Laporan Jaga Dokter Muda 10 Des 2015

LAPORAN JAGA DOKTER MUDA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYARSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

2015

Hari, Tanggal : Selasa, 14 Juli 2015

Pukul : 14.00 – 07.00 WIB

Petugas Jaga : TRIA (IGD)

ELFRIDA JESICA(VK)

VITROSA Y. (BANGSAL)

I. Jumlah Pasien/Resume PasienNo. Data Jumlah

1 Baru Masuk

2 a) Partus Normalb) Partus Patologisc) Tindakan:

• SC• Kuret• Manual Plasenta

-

--

3 Pasien di Bangsal• Perawatan Konservatif

4 Pasien di ICU -

5 Pasien di bangsal lain -

6 Rencana Operasia) OK PONEK:

• SC• Kuret

b) OK IBS--

PASIEN BARU (1)1. Ny.T , 35 tahun masuk jam 17.10 WIB

ANAMNESIS:KU: Os datang dengan keluhan plasenta belum lahir RPS: Os mengakui post melahirkan anak kedua jam 13.00 WIB di rumah ditolong oleh dukun kampung, tidak disuntik , jam 13. 30 WIB os langsung di rujuk ke RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA, perdarahan (+)

PEMERIKSAAN FISIK (1)PEMERIKSAAN HASIL

KU TSS

Kesadaran CM

Vital Sign TD: 90/60 mmHgT: 36,6oCN: 112x/mRR: 20x/m

Stat. Generalis Mata: anemis (-)Cor: S1 S2 reg, mur (-), gal(-)Pulmo: vesikuler +/+, ron (-), whe (-)

Stat. Obstetri TFU : setinggi pusat

HASIL LABORATORIUM (1)PEMERIKSAAN HASIL

Darah Lengkap Hemoglobin : 8,4Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 146

Creatinin : 2.20HbSAG: negatif (-)

DIAGNOSA (1)

• P2A0, dengan retensio plasenta, pro manual plasenta

TERAPI IGD (1)

Advise dr. Rully, Sp.OG:• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) ST• Persiapan ransfusi PRC 2 kolf• Puasa malam ini ( tanggal 10 desember 2015)• Pro manual plasenta hari ini • Bila perdarahan aktif lapor untuk CITO

PASIEN BARU (2)2. Ny. M, 38 tahun masuk jam 15.35 WIB

ANAMNESIS:KU: PerdarahanRPS: Os rujukan dr. Ida Bagus,SpOG periksa tanggal 21-11-2015 dengan blighted ovum. Os mengeluh nyeri perut bagian bawah (+) sejak tadi siang, keluar darah banyak (+) sejak jam 15.30 WIB, riwayat flek darah (+) tanggal 20-11-2015, pusing (+), mual (-),muntah(-),USG (+) tgl 21/21/2015 hasil blighted ovum


KU TSS

Kesadaran CM



Stat. Ginekologi TFU tidak teraba, nyeri tekan (+)

VT: tidak dilakukan


Darah Lengkap Leukosit: 16.950Eritrosit : 3.240Hemoglobin: 10,4Trombosit: 238.000HbSAg: negatif (-)

Kimia Klinik Glukosa sewaktu: Protein : negatif (-)

DIAGNOSA (2)

• G5P3A1 dengan blighted ovum

TERAPI IGD (2)

Advise dr. Rully, Sp.OG:• RL 20 tpm• Gastrol 1 tab/oral

PASIEN BARU (3)3. Ny. D, 21 tahun masuk jam 14.17 WIB

ANAMNESIS:KU: Os datang dengan keluhan mules-mulesRPS: Os rujukan PKM Pahandut dengan kala I memanjang, G3P2A0, mules-mules (+) sejak tadi pagi jam 06.00 WIB, LD (+), pecah ketuban jam 15.00 WIB sore tadi. Pusing (+),pandangan kabur (+), muntah(+),nyeri ulu hati (+).Riwayat ANC (+) USG (-)HPHT: 05/03/20145| TP: 12/12/2015 | UK: 40mgg


KU TSS

Kesadaran CM



Stat. Obstetri L1: TFU 2 jari ↓ PX, McD: 35 cmL2: Pu-kiL3: Pres-kepL4: blum msuk PAPDJJ: 149x/m, HIS: (+)Akral hangat VT= Φ lengkap, pres-kep, ketuban (-), HG II


Darah Lengkap Leukosit: 11.710Eritrosit: 3,67Hemoglobin: 11,3Trombosit: 345.000

Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 70

DIAGNOSA (3)

• G2P0A1 uk. 42-43 minggu, curiga CPD

TERAPI IGD (3)

• Pro sc / rabu 15/17/15 pkl 09.00• Siap darah 2 kolf

PASIEN BARU (4)4. Ny. Nursella, 32 tahun masuk jam 15.15 WIB

ANAMNESIS:KU: Os datang dengan keluhan perut mulesRPS: Os mengatakan mules pada perut sejak pagi pukul 06.00, keluar air-air (-), lendir darah (+), gerakan janin (+).Os mengakui hamil anak ke 3, riwayat abortus (-).Riwayat ANC (+), USG (+) tanggal 11/07/2015 dengan dr. sigit, Sp.OG → hasil baik, letak dibawahHPHT: 17/10/2014 | TP: 24/03/2015 | UK: 38-39 mgg


KU TSS

Kesadaran CM

Vital Sign TD: 120/80 mmHgT: 37oCN: 96x/mRR: 20x/m


Stat. Obstetri L1: TFU 3 jari ↓ PX, McD: 28 cmL2: Pu-kiL3: Pres-kepL4: DivergenDJJ: 159x/m, HIS: (+)VT: Pembukaan 1 cm, portio tipis lunak, ket (+), pres-kep, H1, ST Lendir darah (+)




DIAGNOSA (4)

• G2P2A0 uk. 38-39 minggu, persalinan kala I fase laten, JIUTH.

TERAPI IGD (4)

• Inf. RL 20 tpm (Pasien menolak pasang infus)• Obs. persalinan normal

PASIEN BARU (5)5. Ny. Rabiatul, 31 tahun masuk jam 17.36 WIB

ANAMNESIS:KU: kejang kejang post melahirkanRPS: Os kejang-kejang post partum pukul 02.00 wib, kemudian tidak sadar, os melahirkan dengan bidan di PKM. Riwayat transfusi darah 8 kantong, 2 hari yll baru keluar RS karena anemia.


KU TSB

Kesadaran

Vital Sign TD: 80/50 mmHgT: 37oCN: 153x/mRR: 20x/m


Stat. Obstetri



Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 99Kimia Urin Protein: (-)

DIAGNOSA (5)

• Eklamsi post partum, susp. Hellp Syndrome, sepsis.

TERAPI IGD (5)

• Inf. RL 20 tpm• Obs. persalinan normal• Pantau DJJ

PASIEN BARU (6)6. Ny. Hernani S, 26 tahun masuk jam 13.25 WIB

ANAMNESIS:KU: keluar air dari jalan lahirRPS: Os mengakui hamil anak pertama ,Os mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak jam 22.00 WIB bening dan merembes. Pukul 02.00 air ketuban banyak keluar. Mules (+) GJ (+) sejak pukul 00.00 wib.lendir darah (-), penglihatan kabur (-), nyeri ulu hati (-).riwayat abortus (-) Riwayat ANC (+), USG (+) tgl 14/07/2015 hasil ketuban pecah, jantung bayi lemah.os merupakan kiriman dari dr Sigit Sp.OG dengan pro SC a/i KPD dengan riw SC 6 tahun yang lalu.HPHT: ? | TP: 20/07/2015 (USG) | UK: 39-40 mgg


KU TSS

Kesadaran CM



Stat. Obstetri L1: TFU 3 jari ↓ PX, McD: 31 cmL2: Pu-kaL3: Pres-kepL4: DivergenDJJ: 148x/m, HIS: (+)VT: j.13.30 pembukaan 1cm, portio lunak,preskep, hg I. ST air




DIAGNOSA (6)

• G2P1P0 uk 39-40 minggu + inpartu kala 1 fase laten, KPD,riw SC

TERAPI IGD (6)


PASIEN BARU (7)7. Ny. Sulis S, 26 tahun masuk jam 13.25 WIB

ANAMNESIS:KU: keluar air dari jalan lahirRPS: Os mengakui hamil anak pertama ,Os mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak jam 22.00 WIB bening dan merembes. Pukul 02.00 air ketuban banyak keluar. Mules (+) GJ (+) sejak pukul 00.00 wib.lendir darah (-), penglihatan kabur (-), nyeri ulu hati (-).riwayat abortus (-) Riwayat ANC (+), USG (+) tgl 14/07/2015 hasil ketuban pecah, jantung bayi lemah.os merupakan kiriman dari dr Sigit Sp.OG dengan pro SC a/i KPD dengan riw SC 6 tahun yang lalu.HPHT: ? | TP: 20/07/2015 (USG) | UK: 39-40 mgg


KU TSS

Kesadaran CM



Stat. Obstetri L1: TFU 3 jari ↓ PX, McD: 31 cmL2: Pu-kaL3: Pres-kepL4: DivergenDJJ: 148x/m, HIS: (+)VT: j.13.30 pembukaan 1cm, portio lunak,preskep, hg I. ST air




DIAGNOSA (7)

• G2P1P0 uk 39-40 minggu + inpartu kala 1 fase laten, KPD,riw SC

TERAPI IGD (7)


Laporan Jaga Dokter Muda 10 Des 2015

Documents