Laporan kasus neuro.docx

Laporan kasus

Stroke lama

Disusun oleh:

Stevanus Jonathan (07120100070)

Pembimbing:

dr. Budi W ,Sp.S

Kelompok:

6.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Neurologi

Rumah Sakit Marinir Cilandak

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Periode 27 April – 29 Mei 2015

I.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. PonJenis kelamin : Laki-lakiTmpt /Tgl lahir : Yogyakarta / 30-01-1944Usia : 71 TahunStatus : MenikahAgama : IslamAlamat pasien : Jl. H Irin Karang Tengah No 40Penjamin : Askes

Pasien datang Tanggal 27 April 2015 pukul 17.50

I.2 Keluhan utama (Alloanamnesis)Pasien datang ke UGD Rumah sakit Marinir Cilandak sudah tidak sadarkan diri sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

I.3 Riwayat penyakit SekarangPasien datang ke UGD dengan keluhan tidak sadarkan diri 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien awalnya masih sadar dan sedang makan kemudian tiba-tiba pasien terjatuh di meja makan dan tidak sadarkan diri. Sebelum 3 jam pasien tidak ada riwayat trauma pada kepala. Pasien juga tidak lagi batuk , pilek , ataupun demam.Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan rutin apapun. Pasien dalam perjalanan ke UGD muntah setidaknya 2 kali cair, darah(-) dan tidak disertai kejang. Keluhan pandangan kabur , sesak nafas , nyeri dada ,penurunan berat badan, dan kelemahan pada anggota gerak menurut pengakuan keluarga pasien tidak ada, tetapi sebelum seperti ini pasien kadang-kadang merasa sakit kepala. Pasien dalam perjalanan tidak pernah sadarkan diri. BAB pada pasien ini tidak terganggu akan tetapi BAK pada pasien ini sangat sedikit.

I.4 Riwayat penyakit dahuluPasien memiliki penyakit hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol . Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah meminum obat jika tidak ada gejala. Pasien sebelumnya pernah mengalami stroke-stroke sebelumnya dan sudah berulang sebanyak 3-4 kali . Keluarga pasien juga mengatakan bahwa baru kali ini pasien tidak sadarkan diri. Pasien tidak memiliki penyakit jantung , asthma. Alergi pun disangkal oleh keluarga pasien.

I.5 Riwayat penyakit KeluargaRiwayat penyakit hipertensi , diabetes , dan penyakit jantung pada keluarga tidak ada. Riwayat stroke dalam keluarga tidak diketahui

I.6 Riwayat kebiasaanPasien merupakan perokok yang merokok 4 batang rokok sehari . Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol.

I.7 Pemeriksaan Fisik

I.7.1 Status Generalis

- Keadaan umum : Tampak sakit Berat

- Tingkat kesadaran : Stupor

- Tanda – tanda vital :

o Nadi : 132 kali / menit

o Tekanan darah: 130/80 mmHg

o Pernapasan : 42 kali / menit

o Suhu : 38.5 0C

I.7.2 Head to toe examination

I.7.2.1 KepalaNormosefal, rambut berwarna hitam, wajah berbentuk oval dan tidak terdapat

kelainan bentuk, tidak terdapat luka / lesi.

I.7.2.2 Mata Mata simetris, tidak ada edema palpebra, konjutiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),

pupil Anisokor dengan diameter 3 mm / 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak

langsung (+/+)

I.7.2.3 Telinga Bentuk telinga normal dan simetris, tidak terdapat deformitas, liang telinga tidak

terdapat sekret.

I.7.2.4 Hidung Bentuk hidung normal dan simetris, tidak terdapat deviasi, tidak terdapat sekret atau

darah yang keluar dari hidung

I.7.2.5 Mulut dan tengggorokBentuk bibir simetris, bibir berwarna merah dan tidak ada tanda – tanda sianosis.

Lidah berbentuk normal, lembab dan tidak ada tremor. Uvula, faring dan tonsil tidak

terlihat

I.7.2.6 LeherTrakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi. Tidak terdapat pembesaran KGB.

I.7.2.7 Thorakso Inspeksi

Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi

dinding dada, iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi

Ichtus cordis teraba 2 jari dibawah dan lateral dari garis

midklavikula sinistra.

o Perkusi

Perkusi pada lapang paru terdengar sonor di seluruh lapang

paru

o Auskultasi

Jantung: suara dasar SI dan SII normal, tunggal murni, irama

reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara napas vesikuler, ronchi (-/-),wheezing (+/+)

I.7.2.8 Abdomeno Inspeksi

Dinding perut terlihat simetris, bentuk dinding perut buncit

membesar, tidak terdapat kelainan pada kulit.

o Auskultasi

Bising usus (+) normal, tidak menurun atau meningkat dengan

frekuensi : 10 kali / menit.

o Palpasi

Dinding perut kembung, tidak terdapat distensi abdomen,

massa (-) pada pemeriksaan dalam dan dangkal.

Pemeriksaan Hati : Tidak teraba adanya pembesaran Hati

Pemeriksaan Spleen : Tidak teraba spleen

o Perkusi

Timpani pada seluruh regio abdomen

I.7.3 Status neurologis

I.7.3.1 KesadaranGCS : 8E 4 Mata masih membuka spontanM 3 FleksiV 1 Tidak dapat mengeluarkan suara

I.7.3.2 Rangsang meningealKaku kuduk (+)Brudzinski I (-)Brudzinski II (-)Laseque (-)Kernig (-)

I.7.3.3 Tanda-tanda peningkatan TIKMuntah (+)Sakit kepala (+)

I.7.3.4 Motorik Tidak dapat diperiksa akan tetapi terlihat lateralisasi ke kiriMasa ototeutrofi eutrofi

eutrofi eutrofi

I.7.3.5 SensorisTidak dapat diperiksaRangsang nyeri (+)

I.7.3.6 Saraf kranialisTidak dapat diperiksa

I.7.3.7 Refleks Fisiologis+1 +1+1 +1

I.7.3.8 Refleks PatologisBabinski : - / -

Chadok : - / -

Gordon : - / -

Oppenheim : - / -

Schaffer : - / -

Hoffman tromer : - / -

I.7.3.9 Fungsi luhurTidak dapat dinilai

I.7.3.10 KoordinasiTidak dapat dinilai

I.8 Pemeriksaan PenunjangHasil lab Tgl 27-04-2015Pemeriksaan Hasil Nilai normalHemoglobin / Hb 16.6 13 – 17 gr/dlHematokrit / Ht 47 37 – 54%Leukosit 12.6 5 – 10 rb/ulTrombosit 282 150 – 400 rb/ulUreum 109 20 – 50 mg/dlCreatinin 1.73 0.8 – 1.1 mg/dlGlukosa Sewaktu 314 <200 mg/dlElektrolitPemeriksaan Hasil Nilai normalASTRUPpH 7.538PCO2 34.4PO2 68.4HCO3 29.5TCO2 30.5Base excess 7.502 saturasi 95.5

Na 151.2K 3.57Cl 106.3

Hasil lab Tgl 28-04-2015 PagiPemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 218 <200 mg/dlSGOT 44 <50 mg/dlSGPT 14 <50 mg/dlSiangPemeriksaan Hasil Nilai normalCT 4 2-6 menitBT 2 1-3 menitGlukosa sewaktu 184 <200 mg/dlUreum 105 20 – 50 mg/dlKreatinin 1.85 0.8 – 1.1 mg/dl

Tgl 29-04-2015Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 132 <200 mg/dl

Tgl 30-04-2015Pukul 06.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 14 (Duplo) <200 mg/dlUreum 150 20 – 50 mg/dlCreatinin 2.21 0.8 – 1.1 mg/dlCCT 11.72 75-125 ml/menitPukul 07.45Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 260 <200 mg/dlPukul 11.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 166 <200 mg/dlPukul 14.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 99 <200 mg/dlPukul 16.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 99 <200 mg/dlPukul 22.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 119 <200 mg/dl

Tgl 01-05-2015Pukul 06.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 85 <200 mg/dlPukul 11.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 126 <200 mg/dlPukul 17.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 117 <200 mg/dl

Tgl 02-05-2015Pukul 05.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 247 <200 mg/dlPukul 18.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 223 <200 mg/dlPukul 22.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 214 <200 mg/dl

Tgl 03-05-2015Pukul 06.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 220 <200 mg/dlPukul 11.00Pemeriksaan Hasil Nilai normalHemoglobin / Hb 14.4 13 – 17 gr/dlHematokrit / Ht 50 37 – 54%Leukosit 15.6 5 – 10 rb/ulTrombosit 119 duplo 150 – 400 rb/ulGlukosa Sewaktu 166 <200 mg/dlPukul 16.00Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGlukosa Sewaktu 186 <200 mg/dl

Tgl 04-05-2015Pemeriksaan Hasil Nilai normalHemoglobin / Hb 13.6 13 – 17 gr/dlHematokrit / Ht 49 37 – 54%Leukosit 14.0 5 – 10 rb/ulTrombosit 228 150 – 400 rb/ul

Glukosa Sewaktu 206 <200 mg/dlUreum 148 20 – 50 mg/dlCreatinin 2.78 0.8 – 1.1 mg/dl

EKGKesan : tachycardia

CT- scan

Kesimpulan

-Infark multipel paraventrikel lateral kiri lobus frontalis regio sentrum semi

ovale dan corona radiata.

-infark basal ganglia bilateral

-Tak tampak masa /SOL intrakranial maupun perdarahan

-Atrofi serebri senilis disertai dilatasi sistem ventrikel dan sisterna kompensasi

terutama ventrikel lateral kiri

-Kalsifikasi arteri vertebralis bilateral , prominen kiri

I.9 Resume

Seorang laki-laki datang dibawa oleh keluarganya ke UGD Rumah sakit marinir

cilandak dengan keluhan Tidak sadarkan diri ketika sedang makan dan terjatuh .

Pasien merupakan pasien dengan riwayat penyakit hipertensi dan diabetes yang

tidak terkontrol dan tidak minum obat. Pasien merupakan perokok dan

mengkonsumsi 4 batang rokok per hari. Kesadaran stupor . Pasien pernah

mengalami stroke sebelumnya sebanyak 3 -4 kali.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Kompos mentis

GCS E4M3V1

Tekanan Darah 130/80

nadi 132 reguler cukup dan kuat

Rangsang meningeal Negatif

Peningkatan TIK Negatif

Motorik Tidak dapat diperiksa tetapi tampak lateralisasi ke

sinistra

Refleks Patologis Negatif

Refleks Fisiologis +1 +1

+1 +1

I.10 Diagnosis

Diagnosis neurologis

o Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran

o Diagnosis topis : infark multipel dan penurunan kesadaran

o Diagnosis etiologis : Stroke non hemmorhagic

o Diagnosis patologis : stroke non hemorhagic disertai penurunan kesadaran

suspek ensefalopati uremicum

I.11 Diagnosis kerja

1. Stroke lama.

Adanya lateralisasi ke kiri menunjukkan adanya kelemahan anggota gerak satu

sisi yaitu sebelah kiri yang mungkin disebabkan adanya stroke non

hemmorhagic atau stroke ischemic. Kemungkinan besar strokenya stroke lama

disebabkan pada anamnesis didapatkan adanya riwayat stroke berulang. Jika

memakai siriraj score maka didapatkan score

(2.5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0.1 x 80) – (3 x 1) - 12 = 0.5 meragukan sehingga

perlu dilihat adanya CT scan. Pada CT scan didapatkan adanya infark multipel dan

infark basal ganglia bilateral.

2. Ensefalopati uremicum yang disebabkan oleh tingginya kadar ureum dalam darah

3. Acute kidney injury dengan adanya peningkatan serum creatinin

4.. Diabetes Melitus yang tidak terkontrol , kadar Gula darah yang tidak stabil

I.12 Tatalaksana

Non medikamentosa

Pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras

Pemerikssan gula darah

Pemeriksaan EKG

Pemasangan NGT dan catheter

Rehabilitasi medik pasif untuk fase akut

Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, tempratur, laju nafas) dan

juga perkembangan gejala pada pasien.

Medikamentosa (Pertama kali datang )

IVFD RL 14 Tpm

Inj Neulin 2x 500mg

Inj tranxamin 3 x 500mg

Inj Ranitidin 2x1 amp

Mannitol 4 x 125 ml

O2 3 l/m

Pengobatan

Tanggal 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5Inj Ranitidin 2x1 amp 2x1

amp2x1 amp

2x1 amp 2x1 amp

2x1 amp

2x1 amp

Inj Ceftriaxone

1x 2 g 1x 2 g 1x 2 g 1x 2 g 1x 2 g 1x 2 g 1x 2 g

Inj Pamol 3 x 1 g 3 x 1 g 3 x 1 g 3 x 1 g 3 x 1 g 3 x 1 g 3 x 1 gInj neulin 2 x 500 mg 2 x 500

mg2 x 500 mg

2 x 500 mg

2 x 500 mg

2 x 500 mg

2 x 500 mg

manitol 4 x 125 ml 4 x 125 ml

4 x 125 ml

4 x 125 ml 4 x 125 ml

4 x 125 ml

4 x 125 ml

Inj Bisolvon 3x1 amp

3x1 amp 3x1 amp

3x1 amp

3x1 amp

IVFD RL 20 tpm RL 20 tpm

RL : Kidmin (2:2)

RL : Kidmin (2:2)

D10% : Kidmin

NaCl 10tpm

NaCl 28tpm

Dobutamin 3Mg/kgbb /jam

Tunda Tunda Tunda

OralSucralfat syr 4x 1C 4x 1C 4x 1C 4x 1C 4x 1C 4x 1C 4x 1CGlurenorm 2x 1/2 2x 1/2 ½ -0-0 ½ -0-0CaCO3 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1Aminoral 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2Futolid 1 x 1 1 x 1 1 x 1

I.13 Follow Up

Tgl 28/4/2015S: Tidak sadar

O:

KU / Kes : Tampak sakit berat/stupor

Tanda vital : TD : 110/80 mmHg; HR : 100x/menit;

RR : 36x/menit; Suhu : 36,4

Kepala : normosefali

Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm)

Leher : pembesaran KGB (-)

Pulmo : Vesikuler, Rh (-); Wz (-)

Cor : S1, S2, irregular; murmur(-); gallop (-)

Abd : supel, datar, BU(+)

Ext : akral hangat, edema (-) CRT <2

Status neurologis

GCS : E3 M3 V1

Meningeal sign kaku kuduk (+)Motoris lateralisasi ke kiriR. fisiologis +1 +1+1 +1

R.patologis (-)A : Obs penurunan kesadaran e/c Suspek ensefalopati uremicumSuspek SNH dd/SHDM tipe 2CKD


O:



RR : 362/menit; Suhu : 36,2








Status neurologis

GCS : E1 M3 V1

Meningeal sign kaku kuduk (+)Motoris lateralisasi ke kiriR. fisiologis +1 +1+1 +1R.patologis (-)A : Obs penurunan kesadaran e/c Suspek ensefalopati uremicum

Suspek SNH dd/SHDM tipe 2CKDTgl 30/4/2015S: Tidak sadar

O:



RR : 24 x/menit; Suhu : 37.2








Status neurologis

GCS : E1 M3 V1


R.patologis (-)A : SNHObs penurunan kesadaran e/c ensefalopati uremicumDM tipe 2CKD


O:





Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm), deviasi mata dextra ke arah

lateral






Status neurologis

GCS : E1 M3 V1


R.patologis (-)A : SNHDM tipe 2


O:



RR : 32 x/menit; Suhu : 37


Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm), deviasi mata dextra ke lateral






Status neurologis

GCS : E1 M3 V1




O:





Mata : CA -/- ; SI -/-; RC+/+; anisokor (3mm/2mm), deviasi mata dextra ke lateral






Status neurologis

GCS : E1 M3 V1



Tgl 4/5/2015

Pada pukul 6,30 Pasien dilaporkan apnea , nadi tidak teraba .Dilakukan RJP 5 siklus tidak ada respon, EKG asystole pada pukul 6.45 dinyatakan meninggal oleh dokter jaga .

Laporan kasus neuro.docx

Documents