Laporan jaga 17-7-2014
Pasien Nama Usia Gejala Dd Terapi
Masuk 11:00Melati
An indah 14 th Tertabrak motor Abdominal pain ec trauma
RLSistenolHp procarvit
11: 54Melati
An Damar 9 bl Demam 1 hrDiare 3xBatuk PilekMuntah 3x
GEA tanpa dehidrasi
RLLacto BDarya zincP batuk pilek
Alloanamnesis
• KU :nyeri perut di bagian kanan atas sejak 1 jam yll
• KT : -• RPS : pasien datang k ugd dengan keluhan
sakit perut di bagian kanan atas setelah terserempet motor 1 jam yll
• RPD : -• RPO : -• R kehamilan :ANC rutin ke bidan• R Persalinan: normal cukup bulan di tolong
bidan spontan langsung menangis BB lahir 3,3• Pola makan : asi ekslusif makan nasi sejak 1
tahun• R imunisasi : lengkap• R tumbang : baik sesuai usia• R alergi : -• R psikososial : os sering main di luar rumah
Pemfis
• KU : pasien tampak sakit sedang • Kesadaran : CM• Tanda vital :Suhu : 37,5Napas : 22Nadi : 100xTD : -
• AntropometriBB : 40 kgPB/TB : 140 cmLK : 50 cm
• Status GiziBB/U : 40/50 x 100% = 80 %TB/U : 145/165 x 100 % = 96 %BB/TB : 40/35x 100 % = 114 %
Kesan: over
• KEPALA : Nomochepal,ubun-ubun normal
• MATA tidak edema palpebra, konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, refleks cahaya bagus.
• HIDUNG : Tidak ada napas cuping hidung,ada sekret, tidak ada septum deviasi
• TELINGA : normotia, tidak ada sekret• MULUT : mukosa bibir lembab, faring tidak
hiperemis.
STATUS GENERALIS
• LEHER Tidak terdapat pembesaran KGB.Tidak ada pembesaran tiroid
• PARU
Inspeksi : Dada simetris Palpasi : Tidak terdapat retraksiPerkusi : Sonor di semua lapang paruAuskultasi : Vesikular, tidak ada whezzing
dan tidak ada ronkhi.
• JANTUNGInspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba Perkusi : Tidak dilakukanAuskultasi : Bunyi Jantung I,II Normal, tidak ada murmur dan tidak ada gallop.
• ABDOMEN
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomenPalpasi : nyeri tekan Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus normalTURGOR BAIK
• EKTREMITAS ATAS DAN BAWAHAkral : Hangat Edema : Tidak ada edema RCT : < 2detik Sianosis : Tidak terdapat sianosis
• Status neurologis: refleks baik
• Resume : pasien nyeri perut bagian kanan atas 1 jam yll setelah tertabrak motor
• Asesment : abdominal pain
Dx : abdominal pain ec trauma abdomen
Alloanamnesis
• KU : demam naik turun sudah 1 hari • KT : diare 3x kuning cair disertai lendir batuk + pilek + muntah + 3x• RPS : pasien mrs dengn keluhan demam sudah
1 hari yll demam hilang timbul ,pasien disertai diare sudah 3x, batuk dan pilek
• RPD : -• RPO : -• R kehamilan :ANC rutin ke bidan• R Persalinan: normal cukup bulan di tolong
bidan spontan langsung menangis BB lahir 3,0• Pola makan : asi ekslusif• R imunisasi : lengkap• R tumbang : baik sesuai usia• R alergi : -• R psikososial :-
Pemfis
• KU : pasien tampak sakit sedang • Kesadaran : CM• Tanda vital :Suhu : 38,5Napas : 36Nadi : 120xTD : -
• AntropometriBB : 7,9kgPB/TB : 60cmLK : 40 cm
• Status GiziBB/U : 7,9/7 x 100% = 112 %TB/U : 60/65 x 100 % = 95 %BB/TB : 7,9/6x 100 % = 114 %
Kesan: over
• KEPALA : Nomochepal,ubun-ubun besar dan kecil normal
• MATA matak tidak cekung tidak edema palpebra,
konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, refleks cahaya bagus.
• HIDUNG : Tidak ada napas cuping hidung,ada sekret, tidak ada septum deviasi
• TELINGA : normotia, tidak ada sekret• MULUT : mukosa bibir lembab, faring tidak
hiperemis.
STATUS GENERALIS
• LEHER Tidak terdapat pembesaran KGB.Tidak ada pembesaran tiroid
• PARU
Inspeksi : Dada simetris Palpasi : Tidak terdapat retraksiPerkusi : Sonor di semua lapang paruAuskultasi : Vesikular, tidak ada whezzing
dan tidak ada ronkhi.
• JANTUNGInspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba Perkusi : Tidak dilakukanAuskultasi : Bunyi Jantung I,II Normal, tidak ada murmur dan tidak ada gallop.
• ABDOMEN
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomenPalpasi : nyeri tekan Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus meningkatTURGOR BAIK
• EKTREMITAS ATAS DAN BAWAHAkral : Hangat Edema : Tidak ada edema RCT : < 2detik Sianosis : Tidak terdapat sianosis
• Status neurologis: refleks baik
• Resume :pasien demam 1 hari bab 3x muntah 3x batuk pilek +
• Asesment :febris,fomitus diareDx :GEA