Laporan Kasus Bedah Onkologi

LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 80 TAHUN DENGAN SMNT CURIGA GANAS

T3N0Mx

IDENTITAS PASIEN

• Nama : RUmur : 80 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Temanggung

• Pekerjaan : Tidak bekerja• Suku : Jawa• Agama : Islam• No. CM : C533311• Masuk Rumah Sakit : 4 Mei 2015

DAFTAR MASALAH

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH PASIF TANGGAL

1. SMNT curiga ganas

T3N0Mx

4-5-2014 .

ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Mei 2015 pukul 10.00 WIB di Poli Bedah RSDK.

• Keluhan Utama: benjolan di leher• Riwayat Penyakit Sekarang:

± 1 tahun sebelum datang ke poli RSDK, pasien mengeluh ada benjolan di leher sebelah kanan dan kiri sebesar kelereng, benjolan semakin lama semakin besar. Nyeri tekan, nyeri telan, mual, muntah, demam, benjolan di tempat lain, suara serak, dan batuk disangkal.

ANAMNESIS

• ± 3 hari sebelum datang ke poli RSDK pasien mengeluh benjolan semakin membesar dan dirasakan mengganjal. Benjolan sebesar bola tenis pada leher sebelah kiri dan pada leher sebelah kanan besarnya separuh dari yang sebelah kiri. Suara pasien menjadi serak. Nyeri tekan, nyeri telan, demam, benjolan di tempat lain, sesak nafas, batuk, perubahan nafsu makan, perubahan berat badan, mudah lelah, keringat berlebih, mata menonjol, tangan sering bergetar, dan jantung berdebar disangkal. Pasien kemudian memeriksakan diri ke dokter umum di Temanggung dan disarankan memeriksakan diri ke RSUP Dr. Kariadi.

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat benjolan di bagian tubuh lain disangkalRiwayat penyinaran di daerah leher disangkal

• Riwayat Reproduksi:Riwayat menarche usia 15 tahunMelahirkan anak pertama saat usia 18 tahunRiwayat menyusui (+)Riwayat menggunakan alat kontrasepsi hormonal disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang menderita benjolan di leherRiwayat penyakit keganasan lain dalam keluarga disangkal

ANAMNESIS

• Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien tidak bekerja. Mempunyai 5 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan: sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Mei 2015, pukul

10.15 WIB di Poli Bedah RSDK.• Keadaan umum: baik• Tanda vital :

Frekuensi nafas : 20x/menitTekanan darah : 110/70 mmHgFrekuensi nadi : 80 x/menit, regular, isi dan

tegangan cukupSuhu : 36,70C (aksiler)Kesadaran : composmentis, GCS

E4M6V5=15 • BB : 50 kg• TB : 150 cm

PEMERIKSAAN FISIK

• Kulit : warna sawo matang, kulit kering tidak ada• Kepala: mesosefal• Mata : pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya

(N/N), konjungtiva palpebra pucat tidak ada, eksoftalmus tidak ada

• Hidung : discharge tidak ada• Telinga : discharge tidak ada• Mulut : bibir kering tidak ada• Tenggorokan : T1-1, serak (+), faring hiperemis tidak ada• Leher : pembesaran limfonodi leher tidak ada,

trakhea di tengah

PEMERIKSAAN FISIK

• Thorax :• Jantung :

Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial

Linea Mid Clavicula SinistraPerkusi:

Batas atas: SIC II linea parasternal sinistraBatas kanan: linea parasternal dekstraBatas kiri: 2 cm medial Linea Mid Clavicula Sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I-II normal, bising tidak ada, gallop tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

• Pulmo : Inspeksi: Statis: hemithorax kanan = kiri

Dinamis: hemithorax kanan = kiri

Palpasi: stem fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+),

suara tambahan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen: Inspeksi: datarAuskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpani, pekak hepar (+)

normal, pekak sisi (+) normal, pekak alih tidak ada

Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK

• Ekstremitas : Superior InferiorSianosis -/- -/-Akral dingin -/- -/-Edema -/- -/-Tremor -/- -/-Capp refill <2”/<2” <2”/<2”

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Lokalis : Regio colli anterior• Inspeksi : Tampak benjolan di regio colli anterior,

warna sama dengan kulit sekitarnya, ulkus tidak ada.• Palpasi : Teraba dua buah massa pada regio colli

anterior, suhu sama dengan sekitar, ukuran massa sebelah kiri ± 7x9 cm, ukuran massa sebelah kanan ± 4x5 cm, permukaan rata, konsistensi lunak, batas tegas, bisa digerakkan (+), ikut bergerak saat menelan (+), nyeri tekan tidak ada.

• Auskultasi : bising tiroid tidak ada

DIAGNOSIS KERJA

• SMNT curiga ganas T3N0Mx

INITIAL PLAN• Ip Diagnosis:

S : -O : USG tiroid, kadar T3, T4, TSH, X-foto thorax AP/Lateral

• Ip Terapi: -• Ip Monitoring: Tanda-tanda metastasis, status

lokalis pada regio colli

IP Edukasi• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakit yang diderita, bahwa pasien menderita pembesaran kelenjar tiroid.

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan pemeriksaan USG, pemeriksaan lab (T3, T4, TSH), dan rontgen foto thorax AP/Lateral untuk menentukan jenis tumor dan mengetahui apakah ada penyebaran pada bagian tubuh lain.