Laporan Kasus Mioma Nas

LAPORAN KASUS

MIOMA UTERI

OLEH :

Nasrullah

H1A 004 039

PEMBIMBING :

dr. A. Rusdhy H.H., SpOG

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya

Di Lab/SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/RSU Mataram

2008

1

KATA PENGANTAR

Puji sukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karuniaNyalah

sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan kelulusan dari Lab/

SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/

RSU Mataram. Dalam penyusunan laporan yang berjudul “Mioma Uteri + Menometroragi”

ini penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan moral dari berbagai pihak.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis:

1. Dr. A. Rusdhy H. Hamid, SpOG, selaku Dosen Pembimbing laporan kasus ini.

2. Dr. Edi P. Wibowo, SpOG, selaku kepala SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSU

Mataram

3. Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ SMF Kebidanan dan

Kandungan RSU Mataram

4. Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, SpOG (K) selaku supervisor

5. Dr. Gede Made Punarbawa, SpOG selaku supervisor

6. Rekan-rekan dokter muda

7. Pihak-pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan

masukan, bantuan dan informasi dalam pengumpulan bahan tinjauan pustaka.

Menyadari masih terdapat banyak kekurangan, penulis mengharapkan kritik dan saran

yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan

kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis

dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter.

Mataram, November 2008

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus. Biasa juga

disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu

keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa menyebabkan gejala

yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan pada pelvis.(1,3)

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira

10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari

seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun

(kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita

yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini

dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik

menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya

hamil 1 kali.(2,3)

Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai

tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor

bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal

dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma

tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus

dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang

dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang

baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah perut dijumpai benjolan

keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar.(4)

Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 45 tahun dengan diagnosa mioma

uteri, yang selanjutnya ditatalaksana untuk laparotomi dengan Miomektomi. Selanjutnya akan

dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat

kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.

Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine

fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan

keganasan.(1,5,6)

2.2. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak.

Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah

menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden

mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri

ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor

ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan

jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering

melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini

dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik

menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau

hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras,

kegemukan dan nullipara.(2,3)

2.3. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga

merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor

monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal.

Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa

faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : (3)

4

1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan

sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering

memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri

atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua

keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam,

angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini

tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang

setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

2.4. Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan

satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus

atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel

embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen

yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian

menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)

(q15;q24).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan

Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster.

Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat

mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan

dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat

bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-

like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan

munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada

miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti

masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah

5

menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang

berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini. (3)

2.5. Klasifikasi mioma uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3)

1. Lokasi

• Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

• Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

• Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

2. Lapisan Uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

• Mioma Uteri Submukosa

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan

dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan

memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan

dengan kanker serviks.

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting

dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural

walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak

berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan

keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga

sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

• Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,

dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut

sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium

di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke

omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan

terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum.

Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

6

• Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih

kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus

berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak

memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa

tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma

subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat

besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).

Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada

potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.

Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor

mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi

menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara

histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk

pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis,

kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos

cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri

dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh

karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi

secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau

transformasi maligna.

2.6. Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada

tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor,

perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : (6)

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan

dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara

lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma

endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

7

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya

dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran

mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis

servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung

kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter

dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi

dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan

edema tungkai dan nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis

tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena

distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas

sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan

suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

2.7. Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko

serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan

pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas,

tidak sakit.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus

yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu

8

dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.

Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus.

Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan

pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun

biaya pemeriksaan lebih mahal.

2.8. Diagnosis banding

1. Adenomiosis (7)

2. Neoplasma ovarium

3. Kehamilan

2.9. Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri

tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya

mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang

diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas

penanganan konservatif dan operatif. (3)

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut : (3)

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan.

- Bila anemia

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah

pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan

misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.

Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai.

Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan

akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang

umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam.

Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada

9

perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila

terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.(6)

Gambar 1. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri. (5)

2.10. Komplikasi

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.

Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder

tersebut antara lain : (6)

• Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

• Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor

kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya

sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari

kelompok lainnya.

• Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma

menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat

juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

10

Besar < 14 mgg Besar > 14 mgg

Tanpa keluhan Dengan keluhan

Konservatif Operatif

Mioma

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium

atau suatu kehamilan.

• Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut

oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur

pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto

rontgen.

• Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas.

Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi.

Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah

disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila

terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada

uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran

tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

• Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : (6)

1. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh

mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya

baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan

akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi

pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.

Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena

gangguan sirkulasi darah padanya.

11

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Nyonya “Shr”

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sasak

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang (Wiraswasta)

Nama Suami : Tuan “And”

Suku/Bangsa : Sasak

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang (Wiraswasta)

Status : Nikah ~ 20 tahun

Alamat : Batu Layar

MRS : 12 November 2008 pukul 11.30 WITA

MR : 914287

II. ANAMNESIS :

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah dan gangguan haid

Penderita kiriman Puskesmas Meninting dengan suspect mioma uteri melalui Poli

kandungan RSU Mataram (10/11/2008) dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 10

hari yang lalu (31/10/2008), perut terasa penuh dan berat serta keras sejak 3 tahun yang lalu.

Penderita juga mengeluh gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu. Dalam sebulan siklus :

teratur 28 hari sekali, lamanya haid ±10 hari, darah banyak (5-6 pembalut/ hari) selama 3 hari,

nyeri haid (+), flour albus (+) selama ± 5 hari, warna kuning dan berbau amis.

Gangguan BAK berupa BAK sering, sedikit-sedikit, tidak ada nyeri saat/ sebelum/ sesudah

BAK. Sulit buang air besar dan nyeri saat BAB tidak ada. Penderita kadang merasa pusing

dan mual-mual. Pasien MRS melalui poli kandungan dan direncanakan untuk operasi elektif

miomektomi.

Riwayat menstruasi sebelum terjadi gangguan haid :

- menarche : umur 15 tahun.

12

- siklus : teratur 30 hari sekali.

- banyaknya : normal (2-3 pembalut/ hari)

- lamanya : 7 hari

Riwayat Perkawinan : suami ke I, menikah 1x selama 20 tahun

Riwayat Kehamilan : Tidak pernah hamil

Riwayat Kontrasepsi:

Penderita mengakui tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun

RPD: Operasi tumor usus sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-),

kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis (-).

RPK: tidak ada

Riwayat alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca.

III. PEMERIKSAAN FISIK (10/11/2008)

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6

BB : 41 kg

TB : 144 cm

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

T rectal : 36,7 0C

Mata : anemis +/+, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whez -/-

Abdomen : distensi (-), BU (+) Normal, jaringan perut bekas operasi (+)

Ekstremitas : hangat (+), edema (-/-)

Status Ginekologis

Abdomen : Teraba massa padat, kenyal, mobile ukuran 10 x 8 cm,

Nyeri tekan (-)

Inspekulo : Fluor (+), Fluksus (-), P (+), livide (-).

13

VT : P (+), nyeri (-)

CU AF --- lebih besar dari normal ~ 8-10 minggu.

APCD ---- nyeri (-), massa (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (12/11/2008)

Pemeriksaan Laboratorium : DL, HbsAg, BT, CT, LFT, BUN, SC

12/11/2008

Hb : 6,3 g%, Leukosit : 11.000/mm3

LED : 20, BT : 3’10’’, CT: 6’20”, HbsAg : (-)

13/11/2008

Foto Thorax : jantung dan paru dalam batas normal

15/11/2008

USG oleh dr Punarbawa, SpOG

Uterus Antefleksi, tampak massa uterus hiperekoik meningkat ukuran 10,6 x 8,9 cm

Lab : Hb = 8,6 gr%

Kesan : mioma uteri

16/11/2008

Hb : 10,2 g%, Leukosit : 14.500 /mm3, Hct : 37,3, Trombosit : 929.000 /mm3

GDS : 90, SGOT : 13, SGPT : 26, Albumin : 4,6

Urea : 22, Kreatinin : 0,5

17/11/2008

EKG : irama sinus, 87x/mnt, axis normal

ST-T changes (-), Kesan : EKG normal

Lab:

Hb : 11,5 g%, Leukosit : 9.400 /mm3, Hct : 37,4, Trombosit : 874.000 /mm3

V. DIAGNOSIS

Mioma Uteri

VI. PENATALAKSANAAN

Cek Laboratorium : Darah Lengkap (DL), HbSAg, HbsAg, BT, CT, LFT,

BUN, SC

Transfusi PRC s/d Hb > 10 g%

- 14/11/2008 : masuk 1 kolf PRC

14

- 15/11/2008 : masuk 1 kolf PRC

17/11/2008 konsul dr. Palgunadi ACC operasi

17/11/2008

- konsul dr. Elya, SpAn advis Cek DL ulang karena trombositosis

- konsul ulang hasil laboratorium ACC operasi

Rencana untuk dilakukan laparotomi (Miomektomi)

Operasi tanggal 18-11-2008 (jam 10.25 wita)

S : (-)

O : KU : Baik

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 76x/menit

Nafas : 14x/menit

Suhu : 36,3 0C

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

A : Mioma Uteri

P : • Temuan Operasi : membuka peritoneum rongga peritoneum tidak dapat

dipisahkan (terjadi perlengketan hebat omentum usus),

ligamentum rotundum kanan dan kiri tidak dapat dievaluasi, tuba

dan ovarium tidak dapat dievaluasi

• Tindakan Operasi : Diputuskan untuk menutup rongga abdomen.

• Terapi post operasi : - Gentamicin 2x 80 mg

- Kaltrofen 3 x 1 ampul

- Suntik depo provera (3 bulan)

VII. Follow Up

18 November 2008

S : (-)

O : KU : Baik

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Nafas : 20x/menit

15

Suhu : 36 0C

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo vesikuler +/=, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Luka operasi baik, Perdarahan (-)

A : Post operasi hari ke I

P : - Gentamicin 2x 80 mg

- Kaltrofen 3 x 1 ampul

- Suntik depo provera (3 bulan)

19 November2008

S : Luka operasi terasa nyeri

O : KU : Baik

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 86x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,3 0C

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)

A : Post operasi hari ke II

P : - Gentamicin 2x 80 mg

- Kaltrofen 3 x 1 ampul

20 November 2008

S : Luka operasi terasa nyeri

O : KU : Baik

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 83x/menit

Nafas : 24x/menit

Suhu : 36,5 0C

16

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Luka operasi masih basah, tanda radang (-), Perdarahan (-)

A : Post operasi hari ke III

P : - Gentamicin 2x 80 mg

- Kaltrofen 3 x 1 ampul

21 November 2008

S : (-)

O : KU : Baik

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,1 0C

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Luka operasi kering, tanda radang (-), Perdarahan (-)

A : Post operasi hari ke IV

P : - Memulangkan pasien

- KIE pasien untuk datang kontrol ke poli seminggu lagi dan bila ada keluhan

17

BAB IV

PEMBAHASAN

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal,

batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga

dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri

bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.(1,5,6)

Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 46 tahun dengan

diagnosa mioma uteri. Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan

diduga merupakan penyakit multifaktorial. Faktor predisposisi pada pasien tersebut

kemungkinan karena umur pasien 45 tahun dimana tumor ini paling sering memberikan gejala

klinis antara 35-45 tahun. Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah

kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.(3)

Diagnosa mioma uteri ditegakan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat

sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor,

perubahan dan komplikasi yang terjadi.(6) Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain

gangguan haid berupa menoragia yaitu perdarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau

lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). Sebab kelainan ini terletak pada kondisi dalam

uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan permukaan endometrium lebih luas dari biasa

dan dengan kontraktilitas yang terganggu.(6) Gejala yang lain yaitu rasa penuh (kemeng), nyeri

dan berat pada perut bagian bawah serta gangguan BAK berupa retensio urine. Gangguan ini

tergantung dari besar dan tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala dan tanda

penekanan.(6)

Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti

hemodinamik pasien masih baik. Kemudian juga ditemukan fundus uteri 3 jari di atas simpisis

pubis. Hal ini karena adanya massa mioma yang tumbuh pada uterus. Pada palpasi abdomen

teraba massa mioma berukuran 10 x 8 cm yang berkonsistensi padat, kenyal dan bersifat

mobile. Konsistensi dari mioma bervariasi dari keras seperti batu hingga lembek, walaupun

sebagian besar memiliki konsistensi kenyal seperti karet.(8) Pada pemeriksaan inspekulo

didapatkan fluor kemungkinan pada pasien ini juga sudah terjadi infeksi pada serviksnya. Ini

juga mungkin sangat berperan terhadap terjadinya perlengketan hebat dari mioma dengan

18

peritoneum ataupun omentum dengan usus pada kasus ini akibat penyebaran infeksi yang ada.

Perlengketan hebat ini juga dapat terjadi karena sebelumnya pasien sering melakukan

pemijatan miomanya di dukun. Selain itu didapatkan pembukaan karena adanya mioma yang

mendesak dari dalam porsio. Dari pemeriksaan dalam juga ditemukan hal serupa, besar serta

konsistensi corpus uteri sesuai ~ 8-10 minggu.

Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus

hiperekoik meningkat yang membesar dengan ukuran 10,6 x 8,9 cm dengan kesan mioma

uteri. Pemeriksaan dengan CT scan maupun USG juga dapat dilakukan, namun lebih mahal

dan menghabiskan waktu lebih lama tetapi tidak memberikan informasi yang lebih daripada

USG.(9)

Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah mioma uteri dan

menometroragia melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis mioma uteri adalah didapatkan keluhan

perdarahan pervaginam. Kemudian dari pemeriksaan fisik ditemukan ditemukan fundus uteri

3 jari di atas simpisis pubis. Dari inspekulo dan VT didapatkan fluor dan pembukaan,

kemudian juga teraba massa mioma berukuran 10 x 8 cm. Pencitraan dengan USG semakin

memperkuat diagnosis mioma uteri dimana terdapat uterus yang membesar dengan ukuran

10,6 x 8,9 cm.

Penatalaksanaan mioma pada pasien ini dengan melakukan konsul terhadap bagian

anastesi, paru dan penyakit dalam untuk mengevaluasi keadaan pasien yang akan di operasi.

Dari hasil rontgen terhadap thoraks tidak didapatkan adanya masalah pada jantung dan paru.

Dari bagian penyakit dalam telah melakukan penilaian lengkap terhadap hasil laboratorium

serta pemeriksaan yang menyeluruh, termasuk melakukan pemeriksaan Elektrokardiografi

yang hasilnya didapatkan masalah hanya dari trombositnya yang tinggi. Diduga adanya

trombositosis ini karena efek kompensasi dari perdarahn yang telah berlangsung lama pada

penderita. Bagian anestesi juga berpendapat bahwa adanya trombositosis ini karena efek

kompensasi terhadap perdarahan tersebut sehingga diputuskan bahwa pasien ini dapat di

operasi. Pasien ini direncanakan miomektomi elektif karena selain untuk mengendalikan

perdarahan, pasien juga sudah masih mempunyai keinginan untuk hamil sehingga perlu

mempertahankan fungsi dari rahim. Terapi lain dari mioma uteri adalah dengan melakukan

Total Abdominal Histerektomi (TAH) bagi pasien yang sudah tidak memiliki keinginan untuk

mempunyai anak lagi dan umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma

servisis uteri.(6) Miomektomi tidak jadi dilakukan dan diputuskan hanya membuka tutup

rongga abdomen saja akibat rongga peritoneum tidak dapat dipisahkan (terjadi perlengketan

19

hebat omentum usus), ligamentum rotundum kanan dan kiri tidak dapat dievaluasi, tuba dan

ovarium tidak dapat dievaluasi. Pasien ini diputuskan untuk diberikan suntikan depo provera

untuk mengatur dan memperlancar siklus haidnya dan mencegah terjadinya perdarahan yang

banyak dan lama.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Yuad H., 2007. Miomectomi Pada Kehamilan. Available from :

http://www.ksuheimi.blogspot.com. (Accessed : November 21, 2008).

2. Pinkerzzz, 2007. Mioma Uteri. Available from :

http://www.pinkerzzz03.blogspot.com. (Accessed : November 21, 2008).

3. Jevuska O., 2007. Mioma Geburt. Available from :

http://www.oncejevuska.blogspot.com. (Accessed : November 21, 2008).

4. Anonim, 2008. Sekilas tentang Tumor (Myoma)   Rahim . Available from :

http://www.klinikandalas.wordpress.com. (Accessed : November 21, 2008).

5. Suwiyoga K. et all., 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman Diagnosis-Terapi dan

Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar.

6. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu

Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta.

7. Marjono B. A. et all., 2008. Tumor Ginekologi. Available from :

http://www.geocities.com. (Accessed : November 21, 2008).

8. Edward E., 2007. Uterine Miomas : Comprehensive Review. Available from :

http://www.gynalternatives.com. (Accessed : November 21, 2008).

9. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus – Leiomyoma Uteri and the

Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. Graw-Hill

International, Singapore.

21