laporan kasus Kejang Demam Kompleks.doc

STATUS PASIEN

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa: Rizky PerdanaDokter Pembimbing: dr. Hery Susanto, Sp.A

NIM

: 030.07.225 Tanda tangan

: I. IDENTITAS PASIENNama

: An. MIPUmur

: 2 tahunJenis Kelamin: laki-laki

Pekerjaan

: -Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jalan N RT 03 RW 5 Kota Tegal

Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. Y

Umur

: 37 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Ruang

: MelatiMasuk RS

: 26 Februari 2013

DATA DASAR

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada Ayah, ibu pasien, dan perawat di Ruang Melati pada tanggal 26 Februari 2013 pukul 13.00 WIB di dalam ruang Melati RSU Kardinah Tegal

Keluhan Utama

: Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Kardinah Tegal dengan keluhan kejang ke 2 kali, durasi kejang sekitar 15 menit, kejang kaku seluruh tubuh, kedua mata mendelik ke atas, tidak terdapat busa yang keluar dari mulut. Menurut ibu pasien sebelum kejang anak tampak kaget dan demam tinggi. Setelah kejang ke dua pasien sadar kemudian langsung tidur. Kejang pertama dirasakan pada pukul 2.30 WIB tanggal 27 Februari 2013 dengan durasi 30 menit, kejang kaku seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, dan tidak terdapat busa yang tampak keluar dari mulut pasien. Sebelum kejang os demam tinggi dan keringat dingin. Setelah kejang pasein sadar kemudian tertidur.

Pasien mengalami demam tinggi sejak lebih kurang 8 jam sebelum pasien mengalami kejang. Demam dirasakan semakin tinggi. BAB cair juga dialami pasien sejak lebih kurang 4 jam SMRS, dengan frekuensi 1 x, dengan banyak gelas belimbing setiap kali BAB, ampas (+), lendir (-), darah (-), warna kuning, berbau busuk. Muntah dikeluhkan sejak lebih kurang 4 jam SMRS, sebanyak 1 x, dengan jumlah gelas belimbing perkali muntah, warna putih, berisi makanan, tidak menyembur dan tidak segera setelah makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Riwayat alergi makana dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Rriwayat kejang/epilepsi disangkal Riwayat penyakit asma dan alergi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 3 orang anak yaitu pasien dan 2 saudara laki-laki. Ayahnya bekerja sebagai Pedagang dan ibu sebagai Ibu rumah tangga, dengan penghasilan sekitar Rp. 1.500.000 sebulan dan merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.

Kesan : riwayat ekonomi baikRiwayat Lingkungan

Kepemilikan rumah: Rumah PribadiKeadaan rumah :

Pasien tinggal bersama dengan 5 orang yaitu kedua orangtua, serta 2 saudara laki-laki. Tempat tinggal pasien terdiri dari 2 kamar berukuran 7 x 8 m, beratap genteng, lantai kramik, dinding tembok, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur. Terdapat 3-4 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka. Ventilasi udara dan cahaya matahari baik. Kamar mandi dan toilet berada di dalam rumah. Sumber air berasal dari sumur, jarak antara sumur dengan septik tank lebih dari 10 meter, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 2-3 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Sampah di buang di kumpulkan dalam satu wadah dan dibuang setiap hari ke tempat sampah atau di bakar sendiri.Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik

RIWAYAT PASIEN

Pasien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara.

A. Riwayat Antenatal Care

Ibu ibu G3P2A0 35 tahun, saat hamil ibu tidak mengalami mual dan muntah berlebihan, berat badan saat hamilpun dinyatakan tidak berlebihan, tekanan darah normal, ibu rutin kontrol kehamilan kebidan, ibu hamil cukup bulan (40 minggu), tidak ada riwayat trauma maupu infeksi, tidak pernah mengalami keguguran dan perkembangan bayipun dinyatakan normal. Saat kontrol kehamilan selalu mendapatkan multivitamin dan selalu dihabiskan.

B. Riwayat Persalinan

Kelahiran

Melahirkan anak kedua ditolong oleh bidan yang sering didatanginya saat kontrol kehamilan, persalinan normal spontan pervaginam, kepala terlebih dahulu, bayi cukup bulan dengan berat badan lahir 3400 gr dan 49 cm.

C. Riwayat Paska Lahir Pasien

Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif. BAB dan BAK kurang dari 24 jam, bayi menyusu saat hari pertama, bayi tidak kuning, tidak biru, dan tiap pagi di jemur di bawah sinar matahari.

Kesan : riwayat ANC, kelahiran dan PNC baik

D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 3400 gram. Panjang badan lahir 49 cm.

Berat badan sekarang 11,6 kg. Tinggi badan 87 cm.

Perkembangan:

senyum

: ibu lupa

miring

: 2 bulan

tengkurap

: 4 bulan

duduk

: 9 bulan

gigi keluar

: ibu lupa

merangkak

: 9 bulan

berdiri

: 10 bulan

berjalan

: 13 bulan

Saat ini anak berusia 2 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan dalam

mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.

Kesan: pertumbuhan anak dan perkembangan anak sesuai umurE. Riwayat Makanan

Usia 0-6 bulan : diberikan ASI semau bayi

Usia 6 bulan 1 tahun: ASI+Susu Formula+bubur tim 3 x sehari, kadang nasi tim dan lauk pauk

Usia 1 tahun 2 tahun: susu formula + biskuit + nasi putih lauk sayur, ayam, daging, telur 3 x sehari

F. Riwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

POLIO0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan--

CAMPAK10 bulan-----

HEPATITIS B0 bulan1 bulan4 bulan6 bulan--

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMSF. Riwayat Keluarga

Corak Reproduksi

NousiaJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMatiKeterangan

110 thLaki-Lakihidup---sehat

36 thLaki-LakiHidupSehat

24 thLaki-LakiHidup ---sakit

G. Silsilah Keluarga

Silsilah atau Ikhtisar Keturunan

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 Februari 2013, pukul 13.00 WIB di ruang Melati. anak laki-laki, usia 2 tahun, berat badan sekarang 11,6 kg, panjang badan 87 cm, lingkar kepala 50 cm.Kesan umum :

Compos mentis, kejang, tampak sakit sedang, tampak lemas, sesak(-), sianosis (-), anemis (-)

Tanda vital

Tekanan darah: Tidak dilakukan pemeriksaan

Laju jantung: 120x/menit, reguler Pernapasan: 28x/menit

Suhu

: 38C (Axilla) Status Generalis

KepalaNormochepali, ukuran lingkar kepala 50 cm, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataMata cekung (-/-), pupil isokor, diameter 3mm kanan kiri, RCL (+/+), RCTL (+/+), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaNormotia, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-), Kaku kuduk (-)

Thorax

Paru

Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), subcostal (-), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+).

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kananAuskultasi: suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi:distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm stifung (-), massa (-)

Auskultasi:bising usus (+) normal

Palpasi:Turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi:Thympani, shifting dullnes (-)

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningoceleGenitalia

Laki-laki, penis normal, skrotum normal, testis (+/+)

AnorektalAnus (+)Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna,

Ekstremitas

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /--/-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusNormotoniNormotoni

oedem-/--/-

KulitSianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen kembali < 2 detik.

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk(-)

Brudzinsky I(-)

Brudzinsky II(-)

Kernig Sign(-)IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Data Antopometri

Anak laki-laki usia: 2 tahun

Berat badan

: 11,6 kg

Panjang badan

: 87 cm

Pemeriksaan Status GiziBB/U : 11,6/12,6 x 100% = 92,06% (normal)

TB/U : 87/88 x 100% = 98,86% (tinggi normal)

BB/TB : 11,6/12,4 x 100% = 93,54% (gizi baik)Kesan: Berat badan normal, tinggi normal dan gizi baikV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 26 Februari 2013

HematologiHasilRujukan

CBC + Diff

LekositL 5.5x103/ul6,0-17,0x103/ul

Eritrosit4.1x106/ul3,9-5,9x106/ul

HemoglobinL 10.4 g/dL11,5-13,5 g/dL

HematokritL 30.7 %34-40 %

MCVL 74.2 U76-96 U

MCHL 25.1 pcg27-31 pcg

MCHC33.9 g/dL33.0-37.0 g/dL

Trombosit207x103/ul150 400x103/ul

NetrofilH 76.1%50-70%

LimfositL 17.6%25-40%

Monosit5.9%2-8%

EosinofilL 0%2-8%

Basofil0.2%0-1%

Laju Endap Darah

LED 1 jam8 mm/jam0-15 mm/jam

LED 2 jam20 mm/jam0-25 mm/jam

Sero Imunologi

Widal

St-ONegatifNegatif

St-HNegatifNegatif

S pt - AHNegatifNegatif

VI. PERJALANAN PENYAKIT

26 Februari 2013

S: kejang (-), Demam (+), BAB Cair 1x, Muntah 1x

O: KU: compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemah, tanda dehidrasi (-), sianosis (-), Kejang (-), Sesak (-).

TD: Tidak dilakukan pemeriksaan

HR: 120 x/mnt

S : 38,00C

RR : 28x/ menit

Mata : Ca-/-, SI-/-, Cekung -/-

Hidung : nafas cuping hidung (-/-)

Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo/ SN vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-, Retraksi (-)

Abdomen : datar, supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, thympani, Bising usus (+) normal.

Genitalia: laki-laki, penis normal, skrotum normal, testis (+/+)

Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT 15 menit merupakan indikasi pengobatan rumat Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakan indikasi Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik

Jenis obat antikonvulsanPemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang (level I). Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa kejang demam benign dan efek samping penggunaan obat terhadap kognitif dan perilaku, profilaksis terus menerus diberikan dalam jangka pendek, dan pada kasus yang sangat selektif (rekomendasi D). Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar (40 - 50 %). Obat pilihan saat ini adalah asam valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidensnya kecil. Dosis asam valproat 15 - 40 mg/kg/hari dalam 2 - 3 dosis dan fenobarbital 3 - 4 mg/kg per hari dalam 1 - 2 dosis.Lama pengobatan rumatPengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.Tingkat evidensI. Evidens yang didapat dari minimal satu randomized controlled trials.II-1. Evidens yang didapat dari non-randomized controlled trials.II-2. Evidens yang didapat dari penelitian kohort atau kasus kontrol, terutama yang diperoleh lebih dari satu pusat atau kelompok penelitian.II-3. Evidens yang diperoleh dari perbandingan tempat atau waktu dengan atau tanpa intervensi. Contoh : uji yang tidak terkontrol yang menghasil - kan hasil yang cukup mengejutkan seperti hasil pengobatan dengan penisi- lin pada tahun 1940 dapat dimasukkan dalam kategori ini.III. Konsensus, penelitian deskriptif, pengamatan klinis.Kualitas rekomendasiA. Terdapat fakta yang bagus kualitasnya (good) untuk mendukung rekomen- dasi bahwa intervensi tersebut dapat diterapkan.B. Terdapat fakta yang cukup berkualitas (fair) untuk mendukung rekomen - dasi bahwa intervensi tersebut dapat diterapkan.C. Terdapat fakta yang tidak berkualitas (poor) dalam hal nilai atau harm dari intervensi, rekomendasi dapat dilakukan pada bidang lain.D. Terdapat fakta cukup berkualitas (fair) untuk mendukung rekomendasi bahwa intervensi tersebut tidak dapat diterapkan.E. Terdapat fakta yang bagus kualitasnya (good) untuk mendukung rekomen- dasi bahwa intervensi tersebut tidak dapat diterapkan.Edukasi pada orang tuaKejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya :1. Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik2. Memberitahukan cara penanganan kejang 3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali4. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat efek samping obatBeberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang:1. Tetap tenang dan tidak panik2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, sebaiknya jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang5. Tetap bersama pasien selama kejang6. Berikan diazepam rektal dan jangan diberikan bila kejang telah berhentiBawa kedokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebihKomplikasi

Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas. Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsy.

Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang demam :

* Pneumonia aspirasi

* Asfiksia

* Retardasi mentalDaftar Pustaka

1. Ismael S. KPPIK-XI 1983, Soetomenggolo TS. Buku Ajar neurologi Anak 1999.2. AAP, Provisional Committee on Quality Improvement. Pediatrics 1996; 97:769-743. ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-84. presenting acutely to secondary care. Arch Dis Child 2004; 89:278-280.5. Stafstrom CE. The incidence and prevalence of febrile seizures. Dalam : Baram TZ, Shinnar S, eds, febrile seizures, San Diego : Academic Press 2002;p.1-20