Laporan Kasus Tht Massa

LAPORAN KASUS

RINITIS KRONIS dengan MASSA DI NASOFARING

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Telinga

Hidung Tenggorok Kepala dan Leher

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

Martinus Satya Gani

H2A009031

Pembimbing :

dr. Sukamta Yudi, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA DAN LEHER RSUD TUGUREJO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

2013

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. S

Jenis kelamin : Laki - Laki

Umur : 14 tahun

Alamat : Boom lama no 24, RT 2/10 Kuningan, Semarang

Agama : Islam

No.RM : 43-77-99

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 28 Desember 2013, jam 10.00 WIB secara

autoanamnesis dan alloanamnesis di Poli THT RSUD Tugurejo Semarang.

1. Keluhan utama

Hidung kanan terasa bumpet.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang pada tanggal 24 Desember 2013 dengan keluhan pilek

yang tidak sembuh – sembuh yang sudah dirasakan oleh pasien sejak ± 3

bulan yang lalu. Pasien merasa hidung yang kanan bumpet dan

mengeluarkan ingus berwarna kuning dan kental. Pasien mengaku sering

mencium bau busuk dari hidungnya yang orang lain tidak menciumnya.

Pasien juga mengeluh pusing dan terasa lendir yang mengalir di

tenggorokan. Menurut orang tua pasien, selama ini pasien saat tidur tidak

mendengkur. mimisan disangkal, sesak nafas disangkal. Pasien mengaku

belum mengkonsumsi obat apapun.

Pada tanggal 28 Desember 2013, pasien datang untuk kontrol dengan

keluhan hidung kanan masih terasa bumpet, hidung kanan masih

mengeluarkan ingus warnanya putih kental, tetapi sudah tidak dirasakan

pusing, dan sudah tidak mencium bau busuk dan tidak terasa adanya

cairan yang mengalir di tenggorokan. Pasien menyangkal adanya

gangguan pada telinga seperti sakit, gembrebeg, dll. Pasien juga

2

menyangkal adanya gangguan di tenggorokan seperti sesak napas, suara

serak, nyeri telan, nyeri saat berbicara, dll

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat asma/sesak : disangkal

Riwayat trauma hidung : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang pelajar Sekolah Menengah Pertama. Ayah

pasien bekerja sebagai karyawan pabrik. Biaya pengobatan

ditanggung jamkesmas.

Kesan ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalisata

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Aktivitas : Aktif

Kooperativitas : Kooperatif

Status Gizi :

o BB : 40 kg

o PB : 140 cm

Vital Sign

o TD : tidak dilakukan

o Nadi : 84 x/menit

o RR : 18 x/menit

o Suhu : subfebris

3

Kepala dan Leher

o Kepala : Mesosefal

o Wajah : Simetris, deformitas (-)

o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)

Mata

o Conjungtiva Anemis (-/-)

o Sclera Ikterik (-/-)

o Secret (-/-)

Pemeriksaan Jantung, Paru & Ekstremitas tidak dilakukan.

2. Status Lokalisata

A. Telinga

Telinga Luar

Telinga AD AS

Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)

Retroaurikula Dbn dbn

Aurikula Nyeri Tarik (-),

Kelainan Kongenital

(-)

Nyeri Tarik (-),

Kelainan Kongenital

(-)

Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

Canalis Akustikus Eksternus

Canalis Acustikus

Eksternus

AD AS

Mukosa Dbn dbn

Discharge (-) (-)

Serumen (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Furunkel (-) (-)

Jamur (-) (-)

4

Corpus alienum (-) (-)

Membran Timpani

Membran Timpani AD AS

Warna Mengkilat seperti mutiara Mengkilat seperti mutiara

Reflek cahaya (+) (+)

Perforasi (-) (-)

Bulging (-) (-)

Retraksi (-) (-)

B. Hidung dan Sinus Paranasal

Hidung Luar

Bentuk Dbn

Massa (-)

Deformitas (-)

Radang (-)

Kelainan kongenital (-)

Nyeri tekan (-)/(-)

Sinus Paranasal

Sinus

Etmoid

Sinus Frontal Sinus Maxilla

Hiperemis (-) (-) (-)

Nyeri Tekan (-) (-)

Nyeri Ketok (-)

Rinoskopi Anterior

5

Cavum Nasi Dextra Sinistra

Konka nasi inferior Hipertrofi (-)

Oedem (+)

Mukosa hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Oedem (+)

Mukosa hiperemis (-)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Discharge (+) (purulen) (-)

Massa (-) (-)

Epiktasis (-) (-)

Krusta (+) (-)

C. Tenggorok

Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan

Orofaring

Mukosa Bukal : Hiperemis (-)

Lidah : dbn

Uvula : di tengah, dalam batas normal

Palatum : Simetris, Hiperemis (-)

Arcus faring : Simetris, Hiperemis (-)

Dinding faring : Hiperemis (-), granulasi (+), membran (-),

permukaan licin.

Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T2 T2

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripte Tidak Melebar Tidak Melebar

Permukaan Rata Rata

Massa (-) (-)

Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

6

GAMBAR STATUS LOKALISATA

1. TELINGA

AD AS

Telinga tenang

2. HIDUNG

oedem

sekret

Hidung : Mukosa Hiperemi (-), Konka oedem (+), Sekret (+) purulen, Krusta

(-)

3. TENGGOROK

7

Tenggorok : Mukosa Hiperemi (-), Tonsil (T2-T2) kripte tidak melebar,

permukaan rata

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Endoskopi : Ditemukan hasil

No Jenis Pemeriksaan Kanan Kiri

1 Nasoskopi

Mukosa Dbn Dbn

Sekret Purulen Purulen

Konka Inferior Oedem (+) Oedem (+)

Konka media Dbn Dbn

Septum Di tengah Di tengah

Massa (-) (-)

Lain - lain

2 Nasofaringoskopi

Mukosa Dbn Dbn

Sekret Purulen Purulen

Ostium Tuba Eustachii Tidak nampak Tidak nampak

Torus Tubarius Tidak nampak Tidak nampak

Fossa Rosenmuller Tidak nampak Tidak nampak

Massa (+) (ditemukan

massa seukuran

kelereng, konsistensi

kenyal, tidak mudah

berdarah, warna

merah muda,

permukaan rata,

licin)

(+)(ditemukan massa

seukuran kelereng,

konsistensi kenyal,

tidak mudah

berdarah, warna

merah muda,

permukaan rata,

licin)

Lain - lain

8

3 Sinuskopi

Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ostium Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Massa Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lain - lain Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4 Laringoskopi

Pangkal lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Valekula Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Epiglotis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Plika ari epiglotika Tidak dilakukan Tidak dilakukan

aritenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan

fossa piriformis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Plika piriformis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Plika cokalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

o Gerakan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

o Aproksimasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Massa Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lain - lain Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9

X foto cranii proyeksi waters

Ditemukan hasil :

- Struktur tulang normal

- Tidak tampak reaksi litik dan sklerotik

10

- Tampak kesuraman pada sinus cavum nasi

- Septum deviasi (-)

- Tidak tampak kesuraman di sinus para nasal

Kesan : Penebalan konka\

CT Scan tanpa kontras

11

Hasil :

- Tidak tampak massa pada nasofaring kiri

- Tidak tampak massa pada cavum nasi

- Tidak tampak kesuraman pada sinus maksilaris dan etmoidalis

- Torus tubarius dan fossa rosenmuller kanan dan kiri (+)

- Tidak tampak limfadenopati colli

12

Kesan : Tidak tampak massa di cavum nasi dan nasofaring

E. RINGKASAN

Anak Laki – laki usia 14 tahun datang ke poli THT RSUD Tugurejo

anamnesis : pilek yang tidak sembuh – sembuh sejak ± 3 bulan. Lubang

hidung kanan bumpet, Rinorea (+) mukopurulen, sering mencium bau

busuk. Sering pusing dan post nasal drip (+).

28 Desember 2013, pasien kontrol keluhan hidung kanan masih terasa

bumpet, rinorea (+) purulen, pusing (-), Post nasal drip (-).

Pemeriksaan fisik :

Telinga : tenang

Hidung : Mukosa Hiperemi (-), Konka oedem (+), Sekret (+) purulen,

Massa (-)

Tenggorok : Tonsil (T2 - T2), Post Nasal Drip (-), Granulasi (+)

Penunjang :

o Endoscopy :

- Nasoscopi : konka oedem (+,+), sekret (+,+) Purulen

- Nasofaringoscopi : sekret (+,+) purulen, massa (+,+)

(ditemukan massa seukuran kelereng, konsistensi kenyal,

tidak mudah berdarah, warna merah muda, permukaan

rata, licin)

o X foto : Penebalan konka

o Ct Scan tanpa kontras : tidak ditemukan massa pada cavum nasi

dan nasofaring

F. DIAGNOSIS BANDING

1. Rinitis Kronis

13

DD : Rinitis Sub Kronis

2. Massa di nasofaring

DD : Adenoid Persisten

DD : Angiofibroma Nasofaring Juvenile

G. DIAGNOSIS

Rinitis Kronis

Massa di nasofaring

H. TERAPI

Ciprofloxacin 500 mg 2x1

Rhinofed 2x1 tablet

Ambroxol 3x1 tablet

Asam Mefenamat 3x1 tablet

Metyl prednisolon 4 mg 2x1 tablet

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pro Ct Scan dengan kontras

Cek darah rutin

J. EDUKASI

Edukasi 1 (Rinitis Kronis)

Pasien dianjurkan kontrol kembali setelah obat habis untuk dilakukan

evaluasi kembali terhadap keluhan.

Memberi penjelasan pada pasien agar cukup minum air.

Diet seimbang dan tingkatkan konsumsi makanan tinggi vitamin A, C dan

E, seperti buah-buahan dan sayuran dan juga menjaga kebersihan rongga

mulut.

Menjelaskan kepada pasien agar tidak terlalu sering membuang ingus

keras – keras.

14

Edukasi 2 (massa di nasofaring)

Pasien diberi penjelasan mengenai adanya massa yang berada di hidung.

Pasien dianjurkan untuk kontrol, untuk mengevaluasi massa dan

komplikasi.

Pasien diberi penjelasan agar bila mimisan segera ke tempat kesehatan.

Pasien diberi penjelasan agar tidak sering terpapar polutan, asap rokok.

Rujuk ke dokter spesialis THT-KL untuk penanganan lebih lanjut.

K. PROGNOSIS

Prognosis 1 (Rinitis Kronis)

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

Prognosis 2 (Massa di nasofaring)

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

15