BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Umur : 58 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Tlogo Plintaran 6/6 Sukoharjo, Wonosobo Suku/Bangsa : Jawa No CM : 403954 Tgl masuk RS : 10 Juni 2008 Tgl keluar RS : 13 Juni 2008 II. PEMERIKSAAN PASIEN Pemeriksaan dilakukan tanggal 12 Juni 2008 Jam 14.00WIB ANAMNESA Keluhan Utama : nyeri 1
Laporan kasus koass saat menjalani stase di ilmu penyakit dalam, bersama dr. Suprapto, Sp.PD
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tlogo Plintaran 6/6 Sukoharjo, Wonosobo
Suku/Bangsa : Jawa
No CM : 403954
Tgl masuk RS : 10 Juni 2008
Tgl keluar RS : 13 Juni 2008
II. PEMERIKSAAN PASIEN
Pemeriksaan dilakukan tanggal 12 Juni 2008 Jam 14.00WIB
ANAMNESA
Keluhan Utama : nyeri
Keluhan tambahan : mual, nafsu makan menurun, badan lemas.
Riwayat penyakit sekarang
Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut
terasa nyeri sebelah kanan, nyeri terasa didaerah perut kanan bawah
1
menjalar sampai perut kanan atas. Nyeri terasa seperti diris-iris bagian
dalamnya. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak mereda dengan makan
maupun minum. Nyeri dirasakan terutama saat BAB, BAB lembek. BAK
tidak ada keluhan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
mual-mual tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, BAB nyeri dan
printil-printil. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
muntah 2 kali cairan warna putih, tidak ada darah. Rasa panas didaerah ulu
hati. Nafsu makan bertambah menurun, perut bagian kanan bawah
bertambah nyeri, belum bab dari 2 hari yang lalu. Keluarga membawa
pasien ke RSUD wonosobo.
Sekarang pasien mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah,
nyeri dirasakan sudah berkurang. BAK (+) warna kuning muda, tidak
sakit. Nyeri saat BAB sudah berkurang, BAB 1 kali, lembek, warna
kuning kecoklatan, darah (-). Mual (-), muntah (-), nafsu makan sudah
membaik.
Riwayat penyakit dahulu
Tiga tahun yang lalu pasien pernah mondok di RSUD Wonosobo
dengan gejala yang sama.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang
serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan
menurun.
2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : TD : 140/80 mmHg
R : 28 x/menit, reguler.
N : 76 x/menit, isi dan tegangan cukup.
t : 36,8 º C per axilla
Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk Kepala : Mesochepal, simetris
- Rambut : Warna hitam lebih dominan dari warna putih (hanya
sedikit uban), tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok.
- Nyeri tekan : tidak ada
- Edema facial : tidak ada
2. Pemeriksaan Mata
- palpebra : tidak terdapat edema
- konjungtiva : tidak anemis kanan,kiri
- sklera : tidak ikterik kanan, kiri
- pupil : berespon terhadap reflek cahaya, isokor, diameter ±3 mm
3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat otore, deformitas , maupun nyeri tekan
4. Pemeriksaan Hidung : tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun
deformitas
5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor ,
3
faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak
terlihat adanya perdarahan .
6. Pemeriksaan Leher
- trakea : tidak terdapat deviasi trakea
- kelenjar lymphoid : tidak membesar
- kelenjar tiroid : tidak membesar
- JVP : tidak meningkat ( R + 0 cm H2O )
7. Pemeriksaan Thorak
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra,
tidak kuat angkat.
Perkusi : batas kanan atas SIC II LPS dextra
batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
batas kiri atas SIC II LPS sinistra
batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra
Auskultasi : S1 lebih keras S2, tidak terdapat bising.
Paru-paru
Inspeksi : simetris paru kanan dan kiri
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.
4
8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik usus meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan di regio lumbal dextra, Hepar Lien
tidak teraba
Rovsing sign (-)
Psoas sign (-)
Obturator sign (-)
9. Pemeriksaan ektremitas
Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema
Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.
DIAGNOSIS BANDING
- Kolitis
- Apendicitis
DIAGNOSIS KERJA
- Kolitis
TERAPI
1. Infus D5% 20 tetes/menit
2. Diet lunak 1500 kalori
3. Sulfasalazin 3 x 500 mg
5
4. Laxasium sirup 3 x 15 cc
PLANNING
1. Usul pemeriksaan : Barium enema
Pemeriksaan Penunjang
EKG tanggal 10 Juni 2008
Heart rate : 60 kali/menit
Ritme : Reguler
Irama : Sinus
Zona transisi : V3-V4
Aksis : 650
Kelainan Morfologi : (-)
Kesimpulan : EKG dalam batas normal.
6
Darah rutin tanggal 11 Juni 2008
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah lengkapHemoglobinLeukositHematokritEritrositTrombositMCVMCHMCHCLED 1 jam
Hitung Jenis Leukosit- LYM- MID- GRA- LY %- MI %- GR %Kimia Darah