Laporan Jaga Hematuri

LAPORAN JAGA

Nama pasien : Tn. Y Usia pasien : 57 tahun Alamat pasien : Sunter Agama pasien : ISLAM No. Rekam medis : 00-57-58xx Ruang : MD

ID PASIEN

KU: BAK berdarah 3 hari terakhir. RPS :

Os mengeluh pada saat BAK keluar darah 3 hari belakangan ini dan sifatnya hilang timbul. Pada saat berkemih darah keluar dari pertama hingga pertengahan kencing, terdapat gumpalan kecil BAK tuntas dan tidak nyeri. Sempat demam hari ini. Buang air kecil terasa berpasir / pernah keluar batu disangkal. riwayat trauma daerah perut bawah disangkal. Os juga mengaku jarang minum air putih setiap harinya, paling banyak satu botol aqua (600ml). BAB tidak ada keluhan

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga:

os menyangkal adanya keluarga yang menderita seperti ini.

Riwayat Pengobatan :

os mengatakan belum pernah berobat.

Riwayat Psikososial :os makan teratur 3x/hari tetapi os minum air hanya sedikit saja.

Keadaan umum : sakit ringan Kesadaran : E4V5M6 Tanda vital

Tek. Darah : 140/80mmHg Nadi : 78x/menit Pernapasan : 18x/menit Suhu : 36,8˚ C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/- Hidung : Tidak ada deformitas, epistaksis

(-) Leher : pembesaran KGB (-),

Pembesaran thyroid (-).

Thorax

I : simetris kedua lapang paru, P : tidak teraba adanya massa. P : Batas jantung normal A: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-), Suara nafas vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan.

Abdomen

I : Abdomen datar A : bising usus (+) normal P : Timpani pada keempat kuadran abdomen P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan pada

regio lumbar dx (-). tidak teraba adanya massa dan pembesaran hepar, ginjal dan spleen

Ekstremitas:

Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Rectal Toucher  Sfingter ani kontraksi baik. Permukaan mukosa licin dan rata Nyeri tekan (-) Tidak terdapat massa Feses (-), darah (-), lendir (-) pada handscoon 

Regio costovertebra dextra :-  Inspeksi : Tampak allignment tulang vertebra baik,warna kulit sama

dengan sekitarnya, tidak tampak gibbus, tidak tampak hematom, edema tidak ada.

-  Palpasi :  Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, ballotement ginjal tidak teraba

-  Perkusi : Nyeri ketok sudut costovertebralis dextra tidak ada Regio costovertebra sinistra : Inspeksi : allignment tulang vertebra baik, warna  kulit sama

dengan sekitarnya, udem tidak ada. Palpasi : Nyeri tekan ada, tidak teraba massa tumor,

ballotement ginjal tidak teraba. Perkusi : Nyeri ketok sudut costovertebralis sinistra tidak ada. Regio suprapubik

Inspeksi : Tampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya,  hematom tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, buli-buli kesan kosong.

Status Urologi

Regio Genitalia eksterna Inspeksi : Warna kulit sama dengan

sekitarnya, tidak tampak ada benjolan hematom tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor

Laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan gross hematuria 3 hari SMRS. Darah keluar dari awal hingga pertengahan kencing. Keluar darah saat BAK hilang timbul. Os juga merasa demam hari ini.

Pada pemeriksaan fisik : status generalis dalam batas normal.

RESUME

PEMERIKSAAN 35 HASIL RUJUKAN SATUAN

Hematologi Lengkap

Haemoglobin 14.9 13.2-17.3 g/dL

Hematokrit 42 40-52 %

Eritrosit 4,94 4,40-5,90 10I6/uL

Leukosit 14.61 3.80-10,60 10I3/uL

Trombosit 423 150-450 10I3/uL

Elektrolit

Natrium (Na) 132 135 - 148

Kalium (K) 4.7 3.50 – 5.30

Clorida (Cl) 105 94 - 111

Pemeriksaan penunjang (25/07/2015)

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

Kimia Klinik

GDS 175 70 - 110

Fungsi Ginjal

Ureum 8.5* 10 – 50

Kreatinin 0.5 0.5 – 10

Elektrolit

Na 137 135 - 148

K 3.5 3.50 – 5.30

Calcium Ion 1.13* 1.15 – 1.29

Pemeriksaan penunjang (25/07/2015)

PEMERIKSAAN50/4 HASIL RUJUKAN SATUAN

Urine Rutin

Kimia Urine

Warna Kuning tua Kuning

Kejernihan Agak Keruh Jernih

Berat Jenis 1.025 1.013 – 1.030

pH 6.5 4.6 – 8.0

Protein Urin 3+ Negatif Mg/dL

Eritrosit 285 Negatif /µL

Lekosit 217 Negatif /µL

Mikroskopik

Eritrosit Banyak 0 ~ 1 /LPB

Lekosit 2 - 3 1 ~ 4 /LPB

Epitel 1 - 2

25/07/2015

DIAGNOSA KERJA :

Hematuria

DIAGNOSIS BANDING :1. Tumor Buli

2. Vesikolithiasis

3. Uretrolithiasis

4. Striktur Uretra