-
LAPORAN KASUSBLIGHTED OVUM
Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi
Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian
Ilmu Kandungan dan Kebidanandi RSUD Kota Semarang
Disusun oleh: Meli Ardianti M(406138039) Monicha Cicilia
(406138085) Pembimbing: dr. Kartika Budi Peranawengrum, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD KOTA SEMARANG 2015
-
STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama: Ny. IWUmur:25 tahunPendidikan:SMPPekerjaan:Ibu Rumah
TanggaSuku:JawaAgama: IslamStatus:MenikahAlamat:CandisariTanggal
Masuk:26 Februari 2015No. CM:316135
Identitas SuamiNama Suami : Tn.MUmur : 27 tahunPendidikan:
SMPPekerjaan : Buruh Suku: JawaAgama : IslamStatus: MenikahAlamat:
Candisari
-
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26
Februari 2015 di bangsal Parikesit RSUD Kota Semarang, pada pukul
11.00 WIB.Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahirKeluhan
tambahan: Nyeri perutRiwayat Penyakit Sekarang :Pada tanggal 26
Februari 2015, pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan keluar darah dari jalan lahir satu minggu sebelum masuk RS.
Pasien ganti pembalut 2-3 x/hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut
bagian bawah. Pasien mengaku sedang hamil 3 bulan. Pasien sempat
berobat ke klinik pada tanggal 19 Februari 2015 dan didiagnosa
menderita abortus iminens dan diberi obat penguat kandungan oleh
dokter. Perdarahan sempat berhenti beberapa hari namun beberapa
hari kemudian perdarahan timbul kembali. Ketika perdarahan timbul
kembali pasien segera datang ke IGD RSUD Kota Semarang. Mual,
muntah, demam disangkal. BAB dan BAK lancar dalam batas normal.
-
Riwayat HaidMenarche: 13 tahunLama haid: 7 hariSiklus haid: 28
hari (teratur)HPHT:20-11-2014HPL: 27-08-2015Ganti pembalut:2-3 kali
sehariNyeri haid :(-)
Riwayat PernikahanPernikahan pertama pada tahun 2010 saat usia
20 tahun dan saat suami pasien berusia 27 tahun.Pernikahan kedua
pada tahun 2014 saat usia 24 tahun dan saat suami pasien berusia 37
tahun.
Riwayat Obstetri G2P0A12011 / blighted ovum/ kuretase/ RS/
dokterHamil ini
-
Riwayat ANC : 3 kali/ USG 1 kali/ TT 1 kaliRiwayat Kontrasepsi :
-
Riwayat Gynekologi Mioma (-), Kista (-), Abortus (-), blighted
ovum (+)
Riwayat Sosial dan EkonomiPasien saat ini tinggal dengan suami.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja
sebagai wiraswasta. Biaya hidup sehari-hari diperoleh dari
penghasilan yang didapat suami pasien.
Riwayat OperasiKuretase 1 kali tahun 2011
-
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit darah tinggi, kencing
manis, asma, alergi, dan penyakit jantung disangkal Riwayat
Penyakit KeluargaRiwayat penyakit darah tinggi, kencing manis,
asma, alergi, dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal Riwayat
dan KebiasaanRiwayat Penggunaan ObatTidak pernah meminum
obat-obatan rutin apapun. Riwayat KebiasaanPasien mengaku tidak
pernah mengonsumsi alkohol maupun merokok.
-
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: BaikKesadaran:Compos mentis
Status AntropometriTinggi Badan: 145 cmBerat Badan: 37 kg
Tanda VitalTekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 80 x/menit, isi
cukup, reguler Frekuensi Pernapasan : 18 x/menitSuhu: 36,7 C
-
Status Generalisata
KepalaNormosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabutMataKonjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ptosis
(-/-), lagoftalmus (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),
hematoma periorbita (-/+), hematom palpebra (-/-), oedem palpebra
(-/-) TelingaNormotia (+/+), perdarahan (-/-), otorrea (-/-),
lapang (-/-), hematoma retroaurikuler (-/-)HidungDeviasi septum
(-/-), perdarahan (-/-), rhinorrea (-/-)Mulut Bibir pucat dan
kering, sianosis (-), lidah kotor (-)TenggorokFaring hiperemis (-),
tonsil T1-T1LeherBentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak
teraba pembesaran KGB dan tiroid.
-
Thoraks : Paru-paru
DepanBelakangInspeksiKiriSimetris saat statis dan
dinamisSimetris saat statis dan dinamisKananSimetris saat statis
dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiri- Tidak ada
benjolan- Vokal fremitus simetris- Tidak ada benjolan- Vokal
fremitus simetrisKanan- Tidak ada benjolan- Vokal fremitus
simetris- Tidak ada benjolan- Vokal fremitus
simetrisPerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh
lapang paruKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang
paruAuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing ( - ), Ronki ( - )-
Suara vesikuler- Wheezing ( - ), Ronki ( - )Kanan- Suara vesikuler-
Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara vesikuler- Wheezing ( - ), Ronki
( - )
-
Jantung
InspeksiIctus cordis terlihat pada sela iga 5 dari garis
midklavikularis kiri 2 jari sebelah medialPalpasiTeraba ictus
cordis pada sela iga5 garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah
medial, diameter 2 cm, kuat angkatPerkusiBatas atas : Sela iga III
garis parasternal kiriBatas kiri : Sela iga V garis midklavikularis
kiriBatas kanan : Sela iga IV garis parasternal
kananAuskultasiBunyi jantung 1 dan 2 reguler di semua katup. Tidak
terdengar murmur, gallop ataupun pericardial rub.
-
AbdomenInspeksiSimetris, tampak buncit, jejas (-)PalpasiSupel,
hepar lien tidak teraba, NT (-) regio epigastrium, tidak teraba
massa, nyeri tekan (-)PerkusiTimpaniAuskultasiBising Usus (+)
normal, normoperistaltik
-
Ekstremitas:Jejas (-), Luka (-), Varices (-)Edema:Akral
dingin:Refleks fisiologis :Refleks patologis :
-
Status ObstetriTFU: 3 jari diatas simphisisDJJ: -HIS: -Leopold:
-Status GinekologisPemeriksaan LuarInspeksi : sikatrik (-), tanda
radang (-), dinding perut datar, lineanigra (-) striae gravidarum
(-), perdarahan flek-flek (+)Palpasi : nyeri tekan (-), TFU: 3 jari
diatas simpisis pubisInspekulo : vulva uretra dan vagina tidak ada
kelainan permukaan portio licin, erosi (-), massa (-) ostium uteri
externa tertutup, fluksus (+), fluor albus (-)Pemeriksaan Vaginal
ToucherVulva : tidak ada kelainan.Ostium uteri externum : menutup,
tidak ada kelainan.Portio : sebesar jempol kaki dewasa, permukaan
licin, konsistensi kenyalCorpus uteri : teraba lunak sebesar telur
angsaAdnexa parametrium : dalam batas normalCavum Douglas : tidak
ada penonjolan, nyeri (-).PPV : (+)Fluor/fluxus : (-/+).
-
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin : 12,7 g/dLHematokrit : 36
%Leukosit : 7,9 ribu/uLTrombosit : 220 mml/uLGlukosa darah sewaktu
: 84 mg/dlHBsAg : negatif.
-
Pemeriksaan ultrasonografi
Tampak gestasional sac intrauterine tanpa disertai fetal
plate.
-
ResumeNy. IW, P0A1 U25th datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan keluar darah dari jalan lahir satu minggu sebelum masuk RS.
Pasien ganti pembalut 2-3 x/hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut
bagian bawah. Pasien mengaku sedang hamil 3 bulan. Pasien sempat
berobat ke klinik pada tanggal 19 Februari 2015 dan didiagnosa
menderita abortus iminens dan diberi obat penguat kandungan oleh
dokter. Perdarahan sempat berhenti beberapa hari namun beberapa
hari kemudian perdarahan timbul kembali. Ketika perdarahan timbul
kembali pasien segera datang ke IGD RSUD Kota Semarang. Mual,
muntah, demam disangkal. BAB dan BAK lancar dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,
tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi : 80 kali/menit, pernapasan : 18
kali/menit, suhu : 36,7C, konjungtiva anemis (-/-), paru, jantung
dan abdomen dalam batas normal serta tidak ditemukan adanya edem
ekstremitas dan defisit neurologis. Pada pemeriksaan obstetri
didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari diatas simfisis. Pada
pemeriksaan ginekologi didapatkan V.U.V dalam batas normal, ostium
uteri externum menutup, portio sebesar jempol kaki dewasa,
permukaan licin, konsistensi kenyal, corpus uteri teraba lunak
sebesar telur angsa, adnexa parametrium kanan dan kiri dalam batas
normal, Cavum Douglas dalam batas normal dan Fluor/fluxus
(-/+).Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin : 12,7
g/dL, hematokrit : 36 %, leukosit : 7,9 ribu/uL, trombosit : 220
mml/uL, glukosa darah sewaktu : 84 mg/dl dan HBsAg : negatif.Pada
pemeriksaan ultrasonografi didapatkan tampak gestasional sac
intrauterine tanpa disertai fetal plate.
-
DiagnosisG2P0A1U25th H14minggu , Blighted Ovum
PenatalaksanaanDilatasi serviks + Kuretase
-
LAPORAN OPERASI 27 Februari 2015
-
Interuksi Post Operasi :Observasi Keadaan umum dan TTVInfus RL
20 tpmAmoxicilin 3x1 tab, Asam Mefenamat 3x1 tab, Methergin 3x1
tab
-
PrognosaIbu :Ad vitam : bonamAd functionam: dubia ad bonamAd
sanationam: dubia ad bonam
Janin :Ad vitam: malam Ad functionam: malam
-
Blighted Ovum