LAPORAN KASUS PPOK

LAPORAN KASUS

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exaserbasi Akut

Oleh :

Lili suriani

07.06.0018

Pembimbing:

dr. Selamet Cahyono, Sp.PP

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

2011

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Komang

Umur : 90 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tempit, Narmada

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Buruh

MRS : 07 Desember 2011

Waktu Pemeriksaan : 08 Desember 2011

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang ;

Os merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Narmada datang dengan keluhan sesak

nafas yang sifatnya terus menerus sejak 7 jam yang lalu SMRS. Os mengaku sesak

mulai timbul ketika os sedang berwudhu untuk solat subuh, os mengaku dulunya os

sering sesak dan paling sering kambuh ketika os beraktivitas dan biasanya setelah

beristirahat sesak yang dirasakan agak berkurag, keluhan yang dirasakan sedikit

berkurang jika Os dalam keadaan duduk dan bertambah berat saat berbaring, di rumah

biasanya os menggunakan 3 bantal, sesak yang sekarang ini lebih berat dan walaupun

sudah beristirahat sesak tidak berkurang malah semakin memberat, Sesak tidak

dipengaruhi cuaca, suhu, asap dan debu. Os mengeluh batuk – batuk semakin sering

sejak 3 hari yang lalu warna dahak putih kekuningan namun 1 hari SMRS batuk

semakin memberat dan dahak bertambah banyak lebih kurang 1-2 sendok makan sekali

batuk dengan warna dahak kuningan, kental dan mudah dikeluarkan. Os juga mengeluh

demam dirasakan sejak 2 hari SMRS, demam dirasakan naik turun, menggigil (-).

Os sudah sejak 2 hari ini merasa badannya lemas dan tenaganya berkurang. Pusing

seperti berputar-putar juga di rasakan Os sejak 5 jam yang lalu, keringat malam (-).

Mual-muntah (-), Penurunan nafsu makan tidak dikeluhkan oleh os, keringat malan

(-) ,batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-),mual (-), muntah (-),

Riwayat kaki bengkak (-), terbangun di malam hari karena sesak (-), jantung berdebar-

debar (-)

Os mengaku BAB biasa dengan frekuensi 3 kali sehari konsistensi lunak, berwarna

kuning , darah (-), lendir (-), nyeri saat BAB (-)

BAK (+) normal, warna kuning jernih, darah (-), batu (-), frekuensi 2-4 kali sehari,

dengan jumlah ± ½ gelas belimbing setiap kencing. Os tidak pernah mengalami

kencing yang sedikit-sedikit. Nyeri saat kencing (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Os mengaku pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat sesak sejak

10 tahun yang lalu dengan sifat hilang timbul, timbul aktivitas dan berkurang jika Os

beristirahat, tapi sudah 1 tahun ini sesak yang os rasakan lebih sering kambuh,

Riwayat batuk sejak 1 tahun yang lalu dengan sifat hilang timbul dan sedikit

berkurang jika os beristirahat

Os juga mengeluh nyeri di bagian sendinya dan keluhan tersebut sudah dirasakan os

sejak ± 5 tahun yang lalu

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), sakit kuning (-), sakit jantung (-),

serangan stroke (-), serta keganasan (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga os yang mengalami keluhan seperti os.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), sakit kuning (-), sakit jantung (-),

serangan stroke (-), serta keganasan (-).

e. Riwayat Pengobatan

Os merupakan rujukan PKM Narmada dengan diagnosis Asma Bronchial dan mendapat

pengobatan Nebulizer 1x (05.30), Salbutamol 3x4mg + Ambroxol 3x1 (06.00), Prednison

3x1 (08.00), Aminofilin drip ½ ampul 15 tpm.

f. Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merupakan seorang buruh, namun sudah 10 tahun ini os tidak bekerja, Biaya

pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi : kurang.

Os aktif mengkonsumsi rokok sejak dari tahun 1951 dan berhenti merokok tahun 2010,

jadi selama 59 tahun os merupakan perokok aktif dan biasa menghabiskan 10-15 batang

sehari, minum kopi (+) dulu tapi sekarang sudah beberapa bulan sudah berhenti,

riwayat minum alkohol (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum : Lemah

Kesan sakit : Sedang

Kesadaran : compos metis / E4V5M6

Status gizi : cukup

Berat Badan : 60 kg

Tinggi badan : 162 cm

IMT : 22,9

Status Gizi : Normal

b. Vital sign

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan : 28 x / menit

Suhu : 36,8 °C

c. Status generalis

Kepala

- Ekspresi wajah : normal

- Bentuk dan ukuran : bulat dan sedang

- Rambut : sebaran rambut tidak merata

- Edema (-)

- Malar rash (-)

- Parese N VII (-)

- Hiperpigmentasi (-)

- Nyeri tekan kepala (-)

Mata

- Bentuk : normal

- Alis : normal

- Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-)

- Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)

- Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

- Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

- Lensa: tampak jernih, katarak (-)

- Visus: VOD >6/60, VOS >6/60

Telingan

- Bentuk : normal

- Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

- Nyeri tekan (-/-)

- Pendengaran : normal

- Nyeri tragus : (-/-)

Hidung

- Bentuk: simetris, deviasi septum (-)

- Napas cuping hidung (-)

- Perdarahan (-), sekret (-)

- Daya penciuman normal

Mulut

- Bentuk : simetris

- Bibir : sianosis (-), edema (-), stomatitis (-), pursed lips breathing (+)

- Gigi : karang gigi (+), caries (-)

- Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-)

- Mukosa : normal

- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

- Faring : hiperemia (-)

Leher

- Kaku kuduk (-)

- Scrofuloderma (-)

- Pembesaran KGB (-)

- Trakea: di tengah

- JVP: tidak meningkat

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+)

- Otot bantu nafas SCM aktif

- Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Inspeksi

- Bentuk: simetris, Ukuran: barel chest (+),

- Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi, massa (-),

sikatrik (-)

- Iga dan sela antar iga : melebar dan horizontal.

- Deviasi trakea (-).

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), aktif (+)

- Fossa supraclavicula cekung, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

- Tipe pernapasan thorakoabdominal, frekuensi napas 28 X/menit

Palpasi

- Benjolan (-), edema (-), Nyeri tekan di kedua lapang paru (-)

- Posisi mediastinum tidak bergeser

- Pergerakan dinding dada simetris

- Vocal Fremitus dextra dan sinistra simetris melemah

- Nyeri dada (-)

Perkusi

- Hipersonor +/+ di kedua lapang paru

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi

- Suara napas vesikuler +/+ , Suara gesek pleura (–)

- Suara tambahan rhonki +/+, Suara tambahan wheezing +/+

- Tes berbisik : normal (jelas terdengar pada larynx, makin ke bawah makin kabur)

- Tes bicara : egofonia (-)

- Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : distensi (-)

- Umbilicus : masuk merata

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput

meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

- Asites (-)

Auskultasi

- Bising usus (+) normal

- Metallic sound (-)

- Bising aorta (-)

Palpasi

- Turgor : normal

- Tonus : normal

- Nyeri tekan (-) di daerah epigastrium

- Hepar / Lien/renal tidak teraba.

Perkusi

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Redup beralih (-)

Ekstremitas

Atas

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Atrofi pada otot tangan -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Clubbing finger: +/+

- Infus terpasang

Bawah

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Sendi : dalam batas normal, nyeri sendi +/-

- Atropi pada otot kaki : +/+

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Clubbing finger: -/-

Genitalia : tidak dievaluasi

Anal Perianal : tidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter 07-12-2011 Normal

HGB 13,8 L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 5,47 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

WBC 12,8 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

HCT 45,3 L : 40-50 [%]

MCV 82,8 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 25,2 27,0-31,0 [pg]

MCHC 30,5 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 135 150-400 [10^3/ µL]

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik:

Parameter 07-12-2011 Normal

GDS 158 < 160 mg/dl

Creatinin 0,9 L : 0,9-1,3 mg/dl

Hasil pemeriksaan Foto Thorax :

Diafragma mendatar

Hiperlusen

Hiperinflasi

Ruang retrosternal melebar

Jantung menggantung (eye drop appearance)

V. DIAGNOSIS

COPD eksaserbasi akut

VI. RENCANA TERAPI:

- Infus NaCl + 2 ampul aminofilin

- O2 1-2 liter/ menit

- Combivent 1ampul / 8 jam

- Injeksi metilprednison 1amp/ 8 jam

- Injeksi cefotaxim 125 mg / 8 jam

VII. PROGNOSIS :

Dubia et bonam

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

8/12/

2011

Os mengeluh

sesak (+), batuk

(+) berdahak

warnanya

kekuningan,

badannya lemas

dan tenaganya

kurang, pusing

seperti berputar-

putar (+), nyeri

sendi (+)

Ku : lemah

Kes : CM

TD : 120/80

mmHg

Na: 100 x / mnt,

RR : 28 x / mnt

T : 36,8 °C

Rhonki +/+

Wheezing +/+

COPD

eksaserbasi

akut

- Infus NaCl + 2 ampul

aminofilin

- O2 1-2 liter/ menit

- Combivent 1ampul / 8

jam

- Injeksi metilprednison

1amp/ 8 jam

- Injeksi cefotaxim 125

mg / 8 jam

9/12/

2011

Os mengeluh

masih agak

sesak (+), batuk

(+) berdahak,

pusing (+), nyeri

sendi (+).

Ku : baik

Kes : CM

TD : 120/80

mmHg

N: 100x/mnt

RR: 25x/mnt

T: 36 °C

Rhonki +/+

Wheezing +/+

COPD

eksaserbasi

akut

- Infus NaCl + 2 ampul

aminofilin

- O2 1-2 liter/ menit

- Combivent 1ampul / 8

jam

- Injeksi metilprednison

1amp/ 8 jam

- Injeksi cefotaxim 125

mg / 8 jam

10/12/

2011

Os masih sedikit

sesak, batuk

masih namun

kadang-kadang

Ku ; baik

Kes : CM

TD : 150/90

mmHg

N : 94 x/mnt

T: 36,5 °C

COPD

eksaserbasi

akut

- Salbutamol 3x ½ tab

- Aminofilin 3x ½ tab

- Metal prednisolon 3x ½

tab

- Pasien pulang paksa

RR : 24

Rhonki -/-

Wheezing +/+