Laporan Kasus Stase Bedah Periode 13 April 2015 - 20 Juni 2015.docx

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:

1. Maria Birgitta Trixie (406148092)2. Kheluwis (406148098)3. Jennefer (406148101)

4. Frudensia (406148103)5. William (406148118)

Pembimbing:

dr. Suryo Aji, Sp.Bdr. Adi Purnomo, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 13 April 2015 – 20 Juni 2015

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

2015

LAPORAN KASUS BEDAHSNAKE BIT

Disusun Oleh:

Maria Birgitta Trixie(406148092)

Pembimbing:






2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Kalicari 7/9, Semarang

Agama : Islam

No CM : 15-04-118995

Status perawatan : Rawat Jalan

Masuk RS : 14 April 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis di IGD RS Bhayangkara, Semarang

Keluhan Utama

Digigit ular hijau diperkarangan rumah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan digigit ular pada jari telunjuk tangan

kiri pada tanggal 14 April 2015. Pada bagian yang tergigit telah dilakukan

pengikatan dengan tali rafia. Jenis ular yang mengigit adalah ular hijau. Terasa

nyeri dan bengkak pada daerah gigitan, tidak terasa sesak, keringat dingin

ataupun gemetaran.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat tekanan darah tinggi (+)

o Riwayat asma, alergi obat dan makanan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK 14 April 2015

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

o Tekanan darah 180/120 mmHg

o Nadi 100 x/menit

o Frekuensi nafas 20 x/menit

STATUS GENERALISATAKepala : Normocephal, tidak teraba adanya benjolan, rambut hitam dan

sedikit beruban, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,

diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-,

kelenjar pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar

Hidung : bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar KGB servikal

Mulut : bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)

Thoraks :

- Jantung :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

- Paru-paru : simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi pada

sela intercostal, sonor pada kedua lapang paru, suara dasar vesikuler, ronkhi

-/-, wheezing -/-

Abdomen : perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltic

usus

(-), benjolan (-), pulsasi pada regio epigastrik (-), bising usus (+)

normal, timpani di seluruh lapang abdomen, teraba supel, nyeri tekan

(-) di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : edema pada digiti manus II sinistra (+), luka gigit ular (+),

nyeri pada digiti manus II sinistra (+), deformitas (-), sianosis (-),

capillary refill time <2 detik

Genitalia eksterna: Tidak dilakukan pemeriksaan

Kulit : turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

STATUS LOKALISEkstremitas : edema pada digiti manus II sinistra (+), luka gigit ular

(+), nyeri pada digiti manus II sinistra (+), deformitas (-), sianosis (-), capillary

refill time <2 detik

IV. INITIAL PLAN DIAGNOSIS- Pemeriksaan darah (Hb, Ht, Trombosit, WBC, plasma/serum, Arterial

Blood gases dan pH)

- Pemeriksaan urine

- 20 minutes whole blood cloting test

V. ASSESSMENT Diagnosa kerja

Snake bite

VI. DIAGNOSIS PASTISnake bite

VII. INITIAL PLAN TREATMENT Rawat luka dengan cross incisi untuk melakukan evakuasi darah

Injeksi SABU 0,5 cc pada luka dan 0,5 cc I.M. (skin test)

Amoxicilin 3x500 mg

Ibuprofen 3x500 mg

Antasid 3x1

Vaksinasi tetanus

Infus NaCl, transfusi plasma, transfusi darah dan pemberian vasopresor jika

terjadi shock

Pemberian fibrinogen untuk perbaikan sistem pembekuan.

VIII. INITIAL PLAN MONITORING- Observasi setelah pemberian SABU ± 1 jam (keadaan umum dan tanda-

tanda vital)

- Apabila jenis ular tidak diketahui secara pasti, lakukan observasi selama

48 jam

IX. INITIAL PLAN EDUCATION- Menjelaskan kepada pasien mengenai penanganan pertama jika tergigit

ular tidak boleh dipasang turniket karena dapat menyebabkan kematian

jaringan pada daerah yang tergigit.

- Menjelaskan kepada pasien jika pasien terasa sesak, keringat dingin,

badan terasa meriang harus segera dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan

pertolongan pertama dan dirawat inap.

X. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI

- Sindroma kompartemen

- Parestesia

- Nekrosis

- Shock

-Kelumpuhan otot pernapasan.

XII. RESUMETelah diperiksa seorang pasien perempuan pada tanggal 14 April 2015, bernama Ny.

S berusia 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan digigit ular hijau pada jari telunjuk dan

sudah dilakukan pengikatan dengan tali rafia pada daerah gigitan. Terdapat bengkak dan

nyeri.

Riwayat darah tinggi (+)

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

14 April 2015

Ekstremitas : edema pada digiti manus II sinistra (+), luka gigit ular (+),

nyeri pada digiti manus II sinistra (+), deformitas (-), sianosis (-), capillary

refill time <2 detik

LAPORAN KASUS

VESIKOLITHIASIS

Disusun oleh :

Kheluwis Sutiady

406148098

Pembimbing :

dr. Suryo Aji, Sp.B

dr. Adi Purnomo, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DAERAH SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

TARUMANAGARA

LAPORAN KASUS BEDAH

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Usia : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Cabean, Sidorejo

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Bangsal : Flamboyan

No. CM : 15.05.119963

Tgl MRS : 15-05-2015

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis kepada

istri pasien di bangsal flamboyan RS Bhayangkara, Semarang.

A. Keluhan Utama :

Tidak bisa buang air kecil

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

BAK mulai tidak lancar semenjak 4 hari yang lalu, BAK keluar darah (+),

nyeri (+), dari urin terlihat bintik-bintik merah

Tidak ada perubahan saat mencoba merubah posisi saat berkemih

Pancaran berkemih tidak melemah dan tidak ada urin menetes saat setelah

berkemih, berkemih pun terasa lampias

2 hari yang lalu BAK tidak bisa sama sekali, nyeri saat mencoba

berkemih (+)

1 hari ini dirasakan sakit perut, sakit kepala dirasakan seperti berputar

saat bangun dari tempat tidur

Baru pertama kali sakit seperti ini

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

5 bulan lalu pasien mengalami sakit perut dan sesak, setelah diperiksakan

ke dokter setempat, dokter mengatakan adanya gangguan pada ginjal

Riwayat trauma pada perut bagian bawah disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat asam urat disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

E. Riwayat Sosial, Ekonomi, Lingkungan

Pasien bekerja sebagai tukang bangunan dan masuk rumah sakit

menggunakan asuransi dari pekerjaannya

III. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : GCS E4M5V6, composmentis

Tanda Vital :

Tekanan darah : 120/80

Nadi : 68x/menit, isi dan tekanan cukup, reguler

Suhu : 35.9oC (axilla)

Respirasi : 20x/menit

Kepala : normosepal, simetris (+), jejas (-),

krepitasi(-)

Leher : pembesaran limfonodi (-), nyeri leher (-),

kaku kuduk (-)

Mata : Conjuctiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-),

pupil isokor, d= 3mm/3mm, kelopak mata

edema (-/-), cekung (-/-)

Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga : sekret (-/-), simetris, deformitas (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), gusi

berdarah (-)

Thorax

Pulmo:

Inspeksi: bentuk dada notmal, simetris (+/+), retraksi (-/-), tidak ada yang

tertinggal

Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: terdengar suara vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada

suara napas tambahan

Cor:

Inspeksi: ictus kordis tidak tampak

Perkusi: batas atas jantung di ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dekstra

batas kiri jantung di ICS V linea midclavicula sinistra

Palpasi: ictus kordis tidak kuat angkat, teraba pada ICS V, linea

midclavicula sinistra di bawah papilla mamae, thrill (-)

Auskultasi: S1-S2 reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi: datar, jejas (-), bekas operasi (-)

Auskultasi: peristaltik (+) (6x/menit)

Perkusi: timpani (+), nyeri ketok CVA (+/-)

Palpasi: Supel (+), nyeri tekan suprasimpisis (+), massa (-)

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik

2. Status Lokalis

Abdomen

Inspeksi: datar, jejas (-), bekas operasi (-)

Auskultasi: peristaltik (+) (6x/menit)



Regio suprasimpisis

Inspeksi: datar, massa (-), bekas operasi (-)

Palpasi: tegang (+), nyeri tekan (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah (15 mei 2015)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI 14.8 g/dL 13.0 – 18.0

Eritrosit L 4.61 jt/μl 4.5 – 5.5

Hematokrit L 42.7 % 40 – 50

Trombosit 235 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 12.2 10^3 / μl 4.0 – 11.0

MCH 31.5 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 34.1 g/dL 31.5 – 35.0

MCV 92.5 fL 80 – 97

RDW 13.6 % 10.0 – 15.0

MPV 9.4 fL 6.5 – 11.0

PDW 11.3 fL 10.0 – 18.0

KIMIA KLINIK

Ureum 31.0 mg/dL 10-50

Kreatinin 0.94 mg/dL 0.6-1.3

Asam Urat 6.76 mg/dL 3.6-8.2

USG Abdomen

Kesan: tak tampak kelainan pada sonografi hepar, vesika felea, pancreas,

lien, limfonodi para-aorta, ginjal kanan-kiri, dan prostat.

Vesikolithiasis

BNO Polos Dewasa

Kesan: Gambaran vesikolithiasis

V. Initial Plan

Diagnosa kerja: Retensi Urin

Diagnosa banding: Vesikolitiasis, Uretralitiasis, Tumor Buli, ISK.

Assessment Komplikasi: Hidronefrosis, Hidroureter

1. Ip.Diagnosa:

Urin: makroskopis (warna, bau, berat jenis, Ph), mikroskopis

(eritrosit, leukosit, epitel, bakteri, kristal, jamur)

Darah: Hb, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis

leukosit, LED, ureum, kreatinin

Radiologi: cystografi, BNO-IVP, foto polos abdomen, USG

abdomen

2. Ip.Terapi:

Non Farmakologis:

Pasang DC ukuran 16F

Farmakologis:

Infus Ringer Laktat 20 tpm

Ketorolac 3x30 mg

3. Ip.Monitor:

KU

TTV

Produksi urin, warna urin

4. Ip.Edukasi:

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan

penyakitnya

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan yang akan

dilakukan

Menyarankan pasien untuk banyak minum air putih ± 2.5-3 liter/hari

VI. Resume

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki bernama Tn, M berusia 30

tahun, datang dengan keluhan tidak dapat berkemih sejak 2 hari yang lalu. Gejala

pertama dirasakan 4 hari yang lalu yaitu terjadi perubahan warna saat berkemih

menjadi warna merah serta dalam urin ditemukan bintik pasir berwarna merah.


Abdomen



Regio suprasimpisis

Inspeksi: datar, massa (-), bekas operasi (-)

Palpasi: tegang (+), nyeri tekan (+)

Dari hasil pemeriksaan lab dan radiologi didapatkan leukositosis dan kesan

pada USG Vesikolitiasis dan pada BNO gambaran vesikolithiasis

VII. Diagnosa Pasti

Vesikolitiasis

VIII. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

LAPORAN KASUS BEDAHLUKA BAKAR

Disusun Oleh:

Jennefer(406148101)

Pembimbing:






2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. DanangPrasetyo

Usia : 4tahun

Tempat/Tanggallahir : Demak/10 April 2011

JenisKelamin : Laki-laki

Alamat : Pundenarum RT 01 /RW 3 Mranggen

Agama : Islam

Suku : Jawa

Nama orang tua : Ny. Kaminah

Masuk RS : Sabtu, 11 April 2015 pukul 20.30

BB : 15 kg

Ruang : Seruni

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis pada hari sabtu tanggal 11 April 2015 pukul 20.30 WIB

di IGD RS Bhayangkara.

Keluhan utama

Pada punggung dan glutea bagian atas melepuh dan terasa nyeri karena tersiram air panas.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien tersiram air panas saat tidak sengaja Ibunya memegang kuali yang berisi air panas

mendidih.Setelah sebelumnya pada daerah yang terkena air panas, orangtua pasien

mengolesi pasta gigi.Pasien menangis histeris dan segera di bawake IGD oleh kedua

orang tuanya karena merasa nyeri, perih dan panas.Sesa knafas (-), terbentur di kepala (-),

pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).

Setelah pasien sampai ke IGD, pasien di lakukans tabilisasi dan diberi perawatan luka

dengan menggunakan salep dan diberikan juga obat suntik.Paska kejadian tersebut,

pasienlangsungdijadwalkanrawatinap di BangsalSeruniuntukdilakukanpemantauan,

stabilisasilanjutandanperawatanluka.

Riwayatpenyakitdahulu

Tidakada.

Riwayatkesehatankeluarga

Tidakada.

Riwayatalergiobat / makanan / lain-lain

Tidakada.

Riwayatimunisasidantumbuhkembang

Tidakdiketahui.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan compos mentis, kesakitan, letargi dan rewel.UAS : 7

Primary Survey

A : Bebas dan tidakada gangguan.

B : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, ireguler, kedalaman cukup

C :Akral dingin, frekuensi nadi 110x/menit, suhu afebris (37ͦ C)

D : GCS 15, pupil dextradan sinistra isokor, reflex cahaya langsung / tidak langsung

(+/+)

Secondary Survey

Kepala : CPP (-/-), SI (-/-), deformitas (-), pusing (-)

Wajah : Deformitas (-)

Leher : Batuk (-)

Thorax : Burn Injury grade 2 12,5%

Abdomen : Supel, NyeriTekan (-), BisingUsus (+) N

Ekstremitas : Akraldingin di semuaekstremitas


Kulit : Punggungdan gluteus kanan-kiriterkena combustion 12,5%

Mulut : Sariawan (-)

Telinga : Serumen (-)

Hidung : Pilek (-)

Status Lokalis

Kepaladanleher : 0%

Ektremitasataskiri : 0%

Ekstremitasataskanan : 0%

Ekstremitasbawahkiri : 0%

Ekstremitasbawahkanan : 0%

Punggung : 10%

Gluteus kanan : 1,25%

Gluteus kiri : 1,25%

Perut : 0%

Genital : 0% +

Total : 12,5%

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RUTIN (11/4-2015)

Hematokrit* : 35,4%

MCV* : 79,9µm3

MCH : 26,9pg

MCHC : 33,6 g/dl

RDW : 13,2%

MPV : 8µm3

PDW* : 8,3 %

Hemoglobin* : 11,9 g/dl

Eritrosit* : 4,43juta/mm3

Trombosit : 419000/mm3

Leukosit* : 11500/mm3

DIAGNOSIS KERJA

Luka bakar grade II 12,5% ec. Air panas

TATALAKSANA

Di IGD (11 April 2015 jam 20.30) :

- Infus Ringer Laktat 20 tpm (selama 8 jam) 4x23x15 = 1380ml 690ml dalam8jam

pertamadan 690ml dalam16 jam (14 tpm 16 jam)

- Injeksi ketorolac 12 mg

- SalepBurnazin (silver sulfadiazine)untuklukabakarnya

- Rawatlukabakar

- Banyakminum

RUTIN (15/4-2015)

Hematokrit* : 32% (N = 40-50%)

MCV : 82,3µm3(N = 80-97)

MCH : 26,7pg

MCHC : 32,5 g/dl

RDW : 13,6%

MPV : 7,7µm3

PDW* : 8,5 % (N = 10-18)

Hemoglobin* : 10,4 g/dl (N = 13-18)

Eritrosit* : 3,89juta/mm3(N = 4,5-5,5)

Trombosit : 401000/mm3

Leukosit : 7800/mm3 (N = 4000-11000)

- Rujukkedokterspesialis Bedah

Di BangsalSeruni (Rawatinap 12 April 2015) :

- Infus Ringer Laktat 20 tpm (selama 8 jam) 4x23x15 = 1380 ml 690ml dalam8jam

pertamadan 690ml dalam16 jam (14 tpm 16 jam)padahari ke-2 : 690 ml,

seterusnyahingga diuresis baikdantidakditemukanlagitandadehidrasi

- InjeksiCeftriakson 1x125 mg

- Salep silver sulfadiazine

- Rawatluka 2x/hari

- Paracetamol syrup 3x1 cth

- Diet TinggiKarbohidrattinggi protein

- Minumcukup

Rawatinap 13 April 2015 :

- Terapiharisebelumnya(12 April 2015) dilanjutkan


- Terapiharisebelumnya(13 April 2015) dilanjutkanditambahLaxadin 3x1/2 cth


- Terapiharisebelumnya (14/4/2015) dilanjutkanditambahMicolax

- CekLaboratorium

16 April 2015 (Setelahtidaklagiditemukanleukositosis, tidakdemam,

danKeadaanUmumStabilPasiendipulangkan)

20 April 2015 KontrolkePoliBedah

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanactionam : Bonam

LAPORAN KASUS BEDAH

TUMOR MAMMAE DEXTRA SUSPECT JINAK

Disusun Oleh :

Frudensia Kristiana, S.Ked

406148103

Pembimbing :

dr. Adi Purnomo, Sp.B

dr. Suryo Aji, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG


2015

LAPORAN KASUS BEDAH

a. Identitas Pasien :

1. Nama : Ny. M

2. Umur : 33 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Karangawen Waruk RT. 01/05, Demak

5. Pekerjaan : Buruh

6. Status Pernikahan : Sudah menikah

7. No. Rekam Medis : 15.04.119151

8. Bangsal : Mawar 204/III

9. Status : AsKes

b. Nama Dokter : dr. Suryo Aji , Sp.B

c. Tanggal Perawatan : 21-22 April 2015

e. Jam, Tanggal Operasi : 09.00, 22 April 2015

I. Anamnesis (autoanamnesa) :Tempat & tanggal : IGD RS Bhayangkara, pukul 19.00, 21 April 2015

Keluhan utama :

Pasien mengeluhkan ada benjolan pada payudara kanannya.

Keluhan tambahan : -

Riw. Penyakit Sekarang :

▫ Benjolan baru disadari 3 hari terakhir dengan ukuran sebesar kelereng, namun

menurut suaminya benjolan tersebut sudah ada sejak 2 bulan yang lalu dengan

ukuran yang tidak membesar.

▫ Benjolan tidak terasa nyeri.

▫ Tidak ada cairan yang keluar dari puting.

▫ Tidak ada benjolan di tempat lainnya.

▫ Pasien tidak mengalami demam.

Riw. Penyakit Dahulu :

▫ Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki benjolan seperti ini.

▫ Pasien tidak memiliki riwayat alergi, DM, HT dan keganasan pada organ lain.

▫ Pasien tidak memiliki riwayat penyakit payudara, radiasi, trauma atau infeksi pada

payudara.

Riw. Pengobatan :

▫ Benjolan tersebut belum diobati dan datang atas rujukan dari dokter

perusahaannya.

▫ Tidak ada riwayat operasi payudara sebelumnya.

Riw. Penyakit Keluarga :

▫ Pada keluarga, adik perempuannya memiliki riwayat benjolan pada lipat paha

kiri dan telah dioperasi.

▫ Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat DM dan HT.

Riw. Pernikahan :

▫ Pasien telah menikah dan memiliki seorang anak kelas 5 SD.

▫ Kontrasepsi (-)

Riw. Menstruasi :

▫ Menarke pada usia 12 tahun.

▫ Lama menstruasi 5-7 hari.

▫ Siklus menstruasi 28 hari, teratur setiap bulannya.

▫ Belum menopause.

II. Pemeriksaan Fisik :

Tempat & tanggal : IGD RS Bhayangkara, pukul 19.00, 21 April 2015

1. Status Generalis :

Kondisi umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital : Tekanan darah 120/80, suhu axilla 36,7oC, frekuensi nadi

70x/menit , frekuensi pernapasan 20x/menit

2. Pemeriksaan Fisik :

Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normochepal (+)

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil T1-T1

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kel. Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB pada axilla, supraclavicular,

infraclavicular

Paru

Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V, Linea Mid Clavicula

Sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), turgor cukup hepar dan

limpa tidak teraba

Perkusi : timpani, shifting dullness tidak ada

Auskultasi : bising usus (+), normal

Ekstremitas:

Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)

Inferior: Edema (-/-), Akral dingin (-/-), Sianosis (-/-)

CRT < 2 detik

3. Status Lokalis :

Inspeksi : Payudara kanan dan kiri tampak simetris, ulkus (-), warna sama dengan

kulit sekitarnya, luka (-), fistel (-), retraksi (-), bau (-). Puting : inverted (-) edema (-)

hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-), Peau d’orange (-), Dimpling (-)

Palpasi : Pada payudara kanan, teraba benjolan berdiameter 1 cm di kuadran superior

lateral (arah jarum jam 11) mammae dextra, jumlah 1 buah, nyeri tekan (-),

konsistensi kenyal, mobile (+), batas tegas, suhu sama dengan kulit disekitarnya.

III. Initial Plan Diagnosis :• Darah rutin :

Tanggal Pemeriksaan 21 – 04 – 2015

Hb 12,1 g/dl

Hematokrit 37,5%

Eritrosit 4.12 juta/mm3

Leukosit 7100/mm3

Trombosit 224000/mm3

Waktu Perdarahan 02min 10det

Waktu Pembekuan 08min 15det

• USG mammae: tidak dilakukan

• USG abdomen: tidak dilakukan

• Foto thorax : tidak dilakukan

IV. Diagnosa Kerja : Tumor mammae dextra susp. jinak

V. Diagnosa Banding :

• Fibroadenoma mammae

• Fibrokistik mammae

• Karsinoma mammae

VI. Initial Plan Monitoring :• Keadaan umum

• Tanda-tanda vital

VII. Initial Plan Treatment : • Pre Operatif

▫ Inform consent

▫ Pemeriksaan Laboratorium

▫ Infus RL 20 tpm

▫ Inj. ceftriaxone

▫ Puasa 6 jam sebelum operasi

• Operatif

▫ Incisi biopsi : belum ada hasil

• Post Operatif

▫ Pemeriksaan PA

▫ Ciprofloksasin 2x500 mg

▫ Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)

VIII. Initial Plan Education :• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien yaitu

tumor pada payudara kanannya.

• Menjelaskan perlunya dilakukan tindakan operasi terhadap pasien untuk mengetahui jenis

tumor apakah jinak atau ganas.

• Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan rekurensi yang dapat terjadi setelah tindakan

operasi.

IX. Prognosis :▫ Quo ad vitam : dubia at bonam

▫ Quo ad sanationam : dubia at bonam

▫ Quo ad functionam : dubia at bonam

X. Komplikasi yang dapat terjadi :▫ Nyeri luka operasi

▫ Infeksi luka operasi

XI. Resume :Seorang wanita berusia 33 tahun, datang ke IGD RS Bhayangkara pada tanggal 21 April 2015

pukul 19.00 atas rujukan dokter perusahaannya. Pasien mengeluhkan benjolan pada payudara

kanannya. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa:

• Benjolan baru disadari 3 hari terakhir dengan ukuran sebesar kelereng.

• Menurut suaminya benjolan tersebut sudah ada sejak 2 bulan yang lalu dengan ukuran yang

tidak membesar.

• Benjolan tidak terasa nyeri, tidak ada cairan yang keluar dari puting, tidak ada benjolan di

tempat lainnya.

• Tidak ada riw. Keganasan pada organ lain.

• Tidak ada riw. operasi, radiasi, infeksi pada payudara.

• Tidak ada riw. Keganasan pada keluarga.

• Sudah menikah dan memiliki seorang kelas 5 SD.

• Tidak menggunakan kontrasepsi.

• Belum menopause.

Dari hasil pemeriksaan fisik :

• Kelenjar getah bening pada axilla, supraclavicular, infraclavicular : tidak membesar.

• Inspeksi : Payudara kanan dan kiri tampak simetris, warna sama dengan kulit sekitarnya,

retraksi (-). Puting : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-), Peau

d’orange (-), Dimpling (-)

• Palpasi : Pada payudara kanan, teraba benjolan berdiameter 1 cm di kuadran superior lateral

(arah jarum jam 11) mammae dextra, jumlah 1 buah, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal,

mobile (+), batas tegas, suhu sama dengan kulit disekitarnya.

LAPORAN KASUS BEDAHFRAKTUR KLAVIKULA DEXTRA

Disusun Oleh:

William(406148118)

Pembimbing:






2015

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. O

Umur : 23 tahun

Alamat : Karangsari II/7 RT 006/RW 003

Status perkawinan : Belum menikah

No RM : 11.08.075084

Datang ke Poli Bedah : 1 April 2013

II. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 April 2013

Keluhan Utama

o Nyeri klavikula kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendiri ke UGD RS Bhayangkara pada pukul 20.45 WIB dengan

keluhan utama nyeri pada tulang selangka kanan bila digerakkan. Sebelumnya

pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat HT (-)

o Riwayat alergi (-)

o Riwayat DM (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (1 April 2013 pukul 20.45 WIB) Keadaan umum : Baik


Tanda vital

o Tekanan darah : 120/80

o Nadi : 68x/menit

o Pernapasan : 16x/menit

o Suhu : 36,8oC

Status generalisata

o Kepala : normosefalus, benjolan (-)

o Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, 3

mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

o Mulut : sianosis (-), anemis (-)

o Leher : kaku kuduk (-), nyeri leher (-)

o Thoraks

Jantung : pulsasi ictus cordis tidak nampak, ictus cordis tidak kuat

angkat, bunyi jantung S1-S2, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : retraksi statis dan dinamis -/-, sifat pernapasan

abdominotorakal, suara vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-, sonor di

seluruh lapang paru, stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

o Abdomen : tampak datar, bising usus (+) normal, timpani di seluruh

lapang paru, nyeri tekan (-), supel

o Ekstremitas

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik

Status lokalis

o Ekstremitas superior dekstra: ROM ekstremitas kanan atas terbatas, nyeri

tekan (+) tulang selangka kanan, deformitas ekstremitas kanan atas (+),

krepitasi tulang selangka kanan (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah (1 April 2013)

Foto RontF

Foto

Foto rontgen klavikula dekstra AP (1 April 2013)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMALHEMATOLOGIHemoglobin 14.4 g/dL 13.0 – 18.0

Eritrosit 5.10 jt/μl 4.5 – 5.5

Hematokrit 43.4 % 40 – 50

Trombosit 400 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 8.3 10^3 / μl 4.0 – 11.0

MCH 28.2 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 33.2 g/dL 31.5 – 35.0

MCV 85.1 μl^3 80.0 – 97.0

RDW 11.9 % 10.0 – 15.0

MPV 7.2 μl^3 6.5 – 11.0

PDW H 8.4 % 10.0 – 18.0

Waktu perdarahan 1 menit 35

detik

Menit1 – 5

Waktu pembekuan 7 menit 45

detik

Menit6 - 16

REAKSI IMUNOLOGIHbsAg Negatif - Negatif

KIMIA KLINIKUreum 15 mg/dl 10 – 50

Kreatinin 0.59 mg/dl 0.6 – 1.3

Gula darah sewaktu 77 mg/dl 70 - 115

V. INITIAL PLANDiagnosa kerja: fraktur klavikula dekstra

Ip Diagnosa:

o Radiologi: foto rontgen klavikula dekstra AP

o Darah: Hb, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis leukosit,

waktu perdarahan, waktu pembekuan, HbsAg, ureum, kreatinin, gula darah

sewaktu

Ip Terapi:

o Non farmakologis: ORIF (plate and screw)

o Farmakologis:

Infus Ringer laktat 20 tpm

Injeksi sendantron

Injeksi topazol

Ip Monitor:

o KU

o TTV

Ip Edukasi:

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan

penyakitnya

o Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan yang akan

dilakukan

o Kurangi pergerakan pada daerah trauma

o Puasa mulai jam 00.00

VI. RESUMETelah diperiksa seorang pasien laki-laki, Tn. O berusia 23 tahun datang dengan

keluhan nyeri di tulang selangka kanan. Sebelumnya pasien mengelami

kecelakaan lalu lintas. Pergerakkan ekstremitas kanan terbatas dan menimbulkan

rasa nyeri. Tidak ada perubahan atau kelainan bentuk pada tulang.

Keluhan demam disangkal.

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.


Ekstremitas : akral dingin -/-, ROM ekstremitas kanan atas terbatas, nyeri

tekan (+) tulang selangka kanan, deformitas ekstremitas kanan atas (+),

krepitasi tulang selangka kanan (+), capillary refill time < 2 detik

VII. DIAGNOSA PASTIFraktur klavikula 1/3 distal dekstra

VIII. PENATALAKSANAANORIF: plate and screw

IX. FOLLOW UPTanggal 2 April 2013

S : nyeri saat menggerakkan ekstremitas kanan atas

O : Pemeriksaan fisik

KU: sadar, compos mentis

A : fraktur klavikula 1/3 distal dekstra, post ORIF (plate and screw)

P : infus Ringer Laktat 30 tpm

injeksi ketorolac 30 g / 8 jam

imobilisasi lengan kanan

Tanggal 3 April 2013

S : nyeri berkurang saat menggerakkan ekstremitas kanan atas

O : Pemeriksaan fisik

KU: sadar, compos mentis

A : fraktur klavikula 1/3 distal dekstra, post ORIF (plate and screw)

P : pasang arm sling

mobilisasi jalan

pasien diijinkan untuk pulang

X. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Laporan Kasus Stase Bedah Periode 13 April 2015 - 20 Juni 2015.docx

Documents