Laporan Kasus tb paru relaps

7/15/2019 Laporan Kasus tb paru relaps

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-tb-paru-relaps 1/34

LAPORAN KASUS

TB Paru Relaps

Zulkarnain Hasyim

C11109306



IDENTITAS

• Nama Penderita : Ny. B

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Umur : 49 tahun

• Alamat : Jl. Cendrawasih No. 369 Makassar

• No. RM : 243052

• Ruangan : BP I Kamar ISOLASI

•

Rumah Sakit : RS. Labuang Baji• Tanggal Pemeriksaan : November2012



Anamnesis

KU: Batuk darah

Batuk bercampur darah dialami sejak 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan tidak

terus-menerus dan memberat sejak 3 hari sebelummasuk rumah sakit, frekuensi batuk 3x/hari, jumlah

darah ± 1/5 gelas per hari. Sebelumnya pasien

mengeluhkan batuk berlendir sejak ± 1 bulan yang

lalu, lendir berwarna hijau.



Anamnesis

Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit dan memberat sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus-

menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca ,aktivitasserta posisi. Nyeri dada (-).

Demam (-), riwayat demam (+) hilang timbul dalam 2

minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada malam

hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit

perut (-).



Anamnesis

Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan beratbadan dalam 1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya.

BAB : biasa

BAK : lancar, warna kuning

RPS :

- Riw. OAT (+) 1 tahun yang lalu di balai paru(Pasienberobat teratur dan dinyatakan sembuh)

- Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-)



Pemeriksaan Fisis

• Antropometrik• LLA : 18 cm

• BB : 42 kg

• TB :159 cm

• IMT : 16,61 kg/m2

• Tanda Vital• Tekanan Darah : 110/70 mmHg

• Nadi : 84 x/menit

• Pernapasan : 28 x/mnt

• Suhu : 36,5 oC

• Keadaan Umum:

Sakit Sedang/Gizi Kurang/Komposmentis



• Kepala

Anemis +/+, ikterus -/-, sianosis -/-

• LeherMT (-) NT (-)

Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)

DVS R-2cmH2o

• Thorax

Inspeksi : Simetris kiri=kanan, ikut gerak napas

Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-) VF kiri=kanan

Perkusi : SonorAuskultasi : BP. Bronchovesikuler

BT. Rhonchi +/+, Wheezing -/-



• Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : PekakBatas jantung kiri ICS V LMC sinistra batas jantungkanan ICS IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : BJ I/II murni regular

•AbdomenInspeksi : datar, ikut gerak nafas

Palpasi : Massa tumor (-) nyeri tekan (-), hepar/lien tidakteraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

• Ekstremitas

Edema -/-



Pemeriksaan Laboratorium

12 november2012 14 november2012 19 november2012

WBC: +17,6x103/µL

RBC: - 3,29 x106/µL

HGB: -8,9 gr/dL

HCT: -27,4%

MCV: 83,3 fL

MCH: 27,1 pg

MCHC: -32,5 gr/dL

PLT: +740 x103/µL

WBC:+ 12,9x103/µL

RBC:- 3,19 x106/µL

HGB:- 8,3 gr/dL

HCT: -27,6%

MCV: 86,5 fL

MCH: 26,0 pg

MCHC: -30,1 gr/dL

PLT: +641 x103/µL

WBC :+ 16,5x103/µL

RBC:- 3,52 x106/µL

HGB :- 8,7 gr/dL

HCT :- 29,1%

MCV : 82,7 fL

MCH : -24,7 pg

MCHC :- 29,9 gr/dL

PLT :+748 x103/µl

Darah Rutin



Foto Thorax PA (13November2012)

KP Dupleks Lama Aktif

Sputum BTA 3x (16 November2012)

BTA 1 (S): +++BTA 2 (P): +++

BTA 3 (S): +++

Hasil Laboratorium (12 November 2012)

KIMIA DARAH

SGOT: 26,9 UI/I

SGPT: 19,17 UI/I

Creatinin: 0,39 mg/dl

Ureum: 19,21 mg/dlGDS :96mg/dl



Diagnosis

Hemoptisis e.c. susp TB Paru Relaps



Penatalaksanaan Awal

• Diet Lunak TKTP

• O2 Nasal Canule 3-4 RPM

• IVFD RL 28 tpm

• Inj. Cefotaxime 1gr/24jam/IV → skin test

• Asam traneksamat 1amp/drips

• Vit. K 1 amp/drips

• Codein 3x10mg

• Paracetamol tab 3x500mg (bila demam)



Resume

Seorang wanita 49 tahun datang dengan keluhan batukbercampur darah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Batuk dirasakan tidak terus-menerus dan memberat sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi batuk 3x/hari, jumlah

darah ± 1/5 gelas per hari. Sebelumnya pasien mengeluhkan

batuk berlendir sejak ± 1 bulan yang lalu, lendir berwarna hijau.Sesak napas (+) dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca

dan aktivitas. Nyeri dada (-). Demam (-), riwayat demam (+) hilang

timbul dalam 2 minggu terakhir, menggigil (-), keringat pada

malam hari (+). Mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit perut (-).

Nafsu makan menurun dan terjadi penurunan berat badan dalam

1 bulan terakhir yang tidak diketahui jumlahnya.



BAB : biasa

BAK : lancar, warna kuning

RPS :

- Riw. OAT (+) 1 tahun lala di balai paru dan dinyatakan sembuh

- Riw. Kontak dengan penderita batuk lama (-)

Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 110/70mmHg, nadi 84 x/menit, pernapasan 28 x/mnt, suhu 36,5 oC.

Lingkar lengan atas 18 cm, berat badan 42 kg, tinggi badan 159 cm

dan perhitungan indeks massa tubuh 16,61 kg/m2.



Anemis (+) bunyi pernapasan bronkhovesikuler dengan bunyi

tambahan ronchi di seluruh lapangan kedua paru. Pada foto

thorax PA didapatkan KP dupleks lama aktif dan pada

pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil 3x positif.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang

lainnya. Diagnosis TB paru relaps dapat ditegakkan.



Hari/Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi/Anjuran

12 November

2012

T: 120/80 mmHg

N: 88x/mnt

P: 28x/mnt

S: 37,85oC

S. Batuk (+) darah (+) frek 25x/hari,

jumlah 1/5 gelas, lendir (+), sesak napas

(+) nyeri dada (-) demam (+) keringat

malam (+) sakit kepala (-) pusing (-) mual

(-) muntah (-) NUH (-) sakit perut (-)Nafsu makan menurun (+)

BAB: biasa

BAK: lancar, warna kuning

O. SS/GK/CM

Kepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-)

Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2OThorax: Simetris ki=ka

MT (-) NT (-) VF ki=ka

Sonor

BP. Brochovesikuler

Rh +/+, Wh -/-

Diet Lunak TKTP

O2 Nasal Canule 3-4 RPM

IVFD RL 32 tpm

Inj. Ceftriaxone

2gr/24jam/IVParacetamol tab 3x500mg

(bila demam)

Codein tab 3x10mg

Follow Up




Abdomen: datar, ikut gerak napas

MT (-) NT (-) H/L ttb

Timpani

Peristaltik (+) kesan normal

Cor: IC tidak tampak

IC tidak teraba

Pekak

BJ I/II murni reguler, bising (-)

Ekstremitas: edema -/-A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps

Dd Susp CAP

Malnutrisi

Anjuran:

DR, SGOT, SGPT, Ur/Cr,

Urine Lengkap, LED, ADT

Foto Thorax PA

BTA sputum 3x, gram,

jamur

Tes sensitivitas dan

resistensi OAT (bila pasien

ada dana)Kultur sputum

EKG




13 November

2012

T: 130/80 mmHg

N: 88 x/mnt

P: 24x/mnt

S: 37,86oC

S. Batuk (+) darah (-) lendir (+) warna

hijau, sesak napas (+) nyeri dada (-)

demam (+) keringat malam (+) sakit

kepala (-) pusing (-) mual (-) muntah (-)

NUH (-) sakit perut (-)

Nafsu makan menurun (+)

BAB: biasa


O. SS/GK/CMKepala: Anemis (+) Ikterus (-) Sianosis (-)

Leher: MT (-) NT (-) DVS R-2cmH2O

Thorax: Simetris ki=ka

MT (-) NT (-) VF ki=ka

Sonor

BP. BrochovesikulerRh +/+, Wh -/-



Timpani


Diet Lunak TKTP


IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone

2gr/24jam/IV

Paracetamol tab 3x500mg

Codein tab 3x10mg

Anjuran:

Follow up hasil BTA

sputum 3x

Edukasi keluarga untuk

pemeriksaan kultur

sputum BTA, gram, jamur,tes sensitivitas dan

resistensi OAT





IC tidak teraba

Pekak


Ekstremitas: edema -/-

A. Hemoptisis e.c susp. TB paru relaps

Dd Susp CAP

Malnutrisi

Hasil:

Foto thorax PA:

KP duplex lama aktif




14 november2012

T: 120/70 mmHg

N: 72 x/mnt

P: 48x/mnt

S: 36,7 oC

S. Batuk (+) lendir (+) warna putih, sesak

napas (+) demam (+) keringat malam (+)


BAB: biasa


O. SS/GK/CM

Kepala: Anemis (+) Ikterus (-)

Leher: DVS R-2cmH2O

Thorax: BP. BrochovesikulerRh +/+, Wh -/-

Abdomen:

H/L ttb


Diet Lunak TKTP


IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone

2gr/24jam/IV


Codein tab 3x10mg

Anjuran:

Follow up hasil BTA

sputum 3x

Edukasi keluarga untuk

pemeriksaan kultur

sputum BTA, gram, jamur,tes sensitivitas dan

resistensi OAT




Cor: BJ I/II murni reguler, bising (-)



ddSusp CAP

Malnutrisi




15 november

2012

T: 120/70 mmHg

N: 96 x/mnt

P: 39 x/mnt

S: 36,5 oC




BAB: biasa


O. SS/GK/CM


Leher: DVS R-2cmH2O


Abdomen:

H/L ttb

Timpani


Diet Lunak TKTP


IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone

2gr/24jam/IV


(bila demam)

Codein tab 3x10mg

Anjuran:

Follow up hasil BTA

sputum 3x

Follow up hasil

pemeriksaan kultursputum BTA, gram, jamur,

tes sensitivitas dan

resistensi OAT







Dd Susp CAP

Malnutrisi




16 november2012

T: 120/70 mmHg

N: 100 x/mnt

P: 40 x/mnt

S: 36,5 oC




BAB: biasa


O. SS/GK/CM


Leher: DVS R-2cmH2O



H/L ttb


Diet Lunak TKTP


Aff infus, pasang conecta

Inj. Ceftriaxone

2gr/24jam/IV

Codein tab 3x10mg

Start OAT kategori 2

Inj. Streptomycin

0,5gr/24jam/im

Anjuran:

Follow up hasil

pemeriksaan kultur

sputum BTA, gram, jamur,

tes sensitivitas danresistensi OAT

Konsul VCT





IC tidak teraba

Pekak




Susp CAP

Malnutrisi

Hasil:

Sputum BTA 3x

I: +++

II: +++

III: +++




17 november2012

T: 120/70 mmHg

N: 96 x/mnt

P: 30 x/mntS: 36,8 oC

S. Batuk (+) darah (+) warna putih, sesak



BAB: biasa


O. SS/GK/CM


Leher: DVS R-2cmH2O




Timpani


Diet Lunak TKTP


Inj. Ceftriaxone

2gr/24jam/IV

Codein tab 3x10mg

Start OAT kategori 2

Inj. Streptomycin

0,5gr/24jam/im

4 FDC 2-0-0

Anjuran

Tes MDR TB







ddSusp CAP

Malnutrisi



Diskusi

Tuberculosis adalah penyakit menular yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang

merupakan bakteri basil aerob tahan asam yang

tumbuh lambat dan sensitif terhadap panas dansinar UV. Sebagian besar bakteri TB menyerang paru

tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.



• Diagnosis TB paru dapat ditegakkan berdasarkan

gejala klinis dan atau riwayat penyakit sebelumnya,

pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologis danpemeriksaan radiologi.

• Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan,

yaitu gejala respiratori/lokal (batuk sejak 2 minggu

yang lalu dan sesak napas memberat 2 hari yang lalu)dan gejala sistemik (demam, keringat malam,

penurunan nafsu makan dan penurunan berat

badan).



Pada pasien ini didapatkan keluhan batuk lebih dari 2

minggu dan bercampur dengan darah. Ada riwayat batuk

berlendir berwarna hijau sebelumnya. Pasien juga merasa

sesak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Pasien juga pernah

mengalami demam selama 2 minggu yang hilang timbul

disertai keringat malam. Pasien mengeluhkan berat badan

yang menurun dan perasaan lemah serta penurunan nafsu

makan. Pasien mempunyai riwayat meminum OAT 1 tahunyang lalu dan dinyatakan sembuh. Pada pemeriksaan radiologi

didapatkan gambaran KP dupleks lama aktif dan hasil

pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan hasil positif pada

ketiga-tiganya. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaanfisis, pemeriksaan sputum BTA 3x dan pemeriksaan

radiologinya maka dapat disimpulkan pasien ini menderita

tuberkulosis paru relaps.



Pada kasus ini pasien MRS dengan keluhan hemoptisis.

Batuk darah dapat terjadi karena terdapat pembuluh darah

yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis

terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus

dinding bronkus. Batuk darah masif, terjadi bila ada

robekan dari aneurisma Rasmussen pada dinding cavitas

atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau

ulserasi trakeo-bronkial. Keadaan ini dapat menyebabkankematian karena penyumbatan saluran pernapasan oleh

bekuan darah. Batuk darah jarang berhenti mendadak,

karena itu penderita masih terus-menerus mengeluarkan

gumpalan-gumpalan darah yang berwarna cokelat selamabeberapa hari.



Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak napas

ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang

infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru

mengakibatkan retriksi dan obstruksi saluran pernapasan

serta loss of vascular bed/vascular thrombosis yang dapat

mengakibatkan gangguan difusi, hipertensi pulmonal, dan

korpulmonal. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, pada

hal ini nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudahsampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi

gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau

melepaskan napasnya.



Pada hari pertama pasien ini diberikan terapi

simptomatik berupa pemberian codein yang

merupakan golongan antitusif opioid yangberfungsi menekan batuk, juga untuk

memberikan efek anti nyeri.

Selanjutnya setelah didapatkan hasil

pemeriksaan sputum dan radiologi, pasien

didiagnosis dengan tuberkulosis paru relapssehingga diberikan OAT kategori II



OAT Kategori II

• Fase Intensif 2 RHZES/1 RHZE

• Fase Lanjutan 5 R3H3E3/5RHE

Obat ini diberikan untuk:

• Kasus kambuh

•Kasus gagal obat

• Kasus putus obat

Laporan Kasus tb paru relaps

Documents