Laporan Kasus Tht 1 (Revisi)

LAPORAN KASUS THT

TONSILITIS KRONIK DENGAN OKLUSI TUBA

DYAH GUPITA

1102010084

Pembimbing :

Kol (Purn) dr.Tri Damijatno Sp.THT

Letkol Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL

Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK- KEPALA & LEHER

RS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEUREKSA KESDAM JAYA

PERIODE 21 APRIL 2014 – 24 MEI 2014

1

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A. C

Jenis Kelamin : Pria

Usia : 55 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Konstruksi

Pendidikan : -

Alamat : Jakarta

Tanggal Pemeriksaan : 10 Juli 2014

Autoanamnesa

II. ANAMNESA

Keluhan Utama

Kurang pendengaran pada telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS. M. Ridwan Meuraksa dengan keluhan Telinga kanan

kurang mendengar, yang dirasakan sejak 9 hari yang lalu. Gejala ini dirasakan

hilang timbul dan terasa seperti penuh pada telinga. Tidak ada keluhan pada

telinga kiri pasien.

Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdengung pada telinga kanan.

Keluhan tersebut juga dirasakan hilang timbul. Beberapa minggu sebelumnya

pasien mengalami nyeri saat menelan di tenggorokan, namun saat ini sudah

membaik. Pasien juga mengatakan bahwa, ia sering mengalami keluhan nyeri

2

tenggorokan beberapa kali, khususnya setelah mengonsumsi gorengan, makanan

pedas atau minum air es.

Keluhan keluarnya cairan dari telinga disangkal oleh pasien. Keluhan adanya

trauma telinga atau di kepala disangkal pasien. Keluhan hidung meler dan batuk

disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama, berupa kurang

pendengaran, dan nyeri menelan.

Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat, alergi makanan, dan

gastritis disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan

1. Pasien suka minum minuman dingin/es, makan gorengan, dan makanan

pedas.

2. Pasien merokok setengah bungkus sehari

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dilingkungan yang baik. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

3

Tanda Vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu tubuh : 37o C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata

- Konjungtiva : Anemis -/-

- Sklera : Ikterik -/-

- Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher ( submandibula) : Pembesaran kelenjar limfe (+)

Thorax

- Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

- Palpasi : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

- Auskultasi

Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen

- Inspeksi : Simetris datar

- Auskultasi : Bising usus (+) N

- Palasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Timpani pada lapang abdomen

Ekstremitas

- Edema : - -

- Sianosis : - -

4

Neurologis

- Refleks fisiologis : +/+

- Refleks patologis : -/-

Genitalia : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

-

-

R

ETROAURIKULER

Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5

MEMB. TIMPANI Warna

Intak

Refleks Cahaya

Retraksi

Sekret

Gambar

Putih perak

+

+ pukul 5

+

-

Membran timpani

intak

refleks cahaya (+)

pukul 5

Putih perak

+

+ pukul 7

-

-

Refleks cahaya (+)

pukul 7

Membran timpani

intak

CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

TES RINNE

Tidak dilakukanTES WEBER

TES SWABACH

TES FUNGSI TUBA KANAN KIRI

PERASAT TOYNBEE Membran timpani tidak

bergerak

Membran timpani tertarik ke

medial

PERASAT VALSAVA Telinga masih terasa tertutup Telinga terasa terbuka

B. HIDUNG

6

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RHINOSKOPI

ANTERIOR

Mukosa

Sekret

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip tumor

Pasase udara

Normal

-

-

-

-

-

(+)

septum

ditengah

Konka media

Normal

-

-

-

-

-

(+)

Mukosa

Konka inferior

RHINOSKOPI

POSTERIOR

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa Rossenmuller

Massa/tumor

Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

MUKOSA Normal

LIDAH Normal

GIGI GELIGI Normal

UVULA Normal, ditengah

PILAR Normal , simetris + / +

HALITOSIS -

7

TONSIL:

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Granula

- Perlengketan

- Gambar

Normal

T2 – T1

Melebar +/+

+/+

+/+

-/-

FARING

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Normal

-

-

LARING

- Epiglotis

- Kartilago arytenoid

- Plika aryepiglotika

- Plika vestibularis

- Plika vikalis

- Rima glotis

- Trakea

Keterangan:

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Kartilago aryepiglotika

Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Berada ditengah

(Tidak diperiksa)

8

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

MAXILLOFACIAL

- Bentuk

- Parese N. Cranialis

Simetris

-

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

LEHER

- Bentuk

- Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

9

KGB normal Trakea di Tengah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V, RESUME

Seorang laki-laki usia 55 tahun datang ke RS MRM 9 hari yang lalu dengan keluhan:

Telinga :

1. Gangguan pendengaran pada telinga kanan

2. Telinga terasa penuh

3. Telinga kanan berdengung

Status Lokalis Telinga dan PF Telinga dengan Otoskop : Didapatkan retraksi pada

membran timpani telinga kanan

Tes fungsi tuba : Perasat Toynbee: membran timpani kanan tidak bergerak, Perasat

Valsava: telinga kanan masih terasa tertutup.

Tenggorokan :

1. Riwayat nyeri menelan beberapa minggu yang lalu, namun saat ini sudah

membaik

Status Lokalis Tenggorokan (Cavum Oris dan Orofaring) dan PF menggunakan

Spatel lidah didapatkan :

Tonsil didapatkan :

- Besar T2-T1

- Kripta melebar +/+

- Detritus +/+

- Granula +/+

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

PERMASALAHAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik

10

Telinga :

Telinga kanan pendengaran

berkurang sejak 9 hari yang

lalu disertai rasa penuh di

telinga kanan.

Tenggorokan :

Nyeri menelan beberapa

minggu yang lalu dan sudah

membaik. Suka menkonsumsi

makanan berminyak dan

minum es.

Menggunakan otoskop

didapatkan retraksi pada

membran timpani telinga kanan

Pemeriksaan fungsi tuba

didapatkan :

1. Perasat Toynbee : membran

timpani kanan tidak bergerak

2. Perasat Valsava : telinga kanan

masih terasa tertutup

Menggunakan spatel lidah

didapatkan :

1. Tonsil didapatkan :

- Besar T2-T1

- Kripta melebar +/+

- Detritus +/+

- Granula +/+

DIAGNOSIS KERJA

1. Tonsilitis Kronik

2. Oklusi Tuba Eustachius

DIAGNOSIS BANDING

Telinga :

1. Otitis Media Efusi : peradangan pada telinga tengah, dengan akumulasi cairan di

telinga tengah, tidak ada perforasi membrane timpani, tanpa tanda-tanda infeksi.

2. Otitis Media Akut stadium 1

3. Masa Nasofaring

Neoplasma jinak

Neoplasma ganas

11

Tenggorokan :

1. Tonsilitis Kronik Baterial 2. Tonsilitis Kronik Non-bakteria

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)

Tenggorok :

1. Uji kultur dan Uji resistensi kuman dari swab mukosa tenggorok.

Untuk mengetahui bakteri kuman yang menginfeksi.

2. Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, fungsi hemostasis).

Untuk mengetahui Hb, leukosit, trombosit, Ht, diff count, BT/CT dalam darah.

Telinga :

1. Timpanometri : mobilitas gendang telinga, fungsi tuba eustachius, kondisi

kavum timpani

2. Audiometri : Pendengaran

3. Endoskopi nasofaring : untuk melihat ada atau tidaknya masa di nasofaring

RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)

Tonsilitis Kronik

o Lokal :

- Obat kumur yang mengandung desinfektan.

Oklusi Tuba :

o Antibiotik adekuat (amoxycilin (80-100mg/kgBB/hari per oral).

o Dekongestan sistemik (pseudoefedrin)

o Antiinflamasi

RENCANA LANJUTAN :

1. Tonsilitis Kronik

• Tonsilektomi :

 Indikasi absolut

12

a)      Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal

b)      abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali jika dilakukan fase akut.

c)      Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

d)     Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi

2. Indikasi relatif

a)      Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan medik yang adekuat

b)      Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik

c)      Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap β-laktamase.

MONITOR

o Subjektif :

o Memantau keluhan-keluhan seperti gangguan pendengaran,

telinga berdengung. Menanyakan apakah keluhan tersebut

membaik/ berkurang, atau malah memburuk. Menanyakan keluhan

lain yang mungkin dirasakan.

o Objektif :

o Menilai keadaan membran timpani

o Menilai ukuran tonsil

o Evaluasi Indikasi Tonsilektomi

EDUKASI

Minum obat teratur.

Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minum dingin/es,

makan gorengan dan makanan pedas.

Hiegen mulut dengan obat kumur.

Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas.

Banyak minum air hangat.

13

Istirahat cukup

Menghentikan kebiasaan merokok perlahan-lahan

Berlatih perasat Valsava di rumah

Kembali ke dokter setelah obat habis.

Berdoa agar lekas sembuh

KOMPLIKASI

Komplikasi Tonsilitis Kronik :

- Daerah sekitar :

o Obstruksi Saluran Nafas Atas (OSNA) : Akibat tonsil yang melebar

dan mengakibatkan gangguan pernafasan.

o Otitis Media Akut secara perkontnuitatum

o Abses peritonsil : Apabila tidak segera dilakukan tonsilectomy

o Abses retrofaring

Secara limfogen/hematogen :

o Septicemia : Bisa menyebabka kejang karena kuman/bakteri

o Endokarditis

o Nefritis : Peradangan pada ginjal akut akibat bakteri pada tonsil

o Miokarditis : Peradangan pada otot jantung

o Arthritis : Melalui penyebaran hematogen atau limfogen

o Uveitis

o Dermatitis

Komplikasi Oklusi tuba

o Otitis media akut stadium supurasi dan perforasi.

o Otitis media kronis

PROGNOSIS

QUO AD VITAM : ad bonam

QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam

14