Laporan Kasus PSA

LAPORAN KASUS

KASUS 1.

Identitas :

Nama : Ny. M

Umur : 51 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumahtangga

Alamat : Candisari Mranggen Demak

Tangal Masuk RS : 19 Agustus 2012

Tanggal Keluar RS : 29 Agustus 2012

No. CM : C371258

Riwayat penyakit sekarangKeluhanUtama : Nyeri kepala hebat

- Onset : ± 1 hari SMRS, mendadak

- Lokasi : Intrakranial

- Kualitas : Nyeri kepala hebat disertai rasa kaku pada leher

- Kuantitas : ADL dibantu keluarga

- Kronologis : ± 1 hari SMRS saat bangun tidur pasien tiba-tiba mengeluh nyeri kepala hebat, seperti ditusuk-tusuk, leher terasa kaku, mual (+), muntah (-), kejang (-),penurunan kesadaran (-). Pasien lalu dibawa keluarga ke RS Demak, kemudian dirujuk ke RS dr.Kariadi Semarang.

- Faktor yang memperberat : -

- Faktor yang memperingan : -

- Gejala penyerta : mual, leher kaku

2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat Kencing manis, kholesterol, asam urat disangkal. Riwayat Darah tinggi (+), tidak minum obat Riwayat stroke sebelumnya (-)

3. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

Penderita seorang ibu rumah tangga, suami seorang petani, punya 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

OBYEKTIF1. Status praesens

Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang

Kesadaran : compos mentis Tanda Vital :Tekanan darah : 160 / 90 mmHg

Nadi : 90 x/ menit

Pernafasan : 24 x/ menit

Suhu : 36,7o C

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 65 kg

BMI : 27,10 kg/m² (overweight)

2. Status InternusKepala : mesosefal

Mata : kongjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak meningkat

Dada

- Jantung : bunyi jantung I, II normal; bising (-), gallop (-)

- Paru : sonor, suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Perut : supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas : edema (-), turgor cukup

3. Status Psikikus Cara berpikir : dalam batas normal

Perasaan hati : dalam batas normal

Tingkah laku : dalam batas normal

Ingatan : dalam batas normal

Kecerdasan : dalam batas normal

4. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15

Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Nervi kraniales : dalam batas normal

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (+), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ +/+

Kekuatan : 5/5 5/5Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/+ +/+

R.Patologis : -/- -/-

Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Koordinasi, Gait danKeseimbangan :

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal :

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)

Grading menurut Hunt dan Hess : grade 2

MSCT Kepala non kontras (19 Agustus 2012) :

- Tampak lesi hiperdens mengisi sulkus kortikalis regio parietal kiri, fissura sylvii kanan kiri dan tentorium serebri

- Tampak lesi hiperdens mengisi ventrikel IV- Fissura Sylvii dan sulcus kortikalis tampak menyempit- Ventrikel lateral kanan-kiri, III tampak baik- Cisterna perimesensefalik tampak baik- Tak tampak midline shifting- Pons dan pons cerebellum baik

Kesan :

- Perdarahan subarachnoid- Intraventrikular hemorrhage- Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK

Pasien dirawat selama 10 hari, dan kondisi saat pulang GCS E4M6V5, nyeri kepala sudah berkurang, dan tidak ada kelemahan anggota gerak.

Kasus 2

Identitas :

Nama : Ny. P

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumahtangga

Alamat : Rawoh Karangrayuing Grobogan

Tangal Masuk RS : 4 September 2012

Tanggal Keluar RS : 18 September 2012

No. CM : C373882

Riwayat penyakit sekarangKeluhanUtama : Penurunan kesadaran

- Onset : ± 1 hari SMRS, mendadak

- Lokasi : Intrakranial

- Kualitas : membuka mata dengan rangsang suara

- Kuantitas : ADL dibantu keluarga

- Kronologis : ± 1 hari SMRS saat akan tidur malam hari pasien mengeluh nyeri kepala mendadak, cekot-cekot, pandangan kabur (-), mual (-) muntah (-), lemah anggota gerak (-), pasien kemudian pergi tidur. Sekitar 6 jam SMRS pasien sulit dibangunkan, cenderung tidur terus. Anggota gerak kiri menjadi lemah, sulit digerakkan. Muntah(-), kejang(-), wajah merot ke kiri, bicara pelo (+). Pasien dibawa ke RSU Purwodadi, kemudian dirujuk ke RSDK.

Saat tiba di UGD RSDK pasien kejang 1x, kejang kelojotan seluruh tubuh, setelah kejang pasien tidak sadar, lama kejang sekitar 1 menit, diberikan injeksi Diazepam.

- Faktor yang memperberat : -

- Faktor yang memperingan : -

- Gejala penyerta : nyeri kepala, kejang, lemah anggota gerak kiri, wajah merot, bicara pelo

2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat Kencing manis, kholesterol, asam urat disangkal. Riwayat Darah tinggi (+), tidak minum obat Riwayat stroke sebelumnya (-)

3. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

Penderita seorang ibu rumah tangga, suami seorang buruh tani, punya 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

OBYEKTIF5. Status praesens

Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang

Kesadaran : somnolen Tanda Vital :Tekanan darah : 160 / 120 mmHg

Nadi : 90 x/ menit

Pernafasan : 24 x/ menit

Suhu : 36,7o C

Tinggi badan : 155cm

Berat badan : 65 kg

BMI : 27,10 kg/m² (overweight)

6. Status InternusKepala : mesosefal

Mata : kongjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), JVP tidak meningkat

Dada

- Jantung : bunyi jantung I, II normal; bising (-), gallop (-)

- Paru : sonor, suara dasar : vesikuler, suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-

Perut : supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas : edema (-), turgor cukup

7. Status Psikikus

Cara berpikir : sulit dinilaiPerasaan hati : sulit dinilai

Tingkah laku : sulit dinilai

Ingatan : sulit dinilai

Kecerdasan : sulit dinilai

8. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E3M5V4 = 12

Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)Mata : pupil bulat isokor, Ø 2,5 mm / 2,5 mm, refleks cahaya +/+

Nervi kraniales : paresis n.VII sin sentral, lain-lain sulit dinilai

Leher : sikap lurus, pergerakan bebas, kaku kuduk (+), nyeri tekan (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/↓ +/↓

Kekuatan : sulit dinilai, kesan lateralisasi ke kiri

Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/E

R.Fisiologis : +/+↑ +/+↑

R.Patologis : -/- -/+B

Klonus : -/-

Sensibilitas : sulit dinilai

Vegetatif : terpasang DC

Koordinasi, Gait danKeseimbangan :

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal :

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)

Pemeriksaan Tambahan

Skor Stroke Siriraj

= (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) – (3 x A) – 12 =(2.5 x 1) + (2 x 0 ) + ( 2 x 1) + (0.1 x 120) – (3 x 0)- 12

= 16,5-12= 4,5 Stroke Hemoragik

Grading menurut Hunt dan Hess : grade 4

MSCT kepala non kontras (4 September 2012) :

o Tampak lesi hiperdens dengan batas sebagian tak tegas (vol 3,85 ml), pada lobus temporal kanan (lebih prominen) serta pada sulkus kortikalis regio temporal kanan yang disertai perifokal edema di sekitarnya

o Tampak lesi hipodens pada korona radiata kanan kiri dan nukleus lentiformis kiri

o Sulkus kortikalis dan fissura Sylvii kiri tampak baiko Ventrikel lateralis kanan-kiri, III dan IV tampak baiko Cisterna perimesencephali tampak baiko Tak tampak midline shiftingo Pons dan cerebellum baikKesan :

ICH pada lobus temporal kanan (vol 3,85 ml) disertai subarachnoid hemorrhage pada sulkus kortikalis regio temporal kanan

Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK saat ini

Hasil MSCT Angiografi (11 September 2012):

Hasil Ekspertise MSCT Angiografi:

- Tampak pelebaran saccular bentuk oval ukuran 0,52x0,29cm pada arteri cerebri media kanan

- Kaliber arteri karotis interna, cerebri anterior, cerebri media kanan dan kiri tampak baik, tidak tampak oklusi

- Tampak lesi hiperdens batas tidak tegas pada fissura Sylvii kanan disertai perifokal edema lobus temporal, masih tampak deviasi midline ke kiri

Kesan : Aneurisma saccular ukuran 0,52x0,29cm pada arteri cerebri media kanan.

Pasien dirawat selama 14 hari, dan kondisi saat pulang dengan GCS E4M6V5, hemiparese sinistra spastik, dan parese N.VII sin sentral.

Pasien dan keluarga menolak dilakukan intervensi pembedahan untuk penyebab perdarahan subarachnoidnya.

PEMBAHASAN

Kedua kasus di atas merupakan contoh dari kasus perdarahan subarachnoid dengan tampilan klinis yang berbeda dan derajat keparahan yang berbeda. Di sini dapat kita lihat bahwa pada kedua kasus, yang pertama kali dirasakan oleh pasien adalah nyeri kepala yang hebat, yang timbul mendadak.

Pada kasus pertama gejala klinis yang nampak hanya berupa nyeri kepala hebat disertai kekakuan pada leher, sedangkan pada kasus kedua setelah nyeri kepala kemudian pasien mengalami penurunan kesadaran, dan kelemahan pada anggota gerak sisi kiri disertai paresis n.cranialis. Kami memilih kedua kasus ini untuk menunjukkan derajat keparahan yang berbeda dari perdarahan subarachnoid, dimana yang satu hanya berupa nyeri kepala sedangkan yang lain sampai mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak.

Dari kedua kasus ini menunjukkan nyeri kepala sebagai gejala awal yang muncul, dimana sifat nyerinya sangat hebat, yang mungkin dapat digambarkan sebagai “nyeri kepala terhebat seumur hidup”. Dari gejala awal ini dapat meningkatkan kewaspadaan kita akan adanya kemungkinan suatu perdarahan subarachnoid, karena bila tidak hati-hati maka diagnosisnya akan mudah terlewatkan, apalagi bila gejala yang muncul hanya berupa nyeri kepala.

Pada kasus kedua terdapat bukti adanya suatu aneurisma pada a.cerebri media yang pecah sebagai penyebab PSA. Ini memungkinkan kita untuk merencanakan penanganan lebih lanjut pada pasien tersebut, misalnya dengan intervensi pembedahan untuk aneurisma tersebut. Sayang pada kasus ini penderita dan keluarga menolak untuk dilakukan operasi, sehingga masih berpotensi terjadi kekambuhan, yang mungkin akan lebih parah dari yang pertama. Diperlukan edukasi yang baik pada kasus-kasus seperti ini, agar kekambuhan di kemudian hari dapat dicegah.

KESIMPULAN

1. Perdarahan subarachnoid merupakan suatu kedaruratan medis yang harus segera mendapat penanganan yang tepat

2. Bila tidak cepat mendapat penanganan yang tepat , angka kecacatan dan kematian dari perdarahan subarachnoid cukup tinggi

3. Pada semua pasien dengan keluhan nyeri kepala hebat, harus dipertimbangkan perdarahan subarachnoid sebagai salah satu kemungkinan penyebabnya

4. Nyeri kepala dapat menjadi petanda dini dari adanya suatu perdarahan subarachnoid

DAFTAR PUSTAKA

1. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007). "Subarachnoid haemorrhage". Lancet 369 (9558): 306–18.

2. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR (January 2006). "Aneurysmal subarachnoid hemorrhage". New

England Journal of Medicine 354 (4): 387–96

3. Baehr, M . M. Frotscher. Diagnosis Topik Neurologi Duus . Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010

4. Mumenthaler, M. Heinrich Mattle, MD. Neurology. Thieme . 2004

5. Harsono.1997, Buku Ajar Neurology Klinis, Perhimpunan Dokter Spesialis saraf Indonesia. Gajah

Mada University Press. Bandung.

6. Harsono.dr.DSS,. 2007. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Gajah Mada, Gajah Mada

University Press. Yogyakarta

7. Fisher C, Kistler J, Davis J (1980). "Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage

visualized by computerized tomographic scanning". Neurosurgery 6 (1): 1–9.

8. Copstead,Lee-Ellen.C.Phd,RN dan Banasik,Jacquelyn.L.PhD,ANRP. 2005, Pathophysiology Third

Edition, Elsevier Inc. Saunders

9. Lindsay, Kenneth W; Ian Bone, Robin Callander (1993). Neurology and Neurosurgery Illustrated.

United States: Churchill Livingstone

10. Broderick JP, Brott T, Tomsick T. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in

blacks as compared with whites. N Engl J Med. Mar 12 1992;326(11):733-6.

11. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Lee JS, Eisenhauer M, et al. High risk clinical

characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective

cohort study. BMJ. Oct 28 2010;341:c5204.