Laporan Kasus Bedah Trauma Tumpul Abdomen

Laporan KasusLaboratorium Ilmu Bedah Fakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DENGAN CEDERA HATI

Disusun oleh :

Gina Magda Riana:0808015021

Dessy Vinoricka Andriyana:0808015022

Renny Tri Utami:0808015023

Putih Amaliana:0808015025

Haris Jauhari:0808015027

Sri Wahyuni:0808015036

Kristanti Andarini:0808015042

Pembimbing:dr. P.M.T Mangalindung Ompusunggu, SpB

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMANSAMARINDA 2013

Laporan Kasus | i

DAFTAR ISI

DAFTAR ISIiBAB 1 PENDAHULUAN11.1Latar Belakang11.2Tujuan Penulisan2BAB 2 LAPORAN KASUS32.1Identitas Pasien32.2Anamnesis32.3Pemeriksaan Fisik42.4Pemeriksaan Penunjang52.5Diagnosis72.6Penatalaksanaan72.8Laporan Operasi82.9Follow Up9BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA153.1.Trauma Tumpul Abdomen153.1.1.Definisi153.1.2.Anatomi153.1.3.Insiden253.1.4.Biomekanisme Trauma Tumpul253.1.5.Klasifikasi26BAB 4 PEMBAHASAN464.1 Anamnesis464. 2 Pemeriksaan Fisik484.3 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik534.4 Penatalaksanaan58BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN605.1 Kesimpulan605.2Saran60DAFTAR PUSTAKA61

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTrauma adalah luka atau cedera yang terjadi pada jaringan hidup oleh faktor eksternal. Proses trauma ini kemudian menyebabkan reaksi lokal ataupun reaksi sistemik pada tubuh. Reaksi lokal yang biasa muncul pada jaringan hidup adalah perdarahan dan rekasi inflamasi yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Trauma tumpul abdomen merupaka kejadian komorbid yang sering terjadi pada pasien yang mengelami kecelakaan lalu lintas. Hal ini dikarenakan rendahnya penggunaan alat keselamatan pada saat berkendara yang mengakibatkan mudahnya terjadinya benturan pada abdomen. Banyak faktor yang mempengaruhi seperti kecepatan dan posisi tubuh. Trauma jenis ini mengakibatkan angka mortalitas yang tinggi akibat banyaknya kasus trauma abdomen yang tidak dikenali secara dini. Organ intra abdomen yang paling sering mengalami kerusakan akibat trauma tumpul abdomen adalah limpa, hati, ataupun usus kecil.Pada pasien dengan trauma tumpul abdomen harus diperiksa secara teliti untuk mendiagnosis secara dini dan melakukan penatalaksanaan dengan cepat. Riwayat trauma harus digali secara detail mulai dari kecepatan, titik trauma, peralatan keselamatan yang digunakan, posisi dan yang paling penting adalah mekanisme cederanya. Pemeriksaan penunjang juga harus dilakukan dengan tepat baik dengan FAST ataupun dengan DPL (Diagnosis Peritoneal Lavage) disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi. Komplikasi paling berbahaya harus diantisipasi adalah terjadinya perdarahan akibat rupturnya organ intra abdomen. Perdarahan yang ditumbulkan bisa berakibat terjadinya syok yang bila tidak ditangani segera dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu, penting bagi seorang dokter untuk mengenali gejala trauma tumpul abdomen dengan komplikasinya agar kemudian dapat memberikan penanganan yang tepat sesuai kompetensinya untuk memperbaiki keadaan umumnya lalu kemudian melakukan rujukan dengan segera.

1.2 Tujuan PenulisanPenulisan laporan kasus ini bertujuan :a) Menjelaskan tentang mekanisme terjadinya trauma tumpul abdomenb) Menjelaskan komplikasi dari trauma tumpul abdomenc) Menjelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dari trauma tumpul abdomen dengan cedera hati.

BAB 2LAPORAN KASUS

2.1Identitas PasienNama :Tn. RUmur:32 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiAlamat:Desa Rantau Mampang Kec. Kab.Pekerjaan :Pekerja PT. PMMSuku:KutaiAgama:IslamPendidikan Terakhir:SMPStatus Pernikahan:MenikahNo. Rekam Medis:71.80.96Masuk Rumah Sakit:23 September 2013 Keluar Rumah Sakit :11 Oktober 2013

2.2Anamnesis2.2.1Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut.Telaah :Pasien mengalami nyeri seluruh perut sejak 3 hari SMRS, yaitu setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang mengendarai sepeda motor dan kemudian jatuh. Hal ini terjadi saat pasien pergi bekerja dan melewati jalan bergelombang dengan kecepatan kira-kira 60 km/jam, kemudian pasien kehilangan keseimbangan, sehingga pasien terjatuh dengan posisi bagian tubuh kanan jatuh terlebih dahulu dengan stang motor menghantam perut kanannya. Setelah jatuh, pasien sadar, tidak ada muntah, tidak ada nyeri kepala. Setelah itu, pasien dibawa dan dirawat di RSUD Parikesit Tenggarong selama 3 hari. Pada pemeriksaan USG abdomen, didapatkan laserasi hepar, sehingga pasien dirujuk ke RSUD AWS Samarinda dengan alasan fasilitas yang kurang memadai.

2.2.2Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, tidak pernah dirawat di Rumah Sakit, dan tidak pernah mengalami kecelakaan (trauma).

2.2.3Riwayat KebiasaanPasien memiliki kebiasaan merokok 8 batang/hari. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol.

2.3Pemeriksaan FisikKeadaan Umum:sakit sedangKesadaran:Compos Mentis, E4 V5 M6

Tanda-tanda VitalTekanan Darah :120/70 mmHg Nadi:80 x/menit, reguler, equal, isi cukupFrekuensi Napas :20 x/menit, teratur, thorakoabdominalTemperatur :36,7oC

Kepala/leherRambut tidak tampak kusam dan tidak mudah rontok, tidak ada jejas, tidak ada deformitas, palpebra edema (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya (+/+) kesan normal, bloody rhinorrea (-), nafas cuping hidung (-), gangguan penciuman (-), bloody otorrea (-), gangguan pendengaran (-), bibir sianosis (-), trakea terletak di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat.

ThoraxPulmo: I = simetris, gerak napas simetris, retraksi ICS (-), jejas(-) P = fremitus raba Dextra = Sinistra P = sonor di seluruh lapang paru A = suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Cor: I = Ictus cordis tidak terlihat P = Ictus cordis tidak teraba P = kanan: ICS III parasternal line dextra Kiri: ICS VI 2 jari lateral midclavicula line sinistra A = S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI=Tampak cembung (+), jejas (-)A=Bising usus (+) kesan menurunP=redup pada kuadran kanan atas dan bawah, asites (-)P=Distended (-), defans muskular (+), nyeri tekan (+) pada seluruh perut, nyeri ketok hepar (+), massa (-), organomegali (-)

Ekstremitas Superior=Akral hangat, edema (-/-), jejas (-/-)Inferior=Akral hangat, edema (-/-), jejas (-/-)

Shoulder DekstraLook=edema (+), hematom (+)Feel=krepitasi (+)Move=ROM terbatas, nyeri(+)

Rectal ToucherPerineum baik, tonus spinchter ani (+) lemah, mukosa intak, massa (-), pada handscoen tidak terdapat feses dan darah.

61

DC = 100cc warna kuning pekat

2.4Pemeriksaan PenunjangDarah LengkapLeukosit=8.600 /uLHemoglobin=6,0 gr/dlHematokrit=17,5 %Trombosit=95.000 /uLBT=4 menit 30 detikCT=12 menitKimia DarahGDS=96 mg/dlUreum=87,7 mg/dlCreatinin=1,8 mg/dlSerologiHbsAg=negatifAb HIV=non reaktifUrineBerat Jenis=1,020Ketone=+1Hb/darah=+4Warna=kuning tuaKejernihan=keruhpH=5,0Protein=+1Sel Epitel=+Leukosit=2-5 /lpbEritrosit=banyak

Foto Thorax dalam batas normal

USG Abdomen

2.5DiagnosisTrauma tumpul abdomen dengan internal bleeding + Closed fractured klavikula 1/3 tengah

2.6Penatalaksanaan Pasang NGT USG Abdomen Inf. Futrolit 20 tpm (guyur dulu 1 kolf) Inj. Kalfoxim 3x1gr Transfusi PRC 2 kolf Pro Laparotomi Eksplorasi CITO Pemasangan Ransel verban (Konsul dr. Sp. OT)

2.7PrognosisVitam: dubia ad bonamFunctionam: dubia ad bonam

2.8Laporan Operasi Nama Ahli Bedahdr., Sp. B

Nama Anastesidr., Sp. An

Diagnosis Pre OperatifTrauma tumpul abdomen dengan internal bleeding

Diagnosis Post OperatifTrauma tumpul abdomen dengan internal bleeding et causa ruptur hepar luas

Tindakan/ macam operasiEksplorasi laparotomi, debridement, dan repair ruptur hepar (luas)

Tanggal Operasi :24-09-2013Jam Operasi dimulai :21.15Jam Operasi Selesai :

Laporan Operasi : General Anastesi Desinfeksi lapangan operasi dan drapping Insisi Midline Eksplorasi : perdarahan intra abdomen, organ berongga intak, lien intak, hepar ruptur luas di bagian superior Insisi koher dextra Ruptur luas dextra segment 5, 6, 7 Dilakukan debridement dan repair, pasang absorbable silonge S Cuci cavum abdomen dengan NaCl hangat Tutup luka operasi lapis demi lapis

Terapi Post Operasi : IVFD Futrolite 20 tpm Inj. Terpacef 2 x 1 gr IV Inj. Kalnex 2 x 250 mg IV Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Puasa sampai BU (+) N

2.9Follow UpTanggal SOAP

Hari I25/9/13CM, TD: 150/70, N: 93x/i, RR: 18 x/iT: 36,8C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-), edem ekstremitas(-), akral dingin (-)post laparatomi H. 0 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparFutrolit 20 tpmTerfaced 2x1 grKalnex 3x250 mgAntrain 3x1 gr

Hari III27/9/13 Batuk CM, TD: 140/70, N: 100 x/i, RR: 20 x/iT: 36,5C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.2 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparFutrolit 20 tpmTerfaced 2x1 grKalnex 3x250 mgAntrain 3x1 grCeftriaxone 2x1 grDiet lunak

Hari 1/10/13BAB (-), muntah (-), nyeri perut (+), CM, TD: 140/80, N: 80 x/i, RR: 20 x/iT: 36,0C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)post laparatomi H.7 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparFutrolit 20 tpmAntrain 3x1 grInj Omeprazole 1x40mg iv

Hari 2/10/13BAB (-), muntah (-), nyeri perut (+),CM, TD: 140/80, N: 85x/i, RR: 20 x/iT: 37,0C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.8 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparFutrolit 20 tpmAntrain 3x1 grInj Omeprazole 1x40mg ivCernevit 1x1 amp

Hari 3/10/13BAB (-), muntah (-), nyeri perut (+),CM, TD: 140/80, N: 85x/i, RR: 20 x/iT: 37,0C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.9 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparFutrolit 20 tpmTerpacef 2x1 grAntrain 3x1 grInj Omeprazole 1x40mg ivCernevit 1x1 ampPuasa sampai BU normal

Hari 4/10/13BAB (+), muntah (-), nyeri perut (+) berkurang,CM, TD: 140/70, N: 88x/i, RR: 20 x/iT: 37,2C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.10 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture hepar Diet BuburFutrolit 20 tpmAntrain 3x1 grInj Omeprazole 1x40mg ivCernevit 1x1 amp

Hari 5/10/13BAB (+), muntah (-), nyeri perut (+) berkurang,CM, TD: 140/70, N: 88x/i, RR: 20 x/iT: 37,2C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.11 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparDiet BuburFutrolit 20 tpmAntrain 3x1 grInj Omeprazole 1x40mg ivCernevit 1x1 ampPCT 3x1Cefadroxil 3x1

Hari 7/10/13BAB (+), muntah (-), nyeri perut (-) CM, TD: 140/70, N: 90x/i, RR: 20 x/iT: 36,8C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.13 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparFutrolit 20 tpmAntrain 3x1 grInj Omeprazole 1x40mg ivCernevit 1x1 ampPCT 3x1Cefadroxil 3x1

Hari 8/10/13BAB (+), muntah (-), nyeri perut (-)CM, TD: 140/70, N: 90x/i, RR: 20 x/iT: 36,8C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.14 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparDiet bubur dan putih telurMobilisasiPCT 3x1Cefadroxil 3x1AFF jaitan

Hari 9/10/13BAB (+), muntah (-), nyeri perut (-)CM, TD: 130/80, N: 90x/i, RR: 20 x/iT: 36,8C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.15 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparDiet bubur dan putih telurMobilisasiPCT 3x1Cefadroxil 3x1

Hari 10/10/13BAB (+), muntah (-), nyeri perut (-)CM, TD: 120/80, N: 90x/i, RR: 20 x/iT: 36,6C, An (-), Ikt(-), Vesikuler, , Rh (-), Wh (-),edem ekstremitas(-), akral dingin (-)

post laparatomi H.16 ec trauma tumpul abdomen dengan rupture heparDiet bubur dan putih telurMobilisasiPCT 3x1Cefadroxil 3x1Bedah Umum Poliklinis

Laboratorium tanggal 25 September 2013 (ICU)Darah LengkapLeukosit=10.500 /uLHemoglobin=10,1 gr/dlHematokrit=29,5 %Trombosit=121.000 /uLKimia DarahGDS=116 mg/dlAlbumin=3,1 gr/dlUreum=68,9 mg/dlCreatinin=1,3 mg/dlElektrolitNatrium=135 mmol/LKalium=4,7 mmol/LChlorida=109 mmol/L

Laboratorium tanggal 26 September 2013 (ICU)Darah LengkapLeukosit=12.500 /uLHemoglobin=9,7 gr/dlHematokrit=28,1 %Trombosit=164.000 /uLKimia DarahGDS=96 mg/dlAlbumin=3,4 gr/dlUreum=60,9 mg/dlCreatinin=1,1 mg/dlElektrolitNatrium=134 mmol/LKalium=5,1 mmol/LChlorida=107 mmol/L

BAB 3TINJAUAN PUSTAKA

3.1.Trauma Tumpul Abdomen3.1.1.DefinisiTrauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum.Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya.Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan.13.1.2.AnatomiAbdomen adalah bagian tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V.2 Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri.2

Gambar 3.1 Pembagian 9 regio abdomen.

Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling berpotongan pada umbilicus.Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah.2

Gambar 3.2 Pembagian abdomen menjadi empat kuadran

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks.Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia superfisial (fasia Scarpa); kemudian ketiga otot dinding perut, m. oblikus abdominis eksternus, m. oblikus abdominis internus, dan m. tranversus abdominis; dan akhirnya lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. 2Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah.Dari kranikaudal diperoleh pendarahan dari cabang aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior.Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica inferior.Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental oleh n.torakalis VI s/d XII dan n.lumbalis I.2Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal.Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale.Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf.Bagian-bagian peritoneum sekitar masing-masing organ diberi nama-nama khusus.2Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus.Bagian mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum.Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan liver.Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu :2

a. Organ Intraperitoneal1. HeparMerupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : (1) pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2) berperan pada aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; (3) menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus.Hepar bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio epigastrium.Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu.Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme.Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum.Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada pinggirnya.Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati.Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal).22. LimpaMerupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri. 23. LambungMerupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas 1500 ml pada orang dewasa; (2) mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung.Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis.Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah.Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati.Sedangkan batas posterior lambung adalah bursa omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesocolon tranversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi menjadi fundus, corpus dan antrum.Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum.Biasanya fundus terisi gas.Sedangkan corpus adalah badan dari lambung.Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung. Dinding ototnya membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum.Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae.Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior.24. Kandung empedu (Vesica Fellia)Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada permukaan viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hati; dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan viseral hati dana arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus.Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama dan kedua duodenum.Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua duodenum.2Vesica Fellia berperan sebagai reservoir empedu dengan kapasitas 50 ml. Vesica Fellia mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Untuk membantu proses ini, maka mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum .lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum; hormon kemudian masuk ke dalam darah menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang samaotot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan serta absorbsi lemak.2

5. Usus halusUsus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 3 bagian : duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah pencernaan dan absorpsi hasil-hasil pencernaan.2Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung sekitar caput pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum.Di dalam duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas.Sebagian duodenum diliputi peritonium, dan sisanya terletak retroperitonial.Duodenum terletak pada regio epigastrium dan regio umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian :2Bagian pertama duodenum.Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan keatas dan ke belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis pertama.Bagian ini terletak pada bidang transpilorica.Batas anterior pada lobus quadratus hati dan kandung empedu. Batas posterior pada bursa omentalis (2,5 cm pertama), arteri gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena porta, serta vena cava inferior. Batas superior pada foramen epiploicum Winslow dan batas inferior pada caput pankreas.Bagian kedua duodenum.Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus ginjal kanan di sebelah vertebra lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus kandung empedu dan lobus kanan hati, colon tranversum, dan lekukan- lekukan usus halus.Batas posterior pada hilus ginjal kanan dan ureter kanan. Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli dextra, dan lobus kanan hati. Batas medial pada caput pancreas.2Bagian ketiga duodenum.Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada bidang subcostalis, mengikuti pinggir bawah caput pankreas.Batas anterior pada pangkal mesenterium usus halus, dan lekukan-lekukan jejunum.Batas posterior pada ureter kanan, muskulus psoas kanan, vena cava inferior, dan aorta.Batas superior pada caput pankreas, dan batas inferior pada lekukan-lekukan jejunum.2Bagian keempat duodenum.Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian memutar ke depan pada perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz yang menahan junctura duodeno-jejunalis.Batas anterior pada permulaan pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum.Batas posterior pada pinggir kiri aorta dan pinggir medial muskulus psoas kiri.2Jejunum dan Ileum panjangnya 6 m, dua perlima bagian atas merupakan jejunum. Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis..6. Usus besarUsus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus.Fungsi utama usus besar adalah absorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicernakan sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.2Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang 6 cm, dan diliputi oleh peritonium.Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan.Batas posterior pada m. psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus femoralis lateralis.Batas medial pada appendix vermiformis.2Appendix vermiformis panjangnya 8 13 cm, terletak pada regio iliaca kanan. Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut : (1) tergantung dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis; (2) melekuk di belakang caecum pada fossa retrocaecalis; (3) menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum; (4) di depan atau di belakang bagian terminal ileum.2Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang 13 cm. Berjalan ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana colon ascenden secara tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan dilanjutkan sebagai colon tranversum. Peritonium menutupi pinggir dan permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista iliaca, m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah ginjal kanan.2Colon tranversum panjangnya 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki regio umbilikalis dan hipogastrikum.Batas anterior pada omentum majus dan dinding anterior abdomen.Batas posterior pada bagian kedua duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan ileum.2Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang 25 cm. Berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis.Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada pinggir lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m. Quadratus lumborum, crista iliaca, m. Iliacus, dan m. Psoas kiri. 2b. Organ RetroperitonealGinjalBerperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa darah.Kedua ginjal berfungsi mengekskresi sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk urin.Ginjal berwarna coklat-kemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga.Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar.Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal.Di luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal.Fascia renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis. Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak yang disebut lemak pararenal.2Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua duodenum, flexura coli dextra. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis.Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung, pankreas, flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. 2UreterMengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus. Panjang ureter 25 cm dan memiliki tiga penyempitan : (1) di mana piala ginjal berhubungan dengan ureter;(2) waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir pelvis;(3) waktu ureter menembus dinding vesica urinaria. Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritonium parietal pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria.2Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av. Colica dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal mesenterium usus halus. Batas posterior pada m. Psoas dextra.Batas anterior ginjal kiri pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica sinistra, dan av. Testicularis atau ovarica sinistra.Batas posterior pada m. Psoas sinistra.2PankreasMerupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium.Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohirat.Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme karbohidrat.Pankreas menyilang bidang transpilorica. Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : (1) caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan hilus limpa.2Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa. 2

3.1.3.Insiden Etiologi dari trauma tumpul abdomen tergantung dari lingkungan di sekitar institusi rumah sakit tersebut berada. Di sentral trauma metropolitan, penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki.3,4 Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing, regangan, atau mekanisme deselerasi.Enam hingga 25% dari insidensi trauma tumpul abdomen yang memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.3,5 Organ yang terkena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan organ retroperitoneal (15%).33.1.4.Biomekanisme Trauma TumpulTrauma kompresi Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ terjepit dari belakang oleh bagian belakangtorakoabdominal dan kolumna vertebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengakibatkan peningkatan tekanan abdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga toraks.Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan rupturnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antara tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya.Trauma seat beltSabuk pengaman yang tidak dipakai dengan benar akan menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan baik, sabuk pengaman harus dipakai dibawah spina iliaka superior dan diatas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. Bila dipakai diatas SIAS maka hepar, lien, pankreas, usus halus, duodenum dan ginjal akan terjepit diantara sabuk pengaman dan tulang belakang yang dapat menimbulkan burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vertebra lumbalis akibat sabuk yang terlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vertebra lumbal.

Cedera akselerasi-deselerasiTrauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilisasi organ seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi seperti hepar, ginjal, limpa tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa dengan pedikelnya, pada haepar terjadi laserasi bagian sentral jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.3.1.5.KlasifikasiBerdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :61. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitisBerdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :1. Organ Intraperitoneal : Ruptur HatiRuptur LimpaRuptur Usus Halus2. Organ Retroperitoneal. Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.trauma pada daerah ini menyebabkan ruptur Ginjal, ruptur Pankreas,ruptur Ureter

3.1.6. PenatalaksanaanPasien dengan trauma abdomen, secara umum diklasifikasikan menjadi 2, berdasarkan kondisi hemodinamik setelah resusitasi awal: Hemodinamik normalPemeriksaan lengkap dan penatalaksanaan dapat segera direncanakan Hemodinamik stabilPemeriksaan lebih terbatas dan ditujukan untuk menentukan apakah pasien dapat ditangani secara non operatif, apakah angioembolisasi dapat digunakan ataukah membutuhkan pembedahan Hemodinamik tidak stabilMembutuhkan intervensi bedah segera untuk menghentikan perdarahan

Laparotomi trauma merupakan langkah terakhir yang dilakukan untuk menggambarkan cedera intra abdomen.Adakalanya sulit untuk menentukan sumber perdarahan pada pasien dengan trauma multiple, dan apabila masih ada keraguan, laparotomi dapat menjadi pilihan.Penatalaksanaan pada pasien-pasien trauma tumpul abdomen pada dasarnya sama dengan trauma-trauma lainnya berupa primary survey yang cepat, resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif.a. Primary surveySelama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenalidan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.Tindakan primary survey dilakukan secara berurutan sesuai prioritas tapi dalam praktenya hal-hal tersebut sering dilakukan bersamaan (simultan).Airway Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas berupa obstruksi jalan napas yang dapat disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula, maksila atau trakea. Membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikal dengan melakukan jaw thrust. Pada pasien yang dapat berbicara dapat dianggap bahwa jalan napas bersih dan tetap harus dinilai ulang.Pada pasien yang masih sadar dapat memakai nasopharingeal airway, sedanglkan pada pasien yang tidak sadar dan tidak ada gag reflex dapat menggunakan oropharingeal airway. Pasien dengan GCS kurang dari 8 atau adanya keraguan mengenai kemampuan menjaga airway perlunya airway definitif.Breathing Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma.Buka dada pasien untuk melihat ekspansi pernapasan.Auskultasi untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru.Perkusi untuk menilai adanya udara atau cairan dalam rongga pleura.Inspeksi dan palpasi untuk melihat abnormalitas gerakan atau getaran dinding dada. Jika ada gangguan ventilasi atau gangguan kesadaran diatasi dengan face mask, intubasi endotrakeal yaitu nasopharingeal airway atau oropharingeal airway. Kemudian pasang pulse oximetry untuk menilai saturasi O2yang adekuat.CirculationPenilaian pada tahap ini meliputi volume darah, tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi.1. Volume darahAdanya hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti sebaliknya.3 jenis penilaian secara cepat yang dapat memberikan gambaran keaadaan tersebut yaitu tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi.2. Tingkat kesadaran Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang yang mengakibatkan penurunan kesadaran.3. Warna kulitPasien trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas jarang dalam keadaan hipovolemia.Sebaliknya wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat sebagai tanda hipovolemia.4. Nadi Periksa pada nadi besar seperti arteri femoralis, arteri karotis, untuk kekuatan, kecepatan dan irama nadi. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur merupakan normovolemia ( bila tidak minum beta bloker). Nadi yang cepat dan kecil merupakan hipovolemia.Kecepatan nadi yang normal tidak menjamin normovolemia.Nadi yang tidak teraur biasanya tanda gangguan jantung.Tidak ada pulsasi dari arteri besar mengindikasikan perlunya resusitasi segera.5. Perdarahan Perdarahan eksternal yang tampak dihentikan dengan penekanan pada luka. Spalk udara ( pneumatic splinting device) sebagai pengontrol perdarahan yang tembus cahaya. Torniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal, kecuali pada amputasi traumatik.Sedangkan pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti saraf dan pembuluh darah.Jika ada gangguan sirkulasi atau syok hipovolemia minimal pasang 2 IV line untuk resusitasi cairan kristaloid (ringer laktat / RL) 2-3 liter.Jika tidak ada respon diberikan tranfusi darah segolongan.Jika tidak ada darah segolongan, dapat diberikan darah tipe O rhesus negatif atau darah tipe O rhesus positif dengan titer rendah.Jangan memberikan vasopresor, steroid atau bikarbonas natricus. Jangan memberikan resusitasi cairan RL atau transfusi darah secara terus menerus, karena keadaan ini harus dilakukan resusitasi operatif untuk menghentikan perdarahan.Sebelum resusitasi, lakukan dengan cepat pemeriksaan genitalia dan colok dubur untuk menilai ada tidaknya tanda-tanda ruptur uretra yaitu prostat letak tinggi atau tidak teraba. Tanda lain ruptur uretra berupa adanya darah di orifisium uretra eksternal (metal bleeding), hematom skrotum atau di perineum. Jika tidak ada tanda-tanda tersebut maka selama resusitasi, pasang kateter urin untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik pasien. Namun, jika diduga adanya ruptur uretra, jangan pasang kateter urin tetapi lakukan uretrogram terlebih dahulu.Nasogastric tube (NGT) dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah.Darah dalam lambung dapat disebabkan karena traumatik karena pemasangan NGT atau perlukaan lambung.Jika ada dugaan patah pada lamina kibrosa, NGT yang dipasang hanya bisa yang melaluui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak.DisabilityPada tahap ini dilakukan penilaian neurologis secara cepat berupa tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal.ExposurePada tahap ini, pakaian pasien dibuka keseluruhan kemudian dinilai kelainan yang tampak secara cepat.Selanjutnya selimuti pasien agar tidak hipotermi.

b. Secondary surveySecondary survey adalah pemeriksaan kepala hingga kaki (head to toe) termasuk anamnesis dan reevaluasi pemeriksaan tanda vital.Tahap ini baru dilakukan setelah primary survey dan resusitasi selesai serta pasien dipastikan sudah membaik.Jika kondisi hemodinamik pasien sudah stabil tanpa tanda-tanda peritonitis bisa diperiksa lebih detail untuk menentukan apakah ada trauma spesifik atau apakah selama observasi timbul tanda peritonitis atau perdarahan.Anamnesis Pada trauma tumpul abdomen terutama akibat kecelakaan lalu lintas, Pemeriksaan fisikMeskipun pemeriksaan fisik merupakan langkah awal untuk evaluasi perlu tidaknya dilakukan tindakan pembedahan, tetapi validitasnya diragukan pada trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan terutama bila ditemukan adanya efek dari alkohol, obat terlarang, analgesik atau narkotik, atau penurunan kesadaran.3,4,7 Selain itu juga sulitnya akses untuk palpasi organ-organ pelvis, abdomen atas, dan retroperitoneal menyebabkan pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan.7 Fraktur iga bawah, fraktur pelvis, dan kontusio dinding abdomen juga dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Powell et al melaporkan bahwa pemeriksaan fisik saja hanya memiliki tingkat akurasi sebesar 65% dalam mendeteksi ada tidaknya perdarahan intra-abdomen.4 Pemeriksaan fisik abdomen inisial menghasilkan 16% positif palsu, 20% negatif palsu, 29% nilai perkiraan positif, dan 48% nilai perkiraan negatif untuk menentukan perlu tidaknya laparotomi eksplorasi.3Pemeriksaan fisik pada trauma abdomen ditujukan untuk secara cepat mengidentifikasi pasien yang membutuhkan laparotomi.Cedera abdomen sering menyebabkan nyeri dan kejang pada dinding perut dan membuat diagnosis menjadi sulit . Patah tulang rusuk bawah, patah tulangpanggul, atau kontusio dinding perut dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Karena manifestasi utama dari trauma tumpul organ padatadalah perdarahan, pasien harus dipantau secara ketat selama penilaian awal, dan adanya syok refrakter dianggap akibat perdarahan masif. Pasien harus diperiksa dari kepala sampai kaki untuk tanda-tanda trauma tumpul dan lukatembus.Lecet kecil atau ekimosis menunjukkan cedera intraabdominal lokal yang signifikan.Dinding dan belakang perut harus diperiksa secara hati-hati, dan adanyaekimosis posterior meningkatkan kemungkinan cedera retroperitoneal . Tidak adanya bising usus berhubungan denganileus, dalam konteks unit gawat darurat, adanya bising usus tidak sensitif untuk membedakan antara pasien yang memerlukan laparotomy atau tidak.Pada palpasi dapat ditemukan nyeri lokal, kejang, atau kekakuan dinding perut. Temuan ini dan temuan rebound tenderness konsisten dengan peritonitis dan perforasi organ berongga.Nyeri suprapubik dan panggul dapat menunjukkan patah tulang panggul, dinilai pada pasien sadar.Pemeriksaan perineum dan meatus uretra rutin dilakukan untuk mencari tanda-tanda frakturpanggul dan kemungkinan cedera uretra. Pemeriksaan rectal toucher dilakukan dan tonus sfingter ani dievaluasi. Integritas dinding rektum, posisi dan mobilitasprostat terkait dengan cedera uretra juga dievaluasi. Tinja harus diperiksa untuk mencari adanya darah samar. Kateter uretra dipasang, dan sampel urin dikirim untuk analisis adanya hematuria mikroskopik. Jika cedera pada uretra dicurigai, urethrography retrograde ( RUG ) harus dilakukan sebelum mencoba kateterisasi.Perforasi viskus berongga mungkin memerlukan beberapa jamsebelum peritonitis menjadi jelas . Perforasi kolon atau lambung menyebabkan peritonitis lebih cepat. a. Tingkat kesadaran dan tanda-tanda vitalb. Regio kepalaPemeriksaan berupa konjungtiva anemis, dan tanda-tanda trauma kepala yang terjadi bersamaan dengan trauma abdomen yaitu adanya luka dan kontusio pada kulit kepala, fraktur, edema palbebra, benda asing dalam mata, perdarahan konjungtiva, ukuran dan respon pupil.c. Regio maksilofasialPada regio ini diperiksa untuk menilai adanya tanda-tanda trauma kepala yang mungkin terjadi bersamaan dengan trauma abdomen yaitu fraktur tulang wajah yang mungkin juga ada fraktur lamina kribosa.d. Regio vertebra servikalis dan leherPada regio ini diperiksa untuk menilai adanya tanda-tanda trauma kepala yang mungkin terjadi bersamaan dengan trauma abdomen.pasien dengan trauma kepala atau trauma maksilofasial dianggap ada fraktur servikal. Maka dilakukan imobilisasi hingga vertebra servikal diperiksa teliti dengan foto servikal.Melakukan pemeriksaan neurologis untuk menilai defisit neurologis yang disesuaikan dengan penjalaran persarafan servikal.Pemeriksaan leher meliputi inspeksi adanya jejas, palpasi dan auskultasi pada arteri karotis.e. Regio toraksPemeriksaan toraks diutamakan jika ada trauma torakas yang juga terjadi bersamaan dengan trauma abdomen.inspeksi dari depan dan belakang untuk menilai adanya flail chest atau open pneumothorax, hematom pada dinding dada, distensi vena jugularis. Palpasi pada setiap kosta dan klavikula untuk menilai adanya fraktur. Auskultasi bising napas pada atas toraks untuk menentukan pneumotoraks dan bagian posterior untuk menilai adanya hemotoraks.Bunyi jantung yang jauh disertai nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung.Suara napas yang menurun pada auskultasi dan hipersonor pada perkusi disertai syok mengarahkan pada pneumotoraks.f. Regio abdomen1. InspeksiBaju penderita harus dibuka semua. Amati adanya :a) Hematom, seat belt sign, vulnus ekskoriatum, vulnus laseratum, vulnus puctum, benda asing yang tertancapb) Keluarnya isi perutc) Distensi abdomen, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus akibat iritasi peritoneal.d) Kebiruan pada regio flank, punggung bagian bawah ( grey turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan ginjal, pankreas, atau fraktur pelvis. e) Kebiruan disekitar umbilikus (cullen sign) menandakan adanya perdarahan pankreas. 2. Auskultasi Penurunan peristaltik usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga.Cedera pada struktur yang berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdomen sehingga tidak ada peristaltik usus bukan berarti pasti ada cedera intraabdomen.Adanya peristaltik usus pada toraks menandakan adanya cedera pada diafragma.3. Perkusi Perkusi pada dinding abdomen menyebabkan pergerakan peritoneum dan dapat menunjukkan peritonitis. Perkusi timpani pada kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.4. PalpasiKecenderungan mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan. Sebaliknya, defans muskular (voluntary guarding) merupakan tanda iritasi peritoneum.palpasi dilakukan selain menilai haltersebut juga untuk mengetahui adanya nyeri tekan superfisial,nyeri tekan dalam. Nyeri tekan lepas menandakan peritonitis akibat darah atau isis usus. Pada kasus trauma tumpul ini, perlu curiga akan adanya fraktur pelvis. Oleh karena itu, untuk menilai stabilisasi pelvis dengan cara menekankan tangan pada tulang-tulang iliakauntuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang.g. Regio penis, perineum, rektum dan vaginaAdanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robeknya uretra.Adanya ekimosis atau hematom pada inspeksi skrotum dan perineum dapat diduga kuat robeknya uretra.h. Regio muskuloskeletali. Pemeriksaan khusus neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMENPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan hematokrit adalah studi darah utama nilai dalam evaluasi awal pasien dengan trauma abdomen . Jumlah leukosit, kreatinin serum , glukosa , serum amilase/ lipase, dan penentuan serum elektrolit sering diperoleh untuk referensi tetapi biasanya memiliki sedikit nilai pada periode manajemen langsung, tapi sangat penting untuk penilaian serial. Diagnosis perdarahan masif biasanya jelas dari parameter hemodinamik, dan hematokrit hanya menegaskan diagnosis. Anemia delusional iatrogenik umum terjadi, dengan adanya stabilitas hemodinamik, ditoleransi dengan baik. Hematokrit serialyang mengalami penurunan terus-menerus mengidentifikasi perdarahan yang sedang berlangsung dan membutuhkan intervensi operasi segera. Urinalisis menegaskan kehadiran hematuria mikroskopik. Untuk trauma tumpul, evaluasi radiografi ( biasanya dengan CT ) dari ginjal dan kandung kemih harus dimulai pada pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik dan syok (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg pada orang dewasa) pada setiap titik selama pra-rumah sakit atau instalasi gawat darurat. Serum amilase tidak sensitif dan spesifik sebagai penanda untuk cedera pankreas. Cedera pada kepala dan wajah sering menyebabkan peningkatan konsentrasi amilase plasma. Tingkat lipase serum tidak meningkat pada trauma wajah dan mungkin lebih spesifik daripada tingkat amilase. Sensitivitas dan spesifisitas kadar lipase , bagaimanapun, terutama pada periode postinjury awal masih relatif rendah.Bilamana ada bukti awal ataupun bukti yang jelas yang menunjukan pasien harus segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan waktu banyak tidak perlu dilakukan.Pemeriksaan sepertiini antara lain pemeriksaan rontgen foto dengan kontras untuk gastrointestinal maupun urologi ,DPI,maupun CT scan (lihat tabel 1 , DPL Vs FAST Vs CT scan pada trauma tumpul).

Pemeriksaan RadiografiStudi radiologis yang pernting untuk evaluasi trauma abdomen adalah rontgen dada, uretrografi retrograde, sistografi, CT scan, USG, dan angiografi. Selain itu, semua luka dari trauma tembus harus dievaluasi dengan radiograf polos dengan penggunaan penanda radiodense di situs luka untuk memungkinkan evaluasi dari lintasan rudal .Pada trauma tumpul, foto anteroposterior panggul dapat menggambarkan patah tulang panggul yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik.Fraktur transversal dari vertebra hrus meningkatkan pencarian cedera usus tumpul serius.Nilai foto polos abdomen setelah trauma tumpul sangat terbatas dan tidak secara rutin diperoleh . Nilai yang lebih besar adalah pemeriksaan CT scan, USG, dan angiografi.CT memiliki nilai nyata dalam penilaian yang akurat tentang cedera organ padat, terutama dari hati, ginjal, dan limpa, CT kontras memiliki akurasi yang besar dalam penggambaran perdarahan intraabdominal. Keakuratan CT scan dalam evaluasi cedera viskus berongga agak lebih terbatas, namun perbaikan teknolohi CT telah menigkatkan sensitivitas CT dalam mendeteksi tanda-tanda yang lebih halus dari cedera pada usus . CT juga sangat spesifik dalam evaluasi cedera retroperitoneal dan merupakan studi diagnostik yang paling berguna dan informatif untuk pasien dengan trauma abdomen. Pasien dengan tanda-tanda peritonitis atau ketidakstabilan hemodinamik setelahtrauma tembus jelas bukan merupakan kandidat untukdiagnostik CT scan, juga setiap pasien trauma dengan ketidakstabilan hemodinamik. Angiografi dicadangkan untuk situasi tertentu, seperti yang dicurigai cedera aorta atau arteri ginjal , atau perdarahan yang sedang berlangsung dari panggul, hati, limpa atau cedera . Pemeriksaan ini tidak dianggap sebagai penyelidikan screening awal .Laparoskopi telah digunakan untuk diagnosis dan mengobati pasien trauma. Meskipun terbatas pada evaluasi diafragma pada trauma tumpul, setelah menembus trauma laparoskopi sangat membantu bila tidak jelas apakah peritoneum telahditembus. Pada pasien yang penetrasi peritoneal terlihat, penggunaan laparoskopiuntuk lebih mengeksplorasi rongga peritoneal dan perbaikan cedera lebih kontroversial. Kecukupan eksplorasi perut, khususnya pemeriksaanusus dan retroperitoneumtelah dipertanyakan, dan perbaikan cedera besar melalui laparoskop bukan merupakan pilihan yang baik. Pada pasien dengan luka dada bagian bawah, laparoskopi dapat mengidentifikasi baik penetrasi peritoneal dan cedera diafragma. Cedera diafragma terisolasi atau berhubungan nonbleeding laserasi hati adalah salah satu daerah di mana perbaikan diafragma melalui laparoskop telah terbukti layak. Dari catatan, saat laparoskopi digunakan pada pasien dengan potensi cedera diafragma, tekanan positif di rongga peritoneal dapat menyebabkan tension pneumothorax jika dada tidak cukup vented .X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus.3 Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus. Sama dengan fraktur iga bawah, fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis. Pyelografi intravena dan sistogram retrograd merupakan tes yang berguna dalam evaluasi penderita dengan hematuria.3,4Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel sehingga dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasi, kecepatannya, sifatnya yang non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali menyebabkan FAST merupakan studi diagnostik yang ideal. Namun tetap didapatkan beberapa kekurangan, terutama karena ketergantungannya terhadap jumlah koleksi cairan bebas intraperitoneal untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang positif. Cedera hollow viscus dan retroperitoneal sulit dideteksi dengan pemeriksaan ini. Mengenai keuntungan dan kerugian FAST dapat dilihat pada tabel berikut ini.4Tabel 1. Keuntungan dan kerugian FAST4KEUNTUNGANKERUGIAN

NonivasifHasilnya tergantung keahlian pemeriksa

Tidak menghasilkan radiasiSulit dilakukan pada penderita obesitas

Dapat dilakukan berulang kali

Terdapat interposisi dengan udara

Dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasiSensitifitas rendah untuk koleksi cairan bebas < 500 ml

Dapat dilakukan pada evaluasi awalNegatif palsu : cedera retroperitoneal dan hollow viscus

Murah

Ambang minimun jumlah hemoperitoneum yang dapat terdeteksi masih dipertanyakan. Kawaguchi et al dapat mendeteksi sampai 70 cc, sedangkan Tilir et al mengemukakan bahwa 30 cc adalah jumlah minimum yang diperlukan untuk dapat terdeteksi dengan USG.Mereka juga menyimpulkan strip kecil anekoik di Morison pouch menggambarkan cairan sebanyak kurang lebih 250 cc, sementara strip selebar 0,5 dan 1 cm menggambarkan koleksi cairan sebesar 500 cc dan 1 liter. 4Beberapa penelitian akhir-akhir ini mempertanyakan keandalan FAST pada evaluasi trauma tumpul abdomen. Stengel et al melakukan meta-analisis dari 30 penelitian prospektif dengan kesimpulan pemeriksaan FAST memiliki sensitifitas rendah yang tidak dapat diterima (unacceptably) untuk mendeteksi cairan intra-peritoneal dan cedera organ padat. Mereka merekomendasikan penambahan studi diagnostik lain dilakukan pada penderita yang secara klinis dicurigai trauma tumpul abdomen, apapun hasil temuan pemeriksaan FAST.3 Literatur lain menunjukkan sensitifitas berkisar antara 78-99% dan spesifisitas berkisar antara 93-100%.2,3 Rozycki et al dari studinya yang melibatkan 1540 penderita melaporkan sensitifitas dan spesifisitas sebesar 100% pada penderita trauma tumpul abdomen.4Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi ,yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakainya sama dengan indikasi DPL. Faktor yang mempengaruhi penggunaannya antara lain adalah obesitas , adanya udara subkutan ataupun bekas operasi abdomen sebelumnya. Scaning dengan ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk mendeteksi hemoperitoneum. Dicari scan dari kantung perikard ,fossa hepatorenalis ,fossa splenorenalis ataupun cavum douglas. Sesudah scan pertama ,30 menit berikutnya idealnya dilakukan lagi scan kedua atau scan kontrol scan kontrol ini gunanya adalah untuk melihat pertambahan hemoperitoneum pada pasien dengan perdarahan yang berangsur-angsur.Indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan CT scan abdomen dapat dilihat pada tabel berikut ini. Kekurangannya adalah penderita yang harus dibawa ke ruangan CT scan dan biayanya mahal dibandingkan dengan modalitas lainnya. CT scan pada cedera organ padat digunakan untuk menentukan derajat cedera dan evaluasi ekstravasasi kontras.4Tabel 4. Indikasi dan kontraindikasi CT scan abdomen4INDIKASIKONTRAINDIKASI

Hemodinamik stabilLaparotomi eksplorasi yang sudah jelas

Pemeriksaan fisik normal atau meragukanHemodinamik tidak stabil

Penurunan hematokrit pada penderita yang ditangani secara non operatifAgitasi

Trauma duodenal atau pancreasAlergi terhadap media kontras

CT abdomen dan pelvis adalah studi diagnostik utama pada trauma abdomen dengan hemodinamik stabil. Sensitifitasnya berkisar antara 92% dan 97,6% dengan spesifitas yang tinggi sekitar 98,7%.1 CT dapatmenyediakan informasi yang berguna berkaitan dengan cedera organspesifik dan lebih unggul dalam hal mendiagnosis cedera retroperitoneal dan pelvis. Namun, CT kurang sempurna dalam mengidentifikasi cedera hollow viscus sehingga bila timbul kecurigaan terjadinya cedera tersebut, DPL dapat dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan.4

Diagnostik Peritoneal LavageRoot et al pada tahun 1965 memperkenalkan DPL sebagai tes diagnostik yang cepat, akurat, dan murah untuk deteksi perdarahan intra-peritoneal pada trauma abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen. Adapun indikasi dan kontraindikasi DPL dapat dilihat pada tabel berikut ini.7Kriteria untuk DPL positif pada trauma tumpul abdomen tercantum pada tabel 3.Pada penderita dengan hemodinamik tidak stabil, DPL positif mengindikasikan perlunya tindakan laparotomi segera.Namun pada penderita dengan hemodinamik stabil, kriteria DPL terlalu sensitif dan non-spesifik.Oleh karena itu, bila DPL positif berdasarkan aspirasi darah gross atau hitung sel darah merah (SDM) pada populasi penderita dengan hemodinamik stabil, tidak mutlak artinya diperlukan tindakan laparotomi segera untuk menghindari dilakukannya eksplorasi yang non-terapetik.3,7Tabel 2. Indikasi dan Kontraindikasi DPL7INDIKASIKONTRAINDIKASI

Pemeriksaan fisik yang meragukanMutlak : indikasi untuk laparotomi eksplorasi sudah jelas

Syok atau hipotensi yang tidak dapat dijelaskan Relatif : riwayat laparotomi eksplorasi sebelumnya, kehamilan, morbid obesity ,sirrhosis yang lanjut ,dan adanya koagulopati sebelumnya .

Penurunan kesadaran( cedera kepala tertutup, obat-obatan)

Penderita dalam narkose umum untuk prosedur ekstra abdominal

Cedera medula spinalis

ATLS juga menyebutkan indikasi DPL yaitu pasien hemodinamik tidak stabi dengan:a. Perubahan sensorium-trauma capitis ,intoksikasi alcohol ,kecanduan obat obatan b. Perubahan sensasi-trauma spinal c. Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis ,vertebra lumbalis d. Pemeriksaan fisik diagnostik tidak jelas e. Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang agak lama-pembiusan untuk cedera extraabdominal,pemeriksaan X-ray yang lama ,mis.angiografif. Adanya lap-belt sign (kontusio dindingf perut) dengan kecurigaan trauma usus.Juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik stabil bila dijumpai hal seperti diatas, dan disini tidak kita miliki fasilitas USG ataupun CT scan.Beberapa penelitian menunjukan tingkat akurasi sebesar 98-100%, sensitifitas sebesar 98-100%, dan spesifisitas sebesar 90-96%. Pemeriksaan CT scan abdomen-pelvis lebih lanjut dapat meningkatkan spesifitas untuk menentukan cedera yang memerlukan tindakan pembedahan. 7Kriteria DPL positif pada trauma tumpul abdomen meliputi :3,71. sel darah merah 100.000 /mm3 2. sel darah putih lebih dari 500 /mm33. Adanya sisa makanan, bile, atau bakteri 4. Pewarnaan Gram positif 5. Kadar amilase > 175 IU/dL

Adanya aspirasi darah segar ,isi gastrointestinal ,sarat sayuran atau empedu yang keluar,melalui tube DPL pada pasien dengan hemodinamik yang abnormal menunjukan indikasi kuat untuk laparatomi . bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feces , dilakukan lavase dengan 1000 cc ringer laktat (pada anak-anak 10cc/kg) .sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan log-roll , cairan di tempung kembali dan diperiksa dilaboratorium untuk melihat isi gastrointestinal ,serat maupun empedu. Laparoskopi Laparoskopi diagnostik pada trauma tumpul abdomen merupakan ilmu yang masih dalam perkembangan dan masih terbatas penggunaannya. Bila dilakukan secara selektif pada penderita dengan hemodinamik stabil, laparoskopi merupakan tindakan yang aman dan secara teknis memungkinkan. Chol et al melaporkan terjadi pengurangan angka laparotomi negatif atau non-terapetik dengan laparoskopi diagnostik tersebut.3 Namun laparoskopi adalah tindakan yang bersifat invasif serta mahal dan nampaknya saat ini tidak lebih unggul dari modalitas lain dalam penentuan keputusan.41. RADIOGRAFI0. Ruptur heparHepar dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma tembus.Heparmerupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis.Pada trauma tumpul abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII IX.Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler tidak akan tampak sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum ( 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hepar pada trauma tumpul abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat perdarahan intraperitoneal.Ditemukannya cairan empedu pada lavase peritoneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu.4

PENATALAKSANAAN NON-OPERATIFMerupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik stabil. Angka keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat keparahan berdasarkan CT scan, atau derajat hemoperitoneum yang terjadi.3 Keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif adalah menghindari terjadinya laparotomi non-terapetik beserta komplikasinya, mengurangi kebutuhan transfusi, dan komplikasi intra-abdominal yang lebih sedikit.1 Belum ada literatur yang menegaskan bahwa penatalaksanaan non-operatif meningkatan risiko tidak terdiagnosisnya cedera intra-abdominal lain yang berhubungan.3CT abdomen merupakan studi yang paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi dan menentukan derajat kerusakan hepar dan lien. Adanya kontras yang bebas atau perdarahan yang sedang berlangsung merupakan indikasi untuk angiografi dan embolisasi.3Penatalaksanaan non-operatif meliputi observasi tanda vital, pemeriksaan fisik, dan nilai laboratorium yang dilakukan secara serial. Bila salah satu memburuk, maka hal tersebut merupakan indikasi untuk intervensi pembedahan. Tirah baring total atau pembatasan aktifitas dan CT scan serial telah dibantah kegunaannya oleh beberapa literatur.1 Waktu untuk kembali ke aktifitas normal tergantung pada luas dan derajat cedera.3

PENATALAKSANAAN OPERATIFApapun mekanisme traumanya, prinsip utama pada operatif trauma adalah pemaparan (exposure) dan hemostasis, terutama pada trauma hepar. Setelah dilakukan mobilisasi hepar yang adekuat, laserasi simpel dapat ditangani dengan penekanan langsung, elektrokauterisasi, koagulasi sinar argon, dan agen hemostatik topikal.3 Teknik finger fracture dengan ligasi langsung pada pembuluh darah yang ruptur juga dapat dilakukan.Pada cedera yang berat akan lebih sulit untuk mencapai hemostasis. Jika teknik yang telah disebutkan gagal, dilakukan kompresi portal triad (the Pringle maneuver) yang akan mengontrol perdarahan yang berasal dari vena porta dan sistem arterial hepatik. Jika manuver tersebut efektif, pada laserasi dapat dilakukan finger fractionation dan ligasi langsung pembuluh darah yang ruptur. Setelah hemostasis tercapai, dilakukan tampon pada laserasi dengan menggunakan flap omental. Jahitan-dalam hepar sebaiknya tidak dilakukan lagi.3Bila manuver Pringle tersebut gagal, perlu dicurigai adanya cedera vena hepatik atau cedera vena cava inferior retrohepatik. Pada keadaan ini, mendapatkan kontrol vaskuler adalah sangat menantang. Eksklusi hepatik total atau atriocaval shunt merupakan pilihan yang tidak dapat dianggap mudah. Pada cedera seperti ini perlu dipertimbangkan lebih dalam untuk melakukan teknik damage control, yang meliputi abdominal packing dan penutupan abdomen sementara.3,4Penggunaan angiografi pasca-bedah dan embolisasi dapat membantu. Pada penderita dengan ekstravasasi arterial aktif, beberapa metode embolisasi dapat membantu menghentikan sumber perdarahan. Reseksi hepar dicadangkan untuk operasi selanjutnya ketika debridement jaringan hepar yang mati dilakukan. 3,4

KOMPLIKASI RUPTUR ORGANPeritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena adanya ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli). 8Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen.Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar.Pada luka tembak atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparotomi eksplorasi.Namun pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan.8

Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali.Diagnosis peritonitis didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis.Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen.Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi.Pada awalnya, nyeri abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian infeksi berlangsung secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum parietale). Dalam beberapa kasus (misal: perforasi lambung, pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri abdomen akan timbul langsung secara umum/general sejak dari awal. Mual dan muntah biasanya sering muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena gesekan organ patologi atau iritasi peritoneal sekunder.9Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik.Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen.Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi.Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis. 9Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended.9Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien.Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal.9Palpasi.Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif.Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif.Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri.Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan.Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.9Perkusi.Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi.Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu penegakan diagnosis.Nyeri pada semua arah menunjukkan general peritonitis. 9

BAB 4PEMBAHASAN

4.1 AnamnesisFAKTATEORI

Keluhan utama :1. Nyeri pada seluruh perut2. 3. Mekanisme injury :4. Pasien jatuh dari motor dengan stang motor menghantar perut kanan.5. Pasien terjatuh dengan posisi bagian tubuh kanan jatuh ke belakang6. Pasien sadar, muntah tidak ada, nyeri kepala tidak ada

Pada trauma tumpul abdomen terutama akibat kecelakaan lalu lintas,

Penyebab :Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki.

Biomekanika Trauma : 1. Trauma kompresi2. Trauma seat belt3. Cedera akselerasi-deselarasi

Nyeri pada seluruh perut :Akut abdomen merupakan kondisi dimana gejala utamanya nyeri di perut, yang terjadi secara tiba- tiba dan untuk penanggulangannya biasanya tindakan pembedahan diperlukan.

Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul. . Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki.3,4 Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing, regangan, atau mekanisme deselerasi.Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :61. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan1. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitisBerdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu :1. Organ Intraperitoneal : Ruptur hati, ruptur limpa, ruptur usus halus1. Organ Retroperitoneal. Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.trauma pada daerah ini menyebabkan ruptur ginjal, ruptur pancreas ,ruptur ureter

4. 2 Pemeriksaan FisikFAKTATEORI

Primary Survey :Airway : clearBreathing : clear, pergerakan dinding dada simetris, dengan frekuensi pernafasan = 20 kali per menitCirculation : clear, tekanan darah = 120/70 mmHg. Nadi 80 kali per menit, regular, kuat angkat, isi cukup.Disability : Komposmentis, GCS E4V5M6

Secondary Survey :Kepala leher :Normocephali, jejas (-), deformitas (-), palpebral edema (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflex cahaya (+/+), bloody otorhea (-/-), bloody rinorhea (-/-), trakea terletak di tengah, pembesaran kelanjar getah bening (-), JVP tidak meningkat.

Thorax:Inspeksi : simetris, gerak nafas simetris, retraksi ICS (-/-), jejas (-)Palpasi : fremitus raba normal, Perkusi : sonor pada semua Auskultasi : vesikuler, ronki (-/-), whezzing (-/-), suara jantung dalam batas normalAbdomen ( status lokalis )Inspeksi : tampak cembung (+), jejas (-)Auskultasi : bising usus (+) kesan menurun Perkusi : redup pada kuadran kanan atas dan bawahPalpasi : distended (+), defans muscular (-), nyeri tekan (+) pada seluruh perut, nyeri ketok hepar (+), massa (-), organomegali (-).

Ekstremitas :Superior : akral hangat, edema (-/-)Inferior : akral hangat, edem (-/-)

Shoulder Dextra (status lokalis) :Look : edema (+). Hematoma (+)Feel : Krepitasi (+)Move : ROM terbatas, nyeri (+)

Pemeriksaan Rectal Toucher Perineum baik, tonus sphincter ani (+) lemah, mukosa intak, massa (-), pada handscoon tidak ada feses dan darah

Primary survey :1. Airway, berupa kelancaran jalan nafas berupa obtruksi jalan napas yang dapat disebabkan oleh benda asing.2. Breathing, berupa ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.3. Circulation, penilaian terhadap volume darah, tingkat kesadaran, warna kulit, nadi dan perdarahan.4. Exposure, dilakukan penilaian neurologis berupa tingkat kesadaran, ukuran, dan reaksi pupil, tanda tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal.5. Exposure , pakaian dibuka secara keseluruhan kemudian dinilai kelainan yang tampak.

Secondary Survey :Regio kepalaPemeriksaan berupa konjungtiva anemis, dan adanya luka dan kontusio pada kulit kepala, fraktur, edema palbebra, benda asing dalam mata, perdarahan konjungtiva, ukuran dan respon pupil.Regio maksilofasialPada regio ini diperiksa untuk menilai adanya tanda-tanda trauma kepala yang mungkin terjadi bersamaan dengan trauma abdomen yaitu fraktur tulang wajah yang mungkin juga ada fraktur lamina kribosaRegio vertebra servikalis dan leherPemeriksaan leher meliputi inspeksi adanya jejas, palpasi dan auskultasi pada arteri karotis.Regio toraksinspeksi dari depan dan belakang untuk menilai adanya flail chest atau open pneumothorax, hematom pada dinding dada, distensi vena jugularis. Palpasi pada setiap kosta dan klavikula untuk menilai adanya fraktur. Auskultasi bising napas pada atas toraks untuk menentukan pneumotoraks dan bagian posterior untuk menilai adanya hemotoraks. Bunyi jantung yang jauh disertai nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. Suara napas yang menurun pada auskultasi dan hipersonor pada perkusi disertai syok mengarahkan pada pneumotoraksRegio abdomenPada trauma tumpul abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler tidak akan tampak sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum ( 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hepar pada trauma tumpul abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya menunjukkan adanya laserasiInspeksiBaju penderita harus dibuka semua. Amati adanya : hematom, seat belt sign, vulnus ekskoriatum, vulnus laseratum, vulnus puctum, benda asing yang tertancap, keluarnya isi perut, Distensi abdomen, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus akibat iritasi peritoneal. Kebiruan pada regio flank, punggung bagian bawah ( grey turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan ginjal, pankreas, atau fraktur pelvis. 1. Kebiruan disekitar umbilikus (cullen sign) menandakan adanya perdarahan pankreas. Auskultasi Penurunan peristaltik usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur yang berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdomen sehingga tidak ada peristaltik usus bukan berarti pasti ada cedera intraabdomen. Adanya peristaltik usus pada toraks menandakan adanya cedera pada diafragma. Perkusi Perkusi pada dinding abdomen menyebabkan pergerakan peritoneum dan dapat menunjukkan peritonitis. Perkusi timpani pada kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. PalpasiKecenderungan mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan. Sebaliknya, defans muskular (voluntary guarding) merupakan tanda iritasi peritoneum. Palpasi dilakukan selain menilai hal tersebut juga untuk mengetahui adanya nyeri tekan superfisial, nyeri tekan dalam. Nyeri tekan lepas menandakan peritonitis akibat darah atau isi usus.

Pemeriksaan fisik pada trauma abdomen ditujukan untuk secara cepat mengidentifikasi pasien yang membutuhkan laparotomi. Cedera abdomen sering menyebabkan nyeri dan kejang pada dinding perut dan membuat diagnosis menjadi sulit . Patah tulang rusuk bawah, patah tulang panggul, atau kontusio dinding perut dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Karena manifestasi utama dari trauma tumpul organ padat adalah perdarahan, pasien harus dipantau secara ketat selama penilaian awal, dan adanya syok refrakter dianggap akibat perdarahan masif. Pasien harus diperiksa dari kepala sampai kaki untuk tanda-tanda trauma tumpul dan luka tembus. Lecet kecil atau ekimosis menunjukkan cedera intraabdominal lokal yang signifikan. Dinding dan belakang perut harus diperiksa secara hati-hati, dan adanya ekimosis posterior meningkatkan kemungkinan cedera retroperitoneal . Tidak adanya bising usus berhubungan dengan ileus, dalam konteks unit gawat darurat, adanya bising usus tidak sensitif untuk membedakan antara pasien yang memerlukan laparotomy atau tidak.Pada palpasi dapat ditemukan nyeri lokal, kejang, atau kekakuan dinding perut. Temuan ini dan temuan rebound tenderness konsisten dengan peritonitis dan perforasi organ berongga. Nyeri suprapubik dan panggul dapat menunjukkan patah tulang panggul, dinilai pada pasien sadar. Pemeriksaan perineum dan meatus uretra rutin dilakukan untuk mencari tanda-tanda fraktur panggul dan kemungkinan cedera uretra. Pemeriksaan rectal toucher dilakukan dan tonus sfingter ani dievaluasi. Integritas dinding rektum, posisi dan mobilitas prostat terkait dengan cedera uretra juga dievaluasi. Tinja harus diperiksa untuk mencari adanya darah samar. Kateter uretra dipasang, dan sampel urin dikirim untuk analisis adanya hematuria mikroskopik. Jika cedera pada uretra dicurigai, urethrography retrograde ( RUG ) harus dilakukan sebelum mencoba kateterisasi. Perforasi viskus berongga mungkin memerlukan beberapa jam sebelum peritonitis menjadi jelas . Perforasi kolon atau lambung menyebabkan peritonitis lebih cepat.

4.3 Pemeriksaan Penunjang dan DiagnostikKasusTeori

Laboratorium Darah Lengkap Leukosit = 8600 10.500 11.500 Hb = 6.0 10.1 9.7 Hct = 17.5% 29.5% 28.1% Trombosit = 95.000 164.000 121.000 Kimia DarahGDS=96 mg/dlUreum=87,7 mg/dlCreatinin=1,8 mg/dl

SerologiHbsAg=negatifAb HIV=non reaktif

UrineBerat Jenis=1,020Ketone=+1Hb/darah=+4Warna=kuning tua/keruhpH=5,0Protein=+1Sel Epitel=+Leukosit=2-5 /lpbEritrosit=banyak Pemeriksaan LaboratoriumDilakukan pemeriksaan tersebut untuk mengetahui status hemodinamik pasien. Jika ditemukan hemodinamik yang tidak stabil, maka dapat dilakukan penatalaksanaan untuk memperbaiki keadaan tersebut. Pemeriksaan hematokrit adalah studi darah utama nilai dalam evaluasi awal pasien dengan trauma abdomen. Jumlah leukosit, kreatinin serum , glukosa , serum amilase/ lipase, dan penentuan serum elektrolit sering diperoleh untuk referensi tetapi biasanya memiliki sedikit nilai pada periode manajemen langsung, tapi sangat penting untuk penilaian serial. Hematokrit serial yang mengalami penurunan terus-menerus mengidentifikasi perdarahan yang sedang berlangsung dan membutuhkan intervensi operasi segera. Urinalisis menegaskan kehadiran hematuria mikroskopik. Untuk trauma tumpul, evaluasi radiografi ( biasanya dengan CT ) dari ginjal dan kandung kemih harus dimulai pada pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik.

Pemeriksaan Radiografi1) Foto Thorak dalam batas normal2) USG Abdomen cito. Pemeriksaan Radiografi1. Studi radiologis yang penting untuk evaluasi trauma abdomen adalah rontgen dada, uretrografi retrograde, sistografi, CT scan, USG, dan angiografi. Ro-foto cervical lateral, Thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien multiple trauma. X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus.3 Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus. Pada trauma tumpul, foto anteroposterior panggul dapat menggambarkan patah tulang panggul yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Foto abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak, dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara diluar lumen diretroperitoneum, jika ada pada keduanya, maka menjadi petunjuk untuk dilakukan laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal.2. Pemeriksaan dengan kontrasa) Urethrografi jika curiga ruptur uretrab) Sistografi jika curiga ruptur bulic) CT Scan / IVP semua pasien dengan hematuria dan hemidinamik stabil dicurigai mengalami sistem urinaria bisa diperiksa dengan CT Scan dengan kontras. Bila tidak ada fasilitas CT Scan, alternatifnya adalah pemeriksaan IVP.

Pemeriksaan Diagnostik DPL (Diagnostik Peritonral Lavage) FAST (Focussed Assessment Sonography in Trauma). CT ScanCT memiliki nilai nyata dalam penilaian yang akurat tentang cedera organ padat, terutama dari hati, ginjal, dan limpa, CT kontras memiliki akurasi yang besar dalam penggambaran perdarahan intraabdominal. CT juga sangat spesifik dalam evaluasi cedera retroperitoneal dan merupakan studi diagnostik yang paling berguna dan informatif untuk pasien dengan trauma abdomen.

Untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini, selain dilakukannya anamnesia dan pemeriksaan fisik, maka dilakukan juga beberapa pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah dan urin lengkap, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan penunjang diagnostik. Pada pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan hasil yang menunjukkkan status hemodinamik pasien yang tidak stabil, dengan jumlah Hb dan trombosit yang rendah, serta pada beberapa hari berikutnya diikuti dengan leukositosis. Hal tersebut bisa saja terjadi pada seseorang dengan trauma tumpul abdomen, dimana Hb yang menurun dikarenakan oleh trauma tumpul abdomen yang mengenai organ-organ padat yang banyak menyuplai darah. Jika organ tersebut terkena trauma, dapat terjadi perdarahan luas, dan akhirnya menyebabkan turunnya Hb pasien. Organ-organ yang berpotensi menyebabkan perdarahan masiv yaitu lien, hepar, dll.Sedangkan pada hasil pemeriksaan urin lengkap, didapatkan gambaran hematuria. Dari hal tersebut dapat dipikirkan untuk diagnosis banding trauma pada ginjal atau traktus genitourinarius lainnya, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya.Pemeriksaan Radiologi screening untuk trauma tumpul yang dilakukan pada pasien ini hanya pemeriksaan thoraks foto saja. Jika disesuaikan dengan teori, seharusnya pada kasus-kasus trauma, terutama trauma tumpul abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak, dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara diluar lumen diretroperitoneum, jika ada pada keduanya, maka menjadi petunjuk untuk dilakukan laparotomi. Sedangkan pemeriksaan dengan kontras, pada pasien ini tidak dilakukan.Kemudian pada pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien ini adalah pemeriksaan USG abdomen. Teori mengatakan, untuk pemeriksaan diagnostik pada trauma tumpul dapat dilakukan pemeriksaan DPL, USG FAST, dan CT Scan. Untuk algoritma alur pemeriksaan yang seharusnya pada trauma tumpul abdomen dapat dilihat pada tinjauan pustaka. Masing-masing pemeriksaan memiliki kelebihan dan kekurangan. Kali ini USG dilakukan memiliki keunggulan yaitu tidak mahal, tidak invasif, dan portabel, menghindari menggunakan media kontras, dapat menilai toraks, dan rongga retroperitoneal disamping peritoneum. Sedangkan kekurangannya yaitu untuk mendapatkan hasil positif diperlukan cairan intraperitoneal minimal 70cc dibandingkan dengan DPL hanya 20cc, akurasinya tergantung pada operator atau pembaca hasil, sensitifitasnya rendah untuk usus halus dan cedera pankreas, tidak dapat menentukan dengna tepat penyebab hemoperitoneum, dll.

4.4 PenatalaksanaanKasusTeori

Pasang NGT Transfusi PRC 2 kolf Inf. Futrolit 20 tpm (guyur dulu 1 kolf) Inj. Kalfoxim 3x1gr USG Abdomen CITO Pro Laparotomi Eksplorasi CITO

Primary Survey Secondary Survey Non operatif (observasi tanda vital, pemeriksaan fisik, dan nilai laboratorium yang dilakukan secara serial) untuk pasien dengan hemodinamik stabil. Operatif Laparotomi, indikasi : Trauma tumpul abdomen dengan DPL positif atau ultrasound Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi yang berulangwalaupun diadakan resusitasi yang adekuat Peritonitis dini atau yang menyusul Hipotensi dengan luka abdomen tembus Perdarahan dari gaster, dubur, atau daerah genitourunaruakibat trauma tembus Luka tembak melintas rongga peritoneum atau retroperitoneum visceral/vascular. Eviscerasi (pengeluaran isi usus) Cedera pada hepar, lien, ataupun ginjal yang mengakibatkan syok, instabilitas hemodinamik maupun bukti klinis adanya perdarahan yang masih berlangsung menjadi indikasi perlunya tindakan laparotomi. Cedera organ padat dengan hemodinamik stabil sering berhasil ditangani secara konservatif; pasien seperti ini harus dirawat untuk observasi ketat. Pada 5% pasien dengan dugaan cedera organ padat yang terisolir boida didapatkan adanya cedera organ berongga.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini setelah tiba di RSUD AWS ini sudah sesuai dengan teori yang kami dapatkan walaupun pasien sampai disini setelah kurang lebih 72 jam dari kejadian trauma. Penanganan yang dilakukan dsini mulai dari primary survey, memastikan dari airway, breathing, circulation, disability, hingga exposure stabil. Kemudian dilanjutkan dengan secondary survey. Penatalaksananan simptomatik untuk memperbaiki keadaan umum pasien dengan hemodinamik tidak stabil, dilakukan resusitasi cairan dan transfuse PRC. Selanjutnya dilakukan tindakan operatif laparotomi eksplorasi, dan didapatkan pada pasien ini yaitu laserasi hepar.

BAB 5KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KesimpulanTrauma