laporan kasus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. YY

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Pleburan VI/16, Semarang Selatan , Kota Semarang

Ruangan : Nakula 1

Nomor CM : 314376

Tanggal Masuk : Senin, 16 Maret 2015

II. SUBJEKTIF

Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 16 Maret 2015, pukul 14.00 WIB di ruang 1.1

Nakula 1

Keluhan Utama: benjolan di ketiak kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan adanya benjolan pada

lipat ketiak kirinya. Pasien mengatakan benjolan tersebut sudah dirasakan sejak 10

tahun yang lalu. Pasien mengaku benjolan tersebut muncul pertama kali saat

melahirkan anak yang ketiga dimana saat itu benjolan terasa nyeri, keras dan kadang

membuat badan terasa demam, nyeri bertambah terutama ketika pasien sedang

1

menyusui anaknya. Pasien juga mengeluhkan benjolan yang dirasakan sering

menganggu tidurnya karena terasa berdenyut dan nyeri saat tidur, dan bila dikompres

air hangat keluhan tidak berkurang, tak jarang keluhan migrane juga dirasakan pasien.

Pasien mengaku keluhan pada benjolan tersebut seperti nyeri, keras dsb menghilang

dengan sendirinya kurang lebih 40 hari setelah melahirkan, namun keluhan yang

serupa kembali dirasakan ketika melahirkan anak yang keempat dan kelima dan oleh

karena keluhan dapat menghilang dalam 40 hari setelah melahirkan pasien sering

membiarkan benjolan tersebut hingga akhirnya karena alasan ketakutan dan

keingintahuan pasien kemudian datang ke poli Bedah untuk berkonsultasi. Pasien

mengaku ASI yang diberikan hanya sampai 5-6 bulan karena pasien mengeluh ASI

yang tidak keluar, pasien menyangkal adanya keluhan keluar cairan atau darah dari

puting susu, tidak ada keluhan sesak napas, BAB baik, BAK 5-6 sekali sehari, nafsu

makan pasien baik, tidak ada keluhan penurunan berat badan 1 bulan terakhir.

a) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Maag : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat TBC : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Tumor serviks : disangkal

Riwayat Tumor lainnya : disangkal

Riwayat trauma payudara : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal

b) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

2

Riwayat Hipertensi : diakui (ayah)

Riwayat Tumor : disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal

c) RIWAYAT KEBIASAAN

Frekuensi makan 4-5 x sehari, pasien sering makan sayur-sayuran dan buah-

buahan, pasien suka mengemil dengan frekuensi 5 x perhari. Pasien tidak

pernah merokok, tidak pernah minum alkohol. Pasien jarang melakukan

olahraga.

d) RIWAYAT REPRODUKSI

Pasien menarche pada usia 12 tahun.

Pasien mempunyai 4 orang dari 2 perkawinan.

o Perkawinan pertama pasien mendapatkan

Anak laki laki berusia 14

Keguguran

o Perkawinan kedua pasien mendapatkan

Anak laki laki berusia 10 tahun

Anak perempuan berusia 9 tahun

Anak laki laki berusia 6 tahun

o Pasien menyusui dengan menggunakan kedua payudaranya pada kedua

anaknya ketika bayi namun hanya 5 – 6 bulan berhenti dan beralih ke

susu formula.

Riwayat menstruasi terakhir pada tanggal 05 Maret 2015

Riwayat menopause : (-)

Riwayat Seksual : aktif

Riwayat memakai KB : (+), pernah memakai IUD selama setahun yaitu pada

saat pasien berusia 34 tahun dikarenakan rasa tidak nyaman dan terganggunya

siklus haid.

Riwayat Tubektomi : (-).

e) RIWAYAT PENGOBATAN

3

Pasien belum pernah berobat sebelumnya untuk benjolan tersebut, namun

keluhan nyeri dapat sedikit diringankan dengan obat pereda nyeri yang

diberikan bidan post melahirkan

f) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien menggunakan BPJS NON PBI

III. OBJEKTIF

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 96x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,6o C

TB :165 cm

BB : 65kg

IMT : 23,875 Overweight (IMT Asia Pasifik)

Kepala : Mesocephal, simetris

- Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak

mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor , diameter 3 mm

- Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)

- Telinga : Normotia, sekret -/-

- Leher :Trakea letak di tengah, Deviasi trachea (-),

pembesaran KGB (-)

Paru

- Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi ICS (-)

- Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

4

- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- Auskultasi : suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung

- Inspeksi : tidak terlihat iktus kordispada ICS V midclavicula line

sinistra.

- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MidClavicula line

Sinistra tidak kuat angkat.

- Perkusi :

Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri ICS V MCL Sinistra

Batas bawah kanan ICS IV Sternal Line Dekstra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar, simetris, scar (-),striae (-), inflamasi (-),

hernia (-), peristaltik (-), veruka (-), rambut (+)

Auskultasi : Bising bising usus (+), peristaltic normal

Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran, shifting dullness (-), nyeri

ketok CVA (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular(-)

hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

Ekstremitas: Akral Edema - - Akral dingin - -

- - - -

CRT < 2detik

KGB : Tidak teraba pembesaran KGB di aksila dan supraclavicular

Status Lokalis :

Regio aksila sinistra

5

Lokasi massa

Inspeksi

Tampak benjolan, dimpling (-), warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis

(-), erosi (-), eksoriasi (-), ulkus (-), scar (-), sikatriks (-).

Bentuk asimetris dengan aksila kanan

Palpasi

Teraba adanya massa ukuran ±8cmx3cmx2cm, kenyal, berbentuk lonjong,

permukaan rata, batas tegas, mobilisasi (+), nyeri tekan (-), tidak teraba fiksir

ke kulit, indurasi (-), fluktuasi (-), KGB tidak teraba membesar.

Regio aksila dextra

Inspeksi

Tidak tampak benjolan, dimpling (-), warna sama dengan kulit sekitar,

hiperemis (-), erosi (-), eksoriasi (-), ulkus (-), scar (-), sikatriks (-).

Bentuk asimetris dengan aksila kiri,

Palpasi

Tidak teraba adanya massa, nyeri tekan (-), indurasi (-), fluktuasi (-), KGB

tidak teraba membesar.

6

Regio mammae dextra et sinistra

Inspeksi:

Penampilan kulit: warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-),erosi (-),

ekskoriasi (-), ulkus (-), scar (-), sikatrik (-), peau d’orange (-)

Bentuk simetris dengan payudara kiri

Karakteristik puting: retraksi puting susu (-), hiperemis (-), erosi (-), ekskoriasi (-),

fisura (-)

Kontur: benjolan (-), dimpling (-), pendataran (-)

Palpasi:

Tidak teraba adanya massa

Penekanan pada putting susu Nipple discharge (-)

Nyeri tekan (-), fluktuasi (-), indurasi (-)

Regio supraklavikula dextra et sinistra

7

Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: Tidak teraba massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (07 Maret 2015)

Hematologi

Hemoglobin : 14.2 g/dl (12,0-16,0)

Hematokrit : 43,50 % (37-47%)

Leukosit : 8.6/uL (4,8-10,8/uL)

Trombosit : 294 10^3/ul (150-40010^3/ul)

Masa pendarahan/BT : 01 min 30 sec (1- 3 min)

Masa pembekuan : 08 min 25 sec (5-15 min)

Kimia Klinik

Tanggal 7 Maret 2015

GDS : 90 mg/dl (70-115 mg/dL)

Ureum : 21,3 mg/dl (15,0-43,0)

Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6-0,9)

Tanggal 16 Maret 2015

Globulin : 3,5 g/dl (1,8-3,2)

SGOT : 29 U/L (<31)

SGPT : 27 U/L (<31)

Protein Total : 7,9 g/dL (6,4-8,2)

Albumin : 4,4 g/dL (3,5-5,2)

Natrium : 140,0 mmol/L (134,0-147,0)

Kalium : 2,70 mmol/L (3,50-5,20)

Calsium : 1,26 mmol/L (1,12-1,32)

Imunologi

HBsAg : negative

8

X Foto Thorax PA

Cor : Letak, bentuk, dan ukuran normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal dan tak tampak bercak-bercak

di paru

Diafragma dan sinus costophrenikus baik

Kesan : Cor normal & Pulmo tak tampak kelainan

EKG

9

Kesan Sinus rhythm

V. RESUME

Telah diperiksa pasien seorang perempuan berumur 36 tahun datang ke RSUD

Kota Semarang dengan keluhan adanya benjolan pada ketiak kirinya. Pasien

mengatakan benjolan tersebut sudah ada ± 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku

benjolan tersebut muncul pertama kali saat melahirkan anak yang ketiga dimana saat

itu benjolan terasa nyeri, keras dan kadang membuat badan terasa demam, nyeri

bertambah terutama ketika pasien sedang menyusui anaknya. Namun keluhan pada

benjolan tersebut berkurang dengan sendirinya kurang lebih 40 hari setelah

10

melahirkan, namun keluhan yang serupa kembali dirasakan ketika melahirkan anak

yang keempat dan kelima. BAK 5-6 kali sehari, nafsu makan pasien baik, tidak ada

keluhan penurunan berat badan 1 bulan terakhir. Pasien menarche pada usia 12 tahun.

Pasien mempunyai 4 orang anak. Anak pertama berusia 14 tahun, anak yang kedua

berusia 10 tahun, anak yang ketiga berusia 9 tahun, anak yang ke empat berusia 6

tahun pasien pernah mengalami keguguran. Pasien menyusui dengan menggunakan

kedua payudaranya pada kedua anaknya ketika bayi namun hanya 5/6 bulan setelah

itu berhenti. Riwayat menstruasi terakhir pada tanggal 05 Maret 2015. Riwayat

menopause : (-). Riwayat memakai KB : (+), pernah menggunakan IUD, yaitu pada

saat pasien berumur 34 tahun sampai umur 35 tahun karena merasa tidak nyaman dan

mengganggu siklus haid.

Pemeriksaan Fisik :

TB :160 cm

BB : 65 kg

IMT : 23,875 Overweight (IMT Asia Pasifik)

Status Lokalis :

Regio aksila sinistra

Inspeksi pasien diminta dalam posisi duduk dan berbaring

Tampak benjolan, dimpling (-), warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis

(-), erosi (-), eksoriasi (-), ulkus (-), scar (-), sikatriks (-).

Bentuk asimetris dengan aksila kiri

Palpasi pasien diminta dalam posisi berbaring dan posisi duduk

Teraba adanya massa ukuran ±8cmx3cmx2cm, kenyal, berbentuk lonjong,

permukaan rata, batas tegas, mobilisasi (+), nyeri tekan (-), tidak teraba fiksir

ke kulit, indurasi (-), fluktuasi (-), KGB tidak teraba membesar.

Regio aksila dextra

Inspeksi pasien diminta dalam posisi duduk dan berbaring

Tidak tampak benjolan, dimpling (-), warna sama dengan kulit sekitar,

hiperemis (-), erosi (-), eksoriasi (-), ulkus (-), scar (-), sikatriks (-).

Bentuk asimetris dengan aksila kanan,

11

Palpasi pasien diminta dalam posisi berbaring dan posisi duduk

Tidak teraba adanya massa, nyeri tekan (-), indurasi (-), fluktuasi (-), KGB

tidak teraba membesar.

Regio mammae dextra et sinistra

Inspeksi:

Penampilan kulit: warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-),erosi (-),

ekskoriasi (-), ulkus (-), fisura (-), scar (-), sikatrik (-), peau d’orange (-)

Bentuk simetris dengan payudara kanan

Karakteristik puting: retraksi puting susu (-), hiperemis (-), erosi (-), ekskoriasi (-),

fisura (-)

Kontur: benjolan (-), dimpling (-), pendataran (-)

Palpasi:

Tidak teraba adanya massa

Penekanan pada putting susu Nipple discharge (-)

Nyeri tekan (-), fluktuasi (-), indurasi (-)

Regiosupraklavikula dextra et sinistra

Inspeksi: tidak tampak benjolan

Palpasi: Tidak teraba massa

Saran : Pemeriksaan PA

VI. ASSESMENT

Diagnosa:

Mammae Abberans

Overweight

Diagnosa banding:

Lipoma

12

VII. TERAPI

A. Non Medikamentosa

Informed concent

Pengaturan diet makan

Rumus Brocha

Menghitung berat badan ideal perempuan

= (Tinggi badan (cm)-100) – (15% x tinggi badan – 100)

= (165-100) – (15% x 165-100)

= 65 – (15% x 65 )

= 65-9,75

= 55,25 kg

BB saat ini 65 kg

Untuk menurunkan berat badan sebanyak 0,5-1 kg/minggu, asupan energy dikurangi sebanyak 500-1000 kkal/hari dari kebutuhan normal

Perhitungan kebutuhan normal dilakukan berdasarkan berat badan ideal

Kebutuhan Kalori Basal untuk wanita = (25 kkal x 55,25 ) = 1381,25 kkal/hari

Untuk menurunkan berat badan 1 kg/minggu kita mengurangi 500 kkal/hari

Untuk kebutuhan kalori basal harian = 1381-500 = 881 kkal

Kebutuhan kalori total (ibu rumah tangga , maka ditambahkan 20 % dari kebutuhan kalori basal = 881 + (20% x 881) = 1057 kkal

Karbohidrat 55-65 % dari kebutuhan energy total (karbohidrat kompleks seperti nasi , talas, kentang, sereal singkong jagung ubi) = 60% x 1057 = 634,35 kkal

Protein 15-20 % dari kebutuhan energy total (protein hewani : ayam tanpa kulit, daging asap, ikan telur) (protein nabati : tahu, tempe, kacang yang diolah tanpa di goreng) = 20% x 1057 = 211,4 kkal

Lemak 20-25 % dari kebutuhan energy total, sumber berasal dari makanan yang mengandung lemak tidak jenuh ganda yang kadarnya tinggi (minyak jagung, minyak kelapa sawit, minyak kedelai) = 20 % x = 211,4 kkal

Waktu yang diperlukan untuk mencapai Berat badan ideal = 65 kg – 55,25 kg = 9,75 kg target dalam 1 minggu turun 1 kg 9,75 kg/1 kg = 10 minggu

13

B. Medikamentosa

Infus RL 20 tpm

Inj. Cefixime 3x1g (preoperasi)

C. Operatif

Ekstripasi / wide eksisi

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

IX. KOMPLIKASI

Pre operasi

o Fibroadenoma

o Karsinoma

Post Operasi

o Infeksi

o Rekurensi

14