Laporan Jaga Residen
Sabtu , 5 Oktober 2013Laporan Jaga Residen1Tim JagaHari/Tanggal:Sabtu 5 Oktober 2013Jam:19.00 selesaiJaga I:Dr. Yudi , Dr. Melli, Jaga II:Dr. Laras, Dr. LilirJaga III:Dr. MeidiJaga IV:Dr. MarlonKonsulen Jaga:Dr. Muhammad Kurniawan Sp.S 2Identitas pasienNama :GAJenis Kelamin :Laki-lakiUmur : 41 tahunMRS :5 Oktober 2013 Tanggal periksa :5 Oktober 20133AnamnesisKeluhan Utama
Kelemahan sisi kiri mendadak sejak 6 jam SMRS4Pasien datang dengan keluhan kelemahan sisi kiri mendadak sejak 6 jam SMRS. Pasien saat itu ke kamar mandi dan tiba-tiba tangan dan kaki kiri mendadak terasa lemas namun tidak sampai terjatuh. Keluhan tidak sadar dan kejang-kejang disangkal. Keluhan muntah-muntah disangkal. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala namun sakit kepala memang sudah dirasakan sejak pagi hari. Keluhan pandangan buram diakui pasien pada mata kanan pasien sejak 3 bulan yang lalu. keluhan mulut mencong dan bicara pelo disangkal.5Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi dan DM sebelumnya disangkal karena tidak pernah memeriksa ke tenaga medisRiwayat penyakit stroke dan jantung disangkal6Riwayat Pekerjaan Sosial Ekonomi & Kebiasaan: Sudah pernah menikah dan bercerai Pasien bekerja sebagai tukang ojekPasien tinggal bersama orang tua dan kakaknyaPasien hanya sesekali merokok 7Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi, DM, Jantung dan penyakit ginjal disangkal.Riwayat stroke diakui pada ibu pasien8PEMERIKSAAN FISIKTD (kanan& kiri) : 250/160 mmHg Nadi: 112x/menit reguler, RR:20x/mnt, Suhu:36.7 CKepala : normochepalMata: konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik.THT : discharge (-), KGB retroaurikuler tidak teraba, Leher : KBG tidak teraba. JVP tidak meningkat, Bruit tidak ada.Toraks : pergerakan dinding dada simetris Jantung : BJ I-II (ieguler), murmur tidak adaParu : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, Abdomen: datar, supel, BU terdengar normal.Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada
9Status Neurologis
GCS E4M5V6=15Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya langsung +/+ dan refleks cahaya tidak langsung +/+, Tanda Rangsang Meningen: tidak adaLaseq >70 / 70 , Kerniq >135 / 135Nervus Cranial: Parese nervus VII sinitra sentral slight Motorik : 5555 I 4+4+4+4+ 5555 I 4+4+4+4+ Refleks Fisiologis : Biseps +2|+2 Trisep +2|+2 Patella +2| +2 Achilles +2| +2Refleks Patologis : Babinski negatif/negatifSensorik : Baikotonom : Baik
10Funduskopi : OD : Kesan katarak mature OS : Kesan retinopati hipertensif
Siriraj Score : (2.5 x 0) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (160 x 0.1) (3 x 0) 12 = + 4
11DIAGNOSIS KERJAHipertensi emeregensi Paresis nervus VII sinistra sentral, hemiparesis sinistra ec Stroke hemoragik dd/ stroke iskemik12TerapiRencana Diagnosis:Lab DPL, ur, cr, PT, APTT, SGOT, SGPT, elektrolit, GDS, AGD.EKGRontgen thorax PAIVFD Nacl 0.9% 500 cc/12 jamElevasi kepala 30 02 nasal kanul 3 liter/ menitPerdipine 0.5 mcg/kg/menitNeurodex 2 x 1 tabAsam folat 2 x 1 tabLaxadin 3 x 1 COmeprazole 1 x 40 mg
Followup 25/8/2013 S= Kontak adekuat, tangan kiri dan kaki kiri dirasakan masih lemas.
O= T=220/130 N= 110, reguler R= 20 S= 36.714O= Objektif (Status Neurologis)GCS E4M5V6=15Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya langsung +/+ dan refleks cahaya tidak langsung +/+, Tanda Rangsang Meningen: tidak adaLaseq >70 / 70 , Kerniq >135 / 135Nervus Cranial: Parese nervus VII sinitra sentral slight Motorik : 5555 I 4+4+4+4+ 5555 I 4+4+4+4+ Refleks Fisiologis : Biseps +2|+2 Trisep +2|+2 Patella +2| +2 Achilles +2| +2Refleks Patologis : Babinski negatif/negatifSensorik : Baikotonom : Baik15
Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHb=11.3 /Ht=34.3 / L=11.100 / T=159.000PT=10.8(12,4)APTT = 30.2(36,5)Na =142/K 2.9 /cl 103)Ur= 54.4 cr= 3,179SGOT= 37/ SGPT =40 GDS =137
16Hasil Rontgen Thorax 29/9/2013Kardiomegali, dengan tanda-tanda awal bendungan paru. Aorta kalsifikasi.
EKG = sinus rythem. Takikardi
18CT Scan kepala tanpa kontras
HasilPerdarahan intracerebral lobus parietal kanan sisi posterior dengan estimasi volume : 9.6 ccA=AsessmentHipertensi emergensi Paresis nervus VII sinistra sentral, hemiparesis sinistra ec Stroke hemoragik AKI dd/ acute on CKDHipokalemia22P=PlanningIVFD Nacl 0.9% 500 cc/12 jamElevasi kepala 30 02 nasal kanul 3 liter/ menitPerdipine 0.5 mcg/kg/menitOverlap captopril 3 x 25mgNeurodex 2 x 1 tabAsam folat 2 x 1 tabLaxadin 3 x 1 COmeprazole 1 x 40 mgKonsul penyakit dalam23
