Home >Documents >Laporan Kasus Bo

Laporan Kasus Bo

Date post:26-Sep-2015
Category:
View:9 times
Download:5 times
Share this document with a friend
Description:
Laporan Kasus Bo
Transcript:
  • LAPORAN KASUSBLIGHTED OVUM

    Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanandi RSUD Kota Semarang

    Disusun oleh: Meli Ardianti M(406138039) Monicha Cicilia (406138085) Pembimbing: dr. Kartika Budi Peranawengrum, Sp.OG

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD KOTA SEMARANG 2015

  • STATUS PASIEN

    Identitas Pasien

    Nama: Ny. IWUmur:25 tahunPendidikan:SMPPekerjaan:Ibu Rumah TanggaSuku:JawaAgama: IslamStatus:MenikahAlamat:CandisariTanggal Masuk:26 Februari 2015No. CM:316135

    Identitas SuamiNama Suami : Tn.MUmur : 27 tahunPendidikan: SMPPekerjaan : Buruh Suku: JawaAgama : IslamStatus: MenikahAlamat: Candisari

  • Anamnesis

    Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Februari 2015 di bangsal Parikesit RSUD Kota Semarang, pada pukul 11.00 WIB.Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahirKeluhan tambahan: Nyeri perutRiwayat Penyakit Sekarang :Pada tanggal 26 Februari 2015, pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir satu minggu sebelum masuk RS. Pasien ganti pembalut 2-3 x/hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku sedang hamil 3 bulan. Pasien sempat berobat ke klinik pada tanggal 19 Februari 2015 dan didiagnosa menderita abortus iminens dan diberi obat penguat kandungan oleh dokter. Perdarahan sempat berhenti beberapa hari namun beberapa hari kemudian perdarahan timbul kembali. Ketika perdarahan timbul kembali pasien segera datang ke IGD RSUD Kota Semarang. Mual, muntah, demam disangkal. BAB dan BAK lancar dalam batas normal.

  • Riwayat HaidMenarche: 13 tahunLama haid: 7 hariSiklus haid: 28 hari (teratur)HPHT:20-11-2014HPL: 27-08-2015Ganti pembalut:2-3 kali sehariNyeri haid :(-)

    Riwayat PernikahanPernikahan pertama pada tahun 2010 saat usia 20 tahun dan saat suami pasien berusia 27 tahun.Pernikahan kedua pada tahun 2014 saat usia 24 tahun dan saat suami pasien berusia 37 tahun.

    Riwayat Obstetri G2P0A12011 / blighted ovum/ kuretase/ RS/ dokterHamil ini

  • Riwayat ANC : 3 kali/ USG 1 kali/ TT 1 kaliRiwayat Kontrasepsi : -

    Riwayat Gynekologi Mioma (-), Kista (-), Abortus (-), blighted ovum (+)

    Riwayat Sosial dan EkonomiPasien saat ini tinggal dengan suami. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya hidup sehari-hari diperoleh dari penghasilan yang didapat suami pasien.

    Riwayat OperasiKuretase 1 kali tahun 2011

  • Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dan penyakit jantung disangkal Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal Riwayat dan KebiasaanRiwayat Penggunaan ObatTidak pernah meminum obat-obatan rutin apapun. Riwayat KebiasaanPasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun merokok.

  • Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: BaikKesadaran:Compos mentis

    Status AntropometriTinggi Badan: 145 cmBerat Badan: 37 kg

    Tanda VitalTekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 80 x/menit, isi cukup, reguler Frekuensi Pernapasan : 18 x/menitSuhu: 36,7 C

  • Status Generalisata

    KepalaNormosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMataKonjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-), pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), hematoma periorbita (-/+), hematom palpebra (-/-), oedem palpebra (-/-) TelingaNormotia (+/+), perdarahan (-/-), otorrea (-/-), lapang (-/-), hematoma retroaurikuler (-/-)HidungDeviasi septum (-/-), perdarahan (-/-), rhinorrea (-/-)Mulut Bibir pucat dan kering, sianosis (-), lidah kotor (-)TenggorokFaring hiperemis (-), tonsil T1-T1LeherBentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.

  • Thoraks : Paru-paru

    DepanBelakangInspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Vokal fremitus simetris- Tidak ada benjolan- Vokal fremitus simetrisKanan- Tidak ada benjolan- Vokal fremitus simetris- Tidak ada benjolan- Vokal fremitus simetrisPerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paruAuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara vesikuler- Wheezing ( - ), Ronki ( - )Kanan- Suara vesikuler- Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara vesikuler- Wheezing ( - ), Ronki ( - )

  • Jantung

    InspeksiIctus cordis terlihat pada sela iga 5 dari garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medialPalpasiTeraba ictus cordis pada sela iga5 garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial, diameter 2 cm, kuat angkatPerkusiBatas atas : Sela iga III garis parasternal kiriBatas kiri : Sela iga V garis midklavikularis kiriBatas kanan : Sela iga IV garis parasternal kananAuskultasiBunyi jantung 1 dan 2 reguler di semua katup. Tidak terdengar murmur, gallop ataupun pericardial rub.

  • AbdomenInspeksiSimetris, tampak buncit, jejas (-)PalpasiSupel, hepar lien tidak teraba, NT (-) regio epigastrium, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)PerkusiTimpaniAuskultasiBising Usus (+) normal, normoperistaltik

  • Ekstremitas:Jejas (-), Luka (-), Varices (-)Edema:Akral dingin:Refleks fisiologis :Refleks patologis :

  • Status ObstetriTFU: 3 jari diatas simphisisDJJ: -HIS: -Leopold: -Status GinekologisPemeriksaan LuarInspeksi : sikatrik (-), tanda radang (-), dinding perut datar, lineanigra (-) striae gravidarum (-), perdarahan flek-flek (+)Palpasi : nyeri tekan (-), TFU: 3 jari diatas simpisis pubisInspekulo : vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan permukaan portio licin, erosi (-), massa (-) ostium uteri externa tertutup, fluksus (+), fluor albus (-)Pemeriksaan Vaginal ToucherVulva : tidak ada kelainan.Ostium uteri externum : menutup, tidak ada kelainan.Portio : sebesar jempol kaki dewasa, permukaan licin, konsistensi kenyalCorpus uteri : teraba lunak sebesar telur angsaAdnexa parametrium : dalam batas normalCavum Douglas : tidak ada penonjolan, nyeri (-).PPV : (+)Fluor/fluxus : (-/+).

  • Pemeriksaan penunjang

    Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin : 12,7 g/dLHematokrit : 36 %Leukosit : 7,9 ribu/uLTrombosit : 220 mml/uLGlukosa darah sewaktu : 84 mg/dlHBsAg : negatif.

  • Pemeriksaan ultrasonografi

    Tampak gestasional sac intrauterine tanpa disertai fetal plate.

  • ResumeNy. IW, P0A1 U25th datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir satu minggu sebelum masuk RS. Pasien ganti pembalut 2-3 x/hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku sedang hamil 3 bulan. Pasien sempat berobat ke klinik pada tanggal 19 Februari 2015 dan didiagnosa menderita abortus iminens dan diberi obat penguat kandungan oleh dokter. Perdarahan sempat berhenti beberapa hari namun beberapa hari kemudian perdarahan timbul kembali. Ketika perdarahan timbul kembali pasien segera datang ke IGD RSUD Kota Semarang. Mual, muntah, demam disangkal. BAB dan BAK lancar dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi : 80 kali/menit, pernapasan : 18 kali/menit, suhu : 36,7C, konjungtiva anemis (-/-), paru, jantung dan abdomen dalam batas normal serta tidak ditemukan adanya edem ekstremitas dan defisit neurologis. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari diatas simfisis. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan V.U.V dalam batas normal, ostium uteri externum menutup, portio sebesar jempol kaki dewasa, permukaan licin, konsistensi kenyal, corpus uteri teraba lunak sebesar telur angsa, adnexa parametrium kanan dan kiri dalam batas normal, Cavum Douglas dalam batas normal dan Fluor/fluxus (-/+).Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin : 12,7 g/dL, hematokrit : 36 %, leukosit : 7,9 ribu/uL, trombosit : 220 mml/uL, glukosa darah sewaktu : 84 mg/dl dan HBsAg : negatif.Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan tampak gestasional sac intrauterine tanpa disertai fetal plate.

  • DiagnosisG2P0A1U25th H14minggu , Blighted Ovum

    PenatalaksanaanDilatasi serviks + Kuretase

  • LAPORAN OPERASI 27 Februari 2015

  • Interuksi Post Operasi :Observasi Keadaan umum dan TTVInfus RL 20 tpmAmoxicilin 3x1 tab, Asam Mefenamat 3x1 tab, Methergin 3x1 tab

  • PrognosaIbu :Ad vitam : bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

    Janin :Ad vitam: malam Ad functionam: malam

  • Blighted Ovum

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended