TB PARU BTA POSITIF DENGAN KOMPLIKASI PNEUMOTHORAX SINISTRA Bagian Ilmu Penyakit Dalam Referat Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman oleh: NIKEN KURNIASARI NIM. 04.45398.00188.09 Pembimbing: dr. Donni Irfandi A., Sp.P
TB PARU BTA POSITIF DENGANKOMPLIKASI PNEUMOTHORAX
SINISTRA
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Referat
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
oleh:NIKEN KURNIASARI
NIM. 04.45398.00188.09
Pembimbing:dr. Donni Irfandi A., Sp.P
BAB I PENDAHULUAN
Mycobacterium tuberkulosis menyebabkanpenyakit tuberkulosis
TB menjadi masalah kesehatan masyarakatterbesar, khususnya di negara berkembang
Tuberkulosis bisa menyerang siapa saja, >> kelompok usia produktif (15-50 tahun)
Indonesia menempati urutan 3 setelah India dan China dalam hal jumlah penderita dari 22 negara dengan masalah TB terbesar di dunia
BAB II LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. R Umur : 17 tahun Alamat : L1 Blok E Telok Dalam Status : Belum Menikah Pekerjaan : Buruh Pendidikan terakhir : SD Suku : Bugis Agama : Islam Status Pernikahan : Belum Menikah Masuk Rumah Sakit : 9 Maret 2010
Keluhan utama
Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang
Sesak nafas dialami pasien sejak 3 hari sebelumMRS. Sesak dirasakan secara tiba-tiba dan terus-menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca danaktivitas yang berlebihan. Sesak tersebutdirasakan semakin lama semakin bertambahberat. Disamping itu pasien juga memiliki riwayatbatuk lama sejak ± 3 bulan yang lalu hinggasekarang. Batuk berdahak dengan dahakberwarna kuning sejak 2 bulan yang lalu. Kadang-kadang pada dahak terdapat bercak darah.
Keluhan batuk tersebut disertai dengandemam yang timbul pada malam hari disertaikeringat dingin, dimana demam tidak terlalutinggi dan kadang mencapai suhu normal pada pagi hari. Pasien juga mengeluhkannafsu makan yang menurun, sehingga beratbadan pasien turun selama keluhan batuk-batuk tersebut muncul.
Pasien merasakan berbagai keluhan tersebutmuncul setelah pasien menjalani pekerjaansebagai buruh playwood di Tenggarongsekitar 5 bulan yang lalu sebelum MRS.
Pasien bersama temannya tinggal di kos-kosan yang kondisinya kurang sehat untukdihuni, seperti ventilasi dan jendela kamaryang tidak ada serta berada dipinggir sungai. Dan saat bekerja di tempat tersebut kondisidaya tahan tubuh pasien menurun karenapekerjaan yang melelahkan. Sejak itulahpasien merasa sakit-sakitan. Pasien mengakubahwa tidak ada teman atau keluarga yang sakit seperti pasien.
Frekuensi BAB normal, BAK normal denganwarna kuning jernih. Pasien merupakan rujukandari RS. Parikesit Tenggarong dengan diagnosaPneumothorax (S) e.c. TB Paru, yang telahdilakukan pemasangan WSD sebelum pasiendievakuasi ke RS.AWS Samarinda.
Riwayat penyakit dahulu
Sakit paru-paru dan asma tidak ada sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupapada keluarganya.
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Keadaan sakit : sakit sedang
Tanda Vital :
Frekuensi Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat, isicukup
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit,.
Suhu : 37,80C, aksiler
Status Gizi
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Kepala dan Leher Kepala : Normocephaly, rambut rontok (-) Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-), refleks pupil (+ / +), lensa jernih
Hidung : Deviasi septum (-/-) Mulut : Bibir kering, lidah bersih, faring
hiperemsis, tonsil (T0/T0), karies gigi (+) Mukosa : pucat (+) Telinga : normal Leher :Trakhea di tengah, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran KGB (-/-), JVP meningkat (-)
ParuI Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris, retraksi ICS (-/-)Pa ICS melebar : (+/+)
Fremitus raba: Asimetris (D≠S)Nyeri : (-/-)
Pe Suara ketok : (sonor/ hipersonor)Nyeri ketok : (-/+)
A Suara nafas : vesikulerSuara tambahan : ronki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
I Ictus cordis tidak tampak
Pa Ictus cordis tidak teraba
Pe Batas kanan: parasternal line ICS III (D)
Batas kiri : ICS V 2 jari lateral MCL (S)
A S1 S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-).
AbdomenI Bentuk : datar
Kulit : normalHernia : umbilicus (-), inguinal (-)
Pa Turgor : normalTonus : normalNyeri tekan : tidak adaPembesaran : hepar (-), ginjal (-), spleen (-)
Pe Timpani, Shifting dullness (-)A Peristaltik usus : BU (+) normal
Ekstremitas
Atas : Sendi bengkak (-/-)
Tremor (-/-)
Akral dingin, pucat, edema (-/-)
Refleks biceps dan refleks triceps normal
Bawah: Sendi bengkak (-/-)
Tremor (-/-)
Akral dingin, pucat, edema (-/-)
Refleks patella normal
Refleks achilles normal
Tulang belakang : Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium
Tanggal 9/3/2010 10/3/2010 11/3/2010 13/3/2010 15/3/2010
Darah lengkap
Hb 8,5 8,6 12,1
Hct 27,7 % 27,9 % 35,7 %
Leukosit 700 4.100 6.400
Trombosit 367.000 240.000 365.000
Pemeriksaan Laboratorium
11/3/2010
Ab HIV -
13/3/2010
BTA I +1
BTA II +1
BTA III +1
Foto Rontgen Thorax PA
8 Maret 2010 10 Maret 2010
Foto Rontgen Thorax PA
15 Maret 2010 18 Maret 2010
Sinus tachycardi
EKG
Dx Masuk : Pneumotoraks + suspek TB paru
Dx Keluar : TB Paru BTA Positif dengan KomplikasiPneumothoraks Sinistra
DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN
Farmakologi: (BB= 43 kg) Tindakan medis:
IVFD RL : D5% 2:1 20 tpm
Neurobion drip 1 amp/hr
Ranitidin inj 2x1 amp
Salbutamol tab 3x2 mg
DMP syrup 3xC1
Cefotaxim inj 3x1gr IV
Rimstar 1x3 tab
Methioson tab 3x1
Pemasangan WSD
Suction WSD
Pleurodesis
Aff WSD
PROGNOSIS
Functionam : dubia ad bonam
Vitam : dubia ad bonam
Laporan Kasus TB paru.docx
Follow Up
BAB III TINJAUAN PUSTAKATuberkulosis Paru
Tuberkulosis infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis
Klasifikasi
Tuberkulosis Paru Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA) Tuberkulosis paru BTA (+)
Tuberkulosis paru BTA (-)
Berdasarkan Tipe Pasien Kasus baru
Kasus kambuh (relaps)
Kasus defaulted atau drop out
Kasus gagal
Kasus kronik / persisten
Kasus Bekas TB
Kasus Bekas TB
Penyebaran kuman TB pada tubuh
Gejala Klinik
Gejala respiratorik batuk > 2 minggu
batuk darah
sesak napas
nyeri dada
Gejala sistemik Demam
Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun
Gejala tuberkulosis ekstra paru
Diagnosa TB
Pemeriksaan Laboratorium
Cara pengambilan Sputum BTA 3 kali (SPS)
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif
bila 3 kali negatif ® BTA negatif. 1
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan
posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan
opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif. Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru (destroyed Lung )
Efek Samping Kemungkinan
Penyebab
Tatalaksana
Minor OAT Teruskan
Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg
perhari
Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-
apa
Mayor Hentikan Obat
Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT Beri antihistamin & dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo
dan nistagmus)
Streptomisin Streptomisin dihentikan
Ikterik / Hepatitis Imbas Obat
(penyebab lain disingkirkan)
Sebagian besar
OAT
Hentikan semua OAT Sampai ikterik
menghilang dan boleh diberikan
hepatoprotektor
Muntah dan confusion (suspected
drug-induced pre-icteric hepatitis)
Sebagian besar
OAT
Hentikan semua OAT & lakukan uji fungsi
hati
Gangguan penglihatan Ethambutol Hentikan ethambutol
Kelainan sistemik,,syok dan purpura Rifampisin Hentikan Rifampisin
Pneumotoraks adalahterdapatnya udarabebas di dalamrongga pleura, yaiturongga di antarapleura parietalis danviseralis
Pneumotoraks
Etiologi dan Patogenesis
PSS terjadi karena adanya kelemahan padastruktur parenkim paru dan pleura.9, 10, 12
Konsep dasar terjadinya pneumotoraksdibagi atas 12:
Penyakit-penyakit yang menghasilkan kenaikantekanan intrapulmoner
Penyakit-penyakit yang menyebabkan menebalatau menipisnya dinding kista
Penyakit-penyakit yang menyebabkan rusaknyaparenkim paru
Gejala klinis
Sesak nafas, yang didapatkan pada 80-100% pasien
Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien
Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien
Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat sekitar 5010% dan biasanya padaPSP (Loddenkemper, 2003) 9
Penatalaksanaan
Pneumotorak ringan non ventil, kurang dari30%. observasi dan disuruh meniup balon. Bila memburuk dipasang WSD
Pneumotorak besar atau tipe ventilDipasang WSD
Pencegahan pneumotorak rekuren, dapatdilakukan dengan menggunakan: pleurodesis kimia, dengan menggunakan larutan
tetrasiklin, bedak talk atau iodopovidon.
pleurektomi parietal.
Skema pemasangan WSD
PLEURODESIS
Definisi :Pleurodesis penyatuan pleura viseralis dengan parietalis baik secarakimiawi, mineral ataupun mekanik, secarapermanen untuk mencegah akumulasi cairanmaupun udara dalam rongga pleura.
Tujuan :untuk mencegah berulangnyapneumotoraks berulang
Aspek Mekanis
Untuk menghasilkan perlekatan antara lapisanpleura parietal dengan pleura viseralis diperlukanevakuasi udara dan cairan secara sempurna
Aspek Biologis
permukaan pleura harus teriritasi baik secaramekanik maupun dengan pemberian agensklerosis
Agen Sklerosis
Tetrasiklin HCl
Doksisiklin
Minosiklin
Bleomisin
Kuinakrin
Talk
Iodopovidon
PEMBAHASANTabel 1. Anamnesa
Fakta Teori• Sesak nafas tiba-
tiba, semakin berat• Nyeri dada• Batuk lama ± 3
bulan• Batuk berdahak• Dahak terdapat
bercak darah• Demam malam
hari• Keringat dingin• Badan lemas• Nafsu makan
menurun• BB turun drastis• Riwayat menghuni
tempat tinggaldengan lingkunganyang kurang sehat.
Manifestasi klinis TB Paru• Gejala respiratorik
– batuk > 2 minggu– batuk darah– sesak napas– nyeri dada
• Gejala sistemik– Demam– Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia,
berat badan menurunManifestasi Klinis Pneumotoraks
Sulit bernafas, sesak yang timbul mendadak dengan disertainyeri dada yang terkadang dirasakan menjalar ke bahu, rasa sepertiditusuk-tusuk. Dapat disertai batuk dan terkadang terjadi hemoptisis.Perlu ditanyakan adanya penyakit paru atau pleura lain yangmendasari pneumotorak, dan menyingkirkan adanya penyakitjantung.
Tabel 2. Pemeriksaan Fisik
Fakta TeoriTanda VitalRR= 28 x/menitSuhu = 37,80CStatus Gizi Berat Badan : 43 Kg, menurun Tinggi Badan : 155 cmKepala dan Leher Kulit muka : tampak pucat Konjungtiva : anemis (+/+) Mukosa mulut : pucat V. jugularis : JVP tidak
meningkatThoraxParuI : simetris, retraksi ICS (+/+)Pa: ICS melebar (+), fremitus rabaasimetris D≠S, nyeri (-/+)Per: sonor/hipersonor, nyeri ketok (-/+)Aus: vesikuler (D), dan (S) suara nafas, rhonki (-/-), wheez (-/-)ExtremitasTampak pucat dan akral dingin.
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasienditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucatkerena anemia, demam (sub febris), badan kurus, danberat badan menurun.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lainsuara napas bronkial, amforik, suara napas melemah,ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma &mediastinum.
Pemeriksaan fisik pneumotoraks yaitu:o Inspeksi: terlihat sesak nafas, pergerakan dada
berkurang, batuk-batuk, sianosis, serta iktuskordis tergeser ke arah yang sehat.
o Palpasi: dijumpai spatium interkostalis yangmelebar Stemfremitus melemah, trakeatergeser ke arah yang sehat dan iktus kordistidak teraba atau tergeser ke arah yang sehat.
o Perkusi: dijumpai sonor, hipersonor sampaitimpani.
o Auskultasi: dijumpai suara nafas yangmelemah, sampai menghilang.
Tabel 3. Pemeriksaan PenunjangFakta Teori
Darah LengkapHb 8,5Ht : 27,7 %Leukosit : 700Trombosit : 367.000GDS : 134
ElektrolitKimia darahAb HIV (-) negatifSputum BTA
BTA I + 1BTA II + 1BTA III + 1
Foto Rontgen PA
Panah merah pada paru sebelah kanan menunjukkanadanya gambaran bulat pada lobus superior yaituKavitas yang dikelilingi oleh banyangan infiltrat.- Panah kuning pada paru sebelah kiri terdapat
bayangan garis berbatas tegas yang menujukkanadanya penguncupan paru dengan gambaranradiolusen pada seluruh lapangan paru kiri.
EKGSinus tachycardia
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kalipemeriksaan ialah bila :- 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA
positifGambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB paruaktif :- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan
posterior lobus atas paru dan segmen superior lobusbawah
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi olehbayangan opak berawan atau nodular
- Bayangan bercak milier- Komplikasi berupa Efusi pleura unilateral (umumnya)
atau bilateral (jarang) bayangan hitam radiolusen dipinggir paru/pleura (pneumotoraks).
Pemeriksaan Radiologi Pneumotoraks:Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgenfoto toraks. Pada rontgen foto toraks PA akan terlihatgaris penguncupan paru yang halus seperti rambut.Gambaran paru yang kolaps ke arah hilus denganradiolusen ke sebelah perifer.
Foto Rontgen Thoraks PA
Fakta Teori
Tabel 4. Penatalaksanaan
Fakta TeoriFarmakologi: (BB= 43 kg)– IVFD RL : D5% 2:1 20
tpm– Neurobion drip 1
amp/hr– Ranitidin inj 2x1 amp– Salbutamol tab 3x2
mg– DMP syrup 3xC1– Cefotaxim inj 3x1gr IV– Rimstar 1x3 tab– Methioson tab 3x1Tindakan medis:– Pemasangan WSD– Pleurodesis
Terapi TB ParuAktifitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktifitas
membunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah resistensi.Obat yang umum dipakai adalah Isoniazid, Etambutol, Rifampisin,Pirazinamid, dan Streptomisin. Dapat juga digunakan regimenkemasan obat kombinasi dosis tetap atau FDC yang terdiri dari 3 atau4 obat dalam satu tablet.
Terapi simptomatis dapat diberikan sesuai dengan gejala yangmenyertai. Terapi supportif dapat diberikan untuk menunjangkebrhasilan dalam terapi dasar.Terapi Pneumotoraks
Tindakan yang lazim dikerjakan pada pneumotoraks adalahpemasangan WSD (Water Seal Drainage). Pada keadaan gawatdapat dilakukan punksi dengan jarum kemudian dihubungkandengan selang ke botol berisi air.
Pencegahan pneumotorak rekuren, dapat dilakukan denganmenggunakan pleurodesis kimia, dengan menggunakanlarutan tetrasiklin, bedak talk atau iodopovidon.
Prognosa
Prognosa pasien ini adalah dubia ad bonam, karena telah adanya perbaikan KU secaraprogresif dari awal terapi hingga kepulanganpasien.
Terutama pada kondisi pneumotoraks yang dialami pasien, dimana paru telahmengembang kembali.
prognosa tetap bergantung pada kepatuhanpasien dalam menjalani terapi TB paru.
Kesimpulan
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini makadiagnosanya adalah TB Paru BTA Positifdengan Komplikasi PneumothoraksSinistra.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukanpada pasien ini sudah cukup terpenuhi baikpada laboratorium dan radiologi.
Penatalaksanan problem TB paru dankomplikasinya berupa pneumotoraks telahdiatasi dengan adekuat.
Kondisi pasien saat pulang telah dalamkeadaan stabil dengan dibekali obat pulang, surat control ke Puskesmas di wilayahnyaserta edukasi bagi pasien.
Prognosis pada pasien ini baik vitam maupunfungsionam adalah dubia ad bonam