Home > Documents > laporan kasus internship vertigo

laporan kasus internship vertigo

Date post: 18-Feb-2016
Category:
Author: ayu-kesuma
View: 309 times
Download: 39 times
Share this document with a friend
Description:
Nama : Tn. HUmur : 43 tahunAlamat : Dusun I Titiwang RT 001 RW 001 Titiwang, Lampung SelatanPekerjaan : PetaniStatus : menikahSuku bangsa : lampungTanggal MRS : 1 April 2013Dirawat ke : 1
Embed Size (px)
of 39 /39
Oleh Ayu Kesuma Wardhani Perceptor dr. R.A. Neilan Amroisa, M.Kes., Sp. S
Transcript
  • OlehAyu Kesuma Wardhani

    Perceptordr. R.A. Neilan Amroisa, M.Kes., Sp. S

  • IDENTITAS PASIENNama: Tn. HUmur: 43 tahunAlamat: Dusun I Titiwang RT 001 RW 001 Titiwang, Lampung SelatanPekerjaan: PetaniStatus: menikahSuku bangsa: lampungTanggal MRS: 1 April 2013Dirawat ke : 1

  • RIWAYAT PENYAKIT

    Keluhan utama: pusing berputar

    Keluhan tambahan : nyeri kepala, mual , muntah, telinga berdenging

  • Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke RSUAM dengan keluhan pusing berputar disetai mual. 5 hari sebelum masuk RS pasien mengalami kecelakaan terjatuh dari belakang mobil yang ditumpangi pasien . Setelah jatuh, pasien mengalami penurunan kesadaran dan keluar darah dari telinga dan hidung pasien. Pasien segera diantar ke puskesmas terdekat dan dirawat. Keesokan hari pasien merasakan nyeri kepala berdenyut terus- menerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Jika berubah posisi: bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing berputar. Pusing dirasakan selama 2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering disertai muntah (>5x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh telinga berdenging. Namun karena pusing yang dirasakan pasien tidak hilang, dianjurkan ke RSUAM.

    Riwayat penyakit dahuluTidak ada

    Riwayat penyakit keluargaTidak ada

    Riwayat sosio ekonomikurang

  • PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis

    Tanda vitalTD: 110/70 mmHgN: 80 x /menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,7 oCGizi:cukup

  • KepalaRambut: hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata: konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+Telinga: Liang telinga lapang, membran timpani intak, serumen +/+Hidung: Septum tidak deviasi, konka tidak hipertrofi, Mulut: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor

  • Leher Pembesaran KGB: tidak adaPembesaran tiroid: simetrisJVP: tidak adaTrachea: tidak terlihat

  • Thorax Jantung: dalam batas normalPulmo: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normal

    Extremitas Superior: Oedem (-/-)Inferior: Oedem (-/-)

  • PEMERIKSAAN NEUROLOGISN. Olfaktorius (N.I)penciuman hidung: Normal/Normal

    N. Optikus (N.II)Tajam penglihatan :OD > 2/60 , OS > 2/60Lapang penglihatan : OD normal, OS normalTes warna : NormalFundus oculi : Tidak dilakukan

    N.Occulomotorius (N. III), N.Trochlearis (N.IV) N.Abdusens (N.VI)Kelopak mataPtosis: - / -Endophtalmus: - / -Expothalmus: - /-

  • lANJUTANPupilUkuran: diameter 4 mmBentuk: bulat/bulatIsokor/anisokor: isokor/isokorPosisi: sentral/sentralRefleks cahaya lsg: + / +Refleks cahaya tak lsg : + / +Gerakan bola mataMedial: +/+Lateral: +/+Superior: +/+Inferior: +/+ Obliquus superior: +/+ Obliquus inferior: +/+ Refleks pupil akomodasi: +/+Refleks pupil konvergensi: +/+

  • LANJUTANN.Trigeminus (N.V)SensibilitasRamus oftalmikus: normal/normalRamus maksilaris: normal/normalRamus mandibularis: normal/normalMotorikM. Temporalis: normal/normalM. Masseter: normal/normalM. Ptrygoideus: normal/normalRefleksRefleks kornea:normalRefleks bersin:normal

  • lanjutanN. Facialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktuDiam: simetrisTertawa: smetrisMeringis: simetris Bersiul: simetrisMenutup mata: simetrisPasien disuruh untukMengerutkan dahi : simetrisMenutup mata kuat-kuat : simetrisMenggebungkan pipi : simetris SensorisPengecapan 2/3 lidah depan lidah : baik

  • lanjutan...N. Vestibulocochlearis (N.VIII)N. CochlearisKetajaman pendengaran: +/+Tinitus: +/+N. VestibulusTes vertigo: +Nistagmus: +/+N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)Suara bindeng/nasal: (-)Posisi uvula: ditengahPalatum mole: tidak ada kelainanArcus palatoglosusIstirahat : simetrisBersuara: terangkat Arcus pharingeus Istirahat : simetrisBicara : terangkat

  • lanjutanRefleks batuk: (+)Refleks muntah: (+)Peristaltik usus: BU normalBradikardi: (+)Takikardi: (-)

    N. Accesorius (N.XI)M. Sternocleidomastoideus: normal/normalM. Trapezius: normal/normal

    N. Hipoglosus (XII)Atropi: (-)Fasikulasi: (-)Deviasi posisi: (-)

  • LanjutanTanda Rangsang Selaput OtakKaku kuduk: (-)Kernig test: (-)Lasseque: (-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: (-)

    Sistem MotorikSuperior (kanan/kiri)Inferior (kanan/kiri)Geraknormoaktif/ normoaktifnormoaktif / normoaktifKekuatan otot5/55/5Tonusnormal / normalnormal / normalKlonus- / -- / -Trophinormal / normalnormal / normal

  • lanjutanRefleks Fisiologis:Biceps: + / +Triceps: + / +Patella: + / +Achilles: + / +

    Refleks Patologis:Hofman trummer: - / -Babinski: - / -Chaddock: - / -Oppenheim: - / -Schaefer: - / -Gordon: - / -

  • LanjutanSensibilitasEksteroseptifRasa raba: baik/baikRasa nyeri: baik/baikRasa suhu panas: baik/baikRasa suhu dingin: baik/baikPropioseptifRasa sikap : baik/baikRasa getar : baik/baikRasa nyeri dalam : baik/baikFungsi kortikal untuk sensibilitas:Astereognosis: +/+Agnosa taktil: +/+KoordinasiTest tunjuk hidung: normal/normalPronasi/supinasi: normal/normal

  • LanjutanSusunan saraf otonomMiksi: +Defekasi: +Salivasi: +Fungsi LuhurFungsi bahasa: baikFungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baik

  • ResumeLaki-laki berumur 43 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut terus-menerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Jika berubah posisi: bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing berputar. Pusing dirasakan selama 2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering juga disertai muntah (>5x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh telinga berdenging. Terdapat riwayat keluarnya cairan dari hidung maupun telinga penurunan kesadaran

  • Pemeriksaan fisik :KU : tampak sakit sedangKesadaran:kompos mentisGCS: E4V5M6Tanda-tanda vital : TD= 110/70 mmhg N= 80x/menit RR= 20x/menit T= 36,7 C

  • Status neurologis : gangguan pada nervus cocleris: tinitus (+) gangguan pada nervus vestibularis - tes vertigo (+), nistagmus (+)

  • Kesimpulan: Vertigo Vestibular tipe sentral

    Status Vertigo pasien Sifat vertigoSeranganGangguan pendengaranGerakan pencetusSituasi pencetusrasa berputarepisodik-Perubahan posisi-Bangkitan vertigoDerajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual, muntah, keringat)Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)Jadi capai/lelahHabituasi Tanda fokal otak Cukup cepatringan-+---+

  • DIAGNOSISKlinis =Vertigo VestibularTopis = N. Vestibular lesi sentralEtiologi = Trauma Kapitis (hematom subdural

    DIAGNOSIS BANDING Vertigo vestibular lesi perifer

  • PENATALAKSANAAN1. Umum Tirah baringIVFD RL gtt XV/menitMedikamentosaAnalgesik: Paracetmol 500mg 3x1 tabAnti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tabAntasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex 2x1 tab3. Perawatan luka

  • PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah lengkap:Hb, Ht, Diff count, LED, TrombositRadiologi (foto thorak, Schedel) CT - Scan

  • PROGNOSISQuo ad vitam = Dubia ad bonam Quo ad Fungsionam = Dubia ad malamQuo ad Sanationam = Dubia ad bonam

  • Status Vertigo pasien Sifat vertigoSeranganGangguan pendengaranGerakan pencetusSituasi pencetusrasa berputarepisodik-Perubahan posisi-Bangkitan vertigoDerajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual, muntah, keringat)Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)Jadi capai/lelahHabituasi Tanda fokal otak Cukup cepatringan-++--+

  • Penatalaksanaan -IVD Ringer laktat gtt xv/menitAnalgesik: Paracetmol 500mg 3x1 tabAnti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tabAntasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex 2x1 tab

  • I.TRAUMA KAPITIS

    merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas

  • Klasifikasi

    1. Mekanisme, berdasarkan adanya penetrasi duramaterTrauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya).2. Keparahan cedera-Ringan: GCS 14-15-Sedang: GCS 9-13-Berat: GCS 3-83. MorfologiFraktur tengkorakLesi intrakranial

  • Trauma Kapitis Tertutup:

    1. Komusio serebri ( Gegar otak ) 2. Konkusi otak (kontusio cerebri)3. Hematoma epidural4. Hematoma subdural 5. Hematoma Intraserebral

  • Prognosis

    Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besarSindroma pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala

  • vertigo

    perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yg biasanya disertai dgn mual, muntah, keringat dingin dan kehilangan keseimbangan.

    Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun.

  • Pemeriksaan Fisis dan Neurologis Pemeriksaan fisis dasar yang terutama adalah menilai perbedaan besar tekanan darah pada perubahan posisipemeriksaan neurologis dilakukan untuk menilai fungsi vestibular, saraf kranial, dan motorik-sensorik

  • Tatalaksana terdiri dari 3 jenis: KausalSimptomatik me (-) rasa berputar& gejala otonom vestibular suppresant dan antiemetik. rehabilitatifmembangkitkan & me () kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular.

  • TERIMA KASIH

    **************************************


Recommended