Laporan Jaga IGD November 3 2015

Laporan Jaga IGD3 november 2015

Dokter Jaga IGD: dr ikkedr. tatiana

Koas Jaga: Prayoga N.H Nia Karima

Rekapitulasi Pasien1. Ny. S : Gastritis + DM tipe II2. Tn. R : Karsinoma lung3. Tn. S : Unstable angina pectoris +

dispepsia4. Tn. S : Dispepsia

Indentitas PasienNama : Tn SUsia : 67 tahunRM : 818534Alamat : cilandakAgama : IslamStatus : MenikahPekerjaan : pegawai swasta

AnamnesaKU: Sesak sejak 1 hari SMRS

AnamnesaPasien datang dengan keluhan sesak sejak 1

hari SMRS dirasakan sebelah kanan, pasien menduga sesak terjadi dikarenakan penyakit asma yang diderita, sesak dirasakan tidak mengalami perbaikan dan semakin memburuk. Pasien juga mengaku batuk berdahak, berwarna putih kadang kehijauan, konsistensi kental, keluhan dirasakan terus menerus

Sulit makan dan tidak mau makan sejak ± 3 minggu SMRS . BAK pasien sedikit,

RPDPasien tidak pernah mengalami keluhan

serupaPenyakit jantung (-)Hipertensi (-)Hepatitis (-)Penyakit Ginjal (-)

RPKAnak pasien (tinggal bersama) menderita

AIDS dengan TBCAyah pasien menderita asmaPenyakit jantung (-) Hipertensi (-)

Riwayat kebiasaanMerokok ( dulu sebelum tahu, pasien sedang

perokok berat)Alkohol (-)NAPZA (-)

Riwayat pengobatanNapacin, Bodrex , obat DM .

Pemeriksaan fisikK U : Tampak sakit sedangKesadaran : SomnolenTD : 80/60mmHgNadi : 124 kali/menit, irreguler, isi cukupNapas : 46 kali/menitSuhu : 36,6 0 C

Pemeriksaan Fisik• Kepala : Normocepal, tidak ada kelainan• Rambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabut•Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) mata cekung• THT : Normotia, sekret (-), faring hiperemis (-) • Leher : JVP 5-2 cmH2O , KGB tidak teraba•Mulut : Mukosa mulut kering

Pemeriksaan FisikThoraks :Paru Inspeksi : Pergerakan simetris kanan dan

kiriPalpasi : Fremitus taktil simetrisPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : rhonki (-/+), wheezing (+/+)

Pemeriksaan FisikJantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VPerkusi : Dalam batas normalAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur

(-) , gallop (-)

AbdomenInspeksi : supel, datarAuskultasi : Bising usus (+)Perkusi : Timpani pada seluruh lapang

abdomenPalpasi : hepatosplenomegali (-) , NT (-)

Pemeriksaan genitalis : tidak di periksaExtremitas: Akral dingin, CRT <2 detik,

turgor melambat

Pemerikaan labHb : 12,5 g/dLHt : 43 %Erit : 5.3 jt/µLLeu : 10.810/µLTro : 467.000/µLMCV: 81 fLMCH : 24 pgMCHC : 29 g/dL

Ureum : 141 mg/dL

Kreatinin : 2.6 mg/dLGDS : 152 mg/dLNa : 161 mmol/LK : 6.2 mmol/LCl : 107 mmo/L

pH : 7.326pCO2 : 22.1pO2 : 94.6HCO3 : 11.7BE : -11.5Saturasi O2 : 97

ResumePasien laki-laki usia 66 tahun, datang

dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS, dimana sesak dirasa disebelah kanan dada, diduga disebabkan asma yang diderita. Pasien juga mengeluh demam disertai batuk berdahak putih kental kadang kehijauan yang timbul terus – menerus semenjak 1 bulan SMRS.

Pasien mengalami penurunan nafsu makan drastis sejak 3 minggu SMRS, BAK pasien sedikit, BAB pasien lancar sejak 1 minggu SMRS

Mual (+) , Muntah (+) , diketahui terjadi penurunan BB drastis. Diketahui pula DM (+) tidak terkontrol.

Dari PF ditemukan kesadaran pasien somnolen Konjungtiva anemis, mukosa kering , wheezing +/+ , turgor melambat dan akral dingin.

Dari hasil Px Laboratorium didapatkan Hb: , Leukosit: , pH: 7,3 ,pCO2: ,HCO3: , ur/cr : , GDS: , Na/K/Cl : ,

Daftar Masalah1. Dehidrasi sedang2. Sepsis ec susp CAP dd TBC3. Diabetes Melitus Tipe II4. Acute Kidney Injury

1. Dehidrasi sedangAtas dasar anamnesa pasien merasa lemas, nafsu

makan& minum menurun sejak 3 minggu. Dari PF didadpatkan konjungtiva anemis,mata cekung, akral dingin, turgor melambat,urine output menurun.

Dipikirkan pasien mengalami dehidrasi sedang, dengan skor daldiono = 11 sebagai berikut

rencana diagnostik : DPL, UL , ur/cr , elektrolitrencana terapi : target cairan : SD/15 x BB x 100 = 2500

1. IVFD NS 2. diet cair (NGT) 6x 2003. Kalitake 3x1504. Ca glukonamat 1x1

Sepsis ec Susp CAP dd TBCatas dasar anamnesa pasien merasa sesak disertai demam tinggi 3 hari smrs. Dari Px fisik ditemukan Takikardi (124 x/menit), Takipneu (46x/menit), penurunan kesadaran, wheezing + , ronkhi + . Dari px penunang ddidapatkan leukositosis (10.810), ur/cr : 141/2,6.Dipikirkan sepsis ec susp CAP dd TBCRencana diagnostik : foto torax, kultur darah.Rencana terapi:

1. Kanul O2 3L2. Combivent 1 udv3. Ventolin4. Cefepime 2 x 500

Acute kidney injuryAtas dasar anamnesa pasien merasa lemas,

intake cairan rendah dan BAK sedikit. Px penunjang didapatkan ureum/creatinin 141/2,6

Dipikirkan AKI ec low intake cairanRencana diagnostik : Cek ur/cr kembali setelah

terapi cairanRencana Terapi : IVFD NS

prognosisAd vitam: Dubia et malamAd fungsional: Dubia et malamAd sanationam: Dubia et malam