Laporan Jaga IPD

OLEH:OLEH:ESTI PRIHASTIKA

IsmailPRATIWI RUKMANA

PEMBIMBING:PEMBIMBING:ddr. dani rosdiana, Sp.PDr. dani rosdiana, Sp.PD

ILUSTRASI KASUSILUSTRASI KASUS

Tn. Tn. SS, ♂, , ♂, 442 tahun, RM.2 tahun, RM. 81 79 58 81 79 58, masuk , masuk RSUD Arifin Achmad pada tanggal RSUD Arifin Achmad pada tanggal 18 18 Juli Juli 20120133. Pasien . Pasien datang dengan keadaan datang dengan keadaan penurunan kesadaranpenurunan kesadaran..

Objektif: gargling (-), snoring (-).Kesan: airway tidak terganggu.Tindakan: pemasangan gudel, NRM oksigen 8

L/menit.

Objektif:RR: 36 kali/menit. Inspeksi: gerakan dinding dada simetris, jejas (-).Palpasi: krepitasi (-), vokal premitus: sulit dinilai.Perkusi: sonor dilapangan paru, redup dilapangan

jantung dan hati.Auskultasi: vesikuler dilapangan paru, suara

jantung (+) normal.Kesan: breathing tidak terganggu tapi pasien

sesak.Tindakan: pemasangan NRM oksigen 8L/menit

tetap dipertahankan.Evaluasi: RR pasien menjadi 30 kali/menit.

Objektif: Akral: dinginCRT > 2 detikHR: 108 kali/menitTD: 50/pulse mmHg

Kesan: terganggu.Tindakan:

IVFD NaCl 300 mL TD: 70/50 mmHg, HR: 102 kali / menit

Objektif:GCS: E2 V3 M2Pupil: isokor, refleks cahaya +/+

Kesan: status neurologis minimal terganggu ETT

Objektif: Tidak terdapat luka ataupun kelainan di tubuh

pasien.Suhu: 36,7 ° C

Tindakan: menyelimuti pasien untuk mencegah hipotermi.

Identitas:Nama: Tn. SUmur: 42 tahun

Keluhan utama: penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS.

RPS: tangan dan kaki kiri terasa kebas dirasakan sejak 4 hari yang lalu, berobat ke rumah sakit terdekat dan ternyata tekanan darah pasien sangat tinggi dan akhirnya pasien meminta rujukan ke RSUD Arifin Achmad. 1 hari SMRS pasien tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kirinya serta bibir pasien mencong.

RPD:HT: tidak diketahui karena pasien jarang

memeriksa kesehatanJantung: (-)DM: (-)

RPK: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan

yang sama dengan pasienJantung: (-)DM: (-)

Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran: koma

Kepala: rambut lurus, penyebaran rambut merata

Wajah: edema (-)Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor kanan dan kiri 3 mm, refleks cahaya +/+

Hidung: tidak terdapat kelainanLeher: pembesaran KGB (-)

Paru: Inspeksi: gerakan dada simetris, tidak ada

jejasPalpasi: fremitus sulit dinilaiPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung:Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis terabaPerkusi: batas jantung dbn, tidak ada

pembesaran jantungAuskultasi: bunyi jantung I dan II reguler,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen:Inspeksi: datar simetrisAuskultasi: bising usus (+) 11 kali / menitPalpasi: supel, Perkusi: timpani

Ekstremitas: edema (-), tonus: sulit dinilaiKulit: akral dingin, CRT > 2 detik

Cek darah:WBC : 9,4 x 1000/uLHGB : 12,9 gr/dLHCT : 40,0RBC : 4,89 x 1000000/uLGDS : 114 mg/dl

AGDA:pH : 7,08pCO2 : 9 mmHgpO2 : 178 mmHgHCO3 : 5 mmol/L

Elektrolit:Na+ : 149 mmol/LK+ : 8,4 mmol/LCa++ : 0,39 mmol/LCRS : 50,2 mg/dLAlb : 3,7 g/dLAST : 22,6 U/LALT : 25 U/LUreum : 715 mg/dL

Diagnosa kerja: gagal ginjal kronik stage V