Top Banner
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT PARU Paper ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Paru RSU dr. Pirngadi Medan Disusun oleh: Kharina Rizki Aaulia 7111080040 M. Taufiq Rahman 7111080063 Susilawati 7111080086 Inda Permata Wayantica 1110070100106 Halawatul Aqli 1110070100019 Fani Komalasari 1110070100195 Bianda 1110070100173 Pembimbing: dr. Tunggul Hutapea, Sp.P SMF PARU
38

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Apr 15, 2016

Download

Documents

syaskia

nshjwg
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT PARUPaper ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di

SMF Paru RSU dr. Pirngadi Medan

Disusun oleh:

Kharina Rizki Aaulia 7111080040

M. Taufiq Rahman 7111080063

Susilawati 7111080086

Inda Permata Wayantica 1110070100106

Halawatul Aqli 1110070100019

Fani Komalasari 1110070100195

Bianda 1110070100173

Pembimbing:

dr. Tunggul Hutapea, Sp.P

SMF PARU

RSU DR. PIRNGADI MEDAN

2015

Page 2: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Kata Pengantar

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan

hidayah-Nya laporan kasus ini dapat diselesaiakan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti

kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior Di SMF Paru RSU Dr. Pirngadi Medan.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing, yaitu

dr. Tunggul Hutapea, Sp.P atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik

Senior di SMF Paru RSU Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan refarat laporan kasus ini.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini memiliki banyak kekurangan baik

dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa.Karena itu kami mengharapkan kritik dan saran

yang membangun untuk perbaikan di masa mendatang. Harapan kami semoga laporan kasus ini

dapat memberi manfaat bagi kita semua.Amiin.

Medan, 25 Juni 2015

Penyusun

Page 3: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

LAPORAN KASUS I

Nama : Syamsul bahri

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku / Bangsa : minang/Indonesia

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl.Halat Gg.Sekolah No.92

Tanggal Masuk : 16 Juni 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 2 minggu

Keluhan Tambahan : - Batuk > seminggu

- Nyeri Dada saat Batuk

- Nyeri Menelan

Telaah : Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu, saat batuk Os

mengalami sesak. Os seorang perokok sejak kelas 5 SD dan berhenti pada

tahun 2009 (sudah 29 tahun). Os juga mengeluhkan nyeri saat menelan

dan merasakan rasa panas pada dadanya.

Page 4: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

RPT : Hipertensi

RPO : tidak ada

STATUS PASIEN

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Heart Rate : 64 x/menit

Respiratory Rate : 16 x/menit

Temperature : 36.7 oC

Anemia : Tidak dijumpai

Sianosis : Tidak dijumpai

Oedema : Tidak dijumpai

Clubbing finger : Tidak dijumpai

Icterus : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KEPALA

Status Generalisata

KEPALA

Kulit : Dalam batas normal

Kepala : Dalam batas normal

Rambut : Dalam batas normal

Mata : Dalam batas normal

Page 5: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

THT : Dalam batas normal

LEHER

Trakea : Medial

KGB : Tidak ada pembengkakan

TORAKS

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : SP: vesikular, Ekspirasi melemah pada lapangan paru kiri

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

EKSTREMITAS SUPERIOR : Dalam batas normal

EKSTREMITAS INFERIOR : Dalam batas normal

Page 6: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

WBC : 5.33 [10^3/uL]

RBC : 4.93 [10^6/uL]

HGB : 14.0 [g/dL]

HCT : 39.3 [%]

MCV : 79.7 [fL]

MCH : 28.4 [pg]

MCHC : 35.6 [g/dL]

PLT : 246 [10^3/uL]

RDW-CV : 13.2 [%]

PDW : 9.6 [fL]

MPV : 9.2 [fL]

P-LCR : 17.6 [%]

Neut : 58.7 [%]

Lymph : 26.5 [%]

Pemeriksaan VCT

Hasil VCT : Non reaktif

Page 7: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Radiologi

Foto Thorax : Terlihat Pneumothorax Kiri

Diagnosis : Pneumothorax sinistra

Page 8: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

FOLLOW UP

TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN

16 Juni 2015 - Sesak (+) sejak 2

minggu yang lalu

- Batuk (+) sejak 1

minggu yang lalu

- Nyeri menelan

- Susah makan

Sensorium : compos

mentis

TD : 110/700mmHg

HR : 64 x/menit

RR : 16x/menit

T : 36,7oC

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF

kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi :

- SP : vesicular,

ekspirasi

melemah pada

lap. Paru kiri.

Dx : Pneumothorax

sinistra

- Nacl 0,9% 20 gtt/menit

- Combivent Neb / 8 jam

- Pulmicort Neb / 8 jam

- Codein 10 mg 3x1 Tab

17 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

- Disfagia (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 120/60mmHg

HR : 80x/menit

RR : 16x/menit

T : 36,2oC

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF

- Nacl 0,9 % 20gtt/i

- O2 5L/I

- Combivent Neb /8 jam

- Pulmicort Neb /8 jam

- Ambroxol 3x1 Tab

Page 9: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi :

SP : vesicular,

ekspirasi

melemah pada

Lap.paru kiri

Dx : Pneumothorax

sinistra

18 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

- Disfagia (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 120/60mmHg

HR : 60x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,4oC

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF

kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi :

SP : vesicular,

ekspirasi

melemah pada

Lap.paru kiri

Dx : Pneumothorax

sinistra

- Nacl 0,9 % 20gtt/i

- O2 5L/I

- Combivent Neb /8 jam

- Pulmicort Neb /8 jam

- Ambroxol 3x1 Tab

19 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

- Disfagia (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 110/70mmHg

HR : 72 x/menit

- Nacl 0,9 % 20gtt/i

- O2 2L/i

- Combivent Neb /8 jam

- Pulmicort Neb /8 jam

Page 10: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

RR : 20 x/menit

T : 36,0oC

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF

kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi :

SP : vesicular,

ekspirasi

melemah pada

Lap.paru kiri

Dx : Pneumothorax

sinistra

- Metil prednisolon 3x4 mg

- Lansoprazol 1x1 Caps

- Ambroxol 1x1 Tab

20 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

- Nyeri dada (+) saat

batuk

- Disfagia (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 110/70mmHg

HR : 80x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,2oC

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF

kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi :

SP : vesicular,

ekspirasi

melemah pada

Lap.paru kiri

Dx : Pneumothorax

- Nacl 0,9% 20gtt/I

- O2 2L/i

- Combivent Neb/8 jam

- Pulmicort Neb/8 jam

- Metil Prednisolon 3x4 mg

- Lansoprazol 1x1 caps

- Ambroxol 3x1

Page 11: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

sinistra

21 Juni 2015 - Sesak ↓

- Batuk (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 130/80 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 35,9oC

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF

kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi :

SP : vesicular,

Ekspirasi

Melemah pada

Lap. Paru kiri

Dx : Pneumothorax

sinistra

- Nacl 0,9% 20gtt/I

- O2 2L/i

- Combivent Neb./8jam

- Pulmicort Neb./8jam

- Metil prednisolon 3x4mg

- Lansoprazol 1x1caps

- Ambroxol 3x1

22 Juni 2015 - Batuk (+) Sensorium : compos

mentis

TD : 110/80mmHg

HR : 60x/menit

RR : 24x/menit

T : 36,2oC

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF

kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesicular,

- Nacl 0,9% 20gtt/I

- O2 2L/i

- Combivent Neb /8jam

- Pulmicort Neb /8jam

- Metil prednisolon 3x4 mg

- Lansoprazol 1x1caps

- Ambroxol 3x1

Page 12: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

ekspirasi melemah

pada Lap.paru kiri

Dx : Pneumothorax

sinistra

23 Juni 2015 Batuk (+)

Dahak (+)

Sensorium : Compos

Mentis

TD : 130/80

HR : 60x/I

RR : 24x/I

T : 36,5°C

PD Toraks :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Sonor

Auskultasi :

Vesikuler, ekspirasi

melemah pada lap.

Paru kiri

Dx : Pneumothorax

Sinistra

- Nacl 0,9% 20gtt/I

- O2 2L/i

- Combivent Neb

/8jam

- Pulmicort Neb

/8jam

- Metil Prednisolon

3x4mg

- Lansoprazol

1x1caps

- Ambroxol 3x1

Page 13: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

24 Juni 2015 - Batuk (+)

- Dahak (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 130/80 mmHg

HR : 60x/I

RR : 24x/I

T : 36,5 °C

PD Thoraks :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF

Kanan=Kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi :

Vesikuler

Dx : PPOK

(emfisema)

- Nacl 0,9 % 20gtt/I

- O2 2L/I (K/P)

- Combivent Neb /8jam

- Pulmicort Neb /8jam

- Methyl prednisolon

3x4 mg

- Ambroxol 3x1 tab

Page 14: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

LAPORAN KASUS II

Nama : Abdullah Satria Harahap

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/ Bangsa : Mandailing/Indonesia

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Sopir

Alamat : Jl.Mesjid taufik No.14, Medan perjuangan

Tanggal masuk: 20 juni 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : - Sesak nafas ± 1 Minggu

Keluhan tambahan : - Batuk Berdahak

Telaah : Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Disertai

batuk berdahak. Os sebelumnya mengkonsumsi OAT selama 2 bulan,

kemudian putus obat OAT.

RPT : -

RPO : OAT

Page 15: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

STATUS PASIEN

Sensorium : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmhg

Heart rate : 60x/i

Respiratory rate : 24x/i

Temperature : 36,5c

Anemia : Tidak dijumpai

Ikterik : Tidak dijumpai

Sianosis : Tidak dijumpai

Dyspnoe : Tidak dijumpai

Oedema : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KEPALA

Status generalisata

KEPALA

KULIT : Dalam Batas Normal

Kepala : Dalam Batas Normal

Rambut : Dalam Batas Normal

Mata : Dalam Batas Normal

Tht : Dalam Batas Normal

Page 16: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

LEHER

Trakea : medial

KGB : dalam batas normal

TORAKS

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Sf kanan=kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuler

ABDOMEN

Inspeksi :simetris

Palpasi :soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi :tympani

Auskultasi :peristaltic usus (+) normal

EKSTREMITAS SUPERIOR

Dalam batas normal

EKSTREMITAS INFERIOR

Dalam batas normal

Page 17: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

WBC : 8.100,00/uL

RBC : 5,38 10^6/uL

HGB : 14,90g/dl

HCT : 44,40 %

MCV : 82,50 fL

MCH : 27,70 pg

MCHC : 33,60 g/dl

PLT : 317.000,00 /uL

RDW-CV : 14,60 %

PDW : 10,90 fL

MPV : 9,60 fL

PLCR : 21,20 %

Neut : 59,60 %

Lymph : 29,40 %

Kimia Klinik

Ureum : 18,07 mg/dl

Creatinin : 0,79 mg/dl

Glukosa adrandom : 89 mg/dl

Page 18: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Radiologi

Foto Thorax : Tampak infiltrat dan aktif spesifik di lapangan atas kedua paru

Kesan : TB Paru

BTA :

VCT :

DIAGNOSIS : TB paru putus obat

Page 19: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

FOLLOW UP

TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN

21 JUNI 2015 - Sesak

- Batuk

Sensorium : Compos

mentis

TD : 100/70 mmHg

HR : 80x/i

RR : 28x/I

T : 35,9°C

PD toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF ka = ki

Perkusi : Sonor

Auskultasi :

Vesikuler

Dx : TB Paru Putus

Berobat

-IVFD RL 20 gtt/I

-Dexametason 1amp/12

jam

-Ceftazidine 1amp/12

jam

22 JUNI 2015 - Sesak

- Batuk

Sensorium : Compos

mentis

TD : 100/70 mmHg

HR : 80x/i

RR : 28x/I

T : 35,9°C

PD Toraks :

Inspeksi : dbn

Palpasi : SF ka = ki

Perkusi : Sonor

Auskultasi :

Vesikuler

Dx : TB Paru Putus

-IVFD RL 20 gtt/I

-Dexametason 1amp/12

jam

-Ceftazidine 1amp/12

jam

-4 FDC

Page 20: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Berobat

23 Juni 2015 - Batuk (+) Sensorium : Compos mentisTD : 100/60 mmHgHR : 90x/IRR : 24x/I T : 36,7°CPD Toraks :Inspeksi : Simetris Palpasi : SF kanan=kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler

Dx : TB paru putus berobat

-IVFD RL 20gtt/I-Dexametason 1 amp /12 jam- Ceftazidine 1 amp /12 jam-4 FDC 1x3- Inj.Ranitidine 1 amp /12 jam

24 Juni 2015 - Batuk (+)- Sesak ↓

Sensorium : Compos mentisTD : 100/60 mmHgHR : 80x/IRR : 20x/IT : 36,0 °CPD Toraks :Inspeksi : Simetris Palpasi : SF Kanan=kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler

Dx : TB Paru putus berobat

-IVFD RL 20gtt/I-Dexametason 1 amp /12 jam-Ceftazidine 1 amp /12 jam- 4 FDC 1x3- Inj.Ranitidine 1 amp /12 jam

LAPORAN KASUS III

Page 21: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Nama : Abd.Karim Harahap

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku / Bangsa : Batak/ Indonesia

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Dr. Tobing No.33

Tanggal Masuk : 18 Juni 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : - Batuk darah sebanyak ½ gelas.

Keluhan Tambahan : - Batuk berdahak ± 3 minggu

- Mencret (+)

- Nafsu makan menurun

Telaah : Os datang dengan keluhan batuk darah sudah 1 hari sebanyak ½ gelas.

Os juga mengeluhkan mencret (+), dan penurunan nafsu makan. Sesak

tidak dijumpai.

RPT : Hipertensi dan DM type II

RPO : -

STATUS PASIEN

Page 22: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Heart Rate : 85x/menit

Respiratory Rate : 20x/menit

Temperature : 35,2 oC

Anemia : Tidak dijumpai

Sianosis : Tidak dijumpai

Oedema : Tidak dijumpai

Clubbing finger : Tidak dijumpai

Icterus : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN KEPALA

Status Generalisata

KEPALA

Kulit : Dalam batas normal

Kepala : Dalam batas normal

Rambut : Dalam batas normal

Mata : Dalam batas normal

THT : Dalam batas normal

LEHER

Page 23: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Trakea : Medial

KGB : Tidak dijumpai pembengkakan

TORAKS

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF kanan=kiri

Perkusi : Redup pada paru kiri

Auskultasi : Ronki basah dibasal paru kiri

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

EKSTREMITAS SUPERIOR

Dalam batas normal

EKSTREMITAS INFERIOR

Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Page 24: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Darah Rutin

WBC : 6.200,00 /uL

RBC : 4,23 10^6 /uL

HGB : 11,60 g/dL

HCT : 34,90 %

MCV : 82,50 fL

MCH : 27.40 pg

MCHC : 33,20 g/dL

PLT : 253.000,00 /uL

RDW-CV : 12,20 %

PDW : 10,20 fL

MPV : 8,70 fL

PLCR : 15,30 %

Neut : 70,30 %

Lymph : 17,00 %

Kimia Klinik

Ureum : 52,31 mg/dl

Creatinin : 2,04 mg/dl

Uric acid : 5,70 mg/dl

Glukosa adrandom : 770,00 mg/dl

Natrium : 131,00 mmol/L

Page 25: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Kalium : 4,80 mmol/L

Chlorida : 110,00 mmol/L

Urin Rutin

Warna : kuning

Kekeruhan : Jernih

Protein : Negatif

Reduksi : (++)

Sedimen – Eritrosit : 0/lpb

Sedimen – Leukosit : 0-1 /lpb

Sedimen – Renal Epitel : Negatif

Sedimen – Blass Epitel : Negatif

Sedimen – Vag/Urether.Ep : 2-3/lpb

Kristal – Ca oxalat : Negatif

Kristal – I.Phospat : Negatif

Kristal – Cystin : Negatif

Kristal – Urat : Negatif

Silinder : Negatif

Billirubin : Negatif

Urobilinogen : Positif

pH : 6,0

Page 26: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Berat Jenis : 1,005

Nitrit : Negatif

Kesan : Glukosuria (++)

Lipid Profile

Cholesterol Total : 206,00 mg/dl

Trigliserida : 243,00 mg/dl

HDL – Cholesterol : 32,00 mg/dl

LDL – Cholesterol : 125,40 mg/dl

Glukosa Puasa

Gula puasa : 286,00 mg/dl

Glukose Post Prandial

2 jam PP : 478,00 mg/dl

HBAIC

HbAIC : 11,63%

Kesan : DM + Hipertrigliceridemia

Radiologi

Page 27: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

Foto thorax : tampak infiltrat dikedua lapangan paru

Kesan : TB Paru Luas Aktif

VCT : Non Reaktif

Diagnosis : Susp. TB Paru

FOLLOW UP

Page 28: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN

18 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk darah (+)

- Mencret (+)

- Nafsu makan ↓

Sensorium : compos

mentis

TD : 130/90 mmHg

HR : 80x/I

RR : 20x/I

T : 36,8°C

PD Toraks :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Redup pada

paru kiri

Auskultasi : Vesikuler,

ST: Ronki basah

Dx : Susp. TB paru

- IVFD RL 20gtt/I

- Inj. Transamin 1amp

/8jam

- Inj. Ranitidine /12 jam

- Inj. Metil prednisolon

/12 jam

- Codein 3x10 mg

- Ciprofloxacin / 12 jam

19 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk darah (+)

- Mencret (+)

- Nafsu makan ↓

Sensorium : compos

mentis

TD : 130/70 mmHg

HR : 84x/I

RR : 16x/I

T : 36,8°C

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Redup pada

paru kiri

Auskultasi : Vesikuler,

ST: Ronki basah

Dx : Susp. TB paru

- IVFD RL 20 gtt/I

- Inj. Transamin 1amp /8

jam

- Inj. Ranitidine /12 jam

- Codein 3x10 mg

- Ceftazidin /12 jam

Page 29: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

20 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

- Mencret (+)

- Nafsu makan ↓

Sensorium : compos

mentis

TD : 120/70 mmHg

HR : 80x/I

RR : 20x/I

T : 37,0°C

PD Toraks :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Redup pada

paru kiri

Auskultasi : Vesikuler,

ST: Ronki basah

Dx : Susp. TB paru

- Inj. Transamin 1amp

/8jam

- Inj. Ranitidine /12 jam

- Codein 3x10mg

- Ceftazidine /12 jam

21 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

- Mencret (+)

- Nafsu makan ↓

Sensorium : compos

mentis

TD : 130/70 mmHg

HR : 84x/I

RR : 16x/I

T : 36,8°C

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Redup pada

paru kiri

Auskultasi : Vesikuler,

Ronki basah

Dx : Susp. TB paru

- Inj. Transamin

1amp/8jam

- Inj. Ranitidine/12 jam

- Codein 3x10mg

- Ceftazidin/12 jam

Page 30: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

22 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 120/80 mmHg

HR : 85x/I

RR : 19x/I

T : 36,2°C

PD Toraks :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Redup pada

paru kiri

Auskultasi : Vesikuler

Dx : Susp. TB paru

- Inj. Transamin 1amp

/8jam

- Inj. Ranitidine /12 jam

- Codein 3x10 mg

- Ceftazidin /12 jam

23 Juni 2015 - Sesak (+)

- Batuk (+)

Sensorium : compos

mentis

TD : 130/80 mmHg

HR : 86x/I

RR : 18x/I

T : 37,2°C

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF Ka=Ki

Perkusi : Redup pada

paru kiri

Auskultasi : Vesikuler

Dx : Susp. TB paru

- Inj. Transamin 1amp

/8jam

- Inj. Ranitidine /12 jam

- Codein 3x10 mg

- Ceftazidin /12 jam

24 Juni 2015 - Batuk darah (+)

- Tidur tidak

Sensorium : Compos

mentis

- Nacl 0,9% 20gtt/I

- Inj. Transamin 1 amp

Page 31: Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru

nyenyak TD : 130/80 mmHg

HR : 84x/I

RR : 18x/I

T : 36,3 °C

PD Toraks :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : SF

Kanan=Kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler

Dx : Susp. TB paru

/8jam

- Inj. Ranitidine /12jam

- Codein 3x10 mg

- Ceftazidine /12jam

- Inj. NovoRapid

- Inj. Levemir