Laporan jaga
Identitas Nama
: Tn. D Usia : 62 tahun JK : Laki-laki Masuk RSUD Arifin Ahmad pada 7 februari 2013 melalui IGD
Keluhan Utama Nyeri pada pinggang kiri sejak 10 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang 10 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri
pinggang kiri. Riwayat trauma pinggang (-) Nyeri dirasakan terus menerus Nyeri tidak terlalu hebat
Nyeri tidak menjalar Nyeri tidak berkurang dengan beristirahat atau
perubahan posisi Nyeri disertai dengan demam Demam timbul bersamaan dengan nyeri
pinggang dan tidak tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang BAK nyeri (+) Sulit memulai BAK (-)
Nyeri BAK
BAK terputus-putus (-) BAK menetes (-) BAK tidak lampias (-) Pancaran BAK lemah
dirasakan selama BAK berlangsung Frekuensi BAK pada
malam hari 4 x dalam semalam Sulit menahan BAK (-) BAK keruh (-)
(-) BAK mengedan (-) BAK berdarah (-) BAK berpasir (+)
Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari SMRS pasien berobat ke RSUD
Bagansiapi-api dengan keluhan yang sama dan dilakukan pemeriksaan USG, pasien dikatakan mengidap abses ginjal kiri, pasien kemudian di rujuk ke RSUD Arifin Ahmad.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat BAK keluar batu 4 tahun yang lalu, sejak
saat itu pasien kontrol ke dokter untuk penyakitnya
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat
penyakit yang sama
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: komposmentis Tanda vital: (pemeriksaaan dilakukan saat pasien berada di Cendrawasih-1) TD RR HR T
: 110/70 mmHg : 22 x/ menit : 62 x/ menit : 36,4 0C
Pemeriksaan Fisik Kepala dan leher
Thorax Abdomen Extremitas
KGB Genitourinarius
: normal : normal : normal :normal : normal : status lokalis
Pemeriksaan urologiCVA Inflamasi Jejas Nyeri tekan Nyeri ketok Ballotement Dextra + + Sinistra + + +
Pemeriksaan urologi Suprapubik: Inspeksi: bekas luka, blast bulging (-), tanda
inflamasi (-) Palpasi: Nyeri tekan (+), buli-buli teraba
kosong
Pemeriksaan urologi Genitalia eksterna:
Penis: Inspeksi: tanda inflamasi pada MUE (-) Palpasi: teraba batu pada anterior penis (-), nyeri
tekan (-) Skrotum: Inspeksi: tanda inflamasi (-) Palpasi: nyeri tekan (-)
Pemeriksaan urologi Rectal toucher: tidak dilakukan
Diagnosis Diagnosis kerja: Flank pain ec susp. Nefrolithiasis
sinistra Diagnosis Differential: akut pielonefritis sinistra
Pemeriksaan lanjutanUrinalisis 2. Darah rutin 3. Kimia darah 4. Faal ginjal1.
Jika faal ginjal baik lanjutkan dengan BNO-IVP Jika faal ginjal tidak baik lanjutkan dengan USG ginjal, ureter, vesika urinaria
Pemeriksaan penunjang
Urinalisis: tidak dilakukan Darah rutin (8/02/2013):
Leukosit: 17.900 /L Hemoglobin : 10,1 g/dl Hematokrit : 30 % Trombosit : 188.000 /L
Pemeriksaan penunjang Kimia darah (14/02/2013) Glukosa : 75 mg/dL BUN CR-S AST
ALT ALB
: 10 mg/ dL : 1,31 mg/ dL : 37 IU/L : 61 IU/L :1,6 g/dL
Faal Ginjal (14/02/2013) Ureum
: 38,5 mg/dL
BNO
IVP
Nefrogram- 5 menit
IVP
Nefrogam- 15 menit
IVP
Sistogram 45 menit
IVP
Post miction
Diagnosis Nefrolithiasis sinistra
Rencana Penatalaksanaan Analgetik-antipiretik : Paracetamol 3 x 500 mg
Antibiotik Ceftriaxone 2 x 1 gram
Thank you
