sebagai paralisis komplit atau

inkomplit pada wajah, lengan, dan tungkai pada satu sisi tanpa

disertai oleh tanda-tanda sensoris, kerusakan visual, dysphasia,

ataxia cerebelar, dan nystagmus. Pasien dengan tanda dan gejala

seperti kriteria disebut diatas dapat diartikan bahwa stroke terjadi

karena lesi pada area jalur motorik tertutup bersamaan dimana

area korteks motorik secara luas mengenai wajah, lengan,

tungkai dari homunculus yang hampir meliputi jalur saraf yang

mempersarafi kognitif dan fungsi visual. Kasus PMS dilaporkan

36

dengan lakuna di sisi lain sepanjang traktus piramidalis,

termasuk korona radiata, cerebral peduncle, medullary pyramid.

(2) Pure Sensory Stroke (PSS)

PSS mempunyai frekuensi yang lebih kecil. Kemungkinan

terdapat gangguan sensori terus menerus tapi dengan tanda yang

tidak terlihat. PSS biasanya mengenai thalamus, dimana lesi

yang menyebabkan PSS lebih kecil dengan gejala yang kecil

tetapi infark di area lebih dalam.

(3) Homolateral ataxia and crural paresis (HACP), Dysarthria

clumsyhand syndrome (DCHS) dan Ataxic Hemiparesis (AH)

Kasus dengan HACP di jabarkan dengan adanya kelemahan pada

ekstremitas bawah, terutama ada pergelangan kaki dan ibu jari,

tanda Babinski positif, dismetria pada lengan dan tungkai satu

sisi. Pada DCHS defisitnya berupa dysarthria, kekakuan pada

satu tangan, dua dari tiga kasus tanda-tandanya mengarah pada

gangguan piramidal berupa disfungsi dari tungkai sisi yang sama

dengan pola jalan ataksik.

(4) Sensory Motor Stroke (SMS)

37

SMS terjadi pada bagian kapsula interna, terdapat defisit sensoris

yang menyebabkan lesi pada ekstremitas bagian posterior dari

kapsula interna, di duga terjadi gangguan pada jalur

talamocortikal. Infark pada SMS nerupakan yang terbesar

diantara semua kategori LACS. SMS menyebabkan lesi pada

bagian posterior dari kapsula interna, korona radiata, genu dari

kapsul, bagian anterior kapsul, serta talamus.

b).Posterior Circulation Syndromes (POCS)

Menyebabkan kelumpuhan bagian saraf kranial ipsilateral (tunggal

maupun majemuk) dengan defisit sensorik maupun motorik

kontralateral. Terjadi pula defisit motorik-sensorik bilateral.

Gangguan gerak bola mata (horizontal atau vertikal), gangguan

cerebelar tanpa defisit traktus bagian ipsilateral, terjadi hemianopia

atau kebutaan kortikal. POCS merupakan gangguan fungsi pada

tingkatan kortikal yang lebih tinggi atau sepanjang yang dapat di

kategorikan sebagai POCS.

c). Total Anterior Circulation Syndromes (TACS)

38

Meliputi hemipleghia, hemianopia kontralateral pada lesi serebral,

gangguan fungsi serebral pada tingkat yang lebih tinggi

(dysphasia,visuospasial) atau fungsi luhur.

d). Partial Circulation Syndromes (PACS)

Semua yang termasuk defisit motorik dan sensorik dengan

hemianopia, gangguan fungsi cerebral, atau gangguan fungsi

serebral dengan hemianopia, murni dari gangguan motorik atau

sensorik yang lebih sempit dari LACS (monofaresis), disfungsi

cerebral mrni, bila terjadi gangguan lebih dari satu tipe,

kemungkinan terjadi kerusakan di bagian otak sisi yang sama.

Problematik penderita paska stroke sangat kompleks dan individual,

namun ada problem dasar yang sama meskipun dalam derajat yang

berbeda. Problematik tersebut timbul akibat hilangnya atau

terganggunya kontrol (inhibisi) terhadap mekanisme refleks postural

normal serta beberapa refleks primitif yang lain. Mekanisme refleks

yang normal terdiri dari reaksi-reaksi tegak (rightingreactions) dan

reaksi keseimbangan (equilibrium reactions).Reaksi tegak (righting

reactions) ini memungkinkan terjadinya pengaturan posisi kepala

terhadap tubuh dan ruang, posisi normal ekstremitas terhadap tubuh

dan memungkinkan terjadinya gerakan rotasi tubuh pada sumbunya

dalam aktivitas sehari-hari, misalnya; berguling, berdiri, berjalan dan

39

sebagainya. Sedangkan reaksi keseimbangan (equilibrium reactions)

berfungsi untuk mempertahankan atau mendapatkan kembali

keseimbangan tubuh. Reaksi ini sangat kompleks dan dapat berupa

kontraksi otot (tanpa adanya gerakan) atau berupa gerakan-gerakan

reflektoris.

c. Penyebab Stroke

Banyak kondisi – kondisi yang dapat menyebabkan stroke, tetapi

awalnya adalah dari pengerasan arteri atau yang disebut juga

arteriosklerosis.” Jangan berpikir bahwa penyumbatan pembuluh darah itu

terjadi sebagai proses penuaan yang wajar,” kata Virgil Brown,M.D,

pimpinan American Heart Association dan professor ilmu kedokteran pada

Emory University diAtlanta, karena arteriosklerosis merupakan akibat dari

gaya hidup modern yang penuh stress, pola makan tinggi lemak, dan kurang

berolah raga.Ketiganya seenarnya tergolong dalam faktor risiko yang dapat

dikendalikan. Tentu saja ada pula faktor-faktor yang lain yang tidak dapat

dikendalikan.

Faktor risiko tak dapat terkendalikan, yang termasuk dalam

kelompok factor usia ini adalah usia, jenis kelamin, garis keturunan, dan

lain-lain

Faktor Usia, semakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya.

Setelah berusia 55 tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepulh

40

tahun. Dua per tiga dari serangan stroke terjadi pada orang yang berusia

diatas 65 taun. Tetapi, itu tidak berate bahwa stroke hanya terjadi pada

orang lanjut usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok umur.

Faktor jenis kelamin, pria lebih beresiko terkena stroke dari pada

wanita, tetapi penelitian menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita

yang meninggal karena stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dari pada

wanita, tetapi serangan stroke pada pria terjadi di usia muda sehingga

tingkat kelangsungan hidup uga lebih tinggi. Dengan perkataan lain walau

lebih jarang terkena stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih

tua, sehingga kemungkinan meninggal lebih besar.

Faktor keturunan-sejarah stroke dalam keluarga, nampaknya stroke

terkait dengan keturunan.Faktor genetic yang sangat berperan antara lain

adalah tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, dan cacat pada

bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu keluarga juga dapat

mendukung risiko stroke. Cacat pada bentuk penbuluh darah (cadasil)

mungkin merupakan factor genetic yang paling berpengaruh di bandingkan

faktor stroke yang lainnya.

Faktor risiko terkendali, ada faktor-faktor risiko yang sebenarnya

dapat dikendalikan dengan bantuan obat-obatan atau perubahan gaya

hidup.Faktor tersebut diantaranya :

Hipertensi, tekanan darah tinggi merupakan factor risiko yang utama

yang menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri.Penderita hipertensi

41

memiliki factor risiko stroke empat hingga enam kali lipat dibandingkan

orang yang tanpa hipertensi dan sekitar 40 hingga 90 persen pasien stroke

ternyatamenderita hipertensi sebelum terkena stroke.Secara medis, tkanan

darah diatas 140/90 tergolong dalam penyakit hipertensi. Oleh karena

dampak hipertensi pada keseluruhan risiko stroke menurun miring dengan

pertambahan umur, pada orang lanjut usia, factor-faktor lain di luar

hipertensi berperan lebih besar terhadap risiko stroke.Pada orang yang tidak

menderita hipertensi, risiko stroke meningkat trus hingga usia 90, menyamai

risiko stroke pada orang yang menderita hipertensi.

Setelah hipertensi, faktor risiko brikutnya adalah penyakit jantung,

terutama penyakit yang disebut atrial fibrillation, yakni penyakit jatung

dengan dnyut jantung yang tidak teratur di bilik kiri atas. Denyut jantung di

atrium kiri mencapai empa kali cepat dibandingkan di bagian-bagian lain

jantung.Ini menyebabkan aliran darah menjadi tidak teratur dan secara

insidentil terjadi pembentukan gumpalan darah. Gumpalan darah ini lah

yang kemudian dapat mencapai otak dan penyebabkan stroke.

Faktor risiko yang selanjutnya yaitu diabetes, penderita diabetes

memiliki risiko tiga kali lipat terkena stroke dan mencapai tingkat tertinggi

pada usia 50-60 tahun. Setelah itu, risiko itu akan menurun. Namun, ada

factor penyebab lain yang dapat memperbesar risiko stroke karena sekitar 40

persen penderita diabetes pada umumnya juga mengidap hipertensi.

42

Selain diabetes kadar koesterol darah juga merupakan faktor risiko

stroke, penelitian menunjukan bahwa makanan kaya lemak jenuh dan

kolesterol seperti daging, telur, dan produk susu dapat meningkatkan kadar

kolesterol dalam tubuh dan berpengaruh pada risiko aterosklerosis dan

penebalan pembuluh darah. Kadar kolesterol di bawah 200 mg/dl dianggap

aman, sedangkan di atas 240 mg/dl sudah berbahaya dan menempatkan

seseorang pada risiko terkena penyakit jantung dan stroke. Selain dari itu

merokok juga merupakan faktor risiko stroke yang sebenarnya paling

mudah diubah, dan pola mengkonsumsi alkohol yang berlebihan dapat

meningkatkan tekanan darah sehingga memperbesar factor risiko stroke, dan

masih banyak lagi faktor risiko stroke lainnya.

d. Patofisiologi Stroke

Dalam keadaan fisiologis, otak yang beratnya 1200-1400 gram (2% dari

berat badan), tiap menit memerlukan oksigen 600 cc dan glukosa 100 mg

yang hanya dapat dibawa melalui 1000 cc darah. Ini berati bahwa 20% dari

curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya, karena otak tidak

memiliki cadangan glukosa dan oksigen. Dari sejumlah darah yang

diperlukan otak tersebut, 80% dibawa oleh arteri basilaris. Aliran darah otak

dipengaruhi oleh factor-faktor yaitu tekanan darah sistemik, diameter

penbuluh darah, kualitas darah, autoregulasi, factor biokimiawi dan susunan

saraf otonom. Aliran darah otak bersifat dinamis, artinya dalam keadaan

istirahat nilainya stabil, pada saat melakukan kegiatan fisik maupun psikis,

43

aliran darah regional pada daerah yang bersangkutan akan meningkat sesuai

dengan aktivitasnya. Pengurangan alirah darah yang disebabkan oleh

sumbatan akan menyebabkan iskemik disuatu daerah otak. Bila aliran darah

otak turun pada batas kritis yaitu 28 ml/100 gr oatak /menit maka akan

terjadi penekanan aktivitas neuronal tanpa perubahan dari struktur sel.

Stroke terjadi akibat adanya gangguan pada pembuluh darah otak, baik

itu karena tersumbat ataupun karena pecahnya pembuluh darah di otak.

Tersumbatnya pembuluh darah dikarenakan adanya penebalan pada dinding

pembuluh darah yang kemudian mengeras (aterosklerosis) sehingga

pembuluh darah menjadi sempit serta bisa juga pembuluh darah otak pecah,

dan akibatnya aliran darah ke otak tersumbat atau terganggu. Tersumbatnya

aliran darah otak mengakibatkan berkurangnya suplai darah di otak

sehingga suplai nutrisi dan oksigen otak menurun, neuron dan kapiler halus

mati (nekrosis). Kematian sel-sel otak dapat terjadi pada bagian saraf pusat

sehingga dapat menimbulkan kelainan pada tubuh sesuai dengan fungsi

bagian susunan saraf pusat yang mengalami kematian selnya.

e. Gejala dan Akibat dari Stroke

Serangan stroke terjadi secara tiba-tiba. Namun, sebenarnya gejala-

gejalanya sudah muncul jauh sebelum serangan itu terjadi. Karena mirip

dengan gejala penyakit biasa, orang sering menyepelekannya sebagai

masalah yang tidak serius. Gejala- gejala serangan stroke pada seseorang

dapat dikenali antara lain seperti tiba- tiba lemah (lumpuh) pada sisi tubuh

44

(sisi kanan atau kiri), rasa baal dan kesemutan pada satu sisi tubuh,

pandangan gelap, tiba-tiba tidak dapat atau tidak lancer berbicara, pelo,

mulut jadi mengot (miring ke kanan atau ke kiri), tiba –tiba perasaan mau

jatuh saat akan berjalan, kadang-kadang disertai pusing terasa berputar,

mual-mual dan muntah, sakit kepala, sulit memikirkan atau mengucapkan

kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, pergrakan

yang tidak biasa, hilangnya pengedalian terhadap kandung kemih, ketidak

seimbangan dan terjatuh, dan kesadaran tiba-tiba menurun (pingsan).

Gejala-gejala tersebut bisa muncul tiba-tiba saat sedang santai atau ketika

beraktivitas atau ketika bangun tidur.Gejala –gejala stroke dapat munculnya

bervariasi tergantung pada bagian otak yang terserang serta seberapa luas

kerusakannya.

Akibat stroke ditentukan oleh bagian otak mana yang cedera,tetapi

perubahan-prubahan yang terjadi setelah stroke, baik yang mempengaruhi

bagian kanan atau kiri otak, pada umumnya yaitu :

1) Lumpuh, kelumpuhan sebelah bagian (hemiplegia) adalah cacat

yang paling umum akibat stroke. Bila stroke menyerang bagian

kiri otak, maka terjadi hemiplegia kanan. Kelumpuhan terjadi

dari wajah bagian kanan hingga kaki sebelah kanan termasuk

tenggorokan dan lidah. Bila dampaknya ringan, biasanya bagian

yang terkena dirasakan tidak bertenaga (hemiparesis kanan).

Begitu sebaliknya jika yang terserang stroke pada bagian kanan

45

otak. Bagaimanapun, pasien stroke hemiplegia atau hemiparesis

akan mengalmi kesulitan melakukan kegiatan sehari-harinya

seperti berjalan, berpakaian, makan, termasuk dalam

mengendalikan untuk BAB dan BAK. Bila kerusakan terjadi

pada bagian bawah otak(serebelum), kemampuan seseorang

untuk mengkoordinasikan gerajkan tubuhnya akan berkurang.

Tentunya hal ini akan berpengaruh pada kesulitan melakukan

aktivitas yang berhubungan kegiatan sehari-hari, misalnya

bangun dari tempat tidur atau duduk, berjalan atau meraih gelas.

Ada juga pasien stroke yang mengalami kesulitan untuk makan

dan menelan, disebut disfagia karna bagian otak yang

mengendalikan otot-otot yang terkait telah rusak dan tidak

berfungsi.

2) Perubahan mental, Stroke tidak selalu membuat mental penderita

menjadi merosot dan beberapa perubahan biasanya bersifat

sementara. Setelah serangan stroke memang dapat terjadi

gangguan pada daya piker, kesadarn, konsentrasi, kemampuan

belajar, dan fungsi intelektual lainnya. Semua hal tersebut denga

sendirinya akan mempengaruhi penderita. Marah, sedih, dan

tidak berdaya seringkali menurunkan semangat hidupnya

sehingga muncul dampak emosional yang berbahaya. Ini juga

terutama disebabkan penderita kehilangan kemampua-

46

kemampuan tertentu yang sebelumnya fasih dilakukan, misalnya

: kehilangan kemampuan untuk mengenali orang atau benda

(agnosia), tidak mampu mengenali bagian tubuhnya sendiri

(anosonia), koordinasi gerakan yang jelek (ataksia), tidak mampu

melakukan suatu gerakan atau menyusun kalimat yang

diinginkan (apraksia), bahkan kehilangan untuk melaksanakan

langkah- langkah pemikiran dalam urutan yang benar. Atau

kesulitan untuk mengikuti serangkaiam instruksi. Kasus apraksia

inin disebabkan terputusnya hubungan antara pikiran dan

tindakan. Pasiaen stroke juga kehilangan kemampuan untuk

mengukur jarak atau ruang yang ingin dijangkaunya (distosi

spasial).

3) Gangguan komunikasi, paling tidak seperempat pasien stroke

yang mengalami gangguan komunikasi, yang berhubungan

dengan mendengar, berbicara, membaca, menulis dan bahkan

bahasa isyarat dengan gerakan tanmgan. Keadaan ini tentu saja

membingungakan orang yang merawatnya. Disartia yaitu

lemahnya otot-otot muka, lidah, dan tenggorokan yang membuat

kesulitan berbicara, walaupun penderita memahami bahasa

verbal maupun tulisan. Cedera di salah satu pusat pengendalian

bahasa di otak memang sangat berdampak bagi komunikasi

verbal. Gangguan bahasa itu biasanya diakibatkan oleh

47

kerusakan pada cuping temporal dan parietal otak sebelah kiri.

Afasia yaitu bila yang tekena adalah pusat pengendalian bahasa

yang dominan, yang disebut daerah broca, cacat yang timbul

dapat berupa afasia ekspresif, yakni kesulitan untuk

menyampaikan pikiran melalui kata-kata ataupun tulisan.

Seringkali kata-kata yang trpikir dapat terucapkan tetapi susunan

gramatiknya membingungkan. Bila yang terkena pusat

pengendalian bahasa di bagian belakang otak, yang disebut

wernicke, cacat yang timbul adalah afasia resesif. Pasien jenis ini

mengalani kesulitan untuk mengerti bahasa lisan maupun tulisan

. Apa yang diucapkan sering tidak mempunyai arti. Yang paling

para, afasioa global, disebabkan oleh kerusakan di beberapa

bagian yang terkait dengan funsi bahasa. Pasien afasia global

kehilangan hampir seluruh kemampuan bahasanya. Mereka tidak

mengerti bahasanya bahkan tidak dapat menggunakan untuk

menyampaikan pikiran. Yang agak ringan, afasia anomik , terjadi

bila kerusakan pada otak hanya sedikit. Pengaruhnya sering tidak

terlalu kentara meski penderita lupa akan nama-nam orang atau

benda-benda dari jenis tertentu. Terjadi gangguan bicara bila

yang terkena hemisferium dominan,umumnya hemisferium kiri

yang dapat terjadi tanpa adanya hemiparesis.

48

4) Gangguan emosional, Oleh karena umumnya pasien stroke tidak

mampu mandiri lagi, sebagian besar mengalami kesulitan

mengendalikan emosi. Penderita mudah merasa takut, gelisah,

marah, dan sedih atas kekurangan fisik dan mental mereka.

Perasaan seperti ini tentunya merupakan tanggapan yang wajar

sebagai trauma psikologis akibat stroke meskipun gangguan

emosional dan perubahan kepribadian tersebut bisa juga

disebabkan pengaruh kerusak otak secara fisik. Penderitaan yang

sangat mum pada pasien stroke adalah depresi. Tand-tanda

klinis, antara lain : sulit tidur, kehilangan nafu makan atau ingin

makan terus, lesu, menarik diri dari pergaulan, mudah

teringgung, cepat letih, membenci diri dendiri, dan berpikir

untuk bunuh diri. Depresi seperi ini dapat menghalangi

penyenbuhanatau rehabilitasi, bahkan dapat mengarah kepada

kematian akibat bunuh diri. Depresi pasca stroke selayaknya

ditangani seperti depresi lain, yaitu dengan obat antidpresan dan

konseling psikologis.

5) Kehilangan indra rasa, Pasien stroke kehilangan indra merasakan

(sensorik), yaitu rangsang sentuh atau rajak. Cacat sensorik dapat

mengganggu kemampuan pasien mengenal benda yang sedang

dipegangnya. Dalam kasus yang ekstrim, pasiaen bahkan tidak

mampu mengenali anggota tubuhnya sendiri. Ada pasien sroke

49

yang merasa nyeri, mati rasa, atau perasaan geli-geli, atau seperti

ditusuk-tusuk, pada anggota tubuh yang lumpuh atau yang

lemah. Kondisi ini disebut parasthesia. Gejala nyeri yang

berkepanjangan disebabkan adanya kerusakan pada sisten saraf.

Kasus ini disebut dengan nyeri neuropatik.

Pasien yang menberita kelemahan atau kelumpuhan pada lengan

biasanya merasakan nyeri pada bahu kearah luar. Seringkali rasa

nyeri ini disebabkan adanya sendi yang tidak dapat bergerak lagi

karena kurang digerakkan atau karena otot dan sendi di

sekitarnya terkunci dalam posisi tertentu.

Kehilangan kendali pada kandung kemih merupakan gejala yang

biasanya muncul setelah stroke, dan sering kali menurunkan

kemampuan saraf sensorik dan motorik. Pasien stroke mungkin

kehilangan untuk merasakan kebutuhan kencing atau buang air

besar. Kehilangan pengendalian kandung kemih secara permanen

setelah stroke tidaklah lazim. Tetapi, meski bersifat sementara

sekalipun, secara emosiona ketidak mampuan itu sulit dihadapi

oleh pasien stroke.

f. Perubahan Tonus pada stroke

50

Perubahan tonus pada stroke terjadi sebagai manifestasi klinis dari

hilangnya kontrol supra spinal yakni berupa hipotonus (flaccid) dan

hipertonus (spastik). Pada perubahan tonus flaccid (hipotonus) dapat terjadi

secara permanen atau sementara, dalam keadaan ini tidak terdapat tahanan

pada gerakan pasif, ekstremitas dirasakan berat, lemas, tonus menurun

sampai hilang, sehingga dengan demikian penderita tidak mampu

mempertahankan posisinya.

Pada perubahan tonus spastik (hipertonus) dapat timbul secara

bertahap dan derajatnya berbeda ringan sampai berat. Disini terdapat

tahanan terhadap gerakan pasif dan besarnya tahanan sebanding dengan

kecepatan gerakan pasif yang diberikan, semakin cepat gerakan pasif yang

akan terjadi akan semakin besar pula tahanannya. Spastisitas ini

mengakibatkan terjadinya pola tertentu yang merupakan ciri khas

hemiplegia, yaitu:

1) Kepala lateral fleksi ke sisi sakit dan rotasi ke sisi sehat.

2) Trunk lateral fleksi dan rotasi ke sisi sakit

3) Lengan; scapula retraksi dan depressi, bahu; adduksi dan internal

rotasi, siku; fleksi dan pronasi (kadang-kadang supinasi), pergelangan

tangan; fleksi dan deviasi ke ulnar, jari-jari; fleksi dan adduksi.

g. Pola Gerakan Sinergis

51

Gerakan sinergis berada dalam reaksi asosiasi atau pola spasitisitas

dan hal ini dapat dilihat pada bayi, mereka bergerak dalam posisi massal

tetapi jika di test tidak terdapat spasitisitas. Demikian pula halnya dengan

beberapa penderita hemiplegia, kemungkinannya tonusnya tidak tinggi,

tetapi pada waktu dia bersama meluruskan siku maka yang terjadi adalah

gerakan seluruh lengannya, yaitu; abduksi-internal rotasi bahu, pronasi

lengan bawah, ekstensi pergelangan tangan dan fleksi jari-jari

Sinergis Lengan:

1) Sinegis Fleksor

1.1 Terjadi pada waktu penderita mengangkat lengan, meraih

benda-benda atau pada waktu mempertahankan lengan dalam posisi

elevasi atau fleksi. Sinergis fleksor dapat digambarkan sebagai

berikut: skapula elevasi dan retraksi, bahu abduksi dan rotasi internal /

eksternal, siku fleksi, lengan bawah supinasi ( pronasi karena

spastisitas), pergelangan tangan fleksi, jari-jari dan ibu jari fleksi,

adduksi.

2) Sinergis Ekstensor

1.2 Skapula protraksi-depressi, bahu internal rotasi-adduksi, siku ekstensi

dengan pronasi lengan bawah, pergelangan tangan sedikit ekstensi

(fleksi), jari-jari dan ibu jari fleksi-adduksi.

h. Reaksi Asosiasi (Associated Reaction)

52

Reaksi asosiasi adalah aktivitas refleks abnormal pada sisi sakit yang

polanya sama dengan pola spastisitas di lengan atau tungkai. Reaksi asosiasi

ini timbul pada saat menguap, bersin atau batuk pada 80% penderita

hemiplegia. Istilah reaksi asosiasi sering rancu dengan gerakan asosiasi

(associated movement). Terutama untuk menyebut gerakan yang terjadi

pada reaksi asosiasi. Pada hakikatnya perbedaannya adalah bahwa reaksi

asosiasi adalah reaksi abnormal sedangkan gerakan asosiasi adalah gerakan

normal.

1.3 Efek-Efek reaksi asosiasi adalah:

1) Lengan pada posisi fleksi abnormal yang secara kosmetik jelek,

sehingga mengundang perhatian orang lain.

2) Aktivitas fungsional terganggu oleh karena lengan dan tungkai

terfiksir pada posisi tertentu.

3) Lengan selalu terfiksir dalam posisi fleksi sehingga mudah

kontraktur.

4) Menghalang timbulnya reaksi keseimbangan

5) Menghambat terjadinya gerakan oleh adanya spastisitas.

i. Gangguan Sensorik

1.4 Pada gerakan yang normal dibutuhkan fungsi motorik dan

sensorik yang baik. Semua gerakan yang terjadi sesungguhnya merupakan

respon dari rangsang sensorik dari luar melalui eksteroreseptor,

53

proprioseptor, mata dan telinga. Semua rangsangan tersebut diolah oleh

sistem syaraf pusat yang kemudian akan menghasilkan respon sesuai.

j. Gangguan keseimbangan pada stroke

Pasien stroke mengalami banyak gangguan, tidak hanya yang bersifat

fungsional. Gejala stroke dapat juga bersifat fisik, psikologis, dan prilaku.

Gejala fisik yang paling khas adalah hemiparalisis, hilangnya sensasi pada

wajah, lengan atau tungkai di salah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara atau

memahami (tanpa gangguan pendengaran), kesulitan menelan dan hilangnya

sebagian penglihatan di satu sisi. Kelemahan ekstremitas sesisi, control tubuh

yang buruk serta ketidak stabilan pola berjalan merupakan aspek pada pasien

stroke yang tidak terpisahkan. Kelemahan lengan, tungkai, kelemahan

sebagian otot-otot wajah yang merupakan hal yang umumyang terjadi pada

stroke.

Pasien stroke juga akan mengalami berbagai gangguan keseimbangan.

Gangguan keseimbangan berdiri pada stroke berhubungan dengan adanya

kerusakan pada system informasi sensorik sehingga informasi baik dari

internal atau pun eksternal tidak dapat diterina dengan baik oleh reseptor, bisa

juga dikarenakan adanya kerusakan pada jalur aferen sehingga infor masi atau

stimulus tidak sampai ke bagian posterior medulla spinalis, atau juga ada

kerusakan pada traktus- traktus asenden (berfungsi untuk keseimbangan

postural) sehingga informasi tidak dapat disampaikan ke thalamus, selain itu

54

bisa terjadi kerusakan pada traktus- traktus desenden (berfungsi untuk

keseimbangan), terjadi kerusakan pada jalur eferen sehingga respon dari

thalamus terhadap informasi (input) tidak dapat disampaikan ke efektor

sehingga keseimbangan postural terganggu, yang akan menyebabkan

timbulnyan ketidak mampuan untuk mengatur perpindahan berat badan dan

kemampuan gerak yang menurun sehingga kesetimbangan tubuh akan

menurun. Pada pasien stroke mereka berusaha membentuk gerakan

kompensasi untuk gangguan kontrol postur mereka, kompensasi ini tidak

selalu menjadi hasil yang optimal.

Gangguan fungsi keseimbangan terutama pada saat berdiri tegak,

merupakan akibat stroke yang paling berpengaruh pada faktor aktivitas sejak

kemampuan keseimbangan tubuh di bidang tumpu mengalami gangguan

sensorik dan motorik post stroke mengakibatkan gangguan keseimbangan,

penurunan fleksibilitas jaringan lunak, serta gangguan control sensorik dan

motorik .Fungsi yang hilang akibat gangguan control motorik pada pasien

stroke mengakibatkan hilangnya koordinasi, hilangnya kemampuan

merasakan keseimbangan tubuh dan postur (kemampuan untuk

mempertahankan posisi tertentu).

Penurunan fungsi otot pada ekstermitas bawah mengakibatkan penurunan

pada kemampuan untuk menyanggah, menahan dan menyeimbangkan massa

tubuh. Selain itu terjadi kesulitan untuk memulai, mengarahkan, mengukur

kecepatan kemampuan otot untuk mempertahankan keseimbangan tubuh.

55

3. Anatomi dan fisiologi SSP

Sistem saraf adalah salah satu organ yang berfungsi untuk

menyelenggarakan kerja sama yang rapih dalam organisasi dan koordinasi

kegiatan tubuh. Dengan pertolongan saraf dapat kita menerima suatu rangsangan

dari luar pengendalian pekerjaan otot. Sistem saraf dalam tubuh dapat dibagi

menjadi dua yaitu system saraf pusat dan system saraf tepi. Sistem saraf pusat

meliputi otak dan medulla spinalis.

a. Otak

Adalah organ vital. Otak bertangguang jawab atas funsi mental

dan intelektual kita, seperti berfikir dan mengingat. Otak

mengendalikan interaksi kita dengan dunia luar. Otak terdiri dari sel-

sel- otak yang disebut neuron, sel-sel penujang yang dikenal sebagi sel

glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah (arteri dan vena). Otak

tidak menyimpan oksigen dan nutrient lain dalam jumlah yang

signifikan, sehingga agar berfungsi dengan baik, organ ini

memerlukan pasokan darah secara konstan 24 jam dari arteri. Agar

berfungsi normal, otak harus menerima lebih kurang satu liter darah

per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang dipompakan oleh

jantung saat istirahat. Tidak ada organ lain di tubuh yang secara

konsisten mendapatkan pasokan darah sedemikian intensif.

Otak mendapat darah arterial dari sepasang sistem sirkulasi

sirkulasi utama. Yang pertama terdiri dari dua arteri, yaitu arteri

56

karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan

otak. Ini dikenal sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang

kedua adalah system vertebrobasilar, yan memasok arah kebagian

belakang otak. Neuron merupakan sel tubuh yang paling sensitive

terhadap kekurangan oksigen dalam darah. Interupsi aliran darah arteri

ke otak hanya selama 7-10 detik sudah dapat menimbulkan kerusakan

yang tidak dapat diperbaiki di bagian otak yang bersangkutan. Tidak

seperti oragan lain, otak memiliki sisten autoregulasi sendiri, yang

menjamin konsistensi sirkulasi darah di dalam batas-batas fisiologis

tertentu. Jika terjadi kondisi yang melebihi batas-batas ini, maka

system autoregulasi gagal, dan terjadilah stroke.

Otak merupakan pusat koordinasi dalam tubuh. Otak berada di

dalam tulang tengkorak dan diselubungi oleh jaringan yang disebut

selaput meninges . selaput ini tersusun atas tiga lapisan, yaitu lapisan

yang terluar yang melekat pada tulang disebut duramater , lapisan

tengah disebut archnoid, serta lapisan dalam yang melekat pada

permukaan sumsum disebut piamater. Otak terbagi menjadi 3 bagian

besar, yaitu otak besar (serebrum), otak kecil (serebelum), batang otak

(brainstem). Ketiga bagian otak ini mempunyai fungsi tertentu yaitu

1) Otak besar (serebrum)

Merupakan otak yang terbesar berada pada bagian depan

yang terdiri dari sepasang hemisfer/belahan (kanan dan kiri) dan

57

tersusun dari korteks yang terdiri dari : substansia grisea(masa

kelabu) yang bersifat sel saraf, substansia alba (masa putih) yang

bersifat serabut-serabut saraf, dan ganglia basalis. Korteks ditandai

dengan celah-celah (sulkus) dan birai-birai (girus) dengan

demikian serebrum terbagi menjadi beberapa lobus yaitu : lobus

frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus oksipitalis dan

lobus limbik, Otak besar berkaitan dengan fungsi intelektual yang

lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integrasi sensorik (rasa), dan

kontrol gerakan yang halus (keterampilan yang dilatih). Otak besar

mengendalikan kegiatan-kegiatan sadar seperti belajar, berpikir,

kepribadian dan ingatan.

a) Lobus Frontalis

Lobus frontalis mencakup bagian dari korteks serebrum ke

depan dari sulcus sentralis dan di atas sulcus lateralis. Bagian ini

mengandung daerah-daerah motorik dan pramotor. Daerah broca

terletak di lobus frontalis dan mengontrol expresi bicara. Lobus

frontalis bertanggung jawab untuk perilaku bertujuan, penentuan

keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus ini juga

memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang dihasilkan

oleh sistem limbik.

58

Badan sel di daerah motorik primer lobus frontalis

mengirim tonjolan-tojolan akson ke korda spinalis, yang

sebagian besar berjalan dalam alur yang disebut sebagai sistem

piramidalis. Pada sistem ini neuron-neuron motorik

menyeberang ke sisi yang berlawanan. Informasi motorik sisi

kiri korteks serebrum berjalan ke bawah ke sisi kanan korda

spinalis dan mengontrol gerakan motorik sisi kanan tubuh,

demikian sebaliknya.Sedangkan akson-akson lain dari daerah

motorik berjalan dalam jalur ekstrapiramidalis. Serat ini

mengontrol gerakan motorik halus dan berjalan di luar piramidal

ke korda spinalis.

b) Lobus Parietalis

Lobus parietalis adalah daerah korteks yang terletak di

belakang sulkus sentralis, di atas fisura lateralis dan meluas ke

belakang ke fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini merupakan

daerah sensorik primer otak untuk rasa raba dan pendengaran.

c) Lobus Occipitalis

Lobus oksipitalis adalah lobus posterior korteks serebrum.

Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di

atas fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini menerima informasi

yang berasal dari retina mata.

59

d) Lobus Temporalis

Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang

berjalan ke bawah dari fisura lateralis dan sebelah posterior dari

fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini adalah daerah asosiasi untuk

informasi auditorik dan mencakup daerah wernicke tempat

interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi

bau dan penyimpanan ingatan.

e) Lobus Limbik

Lobus limbic terletak pada bagian medial hemisfer cerebri.

Fungsi susunan limbic berkaitan dengan prilaku emosional

terutama reaksi takut dan marah serta emosi-emosi yang

berhubungan dengan prilaku seksual. Susunan limbic juga

berkaitan dengan memori yang baru saja terjadi. Memori untuk

masa lalu yang sudah lama biasanya tidak berpengaruh oleh lesi-

lesi pada struktur ini.

60

Gambar 2.3 lobus otak

Sumber: www.google.com (gambar otak)

Bagian luar dari hemisfer cerebri terdiri dari lapisan substansia

grisea yang disebut cortex cerebri. Menurut fungsinya cortex cerebri

dibagi atas :

a) Area Motorik

Area motorik terdiri atas area motorik primer, area premotor, dan

area broca.

(1). Area motorik primer (Br 4) disebut juga area somatoprimer,

terletak terletak di dinding sulcus centralis rolandi dan gyrus

presentralis lobus frontalis hemisferium cerebri. Axonnya

membentuk jaras (traktus) yang berakhir di beberapa nuclei

motorikus nervi cranialis disebut traktus cortocobulbaris dan

ke nuclei motorikus medulla spinslis disebut traktus

http://www.google.com/

61

corticospinalis. Neuron-neuronnya disebut sel-sel pyramidal

beyz yang berfungsi mengontrol gerakan sadar di otot-otot

skelet pada sisi yang berlawanan, dan impuls saraf berjalan

sepanjang akson sel saraf tersebut dalam tractus corticobulbaris

dan corticospinalis menuju nuclei cerebrospinalis.

(2). Area premotor yaitu neuron-neuronnya terletak di depan sulcus

precentralis lobus frontalis. Berfungsi mengaktifkan pusat-

pusat motor baik yang adadi gyrue precentralis maupun yang

ada di sub cortical hemisferium cerebralis (ganglia basal) dan

sel-sel lain. Gerakan- gerakan itu berupa gerakan yang telah

dipelajari terlebih dahulu (keterampilan)

(3). Area broca terletak di basis area premotor gyrus frontalis (Br

44) dan umumnya di hemisferium cerebralis sinistra. Disebut

juga area bicara motorik. Yang berfungsi mengatur gerakan

otot-otot yang ada pada bibir, pengunyah (masticasi), mulut

lidah, larynx dan fharynx.

b) Area Sensorik

Terdapat di gyrus lobus parietalis, temporalis dan ocipitalis.

Terdiri dari :

(1). Area sensorik primer

Sesuai area Br 1,2,3 terletak dalam gyrus postcentralis lobus

parietalis. Berfungsi menerima informasi yang dating dari

62

kulit, tendo, otot dan capsula areticularis pada sisi tubuh yang

be